КОРЕКЦІЯ ГЕМОСТАЗІОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ТРОМБОЗОМ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ВОЛОШИН МАР’ЯНА МИРОСЛАВІВНА
УДК: 616-005.1-08 + 616-08 + 616-005.6 + 616.14 + 616.718

КОРЕКЦІЯ ГЕМОСТАЗІОЛОГІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ ІЗ ТРОМБОЗОМ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.03. хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник: доктор медичних наук,
професор Геник Степан Миколайович

ІВАНО-ФРАНКІВСЬК-2009

ЗМІСТ
Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4
ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1 СТАН ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТРОМБОЗИ ГЛИБОКИХ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ).
1.1. Діагностика ГТГВ нижніх кінцівок 13
1.2. Роль гемомікроциркуляційної системи у патогенезі ГТГВ нижніх кінцівок 18
1.3. Гемостазіологічні порушення при ГТГВ та ТЕЛА 21
1.4. Сучасне лікування ГТГВ 24
1.5. Вплив системної ензимотерапії на показники гемостазу 33
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих 38
2.2. Методи обстеження пацієнтів 44
2.3. Методики вивчення ефективності комплексного лікування гіперкоагуляційних змін в експерименті  49
2.4. Методи лікування ГТГВ 55
РОЗДІЛ 3 РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
3.1. Гемостазіологічні параметри загального та локального кровоплину хворих на ГТГВ перед початком лікування 59
3.2. Гемомікроциркуляція кон’юнктиви очного яблука при ГТГВ.
3.2.1. Кон’юнктивальна гемомікроциркуляція 66
3.2.2. Зміни мікросудин бульбарної кон’юнктиви у хворих на ГТГВ 69
3.3. Результати системного та локального тромболізису у хворих на ГТГВ 72
3.4. Загальні та локальні порушення гемостазу при ТЕЛА в експерименті
3.4.1. Гемостазіологічні параметри легеневого і загального кровоплину у здорових інтактних щурів 79
3.4.2. Гемостазіологічні порушення при експериментальній ТЕЛА в динаміці 81
3.4.3. Вплив комплексного лікування, яке включає системну ензимотерапію, на гемостазіологічні параметри при експериментальній ТЕЛА 92
3.5. Вплив комплексного лікування, яке включає СЕТ, на гемостазіологічні параметри загального та локального кровоплину хворих на ГТГВ 97
3.6. Динаміка змін ГМЦР КОЯ у хворих на ГТГВ у різні терміни терапії 105
3.7. Діагностично-лікувальний алгоритм при ГТГВ 109
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 115
ВИСНОВКИ 137
ДОДАТКИ 139
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 173

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АТ III антитромбін III
АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час
БМ біомікроскопія
ГМЦР гемомікроциркуляційне русло
ГПС гомілково-підколінний сегменти
ГПСС гомілково-підколінно-стегновий сегменти
ГПСКС гомілково-підколінно-стегново-клубовий сегменти
ГТГВ гострий тромбоз глибоких вен
ДВЗ дисеміноване внутрішньосудинне зсідання
КГ контрольна група
КДС кольорове дуплексне сканування
КІ кон’юнктивальний індекс
КОЯ кон’юнктива очного яблука
МНВ Міжнародне Нормалізоване Відношення
ПДФ продукти деградації фібрину і фібриногену
ПІ протромбіновий індекс
ПСКС підколінно-стегново-клубовий сегменти
ПСС підколінно-стегновий сегменти
ПТС посттромботичний синдром
ПЧ протромбіновий час
РФМК розчинні фібрин-мономерні комплекси
СЕТ системна ензимотерапія
СКС стегново-клубовий сегменти
ТЕЛА тромбоемболія легеневої артерії
ТЧ тромбіновий час
ФА фібринолітична активність
ФГ фібриноген
ФXIII фібринстабілізуючий фактор

ВСТУП

Актуальність проблеми
Не зважаючи на збільшення за останні два десятиліття якості хірургічної допомоги населенню, гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ГТГВ) та спровокована ним тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) займають провідне місце серед післяопераційних ускладнень [44].
