КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЗНОЇ ХВОРОБИ НИЖНІХ КІНЦІВОК, УСКЛАДНЕНОЇ ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ¢Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

Галига Тарас Миколайович

УДК: 616.361/.364-008.6-02-092-07-085-089.81-06:616.1/.6

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЗНОЇ ХВОРОБИ НИЖНІХ КІНЦІВОК, УСКЛАДНЕНОЇ ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ

14.01.03. хірургія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Буренко Георгій Володимирович,
доктор медичних наук, професор

Київ — 2009

ЗМІСТ
Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ. 4
ВСТУП............................................................................................................... 5
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ВАРИКОЗНУ ХВОРОБУ
НИЖНІХ КІНЦІВОК, УСКЛАДНЕНУ ТРОФІЧНИМИ
ВИРАЗКАМИ (огляд літератури)................................................. 12
1.1.Етіологія та патогенез трофічних виразок при варикозній хворобі
нижніх кінцівок.......................................................................................... 13
1.2. Сучасні методики обстеження хворих на варикозну хворобу,
ускладнену трофічними виразками. 19
1.3. Лікування хворих на варикозну хворобу, ускладнену трофічними
виразками виразками................................................................................ 21
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ 37
2.1. Клінічна характеристика хворих.... 37
2.2. Методи дослідження................................................................................... 46
РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОЇ ДІАГНОСТИКИ
ПАТОЛОГІЇ ВЕНОЗНОЇ СИСТЕМИ НИЖНІХ КІНЦІВОК....... 52
3.1.Функціональна оцінка венозної системи нижніх кінцівок........................ 52
3.2. Ультразвукове дуплексне ангіосканування хворих на варикозну
хворобу нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками.... 54
РОЗДІЛ 4. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВАРИКОЗНУ
ХВОРОБУ, УСКЛАДНЕНУ ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ. 63
4.1 Загальне медикаментозне лікування хворих на варикозну хворобу,
ускладнену трофічними виразками........................ 63
4.2.Місцеве лікування хворих на варикозну хворобу, ускладнену
трофічними виразками................................................................................. 65
4.3 Лікування трофічних виразок біологічно активним
пластирем „Біодерм”.................................................................................... 69

Стор.
РОЗДІЛ 5. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ РАНОВОГО ПРОЦЕСУ У
ХВОРИХ З ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ ПРИ
КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ
ТА ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНІЙ ПІДГОТОВЦІ. 75
5.1.Показники клітинного складу цитограм ранових відбитків...................... 75
5.2.Показники цитологічної активності автологічної сироватки та її
фракцій.78
5.3 Показники функціональної активності фагоцитуючих клітин
периферичної та капілярної крові зони трофічної виразки...................... 81
5.4 Показники імунологічної реактивності у хворих з варикозними
трофічними виразками|язвами|................................................................................. 89
5.5 Показники активності лімфоцитів в автоімунних реакціях у
хворих з варикозними трофічними виразками.......................................... 93
5.6. Бактеріологічні дослідження та визначення чутливості збудників
до антибактеріальних препаратів............................................................. 100
РОЗДІЛ 6. ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВАРИКОЗНУ
ХВОРОБУ, УСКЛАДНЕНУ ТРОФІЧНИМИ ВИРАЗКАМИ.... 109
РОЗДІЛ 7. ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ......... 121
7.1 Безпосередні результати лікування хворих.............................................. 121
7.2 Віддалені результати лікування лікування хворих на варикозну
хворобу нижніх кінцівок, ускладнену трофічними виразками.............. 129
РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.132
ВИСНОВКИ ...................................................................................................... 143
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................................... 146

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АРУЛ автологічне розеткоутворення| |із|лейкоцитів
ВПВ велика підшкірна вена
ВХ варикозна хвороба
ГСВ глибока стегнова вена
ЗСВ загальна стегнова вена
ІС індекс стимуляції
КК кольорове картування
МН моноцити
МПВ мала підшкірна вена
ЛПС ліпополісахарид
НГ нейтрофільні гранулоцити
НСТ тест тест відновлення нітросинього тетразолію
ПВ ― підколінна вена
РБТЛ реакція бласттрансформації лімфацитів
Статистичні показники:
n кількість спостережень
M середня арифметична проста
m середнє квадратичне відхилення
mM середня похибка середньої величини
p рівень значимості різниці показників
ТВ трофічна виразка;
ФГА фітогемаглютинін|
УЗДС ультразвукове дуплексне сканування
ХВН хронічна венозна недостатність
ЦІК циркулюючі імунні комплекси

ВСТУП

Варикозним розширенням вен страждає 15-17% дорослого населення України [134]. В Росії кількість тільки зареєстрованих хворих складає біля 1,5 мільйона громадян [27, 130]. За деякими оцінками у 25% жінок та 10% чоловіків розвивається варикозне розширення вен, а в 1 - 2 % випадків, варикозна хвороба нижніх кінцівок ускладнюється утворенням трофічних виразок [57, 26, 121]. В Україні за даними програми «Детект», проведеної співробітниками Національного інституту хірургії та трансплантології АМН України частота утворення трофічних виразок при варикозній хворобі складає 12,9% [152]. Трофічні виразки все частіше зустрічаються у осіб працездатного віку [150]. Низький соціальний рівень та медична культура населення призводить до пізнього звертання пацієнтів за допомогою [152]. Тривала тимчасова (80-100%) та стійка (1-3%) втрата працездатності [115], необхідний пошук своєчасного та ефективного лікування хворих з трофічними виразками при варикозній хворобі являється не тілки медичною і соціальною проблемою сучасного суспільства [90].
