КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОГО И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОГО СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ЗАПОРОЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

МАКСИМОВА ОЛЬГА ОЛЕГОВНА

УДК 612.94-022.1:616.74-002.3]-08

КЛИНИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ
ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОГО И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОГО СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.03- хирургия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Шаповал Сергей Дмитриевич
доктор медицинских наук, профессор

Запорожье 2009

СодеРжание

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ........ 4
ВВЕДЕНИЕ. 6
РАЗДЕЛ 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .......................... 12
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе сепсиса... 14
1.2. Клиническое проявление и принципы диагностики сепсиса... 19
1.3. Лечение сепсиса.... 22
1.3.1. Этапы хирургической обработки первичного гнойного очага и его
последующее местное лечение........ 24
1.3.2. Принципы комплексной интенсивной терапии больных сепсисом 26
РАЗДЕЛ 2 СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..... 30
2.1. Клиническая характеристика больных.... 30
2.2. Методы лабораторного исследования. 38
РАЗДЕЛ 3 ПЕРВИЧНЫЙ ГНОЙНЫЙ ОЧАГ У БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ. 42
3.1. Клиническая характеристика... 42
3.2. Бактериологическая характеристика........... 46
РАЗДЕЛ 4 ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНОГО И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОГО СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ... 52
4.1. Клинико-лабораторная диагностика сепсиса......... 52
4.1.1. Клинические критерии.... 52
4.1.2. Лабораторные критерии.......... 55
РАЗДЕЛ 5 ВЫРАЖЕННОСТЬ ИНТОКСИКАЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМ СЕПСИСОМ........ 65
5.1. Оценка степени тяжести интоксикационного синдрома........... 65
5.2. Объем и характер детоксикационной терапии у больных грамположительным и грамотрицательным сепсисом....... 72
РАЗДЕЛ 6 НАПРАВЛЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ ГОМЕОСТАЗА В ПРОГРАММЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ........ 82
6.1. Лечение первичного гнойного очага... 82
6.2. Антибактериальная терапия. 87
6.3. Поддерживающая терапия.... 91
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........ 95
ВЫВОДЫ... 117
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.... 119

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

Абс абсолютное значение
АБТ антибактериальная терапия
АД артериальное давление
АОС антиоксидантная система
АТ III антитромбин III
ВЛОК внутрисосудистое лазерное облучение крови
Грам (-) грамотрицательный
Грам (+) грамположительный
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция лёгких
КВЧ коротковолновочастотная (терапия)
КТ каталаза
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
МДА малоновый диальдегид
ОЦК объем циркулирующей крови
ПГО первичный гнойный очаг
ПОЛ перекисное окисление липидов
ПОН полиорганная недостаточность
ПСММ пептиды средней молекулярной массы
ПФ плазмаферез
РДСВ респираторный дистресс синдром взрослых
СПИД синдром приобретенного иммунодефицита
СЭИ синдром эндогенной интоксикации
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ССВО (SIRS) синдром системного воспалительного ответа (Systemic Inflam
matory Response Syndrom”)
ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ ультразвуковое исследование
УЗТ ультразвуковая терапия
УФОК ультрафиолетовое облучение крови
ЧСС частота сердечных сокращений
ЦИК циркулирующие иммунные комплексы
APACHE - II бальная система оценки острых и хронических
физиологических нарушений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
IgG иммуноглобулин G
IgM иммуноглобулин M
IL интерлейкин
LPS липополисахарид
n количество больных
NO оксид азота
P < 0,05 статистическая достоверность
PAF фактор активации тромбоцитов
PG простагландин
r коэффициент корреляции
TNF фактор некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor)
% относительное значение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Сепсис относится к числу наиболее сложных медико биологических и хирургических проблем, основные аспекты которой за последние годы подверглись пересмотру [А. Я. Кузнецов, 2004; И. А. Криворучко, 2005; В. И. Черний и др., 2006; В. А. Руднов, 2008; D. Phillp, 2007].
Результаты хирургического лечения сепсиса не могут быть признаны удовлетворительными, поскольку летальность остается очень высокой и колеблется, по исследованиям разных авторов, от 7,2 18 при неосложненном течении септического процесса до73 87 % при осложненных формах тяжелого сепсиса [В. Ф. Саенко и др., 2005; А. Л. Бондаренко, 2006; С. Д. Шаповал и др., 2008; J. F. Dhainaut et al., 2005], а пребывание больных в стационаре на протяжении длительного времени требует значительных материальных затрат [Є. В. Нікітін та ін., 2004; В. К. Козлов, 2007; М. Ebersoldt et al., 2007].