Частота ТЕЛА складає до 70 випадків на 100000 населення, а частота ГТГВ до 150 випадків на 100000 населення [47]. Факторами, які ініціюють виникнення ГТГВ, є, передовсім, хірургічне втручання, адже хірургічна агресія активує систему зсідання крові, а наркоз та міорелаксанти викликають дилятацію внутрішньом’язових вен і сповільнення відтоку крові з нижніх кінцівок; у пацієнтів з переломами кісток опорно-рухового апарату сама травма сприяє гіперкоагуляції, стазу та пошкодженню стінок вен. Виникненню ГТГВ таза і нижніх кінцівок сприяють також пухлини, вагітність, пологи, вік старший 60 років, ожиріння, приймання оральних контрацептивів, тромбофілія [32, 33, 34, 62, 95].
У перспективі ГТГВ призводить до формування посттромботичного синдрому (ПТС), що проявляється хронічною венозною недостатністю аж до розвитку трофічних виразок [7, 27, 62, 76]. Це суттєво знижує працездатність і якість життя пацієнтів [8, 62, 93]. ПТС клінічно проявляється через 5-15 років і реєструється приблизно у 25% хворих, які перенесли поширений тромбоз вен гомілки, у 46% пацієнтів з ураженням судин гомілки та стегна й у 90-98% хворих після іліофеморального тромбозу [4, 8, 43, 62, 93]. Третина хворих із наслідками ГТГВ вимушені змінити роботу або піти на пенсію по інвалідності [41, 62, 93]. Привертає увагу і такий факт: у 7-13% людей, які перенесли ГТГВ, розвивається рецидив захворювання протягом першого року і досягає 30% протягом 10 років після першого епізоду [47].
Ще тривожніша статистика летальних наслідків, обумовлених емболією легеневої артерії, що розвивається в результаті міграції тромботичних мас із притоків нижньої порожнистої вени в систему малого кола кровообігу [45]. Причинами ТЕЛА найчастіше є ГТГВ гомілок та іліофеморальний тромбоз [76]. Біля 59% пацієнтів із ГТГВ гомілки і стегна страждають на ТЕЛА в безсимптомній формі, яка є розпізнаною та виявленою тільки під час патологоанатомічного дослідження [41]. Тромби можуть утворюватися також у венах таза, ниркових венах і венах верхніх кінцівок [60, 76]. Праве передсердя може бути місцем утворення тромбів у пацієнтів із таким порушенням ритму серця, як миготлива аритмія [14, 45, 76, 109, 204].
Значний діаметр магістральних вен створює умови для формування в них емболонебезпечного тромбу великих розмірів, а інтенсивний потік крові створює умови для легкого його відриву і розвитку ТЕЛА [62, 75, 76]. Сьогодні це ускладнення ГТГВ стає однією з найчастіших причин смерті оперованих хворих, що зумовлено труднощами ранньої діагностики флеботромбозів нижніх кінцівок і таза, які розвиваються переважно під час й у першу добу після операційних втручань [63]. ТЕЛА зумовлює біля 50% летальних наслідків після таких поширених операцій, як апендектомія, холецистектомія, герніопластика і 6-25% післяопераційної летальності в хірургічних стаціонарах [4]. Тромбози басейну нижньої порожнистої вени з розвитком ТЕЛА чільно утримують 2-3 місце в структурі летальності в стаціонарах хірургічного профілю і є однією з основних причин смерті хворих, старших 40 років, які перенесли операції з приводу неускладненої жовчекам’яної хвороби, фіброміоми матки, аденоми простати, коксартрозу [39, 62, 64, 76]. Загалом від ТЕЛА помирає 0,1-0,4% оперованих хворих [62, 53, 60]. Небезпека ТЕЛА полягає не тільки у причинно-наслідковому зв’яку її з летальними наслідками. Відомо, що у частини хворих, які перенесли ТЕЛА, тромби не лізуються, а їх організація та реканалізація призводять до звуження або до оклюзії судин легень, внаслідок чого розвивається хронічна постемболічна легенева гіпертензія [45, 76].
ГТГВ діагностують при інфаркті міокарду у 5-20% хворих, при інсульті головного мозку у 60-70%, захворюваннях внутрішніх органів у 10-15%, після ортопедичних операцій у 50-75%, простатектомії у 40%, в абдомінальній і торакальній хірургії у 30% пацієнтів [105].
