ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ»

На правах рукопису

КРАВЧЕНКО СЕРГІЙ ПАВЛОВИЧ

УДК 616-001-002- 084

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ

14.01.03 - хірургія

Дисертація
На здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Шейко Володимир Дмитрович
доктор медичних наук, професор

Полтава 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ, ТА ТЕРМІНІВ ...4
ВСТУП..6
РОЗДІЛ 1 СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ПРОГНОЗУВАННЯ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)10
1.1. Особливості гнійно-септичних ускладнень при політравмі 10
1.2. Проблема прогнозування гнійно-септичних ускладнень в динаміці травматичної хвороби у постраждалих з політравмою.17
1.3. Лікування гнійно-септичних ускладнень у постраждалих з політравмою...23
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.34
2.1. Клінічна характеристика постраждалих із гнійно-септичними ускладненнями при політравмі34
2.2. Методи дослідження та їх обґрунтування...40
РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ ТА ХАРАКТЕР ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ..44
3.1. Синдром системної запальної відповіді у постраждалих з політравмою .44
3.2. Гнійно-септичні ускладнення у постраждалих з домінуючим ушкодженням живота при політравмі.49
3.3. Гнійно-септичні ускладнення у постраждалих з домінуючим ушкодженням грудної клітки при політравмі56
3.4. Гнійно-септичні ускладнення у постраждалих з тяжкою поєднаною торако-абдомінальною травмою та супутньою травмою кінцівок .64
3.5. Гнійно-септичні ускладнення у постраждалих з поєднаними пошкодженнями живота і тазу при політравмі..69
3.6. Дослідження процесів апоптозу лімфоцитів у постраждалих з політравмою.......75
РОЗДІЛ 4. ПРОГНОЗУВАННЯ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ.84
4.1 Оцінка прогностичної значимості окремих параметрів основних систем життєзабезпечення у постраждалих з політравмою...82
4.2 Об’єктивізація прогнозування гнійно-септичних ускладнень при політравмі.105
РОЗДІЛ 5. ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІТРАВМОЮ...110
ЗАКЛЮЧЕННЯ...134
ВИСНОВКИ.145
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...148

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

АБТ

Антибактеріальна терапія

АЛТ

Аланінамінотрасфераза

АОЗ

Антиоксидантний захист

АСТ

Аспартатамінотрасфераза

АТ

Артеріальний тиск

АБТ

Антибіотикотерапія

ВЧТ

Внутрішньочеревний тиск

ГК

Грудна клітка

ГКС

глюкокортикостероїди

ГНН

Гостра ниркова недостатність

ГСУ

Гнійно-септичні ускладнення

ДАТ

Діастолічний артеріальний тиск

ДК

Дієнові кон’югати

ЕКГ

Електрокардіограма

ІЛ

інтерлейкін

КТ

Комп’ютерна томографія

МДА

Молоновий діальдегід

МЛІІ

Модифікований лейкоцитарний індекс інтоксикаціі

МО

Мікроорганізми

НПЗ

Нестероїдні протизапальні засоби

ПОЛ

Перикесне окислення ліпідів

ПТ

Політравма

ПРЕ

Перекисна резистентність еритроцитів

ПТІ

Протромбіновий індекс

ПХО

Первинна хірургічна обробка (ран)