До теперішнього часу достатньо глибоко вивчена етіологія, патогенез, розроблені методи діагностики, лікування та профілактики захворювань вен нижніх кінцівок, ускладнених трофічними виразками [150]. Вирішальне значення в розвитку трофічних виразок при варикозній хворобі належить венозній гіпертензії, що приводиль до реалізації комплекса патологічних процесів на рівні мікроциркуляції з розвитком тканьової деструкції [134, 234].
Однак існуючі методи лікування не завжди приводить до бажаних результатів [44]. Трофічні виразки тривало не загоюються та рецидивують, а в 0,02 % можливе їх злоякісне переродження [134]. Саме тому важливим є пошук нових методів лікування, які б впливали на патогенетичні механізми розвитку трофічних виразок [101].
Особливого значення набуває консервативне лікування. Це обумовлено високою частотою массовістю звертання хворих, їх віком, як правило наявністю тяжкої супутньої патології,а часто й відмовою хворих від операції, а також глибоких склеротичних змін судин та м`яких тканин кінцівок з явищами екзематизації, дерматозів, що робить оперативне лікування протипоказаним. [26]. У зв`язку з цим на думку деяких авторів консервативне лікування є не тільки етапом до передопераційної підготовки в лікуванні, а і основним методом у деяких категорій хворих [128]. Використання тільки консервативного та місцевого лікування без корекції венозної гемодинаміки оперативним шляхом практично у 100% випадків приводить до рецидиву трофічної виразки, тому основним методом їх комплексного лікування є хірургічний, який спрямований на ліквідацію патологічних венозних рефлексів [94, 118, 150, 153]. Навіть при проведенні сучасного комплексного консервативного та хірургічного лікування у 10-30 % хворих з часом знову виникають рецидиви [26, 131]. До тогож після оперативних втручань при варикозній хворобі ускладненої трофічними виразками часто виникають гематоми, запальні інфільтрати по ходу видалених вен [74, 153, 125], а частота інфекційно-некротичних ранових ускладнень сягає від 12,5 до 53% [147, 158, 173], що значно збільшує термін лікування.
Тривалість лікування, нерідко його безуспішність, тяжкість клінічних проявів, значні функціональні, органічні та косметичні порушення, високий відсоток тимчасової втратити працездатності й інвалідизації хворих вимагає подальшого глибокого вивчення даної патології та пошуку нових методів хірургічного та консервативного лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і є фрагментом роботи кафедри загальної хірургії №2 „Розробка та удосконалення методів діагностики, деталізація алгоритму лікування ліпідного дистрес-синдрому, що ускладнюється гнійними запальними процесами організму на основі вивчення клінічного перебігу, морфологічних, імунологічних, ультразвукових, ендоскопічних методів дослідження, з метою попередження ускладнень та покращення якості життя пацієнтів в процесі лікування” (державний реєстраційний №0102U003297).
Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої ради IV медичного факультету Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця від 10 червня 2004 року, протокол засідання за № 11 та розглянуто Республіканською проблемною комісією „Хірургія” 26 жовтня 2006 року, протокол засідання за № 13.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, шляхом удосконалення комплексного лікування та обґрунтування вибору і ефективності використання сучасних засобів місцевого лікування.
Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:
1. Вивчити причини незадовільних результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, та визначити шляхи зменшення їх частоти.
2. Удосконалити метод ультразвукового дослідження вен нижніх кінцівок у пацієнтів з варикозною хворобою, ускладненою трофічними виразками, в зоні ранового дефекту.
3. Розробити біологічно активний матеріал на основі поліуретану з антибактеріальними, антимікотичними, знеболювальними властивостями та провести його клінічну апробацію.