Викладене спонукає до розробки і впровадження у клінічну практику нових та удосконалення існуючих методів діагностики та лікування ГТГВ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом НДР Івано-Франківського національного медичного університету і є фрагментом НДР кафедри загальної хірургії медичного факультету Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при тромбооблітеруючих захворюваннях судин”, державна реєстрація № 0102V006988.
Мета і завдання дослідження
Мета: вдосконалити комплексне лікування хворих на гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок шляхом корекції місцевих та загальних порушень гемостазу.
Для реалізації мети поставлено наступні завдання:
1. Вивчити загальні та локальні порушення гемостазу при ГТГВ.
2. В клінічних умовах вивчити стан гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон’юнктиви очного яблука у хворих на ГТГВ нижніх кінцівок.
3. Проаналізувати вплив місцевого та загального введення фібринолітиків на регрес клінічної симптоматики та швидкість відновлення відтоку крові у хворих на ГТГВ.
4. В експериментальних умовах вивчити гіперкоагуляційний синдром та можливість його корекції з допомогою системної ензимотерапії (СЕТ).
5. Вивчити особливості впливу препарату флогензим на загальну та локальну гемостазіограму хворих на ГТГВ.
6. Створити діагностично-лікувальний алгоритм при ГТГВ.
Об’єкт дослідження: хворі на гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок, які мають покази до фібринолітичної терапії.
Предмет дослідження: стан зсідальної, протизсідальної і фібринолітичної
систем крові у пацієнтів із ГТГВ у загальному та локальному кровоплині до і після застосування лікувального комплексу, що включає фібринолітик.
Методи дослідження: експериментальні, клінічно-анамнестичні, лабораторні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів
Вивчено загальні та локальні порушення гемостазу у хворих на ГТГВ.
Проаналізовано вплив місцевого та загального введення фібринолітиків на регрес клінічної симптоматики та швидкість відновлення кровоплину у хворих на ГТГВ.
Вперше у клінічних умовах вивчено стан гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон’юнктиви очного яблука (ГМЦР КОЯ) у хворих на ГТГВ нижніх кінцівок та виявлено прогностичне значення стану ГМЦР КОЯ пацієнтів із ГТГВ у профілактиці ретромбозів.
Вперше вивчено особливості впливу препарату флогензим на загальну та локальну гемостазіограму хворих на ГТГВ.
Вперше доведена доцільність застосування СЕТ у комплексному лікуванні ГТГВ, що дозволяє зменшити кількість ретромбозів упродовж двохмісячного терміну моніторингу.
Удосконалено діагностично-лікувальний алгоритм при ГТГВ.

Практичне значення отриманих результатів
Розроблена нами методика локального тромболізису при лікуванні неембологенних (із 1-7 дня від початку захворювання) ГТГВ нижніх кінцівок, які поширюються на два і більше венозних сегменти, дозволила досягнути повного відновлення кровоплину у 36% пацієнтів, які отримували урокіназу та у 41% пацієнтів, що отримували актилізе. Це є значно кращий результат у порівнянні із системним введенням фібринолітика у кожній із груп, що дозволило зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі.
На основі вивчених нами загальних та локальних гемостазіологічних порушень при ГТГВ, розроблено комплексне лікування цієї патології із застосуванням СЕТ, що дозволило знизити частоту ретромбозів.
Використання флогензиму у комплексному лікуванні хворих на ГТГВ дозволило нормалізувати коагулограму не тільки у загальному, а й у локальному кровоплині, і цим попередити виникнення глибоких структурних змін у системі гемомікроциркуляції.
Відсутність позитивної динаміки з боку ГМЦР КОЯ у хворих на ГТГВ може бути передвісником виникнення ретромбозу. Цей факт дає можливість ще на доклінічній стадії захворювання призначити хворому адекватну терапію та зменшити частоту ретромбозів.
Рекомендуємо застосування опрацьованого нами діагностично-лікувального алгоритму при ГТГВ, оскільки його використання сприяло зниженню частоти ретромбозів упродовж двохмісячного терміну спостереження від 13,7% до 2%, дозволило досягнути повного відновлення кровоплину у 41% пацієнтів та зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня.
