СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Короткий опис

Министерство здравоохранения Украины
Аозт «Медицинский институт Украинской ассоциации народной медицины» г. Киев
На правах рукописи

ЧОРНОМЫЗ
Виталий Дмитриевич

УДК: 616.36 008.5-085

Сравнительная оценка эффективности различных методов эфферентной терапии в лечении больных с синдромом механической желтухи

14.01.03 - хирургия

Диссертация
на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Скиба Владимир Викторович
доктор медицинских наук, профессор

Киев - 2009

СОДЕРЖАНИЕ
ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Причины и классификация механической желтухи 11
1.2. Современные методы диагностики механической желтухи 17
1.3. Оперативное лечение и консервативная терапия механической желтухи 21
1.4. Эфферентная терапия в комплексном лечении острой хирургической
патологии 28
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
2.1. Клиническая характеристика больных механической желтухой 34
2.2. Методика применения плазмафереза, гемосорбции,
плазмасорбции, энтеросорбции, озонотерапии, использования
гипохлорита натрия, ультрафиолетового облучения крови,
асцитосорбции, экстракорпоральной «искусственной» печени 40
2.3. Методы исследования 46
2.4. Статистический метод 50
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 52
3.1. Результаты физикальных, лабораторных и инструментальных
исследований 52
3.2. Изменения Ig G, Ig A, Ig M в сыворотке крови и состава желчи
у больных I и II групп 60
3.3. Результаты морфологического исследования 69
3.4. Результаты эластометрии 76
3.5. Медикаментозная терапия больных с синдромом механической
желтухи 78
3.6. Применение эфферентной терапии в лечении больных механической желтухой 80
3.7. Сравнительный анализ методов эфферентной терапии в лечении больных механической желтухой 102

ГЛАВА 4. Выбор метода оперативного лечения в
зависимости от генеза механической желтухи и
степени острой Печеночной недостаточности 111
4.1. Результаты хирургического лечения пациентов с холедохолитиазом 111
4.2. Хирургическая тактика у больных механической желтухой опухолевого
генеза 113
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 118
ВЫВОДЫ 125
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 127

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВРП активированое время рекальцификации плазмы
АОА антиокислительная активность
БАК биохимический анализ крови
ДК диеновые конъюгаты
ЖКБ жёлчно-каменная болезнь
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
КТ компьютерная томография
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПХЭ лапароскопическая холецистэктомия
МДА малоновый диальдегид
МЖ механическая желтуха
МКБ Международная классификация болезней
МРТ магнитно-резонансная томография
МСМ молекулы средней массы
ГО ----гемооксигенация
ПФ плазмаферез
ГС гемосорбция
ОЦК объем циркулирующей крови
ГСГД гемосорбент гранулированный делигандезирующий
БАГОТ большая аутогемоозонотерапия
ПОЛ перекисное окисление липидов
АсаТ аспартатаминотрансфераза
АлаТ аланинаминотрансфераза
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦНС центральная нервная система
ЩФ щелочная фосфатаза
ЭПСТ эндоскопическая паппилосфинктеротомия
ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
γ-ГТФ гаммаглутамилтрансфераза