4. Дослідити особливості реакцій запалення на рівні клітинних чинників природної резистентності організму та ступінь мікробного забруднення варикозних трофічних виразок при проведенні загальноприйнятого лікування та використанні розробленого поліуретанового пластиру.
5. Вивчити тяжкість ендогенної інтоксикації шляхом визначення змін цитолітичної активності автологічної сироватки крові та її фракцій у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, а також зміни показників імунологічної реактивності й активності лімфоцитів в автоімунних реакціях при проведенні загальноприйнятого лікування та використанні удосконалених методів лікування.
6. Удосконалити метод хірургічного втручання та ведення післяопераційного періоду. Визначити ефективність запропонованих методів у пацієнтів з трофічними виразками при варикозній хворобі нижніх кінцівок.
Об’єкт дослідження варикозна хвороба нижніх кінцівок, ускладнена трофічними виразками.
Предмет дослідження процеси утворення трофічних виразок, зміни показників крові, ранового вмісту, венозного кровотоку, результати комплексного обстеження та лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, зокрема, при використанні медичного поліуретанового пластиру „Біодерм”.
Методи дослідження: загальні клінічні, лабораторні (цитологічні, бактеріологічні, імунологічні), інструментальні (ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з кольоровим картуванням), математико-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
На підставі аналізу результатів проведених досліджень встановлено, що у хворих з варикозними трофічними виразками відбувається пригнічення реакцій запалення у рановій зоні, зокрема, декомпенсація функцій нейтрофільних гранулоцитів основної ланки антимікробної резистентності організму; інфікування трофічних виразок є причиною виникнення ендотоксикозу, що зумовлює формування аутоімунних реакцій.
Розроблений метод ультразвукової діагностики розладів венозної гемодинаміки в зоні ранового дефекту (патент України на корисну модель 27851 від 12.11.07).
Створений біологічно активний поліуретановий пластир „Біодерм” з антибактеріальними, антимікотичними, знеболювальними властивостями (патент України 68404 від 16.08.04). Доведена принципова можливість використання імплантатів на основі поліуретану для тимчасового закриття дефектів шкіри для лікування трофічних виразок.
Удосконалена конструкція венекстрактора для раціонального здійснення венектомії (деклараційний патент України на корисну модель 15367 від 15.06.06).
Запропонований наскрізний перфорований трубчастий дренаж для попередження утворення гематом, інфільтратів та нагноєння ран після венектомії. Поряд з використанням пластиру „Біодерм” розроблений комплексний метод лікування трофічних виразок при варикозній хворобі нижніх кінцівок (деклараційний патент України на корисну модель 15369 від 15.06.06).
Практичне значення отриманих результатів.
Впровадження розробленого методу ультразвукової діагностики дозволяє одержати повну інформацію щодо порушення венозної гемодинаміки в зоні ранового дефекту, сприяє виявленню неспроможних пронизних вен, що допомагає практичному хірургу коригувати обсяг оперативного втручання в зоні трофічної виразки, а також запобігає виникненню її рецидивів.
Використання запропонованого венекстрактора забезпечує обережне виконання операції завдяки його гнучкості, вільному просуванню, уникненню травмування стінки вен. Впровадження в практику перфорованого трубчастого дренажу дозволяє наприкінці операції та після неї здійснювати дренування та санацію ранового каналу після венекстракції з використанням розчинів антисептиків. Використання розробленого дренажу дало можливість попередити ускладнення (утворення гематом, запальних інфільтратів, нагноєння ран) в післяопераційному періоді.
Розроблений та впроваджений у клінічну практику спосіб закриття трофічних виразок за допомогою біологічно активного поліуретанового пластиру з антимікробними, антимікотичними, знеболювальними властивостями, який дозволяє використовувати його в передопераційній підготовці до хірургічного втручання, а також після коригуючи операцій на венах. У пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями, яким виконання операції протипоказане, та за категоричної відмови хворого від хірургічного втручання цей метод може бути використаний як самостійний для лікування трофічних виразок. Метод простий у використанні, його можна застосовувати в амбулаторних умовах та під час лікування у домашній умовах.
Результати проведених досліджень впроваджені в практику роботи хірургічних відділень міської клінічної лікарні №3 м. Києва. Основні положення роботи застосовують у навчальному процесі на кафедрі загальної хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено мету і задачі дослідження, обрано метод здійснення наукових і клінічних досліджень, проведено їх інтерпретацію. Здобувачем засвоєно та самостійно проведене ультразвукове дуплексне ангіосканування венозної системи нижніх кінцівок обстежених пацієнтів. Автор особисто брав участь в усіх оперативних втручаннях, проведенні консервативного передопераційного та післяопераційного лікування хворих з застосуванням пластиру „Біодерм”, самостійно оперовані 30% хворих. Дисертантом проведені аналіз, узагальнення результатів дослідження, статистична обробка отриманих даних, сформовані висновки, підготовлені наукові матеріали до публікацій та доповідей на конференціях.