Отримані результати впроваджено у практику хірургічних відділень центральної міської клінічної лікарні та відділення судинної хірургії обласної клінічної лікарні м. Івано-Франківська, Рівненської обласної клінічної лікарні, Снятинської центральної районної лікарні, Рожнятівської центральної районної лікарні, Тисменицької центральної районної лікарні, Тлумацької центральної районної лікарні Матеріали дисертації використовуються на лекціях та практичних заняттях із лікарями-інтернами на кафедрі хірургії факультету післядипломної освіти Івано-Франківського національного медичного університету, а також на переривистих курсах хірургів м. Івано-Франківська та області (додатки А 1.3-А 1.9).
Особистий внесок здобувача
Внесок автора в отриманні результатів є основним і полягає у виборі обсягу та методів дослідження, у формулюванні мети та завдань, у самостійному клінічно-анамнестичному обстеженні всіх хворих на ГТГВ, біомікроскопії (БМ) КОЯ з визначенням кон’юнктивального індексу (КІ), участі у визначенні гемостазіологічних показників.
Здобувач особисто провів усі операції при створенні моделі ТЕЛА в експериментальних тварин, морфологічні дослідження їх органів (фарбування препаратів гематоксилін-еозином та за методикою ОКГ” за Зербіно Д. Д.).
Автор самостійно обґрунтував методи лікування хворих, проводив аналіз та узагальнення результатів дослідження, статистичні обчислення показників, приготував наукові матеріали до публікацій.
Автор самостійно опрацював дігностично-лікувальний алгоритм для хворих на ГТГВ.
У роботах, що опубліковані у співавторстві, здобувач самостійно зібрав матеріал, провів огляд літератури за темою роботи, здійснив статистичні обчислення показників, зробив узагальнення та висновки.
Апробація результатів дисертації
Матеріали дисертації представлено на: VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002); 72 Міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених (Івано-Франківськ, 2003); 56 Всеукраїнській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Ужгород, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (Одеса, 2003); 58 науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О.Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2003); IV Міжнародній конференції студентів і молодих вчених (Дніпропетровськ, 2003); науковій конференції Актуальні питання ангіології” (Львів, 2004); I З’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006); Науковій конференції Актуальні питання ангіології” (Трускавець, 2007); III Всеросійській науковій конференції (Москва, 2007); XII Всеросійській конференції молодих вчених із проблем серцево-судинної хірургії та кардіології (Москва, 2008); VI Науковопрактичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених (Ужгород, 2008); 77 міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених (Івано-Франківськ, 2008); V Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Вінниця, 2008); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Одеса, 2008); II з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Львів, 2008); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених (Харків, 2008); Науково-практичній конференції Актуальні проблеми сучасної хірургії” (Тернопіль, 2008).
Публікації результатів дослідження
Матеріали дисертації висвітлені у 21 науковій праці, з них у 7 статтях у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України та 12 тезах Всеукраїнських та Міжнародних конференцій. За результатами роботи отримано: один деклараційний патент на винахід та один патент на корисну модель (додатки А 1.1-А1.2).
Структура і обсяг дисертації
Основний зміст роботи викладено на 138 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, розділу Матеріали дослідження та клінічна характеристика хворих”, розділу власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, додатків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 37 таблицями, 57 рисунками. Список використаних джерел містить 205 джерел, з них 105 кирилицею та 100 латиною.

Список літератури

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні особливостей патогенезу і патогномонічному обґрунтуванні лікувальної тактики у хворих на ГТГВ. На цій підставі запропоновано діагностичні, прогностичні і лікувально-тактичні підходи.
1. Виявлено, що у загальному і локальному кровоплині пацієнтів з ГТГВ наявна гіперкоагуляція, яка проявляється статистично достовірними змінами таких показників: АЧТЧ (зменшення у 1,5 раза), ПЧ (зменшення у 1,2 раза), ФГ (збільшення у 1,6 раза), ФXIII (збільшення у 1,3 раза), AT III (зниження у 1,2 раза), ФА (зниження у 1,7 раза), РФМК (підвищення у 11 разів), причому зміни значно вираженіші у локальному кровоплині.
2. Вивчення змін мікросудин кон’юнктиви очного яблука в різні терміни ГТГВ до та під час лікування дає можливість стверджувати, що на 1-7 добу захворювання переважають позасудинні зміни, а на 12-14 добу захворювання появляються внутрішньосудинні зміни та зміни з боку форми судин. Відсутність позитивної динаміки з боку гемомікроциркуляційного русла бульбарної кон’юнктиви при лікуванні хворих на ГТГВ може бути передвісником виникнення ретромбозу.