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Заболеваемость механической желтухой с каждым годом увеличивается как в Украине, так и во всём мире [1,2,3]. В первую очередь это обусловлено постоянным увеличением заболеваемости ЖКБ [4,5], раком внепечёночных жёлчных путей [6] и поджелудочной железы [7]. Удельный вес больных механической желтухой среди различных заболеваний жёлчевыводящих протоков составляет 4,8-35% [8], достигая при злокачественных новообразованиях жёлчных ходов и органов периампулярной зоны 36,6-47,0% [9]. Несмотря на использование современных высокотехнологичных хирургических способов лечения механической желтухи, летальность остаётся высокой [10,11], а прогноз - часто неблагоприятным [12]. Решающую роль в этом, на фоне прогрессирования интоксикации, метаболических нарушений, играют нарушения работы жизненно важных органов и систем [13,14]. Даже минимальное оперативное пособие у пациентов с механической желтухой холцецистома или холедохостома являются отягащающими факторами в развитии печёночной недостаточности [15]. Послеоперационная летальность при доброкачественных заболеваниях жёлчевыводящих путей осложнённых механической желтухой составляет 3,9-30% [16,17], злокачественных 10,5-80% [13]. При вовлечении в процесс более трёх органов летальность достигает 100% [18]. Количество послеоперационных осложнений остаётся высоким и составляет 7-18% [16], а при наличии печёночной недостаточности - 14,3-54,3% [19]. В структуре послеоперационных осложнений первое место занимает сепсис до 40% [20,21]. Проблема хирургического лечения больных механической желтухой одна из наиболее сложных в абдоминальной хирургии [22,23,24]. Особенно важным является раннее начало консервативной терапии и оперативного лечения. Однако трудности диагностики морфологической формы механической желтухи не всегда позволяют точно поставить диагноз в эти сроки и определить дальнейшую тактику лечения. Оперативное лечение механической желтухи не всегда своевременно и вообще выполнимо. У пациентов старших возрастных групп отмечается большое количество послеоперационных осложнений [25]. Применение чрескожной чреспечёночной холангиостомии может сопровождаться синдромом быстрой декомпрессии с развитием гепатаргии и летального исхода [6]. Также известно, что в первые сутки после восстановления желчеоттока состояние больного может ухудшаться и увеличиваться выраженность симтомов печёночной недостаточности [19], что обусловлено наростанием деструктивных изменений в ткани печени воспалительного характера [26]. Использование эндоскопической папилло- или сфинктеротомии не всегда возможно вследствие различных анатомических особенностей, протяженного стеноза терминального отдела холедоха, проростания опухоли в холедох, вколоченного камня, дивертикула двенадцатиперстной кишки и т.п [27]. Кроме того, невозможность прочной фиксации стента в области Фатерова соска обусловливает его частую миграцию и выпадение [28]. Всё вышеперечисленное увеличивает продолжительность гипербилерубинемии и способствует развитию холангита и печёночной недостаточности [29]. Холемия является одним из первичных повреждающих факторов (мембранных структур гепатоцитов) поражения печени, которые приводят к выбросу в кровь ферментов с разной внутриклеточной локализацией [30]. В эксперементальных исследования установлено [31], что при механической желтухе уже в первые часы наблюдается изменение активности ферментов сыворотки крови, когда определяются только нервно-сосудистые расстройства. Таким образом, при отсутствии экстренных показаний к неотложной операции (перитонит) целесообразно провести предоперационную подготовку с целью детоксикации и профилактики осложнений. Для решения этой задачи необходимо применение быстрого безопасного метода, который позволит снизить уровень билирубина, уменьшить интоксикацию и восстановить водно-электролитный баланс. В послеоперационном периоде необходимо предотвратить возникновение острой печёночной недостаточности. В современной медицинской практике всё большее распространение находят методы эфферентной терапии, которые позволяют провести детоксикацию, восстановить гомеостаз, нормализовать иммунные процессы [32,33,34,35]. Различные методы эфферентной терапии используют в комплексном лечении острого панкреатита [36,37], острого холецистита [38], перитонита [39], острой кишечной непроходимости, сепсиса [40,41,42], печеночной недостаточности [43,44]. Таким образом, применение эфферентной терапии совместно с хирургическим лечением механической желтухи является актуальным.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Работа является частью научной темы кафедры хирургических болезней медицинского института УАНМ: Дослідження можливості використання нових технологій при оперативних втручаннях у хворих з поєднанною хірургічною патологією”, госрегистрация № 010311008727.
Цель исследования
Целью работы является улучшение качества лечения больных механической желтухой на основании дифференцированного выбора методов эфферентной терапии.
Задачи исследования