Определение сепсиса, как клинического синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) организма на внедрение инфекции, соответствует классическим представлениям о том, что возникновение и развитие сепсиса определяется взаимодействием факторов агрессии (первичный очаг, деструкция тканей, эндотоксемия) и защиты (иммунобиологические реакции организма) [В. Г. Бочоришвили, 2004; Б. М. Даценко и др., 2005; Ж. А. Ребенок, 2006; Е. Abraham, 2005].
Несмотря на то, что на Согласительной Конференции по сепсису в 1991 г. было признано, что сепсис и его осложнения представляют собой нарастающую по своей тяжести последовательность клинических и патофизиологических фаз: сепсис, тяжелый сепсис, артериальная гипотензия, обусловленная сепсисом, септический шок, синдром полиорганной дисфункции, к сожалению, попытки создания единой классификации сепсиса до настоящего времени не увенчались успехом [Л. Б. Миминошвили, 2004; В. П. Малый, 2006; R. Bone, 2008].
Однако этиологический признак генерализованного инфекционного процесса во всех исследованиях до настоящего времени учитывается обязательно [С. Яковлев, 2007; Л. Г. Бородина и др., 2008; M. Moss, 2005], хотя термины «септицемия» и «септикомиемия» на Согласительной Конференции озвучены не были.
Немногочисленные работы, в которых давалась бы оценка влияния первичного гнойного очага (ПГО) и степени микробной обсемененности тканей на течение септического процесса порой противоречивы [Т. И. Тамм, 2006; И. М. Брагина, 2007; С. Д. Шаповал и др., 2008], а вопросы проведения антибактериальной терапии (АБТ) конкретно для грамположительного (грам(+)) и грамотрицательного (грам(-)) сепсиса освещают только отдельные фрагменты этой важной проблемы [Л. В. Богун, 2005; І. Д. Герич та ін., 2004; О. П. Корнійчук та ін., 2008; J. Maсdonald et al., 2003].
Вопросы диагностики и лечения больных с грам (+) и грам (-) сепсисом остаются предметом широких дискуссий [І. І. Нємченко та ін, 2006; Ж. А. Ребенок, 2008; J. K. Deans et al., 2005; S. M. Opal et al., 2005; C. E. Engel et al., 2007], однако они изучены недостаточно и малоизвестны широкому кругу практических врачей.
Следовательно, глубокое изучение патофизиологических процессов у больных грам (+) и грам (-) сепсисом должно привести к разработке новых направлений в лечении и улучшить конечные результаты, что имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа является фрагментом плановой научно исследовательской работы Запорожской медицинской академии последипломного образования (ЗМАПО) «Особенности течения хирургического сепсиса у больных с соматическими заболеваниями», № госрегистрации 0106U001001. Тема утверждена на заседании ученого совета ЗМАПО - протокол № 7 от 27.12.2005 г. на РПК «Хирургия» - протокол № 13 от 11.11.2005 г.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хирургическим грам (+) и грам (-) сепсисом путем своевременной переориентации программы лечения с помощью определения объективных маркеров эндотоксикоза и назначения направленной АБТ.
Задачи исследования:
1) определить этиологические факторы хирургического сепсиса у больных грам (+) и грам (-) сепсисом во временном аспекте;
2) выяснить особенности клинической картины хирургического сепсиса у больных грам (+) и грам (-) формами заболевания;
3) оценить степень тяжести хирургического сепсиса у больных грам (+) и грам (-) сепсисом в зависимости от первых проявлений заболевания с помощью модифицированной системы АРАСНЕ II;
4) установить степень выраженности эндотоксикоза у больных грам (+) и грам (-) сепсисом с помощью его объективных маркеров;
5) усовершенствовать существующие и разработать новые методы диагностического и лечебного плана в комплексе интенсивной терапии больных с хирургическим грам (+) и грам (-) сепсисом;
Объект исследования - хирургический грам (+) и грам (-) сепсис.
Предмет исследования - эффективность усовершенствованного комплекса лечебно диагностических мероприятий у больных хирургическим грам (+) и грам (-) сепсисом.