3. Використання локального тромболізису при лікуванні неембологенних (із 1-7 дня від початку захворювання) ГТГВ нижніх кінцівок, що поширюються на 2 і більше венозних сегменти дозволило досягнути повної реканалізації у 36% пацієнтів, що отримували урокіназу та у 41% пацієнтів, які отримували актилізе, що є значно кращим результатом у порівнянні з системним введенням у кожній із груп. Локальне введення фібринолітиків сприяє швидшому регресу клінічної симптоматики та дозволяє зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня.
4. Препарат флогензим у поєднанні з фібринолізином, гепарином, аспірином до 12 доби після моделювання ТЕЛА на щурах повністю ліквідує гіперкоагуляційні порушення у загальному та локальному кровоплині.
5. Використання флогензиму, як препарату тривалої терапії, у комплексному лікуванні ГТГВ сприяло нормалізації рівня ТЧ, ФГ, ФXIII, РФМК у локальному кровоплині, що дозволило зменшити частоту виникнення ретромбозів та попередити виникнення глибоких структурних змін у системі гемомікроциркуляції.

6. Застосування розробленого нами діагностично-лікувального алгоритму при ГТГВ сприяло зниженню частоти ретромбозів впродовж двохмісячного терміну спостереження з 13,7% до 2%, дозволило досягнути повного відновлення кровоплину у 41% хворих та зменшити середній термін перебування хворого у стаціонарі до 7,8±1,5 ліжко-дня.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аллан П. Л. Клінічна допплерівська ультрасонографія / П. Л. Ал-лан, П. А. Даббінс. Львів : Медицина світу, 2001. 256 с.
2. Анатомические и гемодинамические изменения нижней полой вены при профилактике тромбоэмболии легочной артерии / В. И. Проку-бовский, С. А. Капранов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. № 2. С. 51-60.
3. Арутюнов А. Г. Ранний тромболизис спасенная жизнь / А. Г.Ару-тюнов, Д. Ю. Бутылин // Здоров’я України. 2006. № 11-12 (144-145). С. 1-6.
4. Баешко А. А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А. А. Баешко // Хирургия. 2001. № 4. С. 61-69.
5. Баркаган З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З. С.Баркаган, А. П. Момот. М. : Ньюдиамед, 2001. 296 с.
6. Батрак Г. Е. Дозирование лекарственных средств экспериментальным животным / Г. Е. Батрак, А. Н. Кедрин. М. : Медицина, 1979. 166 с.
7. Венозные тромбоэмболические осложнения в абдоминальной и сосудистой хирургии. Факторы риска и меры профилактики / В. Ф. Саенко, И. И. Сухарев, И. В. Гомоляко [и др.] // Клінічна хірургія. 2001. № 4. С. 5-10.
8. Венозне тромбозы нижних конечностей: возможно ли решение проблемы сегодня? / Л. М. Чернуха, П. И. Никульников, А. А. Гуч [и др.] // Здоров’я України. 2007. № 18 (175). С. 1-7.
9. Венозный тромбоз нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / [Тураев П. И., Бобров О. Е., Семенюк Ю. С., Мендель Н. А.]. К. : Феникс, 2002. 117 с.
10. Веремеенко К.Н. Влияние полиэнзимных препаратов на систему фибринолиза / К. Н. Веремеенко // Лабораторная диагностика. 2002. № 1. С. 10-12.
11. Веремеенко К. Н. Основы системной энзимотерапии / Веремеенко К. Н. К. : Mucos, 2004. 71 с.
12. Веремєєнко К. Н. Теоретичні основи, що відкривають дорогу практиці / К. Н. Веремеенко // Ваше здоров’я. 2001. № 12. С. 6.
13. Веремеенко К. Н. Системная энзимотерапия: теоретические основы, опыт клинического приминения / К. Н. Веремеенко, В. Н. Коваленко. К. : Морион, 2000. 319 с.
14. Воронков Л. Г. Тромбоэмболические осложнения у больных с сердечной недостаточностью / Л. Г.Воронков, Н. А. Ткач // Український кардіологічний журнал. 2002. № 5. С. 107-112.