1. . Разработать диагностическо - лечебный алгоритм методов на основании статистического анализа результатов лечения больных с использованием эфферентных методов. 2. Определить роль и место разных методов эфферентной терапии в комплексном лечении больных с синдромом механической желтухи и печеночной недостаточностью. 3. Доказать эффективность методов эфферентной терапии в лечении больных с синдромом механической желтухи. 4. Разработать и внедрить новые способы лечения гепатоцелюлярной недостаточности при синдроме механической желтухе у больных с циррозом печени 5. Изучить отдаленные результаты лечения больных с синдромом механической желтухи.
Объект исследования 307 больных механической желтухой (из них 163 I основная группа, 144 II группа сравнения). Контрольная группа 50 здоровых доноров.
Предмет исследования - сравнительная оценка эффективности использования различных методов эфферентной терапии у больных с синдромом механической желтухи.
Методы исследования
Традиционные методы: клинические исследования (анамнез, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация), лабораторные методы (общий анализ крови, мочи, лейкоцитарный индекс интоксикации, сахар крови, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, γ-ГТФ, ЩФ, ЛДГ амилаза крови, билирубин, холестерин, коагулограмма, показатели перекисного окисления липидов, ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия и рентгенография), эзофагогастродуоденоскопия; лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, эластометрия печени , макроскопическая интраоперационная оценка органов живота и гистологическое исследование операционных препаратов, статистический метод.
Научная новизна
Научная новизна заключалась в том, что:
1. Определена эффективность различных методов эфферентной терапии в лечении больных с синдромом механической желтухи .
2. Разработаны новые методики хирургического вмешательства с применением гидроскальпеля(Патент № 17001 U «Аппарат для гідроструменевої дисекції органічних тканин» ).
3. Усовершенствовано применение метода асцитосорбции при лечении больніх с синдромом механической желтухи при сопуствующем циррозе печени.(Патент №31996 А «Спосіб аутореінфузії концентрату асциту при цирозі печінки»).
4. Разработаны методики вспомагательной «исскуственой « печени в лечении различных степеней острой печеночной недостаточности (Патент№ 2154 U «Пристрій «Екстракорпоральна кліткова штучна печінка» при лікуванні печінкової недостатності «Екіпаж» и патент №1563 U «Пристрій «штучна печінка»).
5. Впервые внедрены в лечении больных с синдромом механической желтухи новые гемо- и плазмосорбенты углеволокнистые делигандезирующие и ангтипротеазный биоспецифический..
6. Разработан и обоснован алгоритм выбора лечебной тактики при различной степени острой печеночной недостаточности (Патент №42928 А «Спосіб лікування гепатоцелюлярної недостатності»).
Практическая ценность исследования
Проведение эфферентной терапии больным механической желтухой в условиях ургентной хирургии позволяет снизить гипербилирубинемию, гиперферментемию, эндотоксикоз, восстановить электролитный баланс. Это приводит к улучшению работы ЦНС, сердечно-сосудистой системы, снижает вероятность наступления почечной и печёночной недостаточности. Особую ценность эфферентная терапия приобретает как дополнительный метод лечения при невозможности экстренной декомпрессии жёлчевыводящих путей.
Область применения
Отделения реанимации и интенсивной терапии, хирургические, онкологические, гастроэнтерологические стационары, отделения эфферентной терапии., отделения гемодиализа.
Формы внедрения
Внедрение в практику ургентных хирургических стационаров, онкологической больницы, статьи в журналах, выступления на конференциях, внедрение результатов исследований в учебный процесс кафедры общей хирургии медицинского института Украинской ассоциации народной медицины (УАНМ).
Апробация работы
Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «European Congres I.H.P.B.A. «BUDAPEST'99» в г. Будапеште 24-28 мая 1999 г., на международном конгрессе «XII World Congress of the International Society for Artificial Organs» в г. Эдинбурге 3-6 августа 1999 г., на научно-практической и учебно-методической конференции Інноваційні технології в хірургії” в г. Полтаве 10-11 апреля 2008г., на научно-практической конференции Актуальні проблеми клінічної хірургії” в г. Киеве 15-16 мая 2008 г., на научно-практической международной конференции Актуальні питання сучасної хірургії” в г. Киеве 20-21 ноября 2008г., на научно-практической конференции Актуальные вопросы неотложной и восстановительной медицины” в г. Донецке 1-3 июня 2009г.
Публикации
Основные результаты диссертационного исследования в полном объеме изложены в 13 научных работах, , в том числе 3 статьи в специализированных научных изданиях, рекомендованных в перечне ВАК Украины, 5 статей опубликованных и доложенных на конференциях в виде тезисов. По теме научной работы издана 1 монография, получено 2 патента Украины на полезную модель , 2 патента Украины на изобретение и 3 рационализаторских предложения.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В диссертации предложено решение актуальных задач в проблеме лечения больных с синдромом механической желтухи.
Исследованиа роль различных методов эфферентной терапии и оперативного лечения у пациентов с разной степенью острой печеночной недостаточности. Р Разработан алгоритм выбора лечебной тактики у таких пациентов и показана его эффективность.
В результате проведенных исследований установлено, что применение эфферентной терапии улучшает качество лечения пациентов с синдромом механической желтухи.