Методы исследования клинические данные, лабораторные исследования: анализы крови, мочи, уровень глюкозы крови, биохимические исследования функции печени и почек, коагулограмма, общий белок и его фракции. Объективные маркеры эндотоксикоза: концентрация малонового диальдегида (МДА), активность антиоксидантных процессов,пептиды средней молекулярной массы (ПСММ), уровень оксида азота (NO), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определяли площадь гнойно некротического повреждения мягких тканей в ПГО инфекции. Комплекс бактериологических исследований: микробиологическое изучение ран в динамике, бактериологические анализы на гемокультуру. Качественный состав микроорганизмов, количественное изучение уровня микробной контаминации тканей ПГО. Чувтвительность микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Научная новизна полученных результатов. Впервые проанализирована частота хирургического грам (+) и грам (-) сепсиса у больных с гнойно воспалительными процессами мягких тканей в специализированном гнойно септическом центре. На основании общеклинических, биохимических, иммунологических, бактериологических методов исследования выявлены ряд осебенностей клиническогого течения, которые присущи только грам (+) или грам (-) сепсису, что является основанием для проведения своевременного хирургического лечения и проведения направленной антибиотикотерипии.
Практическое значение полученных результатов. На основании результатов проведенного исследования для клинической практики предложен ряд мероприятий, которые позволяют провести дифференциальную диагностику между грам (+) и грам (-) сепсисом, не используя при этом дорогостоящую аппаратуру.
Уточнены и дополнены разработанные ранее рекомендации относительно активного лечения ПГО у больных сепсисом, комплекса проведения у них детоксикационной и выбора рациональной направленной АБТ.
Результаты научно исследовательской работы внедрены в практическую работу многопрофильных клинических больниц №№ 2, 3, 9 г. Запорожья, медико-санитарной части комбината «Запорожсталь» и завода «Днепроспецсталь», общехирургические отделения г. Бердянска.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургии Запорожского государственного медицинского университета и ЗМАПО.
Введение собственных разработок в программу лечения хирургического сепсиса позволило обеспечить снижение летальности у больных грам (+) сепсисом с 19,4 до 17,1 %, при грам (-) с 24,4 до 20,5 %, а также уменьшить средние сроки пребывания в стационаре, соответственно, с 51,2 ± 4,3 до 32,6 ± 3,7 суток (Р < 0,05) и с 52,4 ± 2,9 до 41,3 ± 4,2 суток (Р < 0,05).
Личный вклад диссертанта. Самостоятельно провела патентно-информационный поиск с анализом отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации. Совместно с научным руководителем определила цель и задачи исследования. Провела отбор больных согласно основной цели исследования, разделила их на группы, определила оптимальные методики исследования. Большинство больных было оперировано при участии диссертанта. Самостоятельно провела анализ клинических исследований, статистическую обработку материала, сформулировала основные положения и выводы.
Апробация результатов диссертации. Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на научно практической конференции «Сепсис. Патогенез, диагностика и терапия» (г. Харьков, 2004), научно практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины и фармации» (г. Запорожье, 2004), международной научно практической конференции «Актуальные вопросы торакальной и абдоминальной хирургии» (г. Алушта, 2004), XXI съезд хирургов Украины (г. Запорожье, 2005), всеукраинской научно практической конференции «Интенсивная терапия в клинике инфекционных заболеваний» (г. Запорожье, 2005), научно практической конференции с участием зарубежных специалистов «Раны, раневая инфекция, ранние послеоперационные осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии » (г. Киев, 2005), международной научно практической конференции «Актуальные вопросы хирургии желудка и гепатопанкреатодуоденобилиарной зоны» (г. Одесса, 2006), научно практической конференции с международным участием «Сепсис. Проблемы диагностики, терапии и профилактики» (г. Харьков, 2006), научно практической конференции с участием международных специалистов «Раны мягких тканей. Проблемы госпитальной инфекции» (г. Киев, 2007), научно практической конференции с международным участием «Инфекции в практике клинициста» (г. Харьков, 2008), «Раны мягких тканей. Ранние послеоперационные осложнения» (г. Киев, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 6 в специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Украины. Лично написана 1 научная работа. Издано (в соавторстве) 2 методические рекомендации, утвержденные МОЗ Украины, получено 2 декларационных патента Украины.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 разделов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, который включает 254 источника, из них 170 кириллицей и 84 латиницей. Работа иллюстрирована 22 таблицами, из них 7 таблиц на отдельных листах. Описание литературных источников расположено на 27 листах.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертации приведены теоретические обобщения результатов изучения развития сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, определены и разработаны новые направления, касающиеся особенностей диагностики, клинического течения заболевания, с учетом дифференцированного подхода к выбору метода лечения грамположительной и грамотрицательной его форм.