15. Гойда М. С. Профілактика тромбоемболічних ускладнень при лікуванні післяопераційних вентральних гриж / М. С. Гойда, І. М. Шаповалов, В. В. Власов // Львівський медичний часопис. 2000. № 3. С. 39-41.
16. Головацький І. Системна ензимотерапія: досвід західних клінік / І. Головацький // Ваше здоров’я. 2003. № 8. С. 13.
17. Гудз І. М. Діагностика і лікування гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок і тазу / І. М. Гудз // Серце і судини. 2006. № 2. С. 34-36.
18. Гудз І.М. Тромбоемболізм, тромбоз глибоких вен та легеневий емболізм: узгодження консенсусів / І. М. Гудз // Клінічна флебологія. 2008. Т.1. № 1. С. 81-82.
19. Дземан М. І. Системна ензимотерапія: теорія та практика / М. І. Дзе-ман // Здоров’я України. 2003. № 2. С. 28-29.
20. Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии: практические рекомендации. Часть I /Клинические практические рекомендации Американского колледжа практических врачей и Американской академии семейных врачей // Серце і судини. 2008. № 1. С. 23-26.
21. Диагностика и лечение венозной тромбоэмболии: практические рекомендации. Часть II /Клинические практические рекомендации Американского колледжа практических врачей и Американской академии семейных врачей // Серце і судини. 2008. № 2. С. 24-28.
22. Ефективність тромболітичної терапії альтеплазе в пізні строки експериментального флеботромбозу / В. Г. Мішалов, О. М. Грабовий, Л.Ю.Маркулан [та ін.] // Клінічна флебологія. 2008. № 1. Т. 1. С. 18-21.
23. Досвід лікування 300 хворих із масивною тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА) / А. М. Почуєв, Е. К. Касаткін, В. У. Казмірук [та ін.] // Шпитальна хірургія. 2002. № 1. С. 81-82.
24. Заболотских И. Б. Низкомолекулярный гепарин клексан в профилактике тромбоэмболических осложнений у хирургических больных / И. Б. Заболотских, С. В. Синьков, В. А. Клевко // Анестезиология и реаниматология. 2001. № 2. С. 70-75.
25. Затевахин И. И. Тромбэктомия при острых венозных тромбозах из бедренно-подвздошного сегмента. / И. И. Затевахин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. № 2. С. 131-132.
26. Зербино Д. Д. Диссеминированое внутрисосудистое свертывание крови / Д. Д Зербино, Л. Л. Лукашевич. М. : Медицина, 1989. 256 с.
27. Іванов А. В. Профілактика і лікування флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / А. В. Іванов, А. Б. Сахаров // Хірургія. 2004. № 1. С. 4-7.
28. Kеарон C. Нормальное значение обьема физиологического мертвого пространства и отрицательные результаты экспресс-метода определения Д-димера в крови позволяют исключить тромбоэмболию легочной артерии в отделении неотложной помощи. / C. Kеарон // Международный журнал медицинской практики. 2002. № 3. C. 27.
29. Кириенко А. И. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии / А. И. Кириенко, А. А. Матюшенко, В. В. Андрияшкин // Медицина неотложных состояний. 2006. № 4(5). С. 160-163.
30. Кобза І. І. Реґіонарна тромболітична терапія тромбозу глибоких вен. / І. І. Кобза // Серце і судини. 2006. № 4 (Додаток). С. 208-210.
31. Кобза І. І. Системна тромболітична терапія у хворих з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок / І. І. Кобза, Б. М. Гаврилів // Матеріали XXI з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 1. С. 463-464.
32. Кобза І. І. Комплексне лікування тромбозу глибоких вен, ускладненого тромбоемболією легеневої артерії / І. І. Кобза, Б. М. Гаврилів // Клінічна флебологія. 2008. Т. 1. № 1. С. 12-14.
33. Комплексное лечение острых тромбозов глубоких вен конечностей / А. С. Никоненко, Д. А Буга, А. В. Губка [и др.] // Серце і судини. 2006. № 4 (Додаток). С. 328-331.
34. Концепция адекватного” восстановления кровотока при острых венозных подвздошно-бедренных тромбозах и эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии / В. Г. Герасимов, Н.В. Шульга, В. В. Герасимов [и др.] // Матеріли XXI з”їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т. 1. С. 417-419.