1. Причинами механической желтухи по нашим данным явились: камни в общем жёлчном протоке у 66,4% больных, стриктура общего жёлчного протока 0,7%, острый панкреатит 6,0%, хронический панкреатит и псведокисты поджелудочной железы 2,6%, рак головки поджелудочной железы 9,8%, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки 4,5%, рак внепечёночных желчных протоков 7,2%, первичный и метастатический рак печени 1,9%.
2. Использование УФО, ВЛОК, большой аутогемоозонотерапии в сочетании с зом позволили нам уменьшить бактериальную обсемененность желчи на 18 %.
3.При I степени печеночной недостаточности эффективно применение энтеросорбции, II энтеросорбции и плазмафереза, III - IV- плазмафереза и гемоксигенации, а также использование экстракорпоральной «исскуственой печени».
4. У лиц пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи и печеночной недостаточностью эффективные результаты дает сочетание УФО крови и озонотерапия.

5. Применение при I и II степени острой печеночной недостаточности энтеросорбции и плазмафереза позволило уменьшить показатели билирубина, ЩФ, ГГТП на 24%, 15%, 18% у пациентов I группы (р<0,05). При III степени острой печеночной недостаточности применение плазмафереза, гемосорбции, ультрафиолетового облучения крови + большой аутогемоозонотерапии уменьшился билирубин, ЩФ, ГГТП % у пациентов I группы (р<0,05) на 24%, 34%, 41% соответственно.
6.Использование «экстракорпоральной искусственной печени» при IV степени острой печеночной недостаточности позволило уменьшить билирубин, ЩФ, ГГТП на 34%, 45%, 48% у пациентов I группы (р<0,05).
7. Использование методов эфферентной терапии УФО, плазмафереза, ВЛОКа в послеоперационном периоде позволило ументшить на 49,5%количество послеоперационных осложнений, что составило в I группе 12,3%, во II группе 61,8% .
8.Применение эфферентной терапии при 3 степени острой печеночной недостаточности у пациентов 1 группы с синдромом механической желтухи в отдаленном периоде позволило (р<0,05) в 86,4 % уменьшить степень фиброза печени с 4 до 1 , тогда как во 2 группе в 52.9 % - с 4 до 2 .
9. Эфферентная терапия позволила снизить послеоперационную летальность среди больных механической желтухой доброкачественного генеза в I группе до 2,3% (3), во II до6,2% (7) (р<0,05). Среди больных злокачественной желтухой в I группе 15,1% (5), во II 32,3% (10) (р<0,05).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Эминов М.З. и др. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза // Анналы хирургии. 2004. - №4. С.41-45.
2. Миминошвили О.И., Попандопуло Г.Д., Ярощак С.В., Украинский В.В. Дренирование билиарной системы при обтурационной желтухе опухолевого генеза // Клінічна хірургія. 2007. - №5-6. С.12-13.
3. Baron T.N., Harewood G.C. Endoscopic balloon dilatation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol.99. P.1455-1460.
4. Чернєв В.М., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д. Результати хірургічного лікування хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, ускладненим холедохолітіазом, із застосуванням ендовідеохірургічних технологій // Хірургія України. 2007. - №1. С.36-41.
5. Короткий В.М., Красовський В.О., Сидоренко Р.А., Циганок А.М. Комбіноване хірургічне лікування хворих з ускладненими формами холециститу // Клінічна хірургія. 2004. №4-5. С.48.
6. Ярема И.В., Филиппов С.Ю., Смирнов Г.Г. Хирургическая тактика при онкологических заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны, осложнённых механической желтухой // Вестник хирургии. 2003. Т.162. - №3. - С.27-30.
7. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика. М., 2003.
8. Семенюк Ю.С., Вівсяник О.М. Мініінвазивні втручання у хворих похилого та старечого віку з приводу обтураційної жовтяниці непухлинного генезу // Клінічна хірургія. 2007. - №5-6. С.79-80.
9. Радзіховський А.П., Бобров О.Є., Мендель М.А. Рак підшлункової залози та периампулярної зони. Київ: Наукова думка, 2001. 176с.

10.Василюк М.Д., Черепенко І.В. Тактика лікування обтураційної жовтяниці // Науковий вісник Ужгородського університету. 2003. - №20. С.30-31.
11.Столин А.В., Прудков М.И. Лечение больных острым калькулёзным холециститом, осложнённым механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №2. С.132.
12.Кондратенко П.Г., Стукало А.А. Комплексное лечение обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни // Клінічна хірургія. - 2007. - N2/3. - С.73.
13.Лысенко М.В., Ревазишвили Б.В., Киладзе К.А. и др. Транспечёночное дренирование жёлчных протоков у больных механической желтухой различной этиологии // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т11. - №2. С.65-71.
14.Penkov N. Pathogenetic mechanisms in biliary obstruction (literature review) // Khirurgiia (Sofiia). 2003. Vol.59. - №1-2. P.39-45.
15.Гринцов А.Г., Хацко В.В., Дудин А.М. и др. Особенности кровообращения в портальной системе печени у больных механической желтухой // Хірургія України. 2002. - №3. С.56-57.
16.Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Белозерцев О.А., Юдин А.А. Хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и обтурационной желтухой // Хірургія України. - 2007. - №2. С.27-30.
17.Рязанов Д.Ю., Бамбизов Л.М. Ендоскопічні методи у лікуванні жовчнокам’яної хвороби, ускладненої непрохідністю термінального відділу холедоха в осіб похилого та старчого віку // Шпитальна хірургія. 2007. - №4. С.29-32.
18.Кузьменко А.Е., Хацко В.В, Дудин А.М. и др. Результаты хирургического лечения обтурационной желтухи после холецистэктомии // Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2006. Т.6. - №1/2. С.68-71.
19.Старосек В.М., Влахов О.К., Хілько С.С. та ін. Застосування мініінвазивних методів декомпресії жовчевивідних шляхів за печінкової недостатності у хворих з обтураційною жовтяницею // Клінічна хірургія. 2007. - №5-6. С.13-14.