Апробація результатів дослідження. Основні положення та матеріали дисертаційної роботи викладені та обговорені на науковопрактичних конференціях: „Лікування хірургічних ран” (Київ, 2002); Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2005); „Актуальні проблеми сучасної медицини” (Полтава, 2006); „Актуальні проблеми в клінічній медицині” (Київ, 2005), „Актуальні питання сучасної хірургії” (Київ, 2008).
Публікації. За результатами дослідження опубліковані 10 наукових праць, в тому числі 3 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих у переліку ВАК України, 7 тез доповідей на симпозіумах та науковопрактичних конференціях. Отриманий 1 патент України на винахід та 3 патенти України на корисну модель.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 170 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, характеристики об’єктів та методів дослідження, розділу власних клінічних досліджень та результатів лікування, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який включає 248 посилань, 160 вітчизняних авторів та авторів країн СНД, 88 зарубіжних. Робота ілюстрована 37 таблицями та 31 рисунком.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлене теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання покращання результатів комплексного лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками. Це завдання виконане шляхом створення та обґрунтування доцільності використання біосумісного ранового покриття на основі поліуретану, вдосконалення методу дуплексного ангіосканування венозної системи нижніх кінцівок, методів оперативного лікування та заходів профілактики гнійно-некротичних післяопераційних ускладнень.
1. Причинами незадовільних результатів лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, являються: недосконалість методів ультразвукового дослідження в зоні трофічної виразки, недостатня санація інфікованої поверхні трофічної виразки під час проведення передопераційної підготовки, травматизація стінки вени при використанні стандартних жорстких венекстракторів з утворенням гематом, неадекватне дренування ранового каналу з подальшим утворенням інфільтратів та нагноєнням.
2. Здійснення ультразвукового дослідження безпосередньо в зоні трофічної виразки через запропонований поліуретановий пластир (патент України на корисну модель 27851) покращило результати діагностики завдяки додатковому виявленню неспроможних пронизних вен (у середньому до 1,9±0,9 в одного хворого) та підвищило ефективність хірургічного лікування .
3. Розроблений на основі поліуретану біосумісний пластир (патент України 68404) володіє вираженими антимікробними, антимікотичними та знеболювальними властивостями, його використання під час консервативного лікування трофічних виразок у пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок зменшило його тривалість на (4,3±0,3) дня з (27,6±1,1) до (23,3±0,8) дня; тривалість передопераційної підготовки на (3,2±0,1) дня з (18,3±0,6) до (15,1±0,5) дня; збільшило частоту позитивних результатів на 22,8%.
4. У хворих з варикозними трофічними виразками встановлене пригнічення реакцій запалення в рановій зоні у вигляді декомпенсації функцій нейтрофільних гранулоцитів основної ланки антимікробної резистентності організму. Використання у хворих першої групи поліуретанового пластиру сприяло збереженню функціональної активності фагоцитуючих клітин ранової зони на рівні субкомпенсації. На відміну від хворих другої групи, у них відзначено оптимізацію ранового процесу з залученням в рану функціонально спроможних клітин, формуванням запально-регенераторного типу ранового процесу в строки до 1215 діб, зниженням частоти виявлення мікроорганізмів у 2,5 разу.
5. Інфіковані трофічні виразки спричиняють ендотоксикоз, пов’язаний з накопиченням в плазмі крові вільно циркулюючих токсинів мікробного походження, продуктів деструкції тканин, та автоагресивних речовин прямої пошкоджуючої дії. Це зумовлювало зниження активності Т- і В-лімфоцитів в реакції бласттрансформації та накопичення циркулюючих імунних комплексів. Виражена декомпенсація регуляторних функцій Т-ліфоцитів, втрата толерантності В-лімфоцитів до власних антигенів спричиняли формування аутоімунних реакцій. Застосування в місцевому лікуванні хворих поліуретанового пластиру сприяло зниженню частоти виникнення аутоімунних ускладнень.
6. Впровадження в комплекс лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок, ускладненою трофічними виразками, методу оперативного втручання з використанням запропонованого венекстрактора (патент України на корисну модель 15367) сприяло зменшенню травматичності операції та загрози пошкодження стінки вени; застосування наскрізного перфорованого трубчастого дренажу (патент України на корисну модель 15369) забезпечувало адекватне дренування ран. Це дозволило покращити результати лікування: зменшити частоту післяопераційних ускладнень з 36 до 16%, тривалість лікування хворих у стаціонарі після операції на (3,7±0,2) дня з (14,1±0,4) до (10,4±0,2) дня, збільшити частоту позитивних результатів на 11,2%.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алекперова Т.В.Современная интраскопия варикозной болезни // Амбулаторная хірургія. 2001. № 2. С.1015.