35. Крахмалова Е.О. Повышение качества диагностики венозной тромбоэмболии путем использования оригинального метода вторичной обработки ультразвукового изображения / Е. О. Крахмалова, И. А Кри-воручко, А. В. Харченко // Харківська хірургічна школа. 2002. № 2(03). С. 26-27.
36. Кузьменко В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии / В. Кузьменко, С. Копенкин // Врач. 2001. № 8. С. 11-15.
37. Кулик Л. В. Тромбоемболія легеневих артерій: де ми знаходимося на початку XXI століття? / Л. В. Кулик, І. С. Проник // Практична ангіологія. 2006. № 2 (03). С. 21-24.
38. Лабораторные методы исследования системы гемостаза / [Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. и др.] ; под ред.. Е. Д. Гольдберга. Томск. : Красное знамя, 1980. 314 с.
39. Лазаренко В. А. Тромбоэмболия легочной артерии у больных с травмой / В. А. Лазаренко, В. Н. Мишустин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11. № 4. С. 101-104.
40. Малая Л. Т. Микроциркуляция в кардиологии / Малая Л. Т., Микляев Н. Ю, Кравчун П. Г. Харьков : Выща школа, 1977. 232 с.
41. Матвійчук Б. О. Профілактика венозного тромбозу та емболії в клініці загальної хірургії / Б. О. Матвійчук, Н. Р. Федчишин, В. З. Макара //Клінічна хірургія. 2006. № 4-5. С. 115-117.
42. Мішалов В. Г. Перший досвід застосування фрагміну для лікування хворих з тромбоемболією гілок легеневої артерії / В. Г. Мі-шалов, Н. Ю. Літвінова, В. Г. Бідний // Український медичний часопис. 2000. № 2. С. 52-54.
43. Мишалов В. Г. Тромбоз вен нижних конечностей. Лечение и профилактика / В. Г. Мишалов, А. И. Осадчий, В. М. Селюк // Хірургія України. 2002. № 2. С. 92-94.
44. Мишалов В. Г. Современное состояние проблемы тромболизиса в лечении тромбоэмболии легочной артерии / В. Г. Мишалов, Н. Ю. Лит-винова, А. И. Осадчий // Хірургія України. 2006. № 1. С. 96-101.
45. Мишалов В. Г. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: современное состояние вопроса / В. Г Мишалов, Е. Н. Амосова // Серце і судини. 2004. № 1. С. 6-11.
46. Мишалов В. Г. Клинические проявления и факторы риска острого тромбоза глибоких вен нижних конечностей. Эффективность и безопасность различных видов антикоагулянтной терапии (ретроспективное исследование) / В. Г. Мишалов, Е. Н. Амосова, Н. Ю. Литвинова // Серце і судини. 2008. № 1. С. 33-40.
47. Мишалов В. Г. Тромболітична терапія в лікуванні хворих з гострими венозними тромбозами нижніх кінцівок / В. Г. Мишалов, Л. Ю. Маркулан, Д. С. Миргородський // Хірургія України. 2009. № 2. С. 5-12.
48. Нетяженко В. З. Современные возможности тромболитической терапии / В. З. Нетяженко, В. Г. Мишалов, В. А. Шумаков // Здоров’я України. 2003. № 7. С. 10-11.
49. Нечитайло М. Е. Тромбоэмболические осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика / М. Е. Нечитайло, В. В. Беляев // Клінічна хірургія. 2003. № 7. С. 20-24.
50. Никишин Л. И. Приминение рентгенохирургической имплантации временного кава-фильтра в профилактике тромбоэмболии легочной артерии / Л. И. Никишин, А. Л. Никишин // Клінічна хірургия. 2001. № 1. С.50-53.
52. Ніконенко О. С. Лікування та профілактика гострих венозних тромбозів нижніх кінцівок / О. С. Ніконенко, О. В. Губка, В. І. Перцов // Шпитальна хірургія. 2003. № 3. С. 10-14.
52. Овчаренко С. Трудности діагностики тромбоэмболии мелких вервей легочной артерии / С. Овчаренко // Врач. 2004. № 5. С. 29-31.
53. Овчинников А. Послеоперационная тромбоэмболия легочных артерий / А. Овчинников // Врач. 2002. № 3. С. 16-21.
54. О механизмах лечебного действия системной энзимотерапии / К. Н. Веремєєнко, В. Е. Косенко [и др.] // Лікарська справа. 2000. № 2. С. 3-12.