20.Бондаренко М.В. Хірургічне лікування хворих високого ризику з жовтяницею // Лікарська справа. Врачебное дело. 2004. - №2. С.53-55.
21.Годлевский А.І., Саволюк С.І. Хірургічна тактика лікування хворих з критичними формами обтураційної жовтяниці непухлинного генезу // Клінічна хірургія. 2008. - №4-5. С.6-7.
22.Гейниц А.В., Мамедов А.А., Мамедов М.М. Применение переменного магнитно-инфракрасного лазерного излучения в профилактике и в комплексном лечении печёночной недостаточности при механической желтухе // Анналы хирургии. 2004. - №4. С.45-48.
23.Тотиков В.З., Кибизова А.Э., Гатеева Д.Г., Тер-Оганесов М.Э. Малоинвазивные оперативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого калькулезного холецистита // Тезисы доклада первого конгресса московских хирургов. М., 2005. С.332-333.
24.Бойко В.В., Клименко Г.А., Малоштан А.В. Холедохолитиаз, диагностика и оперативное лечение. Х.: Нове слово, 2008. 216с.
25.Яковцов Е.П., Гавриков А.Е. Лечение желчекаменной болезни у пациентов старших возрастных групп // Український медичний альманах. 2006. Т.9, №3. С.230-231.
26.Смачило І.І., Дзюбановський О.І. Морфологічні зміни в печінці при змодельованій обтураційній жовтяниці // Шпитальна хірургія. 2007. - №4. С.60-62.
27.Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Элин А.Ф. и др. Экстренная хирургия жёлчных путей / Под ред. Проф. П.Г. Кондратенко. Донецк: Новый мир, 2005. 300с.
28.Брицкая Н.Н. Чрескожные чреспечёночные методы декомпресии билиарного тракта в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза // Харківська хірургічна школа. 2006. - №2(21). С.62-64.
29.Хилько С.С., Старосек В.Н., Влахов А.К. Оценка эффективности методов коррекции нарушений функционального состояния печени при холестазе механической природы // Клінічна хірургія. 2005. - №10. С.16-18.
30.Петросян Э.А., Оноприев В.И., Повиляева Т.Л. и др. Оценка состояния эндогенной интоксикации при развитии эксперементального желчного перитонита // Вестник хирургии. 2005. - №4. С.28-30.
31.Громашевська Л.Л. Метаболічна інтоксикація у патогенезі та діагностиці патологічних процесів // Лабораторна діагностика. 2006. Т.35, №1. С.3-13.
32.Костюченко А.Л. Эфферентная терапия.- СПб.: Фолиант, 2000.- 432с.
33.Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина, 1989. 174с.
34.Калинин Н.Н. Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения. М.: ЗАО «Трекпор Технолоджи», 2006. 168с.
35.Mitzner S., Klammt S., Stange J. et al. Extracorporeal blood purification in severe liver failure with the albumin dialysis MARS -- impact on relevant intensive care parameters // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005. Vol.40. -№4. P.199-206.
36.Сторожаков Г.И., Шапошников М.В., Усков Ю.И. и др. Применение плазмафереза в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом в фазе ферментной токсемии // Эфферентная терапия. 2006. Т.12, №3, - С.54-56.
37.Багненко С.Ф., Красногоров В.Б., Гольцов В.Р. Возможности использования плазмафереза при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т.12.-№1.-С.15-22.
38.Клигуненко Е.Н., Буряк Т.А., Кравец О.В. и др. Оценка эффективности препарата реамберин у больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - N3. - С. 27-28.
39.Хвостунцев С.М. Патогенетическое обоснование эффективности использования эфферентных методов лечения в комплексной терапии перитонита у онкологических больных: Автореф. дис. ... кандидата мед. наук / Омская государственная медицинская академия Омск, 2007. 23с.
40.Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб: Эскулап, 1999. С.250.
41.Есетов А.К., Маренко Е.В., Маковеев О.Н. и др. Случай успешного применения высокообъёмной гемофильтрации при лечении септического шока. 2006. Т.12, №3. С.73-74.
42.Ahren B., Evander A., Hammarström L.E., Simonsen O. Plasmapheresis and haemodialysis in a case of septic cholangitis complicated by hepatic and renal failure. Case report // Acta Chir Scand. 1988. Vol.154 - №2. P.157-159.
43.Alallam A, Barth D, Heathcote E.J. Role of plasmapheresis in the treatment of severe pruritus in pregnant patients with primary biliary cirrhosis: case reports // Can J Gastroenterol. 2008 Vol.22. - №5 P.505-507.