САК

Синдром абдомінальної компресіі

САТ

Систолічний артеріальний тиск

СерАТ

Середній артеріальний тиск

СОД

супероксиддисмутаза

СПОД

Синдром поліорганної дисфункції

ССЗВ

Синдром системної запальної відповіді

ТПАТ

Тяжка поєднана абдомінальна травма

ТППАТ

Тяжка поєднана пельвио-абдомінальна травма

ТПТАТ

Тяжка поєднана торако-абдомінальна травма

ТПТТ

Тяжка поєднана торакальна травма

ТХ

Травматична хвороба

ТШ

Травматичний шок

УЗД

Ультрозвукове дослідження

ФГ

фібриноген

ЦВТ

Центральний венозний тиск

ЦНС

Центральна нервова система

ЧДР

Частота дихальних рурів

ЧМТ

Черепно-мозкова травма

ЧСС

Частота серцевих скорочень

ШВЛ

Штучна вентиляція легень

ШКГ

Шкала (оцінки глибини) коми Глазго

ШКТ

Шлунково-кишковий тракт

ШОЕ

Швидкість осідання еритроцитів

ΔОЦК

Дефіцит об'єму циркулюючої крові

ВСТУП

Актуальність проблеми. Тяжкі механічні ушкодження та їх наслідки впевнено утримують перше місце в структурі захворюваності і причин смертності населення не тільки в Україні, але й у світі. При цьому постійно зростає кількість тяжких поєднаних травм, досягаючи в осередках катастроф 60-70 % [8, 40, 46, 55, 230, 240]. Особливе місце в структурі тяжких ушкоджень займає політравма (ПТ) тяжка поєднана травма, при якій спостерігаються розлади функцій життєво важливих органів і систем організму. Летальність при ПТ досягає 37-45 %, а перебіг травматичної хвороби відрізняється значною тяжкістю. Поєднання декількох ушкоджень обумовлює тяжкі функціональні розлади. Найбільш типовими для хірургічної політравми являються поєднані торакальні та абдомінальні ушкодження [47, 58, 59, 60, 177, 178, 270].
Характерною для травматичної хвороби у постраждалих з політравмою є висока загроза виникнення гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) [30, 48, 50, 66, 172, 179, 204]. А поліорганна дисфункція, на тлі прогресування септичного стану, є ключовим фактором розвитку фатальних ускладнень у цих постраждалих [75, 81, 83, 85, 92, 181, 187, 188]. Не зважаючи на досягнуті результати в лікуванні тяжких форм ранової інфекції, результати хірургічного лікування неможливо визнати задовільними [94, 95, 123, 124, 174, 194].
Залишається невирішеною проблема прогнозування та профілактики гнійно-септичних ускладнень при ПТ, що дало б змогу зменшити ризик виникнення даної патології, та поліпшити результати лікування цієї категорії пацієнтів.
Мета дослідження. Покращити результати лікування постраждалих з політравмою, шляхом розроблення та впровадження системи прогнозування та профілактики гнійно-септичних ускладнень.
Задачі дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу травматичної хвороби у постраждалих з гнійно-септичними ускладненнями при політравмі в динаміці травматичної хвороби (ТХ).
2. Визначити прогностичну інформативність клінічних, клініко-фізіологічних, функціональних і метаболічних показників основних систем життєзабезпечення в динаміці травматичної хвороби для раннього прогнозування ГСУ у пацієнтів з політравмою.
3. Дослідити процеси апоптозу периферичних лімфоцитів у гострому періоді ТХ для прогнозування ГСУ у постраждалих з ПТ.
4. Розробити метод прогнозування гнійно-септичних ускладнень при політравмі.
5. Визначити основні тактичні та лікувальні заходи, що сприятимуть зменшенню частоти виникнення гнійно-септичних ускладнень та покращенню результатів лікування.
Об’єкт дослідження: постраждалі з політравмою.
Предмет дослідження: комплексне вивчення клінічних, клініко-фізіологічних, функціональних і метаболічних показників основних систем життєзабезпечення, лікувальної тактики у постраждалих із політравмою в динаміці травматичної хвороби.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, мікробіологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено провідні доклінічні (до виникнення ускладнень), прогностичні критерії ініціації гнійно-септичних ускладнень у постраждалих з політравмою.