2. Альбицкий А.В., Богачев В.Ю., Калинини Е.В. Лечение трофических язв венозной этиологии с точки зрения доказательной медицины // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 2. C. 137145.
3. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму. Методичні рекомендації. К. 1998. 31с.
4. Аскеров Н.Г., Светухин А.М., Амирасланов Ю.А., Сапелкин С.В. Основные принципы лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими язвами голени // Метериалы VI Всерос. конф. с междунар. участием "Раны и раневая инфекция". М. 2003. С.152160.
5. Аскерханов Г.Р., Казакмурзав М.А. Малоинвазивное лечение варикозной болезни методом катетерной балонной склеротерапии // Труды V конференции ассоциации флебологов России. М. 2004. С. 138.
6. Бабаджанов Б.Р., Cултанов И.А. Комплексная терапия длительно не заживающих трофических язв // Хирургия. 1998. № 4. С.4245.
7. Баешко А.А., Попченко А.Л., Бирюлин A.П., Рогов Ю.И. Дифференциация лечебной тактики при варикозной болезни на основе дуплексного сканирования. // Материалы научно-практической конференции Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация”. Минск. 2002. Т. 1. С. 4547.
8. Бакиров И.И., Аллахвердиев А.Г. Применение сорбентов в гелькологии // Клиническая и эксперементальная физиология.- К. 1992. С.1819.
9. Баткаев Э.А., Светухин А.М., Аскеров Н.Г., Матасов В.М., Шапоренко М.В., Кравченко Т.В. Комплексное лечение трофических язв при венозной недостаточности // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002. № 3. С.2229.
10.Бауерзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 7. С.17.
11.Безродний Б.Г., Петренко О.М., Мартинович Л.Д. Хірургічне лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок ускладненою хронічною венозною недостатністю з трофічними виразками // Хірургія України. 2008. № 2. С.26 31.
12.Берган Дж.Дж., Шмидт-Шонбейн Г.В., Колридж Смит Ф.Д. Хроническое заболевание вен // Хірургія України. 2007. №1. С. 93103.
13.Богачев В.Ю., Богданец Л.И., Кириенко А.И. Местное лечение венозных трофических язв // Consilium medicum. 2001. № 3. С. 11.
14.Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв раствором «Куриозина» // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. № 6. С.113118.
15.Бойко В.В., Прасол В.А., Поливенок И.В. и др. Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен : методические указания. Харьков: ХГМУ, ХНИИОНХ. 2000. 22с.
16.Бутырский А.Г., Шестопалов Д.В., Малый К.Д., Дубовенко В.В. К вопросу о применении полупроницаемых биологических мембран и лечении трофических язв нижних конечностей // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Симферополь: Изд-во КМУ. 1996. Т. 132, Ч.2. С.150151.
17.Бутырский А.Г. К способам оптимизации лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности // Галицький лікарський вісник. 1999. Т.6, Ч.3. С. 8485.
18.Бутырский А.Г. Использование биотрансплантата для лечения трофической язвы при хронической венозной недостаточности // Клінічна хірургія. 2000. № 9. С.1011.
19.Бухарин О.В., Сухих Г.Г., Сулейманов К.Г., Фролов Б.А. Факторы естественного иммунитета. Оренбург. 1979. С.59.
20.Василюк М.Д., Боровков С.А. Влияние лекарственной аллергии на течение посттромбофлеботических и варикозных язв нижних конечностей // Клиническая хирургия. 1980. № 7. С.1214.
21.Василюк М.Д. Влияние лекарственной аллергии на течение пост-тромбофлеботических язв нижних конечностей // Тезисы доклада.Тюмень. 1986. С.4647.
22.Василюк М.Д. Роль аутоимунной агрессии в патогенезе трофических язв нижних конечностей при посттромбофлеботическом синдроме. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Тезисы доклада. Тюмень. 1986. С.5051.
23.Васютков В.Я., Сиджанов И.В., Троица А.Е., Шабанов А.М. Электростимуляция при лечении трофических язв нижних конечностей // Казан. Мед. Журн. 1983. № 5. С.103108.
24.Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирургия. 1986. № 10. С. 103108.
25.Васютков В.Я. Принципы консервативного лечения трофических язв голени // Клиническая медицина. 1991. Т.69 № 2. С.6164.
26.Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.: Медицина. 1993. 160 с.
27.Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей // Русский мед. журнал Т. 7, № 13. С.616620.