44.Паламарчук В.І. Патогенетичне обґрунтування методів клітинної та еферентної терапії в комплексному лікуванні хворих з хірургічною патологією органів гепатопанкреатодуоденальної зони (клініко-експериментальне дослідження): Автореф. дис... д-ра мед. наук / Нац. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л.Шупика. — К., 2005. — 43 с.
45.Щёлкин А.А., Хальзов В.Л., Подёргин А.В., Коткина М.Н. Выбор хирургической тактики при жёлчнокаменной болезни, осложнённой механической желтухой // Эксперементальная и клиническая медицина. 2004. - №3. С.323-325.
46.Зубрицкий В.Ф., Сагиров И.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста // Научные труды ГИУВ МО РФ 2008. Т.1. С.34-40.
47.Бобро Л.Н., Пасиешвили Л.М. Этапы диагностического поиска при синдроме желтухи // Сучасна гастроентерологія. 2006. - №3(29). С.81-90.
48.Björnsson E., Gustafsson J., Borkman J., Kilander A. Fate of patients with obstructive jaundice // J Hosp Med. 2008. Vol.3. - №2. P.117-123.
49.Ким В.Л., Боровский С.П., Каримов Ф.Ш. и др. Ложная аневризма правой печеночной артерии после формирования билиодигестивного анастомоза как причина механической желтухи и гемобилии // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. Т12,№1. - С.109-112.
50.Курбанов К.М., Касымов Х.С. Диагностика и лечение эхинококкоза печени с поражением жёлчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т.11. - №2. С.20-23.
51.Abdul-Hafez K, Bugioeanu C, Grauefels A.C. Epidemiology, risk factors and morphopathology of choledocholithiasis // Rev Med Сhir Soc Med Nat Iasi. 2006. Vol.110. - №4. P.807-815.
52.Аммосов А.Б., Дмитриев В.В., Гувжа А.В. Категории сложности в золотом стандарте” лечения холелитиаза // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №1. С.20-22.
53.Ничитайло М.Е., Грубник В.В. Минимально инвазивная хирургия патологии жёлчных протоков. К.: Здоров’я, 2005. 424с.
54.Крышень В.П., Задорожный В.В., Полюдов А.А. и др. Пути оптимизации лечебной тактики у больных с жёлчнокаменной болезнью, осложнённой механической желтухой // Хірургія України. 2007. - №1. С.61-67.
55.Freitas M.L., Bell R.L., Duffy A.J. Choledocholithiasis: evolving standards for diagnosis and management // World J Gastroenterol. 2006. Vol.20. - №20. P.3162-3167.
56.Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). М.: Медицина, 2000. 224с.
57.Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. 285с.
58.Мунтян С.О., Чабан О.П., Бондаренко Ю.В. Клінічний аналіз результатів хірургічного лікування обтураційної жовтяниці непухлинного генезу // Клінічна хірургія. 2007. - №2-3. С.77-78.
59.Хожибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Хакимов Б.Б., Хошимов М.А. Малоинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложнённом механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. 2007. Т.166. - №3. С.66-69.
60.Харнас С.С., Синицын В.Е., Шехтер А.И. и др. Диагностический подход при механической желтухе, осложнённой гнойным холангитом // Хирургия. 2003. - №6. С.36-41.
61.Ермаков Е.А., Мешенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения жёлчнокаменой болезни, осложнённой нарушением проходимости жёлчных протокв // Хирургия. - 2003. - №6. С.68-74.
62.Bingener J., Schwesinger W.H. Management of common bile duct stones in rural area of the United States. Results of a survey // Surg. Endosc. 2006. Vol.20. - №4. P.577-579.
63.Брискин Б.С., Демидов Д.А., Милешин И.П. Преимущества эндоскопической санации холедоха и холангиоэнтеросорбции в лечении холангита и механической желтухи при холедохолитиазе // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №2. С.23.
64.Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р. М. и др. Диагностика характера механического препятствия оттоку желчи методом дискриминантного анализа белково-аминокислотных показателей сыворотки крови больных // Матеріали XXI з’їзду хірургів. Запорiжжя. 2005. С.351-352.
65.Шевчук М.Г., Ткачук О.Л., Шевчук І.М. Постдекомпресійні дисфункції печінки у хворих на обтураційні жовтяниці: Монографія. Івано-Франківськ: Видавництво Івано-Франківського державного медичного університету, 2006. 212с.
66.Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Рамазанов М.Е., Нусратдинов Р.П. Результаты хирургического лечения больных опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т.11, №3. С.17-22.
67.Алиев М.А. Трансбилиарные вмешательства при хирургической патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны: Автореф. дисд. мед. н.- Махачкала, 2006. -42с.