Науково доведено доцільність моніторингу кількості симптомів синдрому системної запальної відповіді в динаміці ТХ для прогнозування інфекційних та гнійно-септичних ускладнень при політравмі.
Науково підтверджено значення підвищеної загибелі лімфоцитів, шляхом апоптозу при політравмі, для прогнозування інфекційних та гнійно-септичних ускладнень.
Науково обґрунтовано високу інформативність розробленого способу прогнозування гнійно-септичних ускладнень при політравмі, що базується на стандартному комплексі клініко-лабораторних досліджень постраждалого.
Вперше розроблено алгоритм лікувальної тактики, що спрямований на попередження ГСУ при ПТ, на підставі визначення об`єктивізованих критеріїв малого, середнього та високого ризику їх виникнення.
Практичне значення одержаних результатів. Провідні доклінічні (до виникнення ускладнень), прогностичні критерії ініціації гнійно-септичних ускладнень, у постраждалих з політравмою, дозволяють оцінити ступінь вірогідності виникнення ГСУ.
Мониторинг ССЗВ, в динаміці ТХ, дозволяє прогнозувати ризик виникнення ГСУ у постраждалих з ПТ.
Впровадження способу прогнозування гнійно-септичних ускладнень при політравмі (патент на корисну модель № 28470), на основі використання оригінальної шкали, дозволило виділити групи пацієнтів малого, середнього та високого ризику виникнення ГСУ при ПТ. Спосіб прогнозування ГСУ при ПТ є простим у застосуванні, що дає можливість використовувати його в стаціонарі будь-якого рівня та оснащення.
Використання відповідної хірургічної тактики та антибіотикотерапії, що орієнтована на ступінь ризику виникнення ГСУ, дозволяє суттєво покращити результати лікування постраждалих з ПТ.
Основні положення даного дослідження впровадженні в практику роботи клінічної лікарні №1, №2, ЦРЛ, обласної клінічної лікарні м. Полтави, ЦРЛ м. Карлівки. Матеріали роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургічних хвороб з травматологією та ортопедією, кафедрі госпітальної, факультетської та загальної хірургії, (ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» м. Полтава).
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» м. Полтава за темою: «Запальні і незапальні захворювання органів і систем людини, які формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних чинників» (№ гос. реєстрації 0198U000134).
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел та визначив актуальність проблеми. Сумісно з науковим керівником визначено методи дослідження, сформульовано мету і завдання роботи. Автором особисто сформовано комп`ютерну базу даних клінічного матеріалу, проведено статистичний аналіз та узагальнено результати дослідження. Автор брав безпосередню участь у хірургічному та післяопераційному лікуванні 57% постраждалих з ПТ. Автор опрацював основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи; викладені в дисертації ідеї, наукові положення та висновки сформульовано самостійно; у наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить збір фактичного матеріалу, а його участь є визначальною.
Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертації викладені на засіданні Наукових товариств хірургів м. Полтави та Полтавської області (2007, 2008 роки), Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції «Проблеми політравми в Україні (Київ 2006 р), Всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції «Інноваційні технології в хірургії» (2, 3, 4 Скліфосовські читання 2006-2008р.).
Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, у виданнях, рекомендованих ВАК України 3 статті (1 моностаття), отримано патент України на винахід.