1. Основными этиологическими факторами в структуре грамположительного сепсиса являются стафилококки, частота высеваемости которых за исследуемый период времени выросла с 42,2 до 56,1 % (Р < 0,05) ( в том числе метициллинрезистентных штаммов - с 7,8 до 15,4 %) (Р < 0,05), а также энтерококки с увеличением высеваемости последних с 4,2 до 9,2 % (Р < 0,05). При относительно стабильной высеваемости колиморфных бактерий (16,4 - 17,6 %) в случаях грамотрицательного сепсиса, «ведущими» возбудителями, как и было раньше, остается кишечная палочка (21,5 - 15,4 %) и палочки сине-зелёного гноя (31,8 - 18,7%), хотя их количество уменьшилось, соответственно, в 1,4 и 1,7 раза (Р < 0,05).
2. Особенностями клинической картины и симптоматики у больных грамотрицательным сепсисом являются: более быстрый темп развития заболевания (Р < 0,05) и его «злокачественный» характер; преобладание в структуре тяжелого сепсиса его осложненных форм (25,0 против 9,8 % при грамположительном); более глубокие (Р < 0,05) первичные гнойные очаги (46,4 против 38,0 %) и сложная конфигурация раны с множественными полостями (Р < 0,05) (23,9 против 16,2 %); большее количество случаев (Р < 0,05), когда уровень микробной контаминации ткани значительно превышал «критический» (53,2 против 34,1 %); превалирование у больных сопутствующих заболеваний, особенно сахарного диабета (25,0 против - 14,1 % случаев); отсутствие вторичных «метастатических» очагов инфекции.
Посимптомно: наличие достоверно (Р < 0,05 ) более частых ознобов (20,7 против 12,7 % ) и гипотермического синдрома (Р < 0,05) ( 10,2 и 2,6 % ); снижение систолического и диастолического артериального давления (Р < 0,05); «стойкий» анемический синдром и ускорение скорости оседания эритроцитов в течение длительного времени (Р < 0,05); присутствие белка и большого количества гиалиновых цилиндров в моче (Р < 0,05); более выраженная ( Р < 0,05 ) гипопротеинемия.
3. Степень тяжести хирургического сепсиса у больных с гнойно - воспалительными процессами мягких тканей зависит (степень корреляции для грамположительного сепсиса r = 0,8925, для грамотрицательного r = 0,7096) от срока с момента возникновения первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургический стационар, а модифицированная бальная система оценки острых и хронических физиологических нарушений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) позволяет выделить в структуре грамположительного сепсиса 53,5 % случаев его тяжелых и осложненных форм, среди пациентов грамотрицательным сепсисом 65,5 %.
4. Независимо от этиологической структуры сепсиса, не выявлено различия в степени выраженности эндогенной интоксикации в случае неосложненного течения заболевания. При осложненных формах сепсиса, выраженность синдрома эндогенной интоксикации у больных грамотрицательным сепсисом была в 1,7 раза больше (Р < 0,05), чем у пациентов грамположительным сепсисом (соответственно, 43,6 против 25,0 %).
5. Внедрение в клиническую практику новых методов лечебного и диагностического плана в комплексе интенсивной терапии у больных сепсисом позволило снизить летальность среди больных с грамположительной формой заболевания с 19,4 до17,1 % (Р < 0,05), с грамотрицательной формой - с 24,4 до 20,5 % (Р< 0,05), а также средний срок пребывания в стационаре, соответственно, с 51,2 ± 4,3 до 32,6 ± 3,7 суток (Р < 0,05) и с 52,4 ± 2,9 до 41,3 ± 4,2 суток (Р< 0,05).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абаев Ю. К. Расстройства заживления ран и методы их коррекции / Ю. К. Абаев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2005. - № 1. - С. 111-113.
2. Авдєєва Л. В. Сучасні цефалоспоринові антибіотики. Проблеми вибору / Л. В. Авдєєва, О. П. Поліщук // Журнал практичного лікаря. 2006. - № 4. - С. 61-64.
3. Активность фагоцитоза при генерализованной стафилококковой инфекции в условиях различных видов терапии / В. М. Мамыкина, В. Ф. Павелкина, В. Н. Игнатьев [и др.] // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 146-147.
4. Анализ эффективности антибактеральной терапии у больных с острым хирургическим сепсисом / В. А. Сипливый, С. В. Гринченко, Г. Д. Петренко [и др.] // Клінічна хірургія. - 2003. - № 4-5. - С. 35-36.
5. Антибиотики группы макролидов: контроль за безопасностью / А. П. Викторов, К. А. Посохова, Е. В. Матвеева [и др.] // Сімейна медицина. 2006. - № 3. С. 22-24.