55. Острый тромбоз вен нижних конечностей. Факторы риска, методы профилактики и лечения / Ф. В. Губка, В. И. Перцов, В. А. Губка [и др.] // Клінічна хірургія. 2003. № 3. С. 44-48.
56. Оценка состояния микроциркуляции методом коньюнктивальной биомикроскопии / В. С. Волков, Н. Н. Высоцкий, В. В. Троцюк [и др.] // Клиническая медицина. 1976. № 7. С. 115-119.
57. Оценка риска возникновения венозного тромбоза и эмболии у хирургических больных / В. Ф. Саєнко, А. П. Мазур, В. В. Грубник [и др.] // Клінічна хірургія. 2003. № 8. С. 5-8.
58. Панков К. С. Тромболитическая терапія тромбоэмболии легочной артерии / К. С. Панков // Клиническая медицина. 2004. № 10. С. 4-7.
59. Поливенок И. В. Влияние тромболитической терапии на исходы тромбоэмболии легочной артерии / И. В. Поливенок // Харківська хірургічна школа. 2002. № 3. С.80-83.
60. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: насколько велика угроза? / И. И. Затевахин, М. Ш. Цициашвили, А. Д. Мишнев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 1(8). С. 17-21.
61. Применение клексана для профилактики тромбоэмболических осложнений при оперативных вмешательствах по поводу острого холецистита / В. Г. Мишалов, С. Н. Терехов, А. И. Сопко [и др.] // Український медичний часопис. 2000. № 3. С. 78-80.
62. Профілактика венозних тромбозів та емболій / [Саєнко В. Ф., Костилєв М. В., Поляченко Ю. Ф., Сморжевський В. Й.]. К.: Макком, 2001. 120 с.
63. Прогнозування і профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих, оперованих з приводу гострої кишкової непрохідності / М. П. Павловський, І. В. Ярема, Ю. Б. Куцик [та ін.] // Львівський медичний часопис. 2000. № 1. С. 47-50.
64. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных, оперированных на органах брюшной полости / А. А. Баешко, Г. П. Шорох, Е. А. Крукович [и др.] // Хирургия. 2001. № 2. С. 12-17.
65. Радченко В. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в хирургии позвоночника / В. А. Радченко, Г. С. Орлов, Н. В. Исакова // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. № 2. С. 64-66.
66. Рансбергер К. Перспективи системної ензимотерапії / К. Ранс-бергер // Ваше здоров’я. 2001. № 19. С. 10-11.
67. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей / П. Г. Швальб, Р. Е. Калинин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия.-2004. Т. 10. № 2. С.81-83.
68. Роль Д-димера в диагностике венозных тромбозов и эмболий у терапевтических больных / Е. С. Кропачева, Е. В. Титаев, А. Б. Доб-ровольский [и др.] // Терапевтический архив. 2001. № 8. С. 16-19.
69. Роль компьютерной ангиопульмонографии в современной диагностике тромбоэмболии легочной артерии / В. Е. Синицын, Н. В. Га-гарина, Т. Н. Веселова [и др.] // Терапевтический архив. 2003. № 4. С. 25-29.
70. Русин В. І. Хірургічне лікування хворих з тромбозами у системі нижньої порожнистої вени / В. І. Русин, Ю. А., Левчак, В. В. Корсак // Серце і судини. 2006 . № 4 (Додаток). С. 417-419.
71. Рябов Г. А. Роль фибринопептида А и Д-димера в диагностике нарушений системы гемостаза / Г. А. Рябов, И. Н. Пасечник, Ю. М. Азизов // Анестезиология и реаниматология. 2003. № 1. С. 69-74.
72. Cавельев В. С. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены / В. С. Cавельев, Е. Г. Яблоков, В. И. Прокубовский// Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. № 6. С. 61-71.
73. Савельев В. С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? / В. С. Савельев // Хірургія. 1999. № 6. С. 60-63.
74. Савельев В. С. Российский консенсус. Профилактика послеоперационных венозних тромбоэмболических ослонений / Савельев В. С. М.: Медицина, 2000. 20 с.
75. Савельев В. С. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / В. С. Савельев, В. А. Гологорский, А. И. Кириенко // Анестезиология и реаниматология.