28.Васютков В.Я. Основные принципы лечения венозных трофических язв //Актуальные проблемы современной хирургии. Международный хирургический конгресс. М. 2003. С. 197.
29.Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. 207с.
30.Велигоцкий Н.Н., Сероштанов А.И., Мади Х.М., Бугаков И.Е. Лечение трофических язв с применением метода постоянной вакуумэкстракции // Клінічна хірургія. 2003. № 9. С. 2627.
31.Войтенок Н.К. Лечение варикозных язв // Клиническая хирургия. 1988. № 7. С.62.
32.Войтенок Н.К. Лечение варикозных язв нижних конечностей // Здравоохранение Белоруссии. 1989. № 7. С.1619.
33.Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М.: МИА. 2007. с.480
34.Гланц С. Медико-биологическая статистика (перевод с английского). М: Практика, 1999. 459 с.
35.Гольдберг Б., Петтерсон Г. Ультрасонографія. Львів: Медицина світу, 1998. 740 с.
36.Гончарук О.О., Лисайчук Ю.С., Гупало Ю.М. Усуненния неврологічного компонента при хронічній венній недостатності нижніх кінцівок // На допомогу практичному лікареві. 2005. № 9. С. 58-60.
37.Горбунов Ф.Е., Константинова Г.Д., Макарова А.А., Багровицкая О.Г. Неврологические нарушения при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 1984. Т.84, вып.1. С.2834.
38.Гостищев В.К., Хохлов А.М. К патогенезу и хирургической тактике при язвенной стадии варикозной болезни нижних конечностей // Вестник хирургии. 1984. Т.133, №8. С.5963.
39.Гостищев В.К., Хохлов А.М. Патогенез трофических язв при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. № 10. С.100 105.
40.Гостищев В.К., Хохлов А.М. Варикозно-трофические язвы (патогенез, диагностика, лечение) // Материалы второй конференции асоциации флебологов России. М. 1999. С.97.
41.Градусов Е.Г., Константинова Г.Д., Зубарев А.Р. и др. Рентгеноконтрастная и ультразвуковая флебография в диагностике несостоятельности венозных клапанов при варикозной болезни // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1. C. 6 10.
42.Гупало Ю.М., Павлючик А.В., Швед О.Є. Комплексне лікування ускладненої венозної недостатності нижніх кінцівок // Серце і судини. 2006. № 4 (додаток). С. 138141.
43.Ґудзь І. М. Нові підходи до лікування венозних виразок // Хірургія України. 2004. № 4 (12). С.119122.
44.Даценко Б.М., Тамм Т.И., Ераносян А.Г. Пути оптимизации местного лечения длительно не заживающих ран и трофических язв // Клиническая хирургия 1993. № 9-10. С.3537.
45.Даценко Б.М.Теория и практика местного лечения гнойніх ран. К.: Здоров’я, 1995. 384 с.
46.Дергачев С.В., Лисицын А.С., Винник Л.Ф., Кузин М.А. Опыт применения малотравматичных методик лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия. 2001. №2. С.19-23.
47.Дергачев С.В., Кузин М.А. Обтурация аутовеной как элемент оперативного приема при лечении варикозной болезни вен нижних конечностей // Сб.научных работ 442-го Окружного военного клинического госпиталя им.З.П.Соловйова.СПб. 2002. С.4041.
48.Джитава И.Г., Буеверова Є.И., Брагина Е.В. и др. Применение лейкоцитарной сиворотки в лечении длительно не заживающих трофических язв голени // Хирургия. 1998. № 1. С.3739.
49.Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М., Фурманенко Е.Д. Компресионные синдромы при хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Клінічна хірургія. 2002. № 9. С.913.
50.Жуков Б.Н., Лысов Н.А., Богуславский Д.Г. Клиническое обоснование целесообразности комбинированого воздействия различных видов лазерного излучения при лечении посттромбофлеботической болезни нижних конечностей, осложненной вазотрофическими язвами // Материалы второй конференции асоциации флебологов России. М. 1999. С. 10.
51.Жупан В.Ф. Лечение трофических язв в поликлиникею // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1. С.2425.
52.Завьялов В.Д., Бойцов Н.И. Применение количественной оценки состояния гемодинамики при варикозной болезни // Клиническая хирургия. 1990. № 7. С.3133.
53.Золотухи И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 1998. № 8. С.2-7.
54. Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Медицинский компрессионный трикотаж: излишество или необходимость? // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. Т.5, № 4. С. 7984.
55.Зубарев А.Р, Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина. 1991. 176 с.
56.Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.Ю. Ультразвуковая діагностика заболеваний вен нижних конечностей ангиосканирование. М. Видар. 1999. 99с.