6. Афиногенов Г. Е. Принципы профилактической и терапевтической антисептики в системе борьбы с раневой инфекцией / Г. Е. Афиногенов, Е. М. Еропкина, А. Г. Афиногенова // Внутрибольничные инфекции проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики : науч.-практ. конф. М., 1999. С. 25-26.
7. Бактеріємія staphylococcus epidermidis як нозокоміальна інфекція / Ю. М. Панчишин, О. О. Сорокопуд, А. Л. Філіпюк [та ін.] // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 175-176.
8. Белобородов В. Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса /В. Б. Белобородов // Consilium medicum. - 2001. Т. 3, № 1. С. 5.
9. Белов С. Г. Принципы системной антибактериальной терапии у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / С. Г. Белов, Э. И. Гирка, Я. А. Глущенко // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 58-59.
10. Белькова Ю. А. Оптимизация терапии стафилококовых инфекций кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести / Ю. А. Белькова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. Т. 7, № 2. - С. 14.
11. Березняков И. Г. Ингибиторозащищенные цефалоспорины: перспективы клинического применения / И. Г. Березняков // Медицина неотложных состояний. 2006. - № 6.- С. 34-36.
12. Богун Л. В. Аллергические реакции на антибиотики / Л. В. Богун, И. Г. Березняков // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. 2007. - № 2. С. 36-42.
13. Богун Л. В. Обзор зарубежной печати по вопросам антибактериальной терапии / Л. В. Богун // Клиническая антибиотикотерапия. 2005. № 2. - С. 32-35.
14. Бойко В. В. Особенности применения озонотерапии у больных хирургическим сепсисом / В. В. Бойко, Ю. И. Козин // Клінічна хірургія. - 2003. - №4-5.- С. 9.
15. Бондарев В. І. Хірургічне лікування ангіогенного сепсису/ В. І. Бондарев, О. А. Орехов // Львівський медичний часопис. 2006. - № 1. С. 116-118.
16. Бондаренко А. Л. Актуальные вопросы этиопатогенеза и лечения сепсиса / А. Л. Бондаренко // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : міжнар.наук.практ. конф. Х., 2006. С. 49-50.
17. Боронина Л. Г. Этиологическая диагностика сепсиса и бактериемии / Л. Г. Боронина, О. В. Ящина, Е. В. Лавриненко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10, № 2, Прил. 1. С. 14.
18. Бочоришвили В. Г. Принципы лечения острого сепсиса / В. Г. Бочоришвили, М. В. Джавахадзе // Сепсис. патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 32-35.
19. Брагина И. М. Опыт ведения микробиологического мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии / И. М. Брагина // Инфекционный контроль. 2007. - № 1. С. 7.
20. Бурлаева Е. П. Сравнительная характеристика этиологической структуры микробных возбудителей у пациентов-наркоманов в хирургической клинике / Е. П. Бурлаева, М. Ю. Шутов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия : Антимикробная терапия : V Междунар. конф. МАКМАХ : тезисы докл. 2002. Т. 4., Прил. 1. С. 13-14.
21. Василюк М. Д. Сепсис при гнійних процесах та синдромі діабетичної стопи / М. Д. Василюк, С. М. Василюк // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 4. - С. 52-54.
22. Видовий склад та кількісна характеристика збудників гнійно-запальних процесів у хворих на флегмони щелепно-лицевої ділянки / Н. М. Ісакова, С. М. Шувалов, О. С. Кинена [та ін.] // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2008. - № 11. - С. 55-58.
23. Влияние адекватности антибактериальной терапии на течение и исход сепсиса у пациентов в ОРИТ / М. А. Ушакова, Э. А. Ортенберг, И. М. Вешкурцева [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. Т. 7, № 2. - С. 54-55.
24. Возбудители инфекции стопы у пациентов с сахарным диабетом и их резистентность к антибиотикам / Г. К. Решедько, Е. Л. Рябкова, Е. В. Хайкина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10, № 2, Прил. 1. С. 35-36.
25. Гельфанд Б. Р. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и вопросы для дискуссии / Б. Р. Гельфанд, В. А. Гологорский // Раны и раневая инфекция: междунар. конф. - М., 1998. - С. 216-217.
26. Георгиянц М. А. Современные подходы к некоторым направлениям интенсивной терапии септического шока у детей / М. А. Георгиянц, И. Ю. Одинец, В. А. Корсунов // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 62-64.
27. Герич І. Д. Некротизуючий фасціїт як причина важкого сепсису / І. Д. Герич, І. В. Стояновський // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 68-69.