68.Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / под ред. А.Е. Борисова: в 2 т. СПБ: Скифия. 2003 Т.1.-488с.
69.Кабанцев В.В., Геращенко Е.В., Агапов М.Ю. Результаты наружного дренирования при механической желтухе опухолевой этиологии // Военно-
медицинский журнал. - 2007. - Т328, №9. - С.75-76.
70.Лобаков А.И., Мокин М.В., Бирюшев В.И., Захаров Ю.И. Механическая желтуха при раке внепечёночных жёлчных протоков у пациентов пожилого возраста // Клиническая герантология. 2005. - №3. С.50-52.
71.Borg P., Buurenand H. Bacterial cholangitis causing secondary sclerosing cholangitis: A case report // Gastroenterology. 2002. - №2. Р.14.
72.Гарелик П.В., Дубровщик О.И., Мармыш Г.Г. Рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т.8 - №2. С.115.
73.Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., Фёдоров Е.Д. и др. Возможности эндоскопии в лечении рубцовых послеоперационных стриктур жёлчевыводящих протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т.8 - №2. С.125.
74.Каримов Ш.И., Ким В.Л., Курбанов О.Ш., Алимухамедова Д.К. Литолизис и ударно-волновая литотрипсия в лечении желчно-каменной болезни // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №1. С.27-29.
75.Shim Chan-Sup. Abdominal ultrasonic diagnosis of disease in the digestive system // Sonoace International. 1995. Vol.1. P.15-20.
76.Ратчик В.М., Косинський А.В., Пролом Н.В. Клініко-лабораторні особливості експериментального холестазу // Клінічна хірургія. 2007. - №2-3. С.81.
77.Чурпій К.Л. Особливості діагностики, тактики і хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, ускладненої гострою печінковою недостатністю: Автореф. дис... канд. мед. наук / Терноп. держ. мед. акад. ім. І.Я. Горбачевського. — Т., 2001. — 20 с.
78.Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьева Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. СПб.: Издательство Диалект”; М.: Издательство БИНОМ”, 2005. 864с.
79.Ткачук О.Л. Профілактика та корекція постдекомпресійних дисфункцій печінки у комплексному хірургічному лікуванні хворих на обтураційні жовтяниці: Автореф. дис... доктора мед. наук / Терноп. держ. мед. ун-т ім. І.Я. Горбачевського. — Т., 2006. — 34 с.
80.Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза. Минск: Харвест, 2000. - 157с.
81.Неотложная гастроентерология: Руководство для врачей / Крылова А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И. Л.: Медицина, 1988. 264с.
82.Панфилов С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезёнки и надпочечников с курсом патологической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилов. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. 215с.
83.Паламарчук В.І., Бабанли Ш.Р., Байко О.П. Гострий некротичний панкреатит, обтураційна жовтяниця та поліорганна недостатність // Клінічна хірургія. 2007. - №2-3. С.100-101.
84.Шевчук І.М., Дроняк М.М., Адарбех Ахмед. Діагностика та хірургічна тактика у хворих на гострий некротичний панкреатит, ускладнений жовтяницею // Львівський медичний часопис. 2006. - №2. С.65-68.
85.Шевчук М.Г., Ткачук О.Л. Субклітинні зміни печінки після хірургічної декомпресії жовчних шляхів у хворих на обтураційні жовтяниці // Галицький лікарський вісник. 2006. Т.13, №1. С.88-92.
86.Тамм Т.И, Репин Н.В., Мамонтов И.Н. и др. Ультрастуктурные изменения клеток печени при эксперементальной непроходимости желчных путей // Експериментальна і клінічна медицина. 2006. - №1. С.30-33.
87.Мацегора Н.А., Шестерикова Г.В. Роль нарушений метаболической системы кислотно-основного гомеостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в генезе холестаза и пути саногенеза // Вісник морської медицини. 2006. - №4. С.71-76.
88.Лелюхіна О.В., Аверьянова Л.П., Майкова Т.В. Особливості перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих з порушеннями прохідності протоків панкреато-біліарної системи непухлинного генезу // Гастроентерологія: Міжвід. сб. Дніпропетровськ, 2004. вип.35. С.276-283.
89.Лапчинская И.И., Красюк А.А., Коминко Л.В. Поражение почек при заболеваниях печени. Лекция. Часть1. Почечная дисфункция при циррозах печени, острой печёночной недостаточности и механической желтухе. Асцит. Гепаторенальный синдром // Український журнал нефрології та діалізу. 2005. - №1. С.43-48.