57. Иванов Е.В. Применение метрогил-геля в лечении варикозной экземы. Традиционные и новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии. Челябинск. Иероглиф. 2004. С.109-111.
58. Иванов Е.В. Варикозная экзема: этиология, патогенез и диагностика // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, № 1. С. 7579.
59.Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Сафиулина Л.И.,Обухова Т.Н. Диагностика и лечение послео­перационных рецидивов варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. № 2. С.7379.
60.Игнатьев И.М., Бредихин Р.А. Варикозная болезнь.Современные аспекты проблемы // Вестник хирургии. 2004. № 4. С.105109.
61.Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый медицинский журнал. 1996. №1-2. С.37.
62.Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология. 1997. № 5. С.13 15.
63.Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни // Флеболимфология. 1998. № 9. С. 1316.
64.Кириенко А.И., Богочев В.Ю., Золотухин А.И. Хроническая венозная недостаточность с точки зрения врача общей практики // Русский Медицинский журнал. 1998. Т.6, № 8. С.
65.Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Каралкин А.В., Золотухин И.А. Лечение хронических форм хронической венозной недостаточности препаратом Гинкор-форте // Ангиология и сосудистая хирургияю. 1999. Т. 5, № 2. С.5256.
66.Кириенко А.И., Богочев В.Ю., Золотухин А.И. Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 8. С.3944.
67. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Золотухин И.А. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности // Consilium medicum. 2003. Т. 5, № 6. С.361366.
68.Кириенко А.И., Богданець Л.И., Богачев В.Ю., Журавлева О.В. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности перевязочного материала воскопран для местного лечения венозных тролфических язв во II III стадиях раневого процесса // Хирургия. 2003. № 9. С.3840.
69. Кириенко А.И., Шулутко А.М., Богданець Л.И., Пискунов Д.В., Пашкин И.И., Девятих Е.А. Раневое покрытие гелепран в лечении венозных ран // Хирургия. 2006. №4. C.7172.
70.Клименко В.Н., Гапоненко Г.Н. Опыт клинического применения лиотона при варикозной болезни и посттромбофлеботическом синдроме // Клінічна хірургія. 1999. № 11. 4849.
71. Коляденко В.Г., Головченко В.Я. Лечение трофических язв с использованием ферментных препаратов // Тезисы докладов республиканской научной конференции. Симферополь. 1989. С.120.
72.Константинова Г.Д., Василюк Ю.В. Дренажная функция мышечно-венозной помпы голени у больных посттромбофлеботической болезнью нижних конечностей // Хирургия. 1985. № 6. С.5459.
73.Константинова Г.Д., Зайцева Л.А, Зубарев А.Р. и др. Неизвестные методы диагностики хронической патологии вен нижних конечностей // Кардиология. 1988. № 6. С.7679.
74.Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология.М.:«Видар. 2000. 155 с.
75.Кузин М.А., Дергачев С.В., Лисицын А.С. Обтурация аутовеной в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1. C. 1820.
76.Кузнецов Н.А., Родаман Г.В., Лаберко Л.А., Никитин В.Г. и др. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной етиологии // Материалы второй конференции асоциации флебологов России. М. 1999. С.21.
77.Кузнецов Н.А., Оболенский В.Н., Родаман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Тактика лечения трофических язв венозной этиологии // Сборник научных трудов к 60-летию ГКБ № 13. «Актуальные проблемы практической медицины» М.: РГМУ. 2000. С.168182.
78. Кузнецов Н.А., Баринов В.Е., Телешов Б.В.Трепилец В.Е., Желтиков А.Н.Хирургические технологии в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей, осложненного трофической язвой // Хирургия. 2005. №4. С.3741.
79.Куликов В.П. Цветовое дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск: СО РАМН. 1997. С.121-135.
80.Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических растройств // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. Т. 6, № 4. С.4246.
81.Лагода А.Е., Дуденко В.Г., Михайлин М.А., Зыбин В.М. с соавт. Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложненной трофическими растройствами // Клінічна хірургія. 1995. №7-8. С.78.
82.Ларионов А.А., Крылов С.А. Комплексное лечение рецидивов варикозной болезни вен нижних конечностей // Амбулаторная хирургия. 2003. № 1. С.2324.
83.Лесько В.А., Ефивовитч Л.Л. Панфлебоехография при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 7, № 3. C.5157.
84.Лившиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. Справочник.-М.: « Триада». 2000. 312 с.
85.Лисицын А.С.,рутович Н.В., Сабельников Н.В. Опыт применения препарата Банеоцин при лечении трофических язв венозной этиологии в амбулаторних условиях // Хирургия. 2006. № 8. С.5962.