28. Герич І. Д. Цефоперазон-КМП і Амікацин-КМП як хіміотерапевтична комбінація вибору при проблемній гнійній хірургічній патології м'яких тканин, кісток і суглобів / І. Д. Герич, В. С. Савчин, В. А. Мельников // Клиническая антибиотикотерапия. - 2003. - №1. - С. 18.
29. Глянцев С. П. О патогенезе сепсиса / С. П. Глянцев // Раны и раневая инфекция : междунар. конф. - М., 1998. - С. 218-219.
30. Горшевикова Э. В. О роли микробиологических исследований в рациональном использовании антибиотиков / Э. В. Горшевикова // Клиническая антимикробная химиотерапия. - 2000. - № 2. - С. 11-13.
31. Грамположительные возбудители госпитальной инфекции в хирургии / В. П. Шано, Ю. В. Заяц, И. Г. Герасимов [и др.] // Клінічна хірургія. 2005. - № 11-12. С. 61-62.
32. Даценко Б. М. Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса / Б. М. Даценко, С. Д. Шаповал, А. В. Кирилов // Международный медицинский журнал. 2005. - №2. С. 84-90.
33. Даценко Б. М. Критерии диагностики хирургического сепсиса в трактовке русскоязычных и западных клиницистов : обзор литературы / Б. М. Даценко // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗДІУЛ (Додаток). Запоріжжя : Дике поле, 2003. С. 5-8.
34. Диагностика сепсиса: микробиология и клиника / С. В. Жилина, Н. В. Пивкина, С. В. Поликарпова [и др.] // Клиническая антибиотикотерапия. 2005. - №4. С. 37.
35. Діагностика і лікування хірургічного сепсису / І. О. Гіленко, Д. Г. Дем’янюк, В. І. Ляховський [та ін.] // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗДІУЛ. Запоріжжя : Дике поле, 2003. С. 21-25.
36. Діагностика та хірургічне лікування хворих з ангіогенним сепсисом / А. Б. Доміняк, Ю. Г. Ящук, Л. М. Чернуха [та ін.] // Клінічна хірургія. 2005. - № 11-12. - С. 22.
37. Дослідження антимікробної активності препарату для місцевого лікування гнійних ран асоційованих з анаеробною інфекцією. Метроксан в дослідах IN VITRO” / М. Д. Желіба, О. М. Чепляка, І. І. Геращенко [та ін.] // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2008. - № 11. - С. 113-116.
38. Дундаров З. А. Морфологические аспекты «катетерного» сепсиса /З. А. Дундаров // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 97-98.
39. Ерюхин И. А. Протоколы диагностики и лечения сепсиса и анаэробной инфекции / Ерюхин И. А. СПб., 2001. 18 с.
40. Ерюхин И. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников // Хирургия. - 2000. - № 3. - С. 44-46.
41. Желіба М. Д. Місцева медикаментозна підтримка під час хірургічного лікування гнійного запалення / М. Д. Желіба, В. Г. Палій, В. П. Ковальчук // Клінічна хірургія. - 2003. - № 6. - С. 38-40.
42. Жуков А. О. Интерпретация бактериемии при диагностике сепсиса /А. О. Жуков // Раны и раневая инфекция : междунар. конф. - М., 1998. - С. 225-226.
43. Значение микробиологического мониторинга в выборе рациональной антибиотикотерапии у септических больных / И. Е. Верхулецкий, А. Ф. Медведченко, Е. И. Верхулецкий [и др.] // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗДІУЛ (Додаток). Запоріжжя : Дике поле, 2003. С. 63-65.
44. Зузова А. П. Структура возбудителей внебольничных хирургических инфекций кожи и мягких тканей различной локализации у взрослых пациентов / А. П. Зузова, О. В. Сивая // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10, № 2, Прил. 1. С. 21.
45. Іващенко В. В. Вторинний ангіогенний сепсис / В. В. Іващенко // Шпитальна хірургія. 2005. - №4. - С. 87-89.
46. Імунокорекція в комплексному лікуванні хворих на важку гнійно-септичну інфекцію / В. О. Шідловський, І. М. Дейкало, І. В. Чепіль [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2005. - №4. С. 36-39.
47. Иммунокоррекция препаратом рекомбинантного интерлейкина - 2 (ронколейкин) при рожистом воспалении / И. А. Разуванова, В. М. Мицура, Е. Л. Красавцев [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 286-287.