90.Давыдов В.Г., Бойчук С.В., Шаймарданов Р.Ш. и др. Количественная оценка гибели гепатоцитов и динамика некоторых биохимических параметров крови и желчи при эксперементальной механической желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. - №1. С.25-31.
91.Черний В.И., Тюменцева С.Г., Кутаев О.В. и др. Применение эфферентных методов терапии в лечении фульминантной печеночной недостаточности // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. 2007. - №1. С.57-59.
92.Assimakopoulos S.F., Mavrakis A.G., Grintzalis K. et al. Superoxide radical formation in diverse organs of rats with experimentally induced obstructive jaundice // Redox Rep. 2008. Vol.13. №4. P.179-184.
93.Синенченко Г.И., Кабанов М.Ю., Тихончук С.В. Перспективы применения озонированных растворов в комплексном лечении больных с механической желтухой // Вестник хирургии. 2004. Т.163. - №.3. С.91.-94.
94.Мунтян С.А., Бондаренко Ю.В. Применение реамберина при лечении обтурационной желтухи неопухолевой этиологии // Клінічна хірургія. - 2008. - №1.-С.15-17.
95.Новомлинский В.В., Фонов А.В. К проблеме гипоксического повреждения печени в хирургической гепатологии // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. науч. работ молодых учёных. Воронеж, 1993. С. 23.
96.Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988.-С.6-8.
97.Брицкая Н.Н. Исследование белково-аминокислотного состава сыворотки крови у больных с механической желтухой опухолевого генеза // Матеріали IІІ-ї науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України. Харків. 2005. С.12-14.
98.Верзакова И.В., Тимербулатов М.В., Усатова О.С., Макарьева М.Л. Состояние гемодинамики по результатам дуплексного сканирования в висцеральных ветвях брюшной аорты при остром калькулезном холецистите, осложненным механической желтухой // Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - №1. - С.27-28.
99.Чудных С.М., Шулутко А.М., Анчиков Г.Ю. и др. Антиоксидантная терапия печёночной недостаточности при механической жёлтухе неопухолевого генеза // Российский медицинский журнал. 2005. - №1. С.14-17.
100. Дудник Л.Б., Цюпко А.Н., Шупик М.А. и др. Взаимосвязь между показателями пероксидного окисления липидов при механической желтухе и после восстановления желчеоттока // Бюлетень эксперементальной биологии и медицины. 2008. - №1. С.39-42.
101. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация. М.: Медицина, 2004. 142с.
102. Кузьмина Е.И., Ермолин С.В., Добротин С.С. и др. Изучение нарушений перекисного окисления липидов в до- и послеоперационном периоде у больных клапанной патологией сердца, перенесших операцию в условиях искусственного кровообращения // Гипоксия и окислительные процессы: Сб. научных трудов. Н. Новгород, 1992. С. 159-165.
103. Малик С.В. Роль деяких методів дослідження у діагностиці та лікуванні обтураційної жовтяниці непухлинного походження // Клінічна хірургія. 2007. - №2-3. С.76.
104. Степанов Ю.М., Доценко М.Я., Мірошниченко В.Г. Раціональна гепатологія: Навчальний посібник для лікарів. Дніпропетровськ: 2005. 184с.
105. Rosing D.K., De Virgilio C., Nguyen A.T. et al. Cholangitis: analysis of admission prognostic indicators and outcomes // Am Surg. 2007. Vol.73. - №10. Р.949-954.
106. Визгалов С.А., Юрченко В.П., Левкович М.П. Эксперементальная модель механической желтухи и профилактика возникающих нарушений в печёночной ткани // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. 2004. Т.3, №2. С.30-31.
107. Тамм Т.И., Мамонтов И.Н. Динамика некоторых биохимических показателей в ранние сроки эксперементальной механической желтухи // Експериментальна і клінічна медицина. 2005. - №4. С.51-53.
108. Островский В.К, Алимов Р.Р, Мащенко А.В. Лейкоцитарные индексы в диагностике гнойных и воспалительных заболеваний и в определении тяжести гнойной интоксикации // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - №6. - С.102-105.
109. Chen C.Y., Tsai W.L., Wu H.C. et al. Diagnostic role of biliary pancreatic elastase for cholangiocarcinoma in patients with cholestasis // Clin Chim Acta. 2008. Vol.390. -№1-2. P.82-89.
110. Singh Saluja S., Sharma R, Pal S. et al. Differentiation between benign and malignant hilar obstructions using laboratory and radiological investigations: A prospective study // HPB (Oxford). 2007. Vol.9. - №5. P.373-382.
111. Карякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №3. С. 3-8.
112.