Структура і об’єм роботи. Робота складається зі вступу, огляду літератури, власних досліджень (5 розділів), підсумку, висновків, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 176 сторінках машинописного тексту, 16 рисунків, 39 таблиць. Бібліографічний список містить 295 літературних джерел, з них зарубіжних ― 124.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення наукового завдання − покращення результатів лікування постраждалих з політравмою шляхом розробки об'єктивізованої системи прогнозування та профілактики гнійно-септичних ускладнень.
1. Клінічний перебіг травматичної хвороби у постраждалих з політравмою значно обтяжується при розвитку гнійно-септичних ускладнень, про що свідчить зростання балу за шкалою APACHE II та підвищення летальності на 28,4 %.
2. При визначенні прогностичної інформативності клінічних, клініко-фізіологічних, функціональних і метаболічних показників основних систем життєзабезпечення, в динаміці травматичної хвороби, виділено 15 основних критеріїв (тяжкість ПТ за шкалою NISS, вік, наявність порушення цілісності ШКК, наявність ран та ділянок травматичної деструкції тканин, переломи трубчатих кісток та переломи кісток тазу, білок сечі, бал ШКГ, кількість лейкоцитів крові, рівень глюкози крові, температура тіла хворого, гематокрит, частота серцевих скорочень, частота дихальних рухів, концентрація лактату, загального білка крові), наявність, або динаміка змін яких достовірно інформує про високий ризик виникнення ГСУ у постраждалих з ПТ.
3. При ПТ виявлено посилення процесів загибелі периферичних лімфоцитів шляхом апоптозу. На фореграмах постраждалих з ГСУ, фрагментація ДНК у вигляді феномену сходинок” спостерігалась у 82 % випадках, що в 7,5 рази (Р<0,001, критерій χ2) більше порівняно з постраждалими без ускладнень, що обґрунтовує підвищення ризику виникнення ГСУ.
4. На основі клінічних, клініко-фізіологічних, функціональних і метаболічних показників основних систем життєзабезпечення, що достовірно впливають на виникнення ускладнень, розроблений спосіб прогнозування ГСУ у постраждалих з ПТ (патент на корисну модель №28470), який дозволяє дати об'єктивну оцінку перебігу ТХ з виділенням груп низького (12,3 %), середнього (36,8 %) та високого (50,9 %) ризику виникнення інфекційних та ГСУ.
5. Хіругічна тактика та антибіотикопрофілактика при ПТ повинна бути орієнтована на ступінь ризику розвитку ГСУ. При низькому ступеню слід застосувати адекватний оперативний прийом із закриттям ран та ескалаційною моделлю антибіотикопрофілактики на підставі мікробіологічного «пейзажу» клініки та антибіотикочутливості; при середньому адекватний оперативний прийом із закриттям ран та їх активним дренуванням, деескалаційною моделлю антибіотикотерапії на підставі мікробіологічного «пейзажу» клініки та антибіотикочутливості; при високому адекватний оперативний прийом з урахуванням принципу «контроль ушкоджень», відтермінованим закриттям ран і терапію антибіотиками резерву на підставі мікробіологічного «пейзажу» клініки та антибіотикочутливості.
6. У постраждалих із ПТ у групах із співставимим ризиком розвитку ГСУ, в результаті використання обґрунтованої нами тактики лікування, на основі запропонованого способу прогнозування ГСУ, вдалося знизити кількость ГСУ у постраждалих при низькому ризику ускладнень на 14,3 %, при середньому на 16,4 %, високому на 12,5 %. Летальність у постраждалих із ПТ при низькому ризику ускладнень не спостерігалась, при середньому ступеню ризику знизилась на 25,9 %, а при високому на 4,7%.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абаев Ю. К. Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция / Абаев Ю. К. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2006. - 427 с.
2. Абаев Ю. К. Хирургическая повязка / Абаев Ю. К. Мн. : Беларусь, 2005. - 150 с.
3. Абакумов М. М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике / М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр // Хирургия. - 2003. - №12. - С. 66-72.
4. Александер Дж. Иммунология для хирургов / Дж. Александер, Р. Гуд ; [пер. с англ.]. - М. : Медицина, 2007. - 191 с.
5. Альперович Б. И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространенном перитоните / Б. И. Альперович, В. И. Барабаш // Бюллетень сибирской медицины. - 2003. - №2. - С. 69-70.
6. Артеменко М. В. Количественные меры оценки напряженности функционального состояния организма (в диагностическом процессе) / М. В. Артеменко // Медицинская техника. - 2008. - № 2. - С. 38-41.
7. Афонин Н. И. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери / Н. И. Афонин // Московский медицинский журнал. 2001. № 56. С. 811.