48. Иммунотерапия в комплексе интенсивной терапии раневой инфекции / С. Н. Стяжкина, В. А. Ситников, М. В. Варганов [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 320-321.
49. Исследование первичных гнойных очагов у больных сепсисом, а также некоторые вопросы микробной резистентности / С. Д. Шаповал, И. Л. Савон, М. В. Сазанов [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 369-370.
50. Карбапенемы как препараты выбора антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом / С. Д. Шаповал, В. Б. Мартынюк, А. Н. Якунич [и др.] // Клінічна хірургія. 2006. - №11-12. С. 45-46.
51. Керопиан Е. А. Анализ чувствительности S.AUREUS к антисептикам / Е. А. Керопиан, И. Г. Мултых // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. Т. 7, № 2. - С. 33.
52. Киров М. Ю. Острое повреждение легких при сепсисе: новые аспекты патогенеза и терапии / М. Ю. Киров // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : наук.-практ. конф. Х., 2006. С. 105-107.
53. Кирпор С. Г. Плазмосорбция при лечении больных с эндотоксикозами в условиях интенсивной терапии / С. Г. Кирпор, О. И. Афанасьева, И. Ю. Адамова // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9, №1. - С. 89.
54. Кисляков В. А. Динамика уровня провоспалительных цитокинов у больных с гнойно-деструктивными процессами при различных формах синдрома диабетической стопы / В. А. Кисляков, К. Ю. Бедирханов // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 157-159.
55. Кисляков В. А. Современные алгоритмы диагностики и лечения хирургического сепсиса / В. А. Кисляков, С. Ю. Баранович // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : наук.практ. конф. Х., 2006. - С. 109-110.
56. Клинические маркеры и лечение грамотрицательного сепсиса / В. В. Никонов, А. Н. Нудьга, Е. И. Киношенко [и др.] // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 170-171.
57. Козин Ю. И. Озонотерапия в лечении больных с хирургическим сепсисом и его осложнениями / Ю. И. Козин, В. В. Бойко, В. В. Ганичев // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 113-114.
58. Козлов В. К. Современная концепция сепсиса. Основные понятия и определения / В. К. Козлов // Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. 2007. - № 2. С. 60-66.
59. Комплексное лечение больных с тяжелой раневой инфекцией / Б. С. Запорожченко, А. А. Горбунов, И. Е. Бородаев [и др.] // Клінічна хірургія. 2005. - № 11-12. С. 30-31.
60. Комплексное лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете / С. М. Антонюк, Н. В. Свиридов, И. Б. Андриенко [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 37-38.
61. Компьютерный мониторинг, отражающий взаимосвязь показателей доставки кислорода и перекисного окисления липидов / С. В. Сокологорский, В. А. Буркалев, В. Ф. Ковалев [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 3. - С. 37.
62. Кондратенко П. Г. Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексном лечении сепсиса у хирургических больных / П. Г. Кондратенко, Е. В. Хараберюш // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 121-122.
63. Корнійчук О. П. Резистентність до антибіотиків грамнегативної мікрофлори фактора гнійно-запальних інфекцій / О. П. Корнійчук, Г. С. Лаврик // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 174.
64. Кравцов Е. А. Гнойно-септические осложнения анаэробной инфекции мягких тканей / Е. А. Кравцов // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : наук.практ. конф. Х., 2006. С. 119-120.
65. Криворучко И. А. Хирургические инфекции мягких тканей: от чего зависит выбор тактики лечения? / И. А. Криворучко, В. Н. Шалдуга, А. Г. Мамбетова // Клінічна хірургія. 2005. - № 11-12. С. 35.
66. Кузнецов А. А. Новые подходы к диагностике SIRS” и его применение в клинической практике / А. А. Кузнецов // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 129-130.
67. Кузнецов А. А. Современная диагностика хирургического сепсиса и пути ее улучшения / А. А. Кузнецов // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : наук.практ. конф. Х., 2006. С. 2224.
68. Кузнєцов А. Я. Досвід проведення антибактеріальної терапії у хворих з гнійно-некротичними ураженнями діабетичної ступні” / А. Я. Кузнєцов, О. Г. Краснов // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 189-190.
69. Лечение больных с обширными ранами и дефектами тканей / Г. П. Козинец, А. А. Жернов, А. Н. Ищенко [и др.] // Клінічна хірургія. 2006. - №11-12. С. 99.
70. Лимфотропная антибиотикотерапия при лечении гнойной инфекции на фоне сахарного диабета / Х. М. Жафаров, Л. Т. Наджимитдинов, А. Ш. Абдумаджидов [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 128.