86.Липатова Т.Э, Пхакадзе Г.А. Полимеры в эндопротезировании. Киев: Наукова думка. 1983. 160 с.
87. Лымарь А.Г., Прокудин С.В., Фабрикант М.Г. Применение воскопрана в терапии трофических язв венозного генеза // Хирургия. 2004. № 4. С. 3941.
88. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Якушева Е.А. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11, № 1. С. 6572.
89.Лукич В.Л., Соскин Л.С. О лечении трофических язв голени // Сов.мед. 1982. №2. С. 106-109.
90.Лукомский Г.И., Липницкий Е.М. // Хирургия. 1985. №8. С. 148149.
91.Луцевич Э.В., Калинин М.Р., Сизов С.А., Толстых М.П., и др. Полифункциональные раневые покрытия в лечении трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Материалы второй конференции ассоциации флебологов России. М. 1999. С.18.
92.Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике . М.: Медицина. 1980. 365с.
93.Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю. Медикаментозне лікування хронічної венозної недостатності (за матеріалами Рекомендацій Американського венозного форуму 2001 р.) // Серце і судини. 2003. N 1. С. 3236.
94.Мішалов В.Г.,Осадчий О.І., Селюк В.М. Стандарти лікування хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок. Актуальні питання судинної та реконструктивної хірургії. За ред. В.Г. Мішалова // Серце і судини. 2005. № 1(додаток). С. 110112.
95.Мизаушев Б.А., Косинков А.Н., Асланов А.Д., Царенко И.А., Жириков А.В. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с трофическими нарушениями // Хирургия. 2005. № 10. С. 2427.
96.Мясников А.Д., Лазаренко В.А., Пашин С.В. и др. Особенности комуникантной недостаточности при различных вариантах вертикальных венозных рефлюксов у больных варикозной болезнью нижних конечностей // Вестник научных исследований. 1995. № 6. С.14.
97.Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Чиж В.Р. Применение высокоенергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. № 4. С. 68-73.
98.Назаренко Г.И., Сугурова И.Ю., Глянцев С.П. Рана. Повязка. Больной. М: Медицина. 2002. С. 117118.
99.Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В, Сидоренко В.И., Анохин Н.В., Кунгурцев Е.В. Лазерная эндоскопическая коагуляция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированых форм варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 1. C. 7680.
100. Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. Санкт-Петербург: Сюжет. 2001. 190с.
101. Нузов Б.Г., Нузова О.Б., Утенин В.Д. Сочетанное местное применение милиацина и лучей лазаря в комплексном лечении трофических язв // Хирургия 2001. № 3. С.2628.
102. Пайрик, Х. Ван Урк, В.Хоп, К.Виттенс. Преимущества результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. № 1. С.2030.
103. Пастер Е.У. Иммунология. Практикум. К.: Вища школа. 1989. 304с.
104. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Классификация СЕАР и ее значимость для отечественной флебологии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 12, № 1. C. 6574.
105. Попандопуло А.Г. Эквивалент дермы как индуктор заживления трофической язвы нижних конечностей // Клінічна хірургія. 2005. № 6. С. 2729.
106. Проценко Н.В., Енукашвили Р.И. Комплексная терапия длительно не заживающих трофических язв // Хирургия. 1987. № 12. С. 6266.
107. Пупишев М.Л. Техника операции эпиневролиза большеберцового нерва: Тезисы конференции "Актуальные вопросы современной медицины".Новосибирск. 2000. . С.225.
108. Пхакадзе Г.А. Биодеструктируемые полиуретаны К: «Наукова думка». 1990. 160 с.
109. Родин Ю.А., Родин А.Ю. Лечение варикозных язв голени с помощью ксеногенной твердой мозговой оболочки животных // Хирургия. 2004. № 6. С. 3133.
110. Романовський А.В., Васютков В.Я., Садов С.В. Экономические потери при лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей // Материалы II конференции ассоциации флебологов России. М. 1998. С.68.
111. Русин В.І., Левчак Ю.А., Русин А.В. Хірургічне лікування хронічної венозної недостатності // Клінічна хірургія. 2003. № 12. С. 2123.
112. Русин В.І., Левчак Ю.А., Русин В.В., Горленко Ф.В. Малоінвазивні методи хірургічного лікування варикозної хвороби з трофічними розладами // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна. 2004. № 614, Вип. 7. С. 5962.
113. Рябцов В.Т. Использование тканевого углеродного материала в лечении острых гнойных инфекционных заболеваний и трофических язв // Вестник хирургии. 1989. №3. С.6263.
114. Савельев В.С., Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная помпа голени у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей // Хирургия. 1982. № 7. С.38.
115. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996.