8. Ахмед-Заде А. Я. Зависимость исходов лечения больных с сочетанной травмой от характера лечебной тактики в остром периоде травматической болезни / А. Я. Ахмед-Заде // Травматология и ортопедия. - 1998. - № 8. - С. 41-45.
9. Багненко С. Ф. Теоретические предпосылки и рациональные приемы прогнозирования течения и исходов шокогенных травм / С. Ф. Багненко, С. А. Селезнев, Ю. Б. Шапот // Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине : материалы науч. практ. конф., посвящ. 70-летию со дня рождения проф. Ю. Н. Цибина. - СПб., 2001. - С. 11-17.
10. Белобородов В. Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса / В. Б. Белобородов // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. Т. 3, № 6. С. 3-6.
11. Белов С. П. Механизмы развития эпидемического процесса. / Белов С. П. − Воронеж, 2006. - 149 с.
12. Березняков И. Г. Инфекции и антибиотики / Березняков И. Г. - Х. : Константа, 2004. 448 с.
13. Болгов Д. М. Патогенетичні основи формування синдрому тривалого роздавлювання / Д. М. Болгов, Л. В. Савченкова, В. Д. Лук'янчук // Український журнал екстремальної медицини ім. Г. О. Можаєва. 2001. Т. 2, № 1. С. 89-97.
14. Болгов Д. М. Фармакокорекція рівня міоглобіну в умовах тривалої компресійної травми / Д. М. Болгов // Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги : І Всеукраїнська наук.-практ. конф. з міжнародною участю : збірник тез. - К., 2002. - С. 141.
15. Брюсов П. Г. Прогнозирование в медицине катастроф / Брюсов П. Г., Назаренко Г. И., Житин В. Н. Томск : изд-во Томского университета, 1995. - 240 с.
16. Булынин В. И. Лечение ран / Булынин В. И., Глухов А. А., Мошуров И. П. − Воронеж, 2006. - 249 с.
17. Бухарин О. В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов / О. В. Бухарин // Вестник РАМН. - 2000. - № 2. - С. 44-49.
18. Вашетко Р. В. Прогнозирование тяжести острого деструктивного панкреатита / Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин [и др.] // Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб., 2000. С. 185191.
19. Власов А. П. О влиянии антиоксидантов на выраженность эндотоксикоза при экспериментальном перитоните / А. П. Власов, Т. В. Тарасова, Г. Ю.Судакова [и др.] // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2000. - Т. 63, №6. - С. 58-61.
20. Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии / Войно-Ясенецкий В. Ф. − М. : Медгиз, 1946. - 544 с.
21. Гальцева И. В. Травматический шок: Оценка тяжести, прогнозирование исходов / [Гальцева И. В., Гикавый В. И., Жижин В. Н. и др.] ; под ред. С. А. Селезнева. - Кишинев : Штиинца, 2007. - 176 с.
22. Гельман В. Я. Медицинская информатика : практикум / Гельман В. Я. СПб. : Питер, 2001. - 480 с.
23. Гельфанд Б. Р. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке / Б. Р. Гельфанд, О. А. Мамонтова, Е. Б. Гельфанд // Consilium medicum, Интенсивная терапия. 2002. Т. 4, № 4. С. 16-19.
24. Гельфанд Б. Р. Сепсис: современное состояние проблемы / Б. Р. Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - № 3 (3). - С. 69-70.
25. Гельфанд Б. Р. Синдром интраабдоминальной гипертензии / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко // Consilium medicum. - 2005. - Приложение 1. - С. 20-25.
26. Гельфанд Б. Р. Эффективность применения малых доз гидрокортизона в лечении септического шока (предварительные результаты) / Б. Р. Гельфанд, С. Л. Нистратов, О.С. Шипилова // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 2. - С. 3-8.
27. Гельфанд Е. Б. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести стостояния больных и полиорганной дисфункции / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С. 29-33.
28. Гельфанд Е. Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных / Е. Б. Гельфанд, В. А. Гологорский, Б. Р. Гельфанд // Consilium medicum, Интенсивная терапия. 2000. № 1. С. 29
29. Герман Г. Методическое руководство по лечению ран / Герман Г. ; [пер. с нем.]. - [1-е изд.]: Пауль Хартманн, 2000. - 123 с.
30. Гирголав С. С. Огнестрельная рана / Гирголав С. С. - Л. : Воен.-мед. акад., 1956. - 330 с.
31. Гнойная хирургия : атлас / Горюнов С. В., Ромашов Д. В., Бутивщенко И. А. ; под ред. И. С. Абрамова. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. - 558 с.
32. Гнойные заболевания легких и плевры / [ред. Бойко В. В., Флорикян А. К.]. - Х. : Прапор, 2007. - 576 с.
33. Говорова Н. В. Церебральные и экстрацеребральные факторы вторичного повреждения мозга при черепно-мозговой травме / Н. В. Говорова // Омский научный вестник. 2006. - № 3(37). С. 66-70.
34. Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия / Гостищев В. К. - М. : Медицина, 1996. - 416 с.
35. Григорьев Е. Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов. / Е. Г. Григорьев, А. С. Коган. - Новосибирск : Наука, 2000. - С. 7294.
36. Гридчик И. Е. К прогнозу течения абдоминального сепсиса / И. Е. Гридчик, Д. Б. Закиров, В. И. Пар // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 1. - С. 32-36.
37. Гринев М. В. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетаных травмах опорно-двигательного аппарата / М. В. Гринев, Г. М. Фролов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1994. - № 4. С. 4-8.
38. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины / Гринхальх Т. - М. : Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004. - 240 с.
39. Гуманенко Е. К. Объективная оценка тяжести травм / Е. К. Гуманенко // Военно-медицинский журнал. - 1996. № 10. - С. 25-34.
40. Гур'єв С. О. Полісистемні та поліорганні пошкодження як проблемне питання медицини / С. О. Гур'єв, Н. М. Барамія, Я. Л. Заруцький [та ін.] // Военно-медицинский журнал. - 1996. № 10. - С. 150-164.
41. Даценко Б. М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Проблемы лекарственной терапии / Даценко Б. М. - К. : Здоров'я, 1995. - 344 с.
42. Деллинджер Р. П. Профилактическое применение антибиотиков в хирургии / Р. П. Деллинджер // КМАХ. - 2001. - Т. 3, № 3. - С.4-7.
43. Денисенко В. Н. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме / В. Н. Денисенко, В. В. Бурлука, Я. Л. Зарицкий [и др.] // Проблеми військової охорони здоров’я. К. : Янтар, 2002. - С. 15-22.
44. Денисенко В. Н. Оценка тяжести и прогноз травматического шока у пострадавших с сочетанной травмой / В. Н. Денисенко, В. В. Бурлика, С. А. Король [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №1. - С. 8-15.
45. Дерябин И. И. Травматическая болезнь / И. И. Дерябин, О. С. Насонкин. М. : Медицина, 1987. 304 с.
46. Десетерик В. И. Проблемы оказания этапной медицинской помощи при политравме в условиях криворожского региона / В. И. Десетерик, О. Г. Дунай, В. П. Губарик [и др.] // Проблеми військової охорони здоров'я. - К. : Янтар, 2002. - С. 164-169.
47. Деяки з причин незадовільних результатив і наданні медичної допомоги при торакоабдомінальній травмі / І. З. Яковцов, В. Є. Олексієнко, Г. С. Яцина [та ін.] // Проблеми військової охорони здоров’я : зб. наук. праць Української ВМА / [ред. проф. Білий В. Я.]. К., 2002. С. 477-481.168
48. Диагностика и лечение гнойно-деструктивных заболеваний легких / [Каримов Ш. И., Кротов Н. Ф., Шоумаров З. Ф., Эгамов Н. Э.]. Ташкент, 1995 С. 4849.
49. Дон X. Принятие решения в интенсивной терапии / X. Дон ; [пер. с англ.]. - М. : Медицина, 1995. - 224 с.
50. Ермолов А. С. Гнойно-септические осложнения при сочетанной травме / А. С. Ермолов, В. А. Соколов // Здоровье столицы : тезисы докл. ассамблеи. М., 2004. С. 2730.
51. Ерюхин И. А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануне нового тысячелетия. Часть II / И. А. Ерюхин // Вестник хирургии. − 1998. - № 2. - С. 87-93.
52. Ерюхин И. А. Перитонит и абдоминальный сепсис / И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников, И. С. Ефимова // Инфекции в хирургии. 2004. Т. 2, № 1. С. 28.
53. Ерюхин И. А. Проблема экстремального состояния организма в хирургии повреждений / И. А. Ерюхин // Медицинский академический журнал. СЗО РАМН. 2002. Т. 3, № 3. С. 916.
54. Ерюхин И. А. Сепсис в хирургической клинике / И. А. Ерюхин, А. М. Светухин, С. А. Шляпников // Consilium medicum, Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т. 4, № 1. С. 1013.
55. Ерюхин И. А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека / И. А. Ерюхин // Актуальные проблемы множественных сочетанных травм. - СПб., 1992. - С. 8-10.
56. Ерюхин И. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / И. А. Ерюхин, С. А. Шляпников // Хирургия. - 2000. - № 3. - С. 44-46.
57. Ефименко Н. А. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В. - Смоленск, 2004. - 296 с.
58. Еще раз о терминологии и классификации множественных и сочетанных повреждений / Д. Г Корчиков., А. И. Чемирис, А. В. Кудлевский [и др.] // Український журнал екстремальної медицини. 2006. - №3. - С. 58-64.
59. Замятин П. Н. Лечение синдрома острого легочного повреждения при политравме / Замятин П. Н. - Х. : Торсинг, 2005. 121 с.
60. Замятин П. Н. Хирургия доминирующих повреждений груди и живота при политравме / Замятин П. Н. - Х. : Торсинг, 2005. 162 с.
61. Замятин П. Н. Хирургия тяжелых повреждений груди при политравме / Замятин П. Н. - Х. : Торсинг, 2006. 182 с.