71. Линкозамиды: взгляд на фармакологические особенности и побочные эффекты / А. П. Викторов, К. А. Посохова, Е. В. Матвеева [и др.] // Сімейна медицина. 2006. - № 3. С. 32-33.
72. Малый В. П. Тяжелый стафилококковый сепсис / В. П. Малый, В. И. Власова // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 143-144.
73. Малый В. П. Эффективность современной этиотропной терапии больных с тяжелым сепсисом / В. П. Малый, А. И. Власова // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : наук.практ. конф. Х., 2006. С. 143-144.
74. Мельников В. А. Гнійно-септичні ускладнення у хворих з флегмона­ми шиї / В. А. Мельников // Львівський медичний часопис. - 2001. - Т. VII, №4. - С. 51-55.
75. Микробиологическая характеристика бактериемий и сепсиса у тяжелообожженных больных российского ожогового центра / Н. А. Кувакина, С. И. Пылаева, Н. А. Гординская [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. Т. 7, №2. - С. 38-39.
76. Микробиологическая характеристика гнойных заболеваний мягких тканей и послеоперационной раневой инфекции / Н. А. Зубарева, Н. С. Авдеева, Э. С. Горовиц [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: V Междунар. конф. МАКМАХ Антимикробная терапия”: тезисы докл. - 2002. - Т. 4, прил. 1. - С. 24.
77. Микробиологические основы рационального применения антисептиков / Е. А. Братчикова, О. А. Гулая, Г. Г. Катрецкая [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 70-72.
78. Микробиология сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности в эксперименте / В. Н. Лукач, Г. А. Байтугаева, В. Т. Долгих [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. Т. 7, №2. - С. 40-41.
79. Микроциркуляция гнойных ран по данным лазерной допплеровской флоуметрии / В. А. Дуванский, Н. С. Дзагнидзе, О. В. Бисеров [и др.] // Лазерная медицина. 2007. - № 1. - С. 46-49.
80. Миминошвили Л. Б. Эффективность лечения септического шока карбапенемами / Л. Б. Миминошвили // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 155-156.
81. Мониторинг внесосудистой воды легких у больных с тяжелым сепсисом / М. Ю. Киров, В. В. Кузьков, Л. Я. Бьертнес [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - №4. - С. 41.
82. Морфология иммуногенеза при сепсисе / З. Г. Тухватулина, Л. А. Каратаева, Б. Р. Каримкулова [и др.] // Інфекції в практиці клініциста. Антибактеріальна та антивірусна терапія на догоспітальному та госпітальному етапах. Х., 2008. С. 341-342.
83. Мосенцев Н. Н. Ранняя целенаправленная гемодинамическая и метаболическая поддержка у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком / Н. Н. Мосенцев // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики : наук.практ. конф. Х., 2006. - С. 159-161.
84. Мруг К. Ф. Оцінка ефективності комплексного лікування гнійно-запальних процесів нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет з використанням L - лізину есцинату та Сорбалгону” / К. Ф. Мруг, В. М. Мруг // Biomedical and Biosocial Anthropology. 2008. - № 11. - С. 85-88.
85. Нетяженко В. З. Подолання резистентності мікроорганізмів до антибіотиків прямий шлях до раціональної антибіотикотерапії / В. З. Нетяженко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2001. - №3. С. 64-70.
86. Нємченко І. І. Комплексне лікування хворих з гнійно-запальним ураженням м’яких тканин / І. І. Нємченко, О. М. Люлька, Н. О. Ляхова // Клінічна хірургія. 2006. - №11-12. С. 66-67.
87. Нікітін Є. В. Сучасні підходи до питань та лікування сепсису / Є. В. Нікітін, К. Л. Сервецький, Т. В. Чабан // Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія : міжнар. наук.-практ. конф. Х., 2004. - С. 170.
88. Новые направления деэскалационной антибактериальной терапии в медицине критических состояний и проблема MRSA-инфекций в отделениях интенсивной терапии / В. И. Черний, А. Н. Колесников, А. Г. Лунева [и др.] // Медицина неотложных состояний. 2006. № 5. С. 74-78.
89. Об’єктивізація перебігу ранового процесу / І. Д. Герич, О. Н. Дворчин, Н. О. Дворчин [та ін.] // Клінічна хірургія. 2006. - №11-12. С. 53.
90. Опыт применения максипима у больных с тяжелыми госпитальными инфекциями / Е. В. Рябченко, А. В. Василишин, Г. Я. Ковальчук [и др.] // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. - 2003. - №1. - С. 56.
91.&nbs