62. Значение лабораторных маркеров эндотоксикоза и цитокинового профиля в диагностике и эффективности лечения осложненных форм острого холецистита / А. А. Жидовинов, В. А. Зурнаджьянц, Г. И. Жидовинов [и др.] // Цитокины и воспаление. - 2006. - Т. 5, № 3. - С. 27-34.
63. Исаков Ю. Ф. Местная гнотобиотическая изоляция при лечении гнойных ран / Ю. Ф. Исаков, Э. А. Степанов // Вестник хирургии. - 1976. - № 5. - С. 53-57.
64. Кавкало Д. Н. Прогнозирование и профилактика сепсиса в неотложной хирургии / Д. Н. Кавкало, Е. П. Коновалов, А. А. Пляцок // Хирургия. 1992. №78. С. 1417.
65. Калинкин О. Г. Интенсивная терапия, энергетическое и пластическое обеспечение у больных с политравмой / О. Г. Калинкин, Е. П. Курапов, А. О. Калинкин // Проблеми військової охорони здоров'я. - К. : Янтар, 2002. - С. 173-174.
66. Калинкин О. Г. К патогенезу травматической болезни / О. Г. Калинкин, А. О. Калинкин // Проблеми військової охорони здоров'я. - К. : Янтар, 2002. - С. 34-43.
67. Калинкин О. Г. Медицинская технология профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных с политравмой / О. Г. Калинкин, Л. И. Донченко, В. Т. Шевченко [и др.] // Аналитическая анестезиология и интенсивная терапия. 2003. - № 2. С. 1215.
68. Каль-Каліф Я. Я. Про «лейкоцитарний індекс інтоксикації» і його практичне значення / Я. Я. Каль-Каліф // Лікарська справа. - 1941. - № 1. - С. 31-33.
69. Камаев М. В. Инфицированная рана и ее лечение / Камаев М. В. − М. : Медицина, 1970. - 159 с.
70. Кассиль В. Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии / Кассиль В. Л. - М. : Медицина, 1987. - 256 с.
71. К вопросу о параметрической оценке развития интоксикационного синдрома у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде / Н. Ю. Келина, Л. Г. Шикунова, В. Г. Василькова [и др.] // Материалы I съезда анестезиологов и реаниматологов Юга Росии. - Ростов-на-Дону, 2001. - 328 с.
72. Климовицкий В. Г. Пути повышения эффективности лечения больных с тяжелой механической травмой / В. Г. Климовицкий, О. Г. Каоинкин, Е. И. Гридасова // Клінічна хірургія. - 1999. - №5. - С. 15-19.
73. Клиническая иммунология : руководство для врачей / [ред. акад. РАМН Е. И. Соколов]. М. : Медицина, 1998. 272 с.
74. Клиническая хирургия / [ред. Ю. М. Панцырев]. − М. : Медицина, 1988. - 635 с.
75. Ковалева О. А. Особенности мероприятий медицинской помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / О. А. Ковалева, К. И. Горковец // Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты : Российский симпозиум детских хирургов : сб. материалов. - Екатеринбург, 2008. С. 36-381.
76. Ковальчук Л. В. Иммунология / Л. В. Ковальчук, Л. В. Ганковская − 1995. - №1. - С. 4-7.
77. Козлов В. К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / Козлов В. К. - СПб. : Диалект, 2006. - 304 с.
78. Количественная клиническая оценка в профилактике раневой инфекции / Х. Т. Нишанов, Б. Д. Дурманов, М. Ш. Хакимов [и др.] // Вестник врача общей практики. 1998. №4. С. 5054.
79. Кондратенко П. Г. Влияние магнитотерапии на фагоцитарную активность нейтрофилов в тканях гнойной раны / П. Г. Кондратенко, В. В.Соболев, − Вестник проблем биологии и медицины. - 2003. - № 2. - С. 112-114.
80. Кондратенко П. Г. Патоморфологическая оценка способа лечения гнойных ран переменным магнитным полем / П. Г. Кондратенко, В. В. Соболев // Архив клинической, и экспериментальной медицины. - 2003. - Т. 12, № 2. - С. 188-191.
81. Кондратенко П. Г. Роль и место релапаротомии в лечении тяжелых форм распространенного перитонита / П. Г. Кондратенко, Е. А. Мумров // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 1. − С. 38-40.
82. Костюченко А. А. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / Костюченко А. А., Железный О. К., Шведов А. Г. - Петрозаводск : Интел. Тек, 2001. 208 с.
83. Костюченко А. Л. Интенсивная терапия послеоперацонной раневой инфекции и сепсиса / Костюченко А. Л., Вельских А. Н., Тулупов А. Н. − СПб. : Фолиант, 2000. - 448 с.
84. Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. - СПб. : Деан, 2000. - 480с.
85. Кравчук Р. Я. Респіраторний дистрес-синдром дорослих у практиці інтенсивної терапії / Р. Я. Кравчук, А. С. Лучко // Львівський медичний часопис. - 1996. - №2. - С. 20-24.
86. Кузин М. И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / М. И. Кузин, С. А. Дадвани, М. И. Сорокина // Хирургия. - 2000. - №5. - С. 8-13.
87. Кузин М. И. Объективные критерии оценки течения раневого процесса. Раны и раневая инфекция / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок. М., 1990. 190 с.
88. Кузин М. И. Синдром системного ответа на воспаление / М. И. Кузин // Хирургия. - 2000. - № 2. - С. 54-59.
89. Лабораторные методы исследований в клинике : справочник / [Меньшиков В. В., Делекторская Л. Н., Золотницкая Р. П. и др.] ; под ред. В. В. Меньшикова. М. : Медицина, 1987. 368 с.
90. Лапач Н. С. Применение современных методов математической статистики при анализе результатов клинических испытаний / Н. С. Лапач, А. В. Чубенко // Вісник фармакології та фармації. 2004. - № 7. С. 11-25.
91. Левашев Ю. Н. Применение математического метода для объективной оценки течения и эффективности лечения острых инфекционных деструкций легких / Ю. Н. Левашев, Л. И. Кобрин // Грудная хирургия. 1992. №2. С. 4651.
92. Лейдерман И. Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы / И. Н. Лейдерман // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №3. - С. 19-20.
93. Мазурик М. Ф. Некоторые показатели обмена белков и их прогностическое значение при заживлении гнойных ран / М. Ф. Мазурик, А. Д. Шербань, Н. Ф. Воронин // Хирургия. 1984. №4. С. 1315.
94. Мальцева Л. А. Сепсис: эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия / Мальцева Л. А., Усенко Л. В., Мосенцев М. Ц. ; [ред. Л. В.Усенко]. - Днепропетровск : Арт-пресс, 2004. - 160 с.
95. Мамедов Л. А. Новый способ диагностики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран / Л. А. Мамедов, Л. М. Гусейнов // Рана и раневая инфекция : [сборник тезисов]. Андижан, 1995. С. 28.
96. Марчук Г. И. Применение математического метода для оценки тяжести пневмонии у детей / Г. И. Марчук, Н. И. Нисевич, И. И. Зубилкова // Математические задачи обработки медицинской информации. Новосибирск : ВЦ СО АН СССР, 1991. С. 20.
97. Маслова Н. Н. Состояние цитокинового статуса больных в разные периоды травматической болезни головного мозга / Н. Н. Маслова, Е. В. Семакова, Р. Я. Мешкова // Иммунология, аллергология, инфектология. 2001. - № 3. С. 26-30.
98. Матеріали ХІІІ з'їзду травматологів-ортопедів України. — Донецьк, 2001. — С. 15-18.
99. Матійко А. С. Організаційні питання екстремальної медицини та строки оперативних втручань при поєднаній травмі / А. С. Матійко // - С. 181-188.
100. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследований в клинике : справочник / Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П.- 2007 С. 23-37.
101. Меньшиков Д. Д. Профилактика и лечение внутрибольничных гнойно-септических инфекций / Д. Д. Меньшиков, Н. Н. Каншин, Г. В. Пахомова // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 5. - С. 12-14.
102. Михайлик Ю. Г. Особенности интенсивной терапии пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе / Ю. Г. Михайлик, О. Ю. Красовский // Сборник научных трудов ХГКБСНП. - Х. : Основа, 2000. - Вып. 4. - С. 193-197.
103. Міщенко К. М. Сучасні уявлення про патогенез гострої ниркової недостатності при краш-синдромі / К. М. Міщенко, Д. М. Болгов, О. А. Коробков // VIII конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств : тези доповідей. - Львів ; Трускавець, 2000. - 395 с.
104. Молекулярная клиническая диагностика. Методы / [ред. Херрингтона С., Макги Дж. ; пер. с англ.]. - М. : Мир, 1999. 558 с.
105. Мороз В. В. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии / Мороз В. В., Лукач В. Н., Шифман Е. М. - Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. - 291с.
106. Моше Шайн. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / Шайн Моше. - М. : Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2003. 272 с.
107. Назарета Г. И. Рана. Повязка. Больной: Современные медицинские технологии / Назарета Г. И., Сугурова И. Ю., Глянцев С. П. − М. : Медицина, 2002. - 472 с.
108. Налапко Ю. И. Использование оценочных систем в определении тяжести травмы - первый шаг к стандарту интенсивной терапии (обзор) / Ю. И. Налапко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1999. - №2(Д). - С. 16-26.
109. Нечаев Э. В. Хирургия войны и хирургия катастроф. Общие проблемы и пути их решения / Э. В. Нечаев, И. А. Ерохин // Актуальные проблемы военно-полевой хирургии и хирургии катастроф. - СПб., 1994. - С. 7-19.
110. Норкин М. Н. Роль апоптоза и энергии Т-клеток в патогенезе гнойно-септических заболеваний / М. Н. Норкин, О. Ю. Леплина, М. А. Тихонова // Медицинская иммунология. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 35-42.
111. О профилактике транслокации флоры при ожоговой травме / И. М. Лашина, Л. Д. Жукова, А. А. Жигайло [и др.] // Материалы Третьей межобластной научно-практической конференци