Оптимизация методов хирургического лечения больных с множественными окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени

Короткий опис

Государственное учреждение
Институт неотложной и восстановительной хирургии
им.В.К.Гусака АМН Украины

Басацкий Андрей Владимирович

УДК:617.58616.13004.6+616.1300207189611.137.86

Оптимизация методов хирургического лечения больных с множественными окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени

14.01.03 — хирургия

диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
доцент
Штутин Алексей Анатольевич

Донецк— 2009

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................. 5
Раздел 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОККЛЮЗИЯМИ АРТЕРИЙ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВОЙ ЗОНЫ
1.1. Современные подходы в лечении окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей 12
1.2. Реваскуляризирующие операции на костной системе ........ 21
1.3. Трансплантация стромальных стволовых клеток ................ 28
Раздел 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Распределение больных по группам ................................... 37
2.1.1. Клиническая характеристика пациентов, в лечении которых использовались реваскуляризирующие операции на костной системе нижних конечностей . 39
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов, которым проводилась аутотрансплантация стромальных стволовых клеток ................................. 44
2.2. Методы исследования ......................................................... 48
2.3. Статистические методы исследования ................................ 68
Раздел 3. ОПЕРАЦИИ НА КОСТНОЙ СИСТЕМЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
3.1. Методика операции реваскуляризирующей остеотрепанации 70
3.2. Методика операции кортикотомии большеберцовой кости ... 77
3.3. Оценка результатов лечения ............................................... 79
3.4. Математическая модель прогнозирования результатов реваскуляризирующей остеотрепанации ............................ 90
Раздел 4..... ИЗУЧЕНИЕ ПРОЦЕССОВ ОБОСНОВЫВАЮЩИХ ТЕРАПИЮ СТРОМАЛЬНЫМИ СТВОЛОВЫМИ КЛЕТКАМИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ .............................................. 96
Раздел 5. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ АУТОЛОГИЧНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
5.1. Критерии отбора кандидатов для применения терапии аутологичными стволовыми клетками .............................. 105
5.2. Методы лечения ................................................................. 108
5.3. Результаты лечения ............................................................ 112
АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ............................................... 121
ВЫВОДЫ . 131
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................... 133

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ОТА— облитерирующий тромбангиит
КИНК— критическая ишемия нижних конечностей
ХОЗАНК— хронисеские облитерирующие забелевания нижних конечностей
РОТ— реваскуляризирующая остеотрепанация
ММР— матриксная металлопротеиназа
МСК— мезенхимальные стволовые клетки
СК— стволовые клетки
КМ— костный мозг
ССК— стромальные стволовые клетки
ХАН— хроническая артериальная недостаточность
ЛПИ— лодыжечно-плечевой индекс
ЛДФ— лазерная доплеровская флуометрия

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения развитых стран. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают третье место, уступая первенство ишемической болезни сердца и заболеваниям артерий каротидного бассейна. [1,2,3] По данным трансатлантического консенсуса 2000г., частота заболеваний периферических артерий составляет от 300 до 600 случаев на 1 млн. населения в год. [4,5]
Публикации в отечественной и зарубежной литературе свидетельствуют о том, что процент ампутаций у больных с ишемией нижних конечностей остаётся на достаточно высоком уровне. В европейских странах количество ампутаций составляет 150280 на 1 млн. населения. [6,7]
Несмотря на значительный прогресс сосудистой хирургии в последнее десятилетие, лечение больных с ишемией нижних конечностей, обусловленной окклюзионными поражениями артерий бедренно-подколенно-берцовых сегментов, остаётся одной из актуальных проблем. [8,9] Это подтверждается плохими послеоперационными результатами. Так по данным некоторых авторов после операций в области бедренно-подколенно-берцового сегмента проходимость шунтов в течение 5ти лет сохраняется у 50,660,6% пациентов, а в течение 510 лет— только у 33,4 45,6% оперированных. [10,11] Особенно удручающе выглядят результаты реконструктивных операций у больных облитерирующим тромбангиитом. По данным В.В.Княжева и соавт. (1999 год), Sasajima N. (1997) частота развития раннего послеоперационного тромбоза составляет 53,557,1%. Через год реоклюзия реконструированных сосудов и шунтов достигает 85%, при этом применение стандартных реконструктивных операций возможно только у 1015% пациентов (А. В.Покровский и соавт. 2000). В последнее время число артериальных реконструкций при облитерирующем тромбангиите (ОТА) резко сократилось, так как возможности хирургического лечения этой патологии ограничены поражением дистального русла.
Одной из основных причин неудовлетворительных результатов реконструктивных операций является недостаточное состояние путей оттока, обусловленное облитерацией артерий голени и стопы, наблюдающееся у 34,354,3% пациентов. [12,13] В этом случае традиционные реконструктивные операции вообще невыполнимы, и больным производится первичная ампутация конечности. В свою очередь, госпитальная летальность при ампутации конечности выше коленного сустава колеблется от 14,9 до 29,1%, а приблизительно 40% пациентов с ампутированными конечностями умирают в течение первых 2 лет после операции. Полная реабилитация пациентов достигает в 50% случаев после ампутации конечности ниже коленного сустава и лишь в 25% случаев— после ампутации выше коленного сустава. [7,14]
Неудовлетворённость результатами реконструктивной хирургии повышает интерес к поиску новых методов улучшения кровообращения в конечности, что наиболее актуально, когда реконструктивная операция невозможна из-за неудовлетворительного состояния периферического русла.
Для лечения нереконструктабельных дистальных окклюзионных поражений артерий предложено много способов, направленных на поддержание и улучшение коллатерального кровотока и неоваскуляризацию. [15,16] Перспективными в этом направлении являются операции непрямой реваскуляризации нижних конечностей путём дозированной травматизации кости, в частности реваскуляризирующая остеотрепанация. Опыт применения реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении хронических облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей широко используется во многих клиниках. Данные об эффективности реваскуляризирующих операций на костной системе достаточно разноречивые. Эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации при критической ишемии нижних конечностей, по данным разных авторов, колеблется от 3537% (А. В.Максимов 1996г., А.А.Морозов 1994г.) до 7085% (Ф. Н.Зусманович 1996г., В.Ф.Лохман 1996г.) Нет единого мнения и о показаниях к выполнению реваскуляризирующих операций на костной системе в зависимости от уровня окклюзии, степени артериальной недостаточности, вида патологии. До сих пор окончательно не изучен механизм развития положительного эффекта реваскуляризирующей остеотрепанации. В литературе описываются два возможных патофизиологических компонента: декомпрессия костномозговой полости и субпороговое раздражение нервных окончаний костной ткани. Многими авторами субпороговое болевое раздражение принимается за основной способ стимуляции окольного кровотока. [17,18,19,20] Считается, что болевое раздражение вызывает рефлекторную вазодилятацию и активный приток крови к костям голени, что благотворно влияет на купирование ишемического синдрома. Часть авторов считает, что при перфорации большеберцовой кости происходит декомпрессия костной полости и усиление внутрикостного кровотока за счёт венозного компонента. [21,22] Однако ни одна из этих теорий не удовлетворяет в полной мере исследователей занимающихся этой проблемой, у каждой гипотезы есть как сторонники, так и противники. Отсутствие чёткого понимания механизма действия РОТ не позволяет дифференцированно подходить к его применению, прогнозировать результат, усовершенствовать методику, то есть в полной мере использовать потенциал данного метода лечения.
Появившиеся в последнее время в зарубежной литературе сведения о возможном участии в неоангиогенезе стволовых клеток костного мозга позволили по-новому взглянуть на метод реваскуляризирующей остеотрепанации. [23,24] Это стало возможным, в связи с интенсивным изучением клеточных механизмов ангиогенеза и выделением клеток-предшественников сосудистого эндотелия и ангиобластов. Нами была выдвинута гипотеза о возможном участии стволовых клеток в развитии терапевтического эффекта операций непрямой реваскуляризации на костной системе.
В связи с вышеизложенным предпринято наше исследование.

Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа является фрагментом научных тем отдела неотложной и восстановительной хирургии сосудов ИНВХ им.В.К.Гусака АМН Украины. «Изучение особенностей сочетанных ишемических поражений нижних конечностей и головного мозга и оптимизация способов их комплексного лечения» (государственный регистрационный номер №0102U001363). «Изучить гемодинамические нарушения при окклюзионно-стенотических поражениях ветвей дуги аорты и обосновать критерии дифференцированного выбора методов хирургической коррекции» (государственный регистрационный номер № 0105U002705), в которых автор был соисполнителем.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с множественными окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени путём усовершенствования методики реваскуляризирующих операций на костной системе нижних конечностей на основе уточнения механизмов лечебного воздействия и оптимизации показаний к применению при хронической ишемии.

Задачи исследования
1. На основании анализа результатов применения реваскуляризирующих операций на костной системе определить критерии прогнозирования исходов лечения с применением операций непрямой реваскуляризации.
2. Обосновать дифференцированные показания к операциям непрямой реваскуляризации при хронической ишемии нижних конечностей.
3. Усовершенствовать методику реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от уровня и степени поражения артериального русла, степени хронической ишемии нижних конечностей.
4. Уточнить некоторые механизмы лечебного действия реваскуляризирующей остеотрепанации при хронической ишемии нижних конечностей.
5. Обосновать возможность терапии стромальными стволовыми клетками костного мозга у пациентов с ишемией нижних конечностей.
6. Оценить эффективность лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением реваскуляризирующих операций на костной системе.

Объект исследования — хроническая ишемия нижних конечностей, обусловленная окклюзией артерий бедренно-подколенно-берцовой зоны.
Предмет исследования — хирургическое лечение окклюзий периферических артерий нижних конечностей с использованием патогенетически обоснованной непрямой реваскуляризации (остеоперфораций, аутотрансплантации стромальных стволовых клеток).
Методы исследования — общеклинические, цветное дуплексное сканирование, ультразвуковая допплерография, дигитальная субтракционная артериография, транскутанное напряжение кислорода, лазерная доплеровская флоуметрия — для оценки предоперационного состояния и контроля эфетивности лечения, статитсические - для оценки полученных результатов.

Научная новизна исследования
Впервые обоснованы анатомо-гемодинамические критерии прогнозирования применения реваскуляризирующих операций на костной системе у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
Впервые доказана эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении пациентов с трофическими нарушениями при хронической ишемии нижних конечностей.
Впервые установлено наличие стромальных стволовых клеток костного мозга в зонах остеотрепанации и выявлена их сниженная функциональная активность.
Впервые на основании данных клинико-инструментальных исследований выявлена схожесть процессов реваскуляризации при применении операции реваскуляризирующей остеотрепанации и инъекционной терапии аутологичными стромальными стволовыми клетками.

Практическое значение полученных результатов
Уточнены показания и усовершенствована методика реваскуляризирующей остеотрепанации при хронической ишемии нижних конечностей, защищенная патентом Украины № 44598 от 15.01.2002.
Обоснована целесообразность применения и апробирована методика локальной терапии стромальными стволовыми клетками костного мозга при хронической ишемии нижних конечностей.
Внедрение в клиническую практику оптимизированных методов реваскуляризирующей остеотрепанации позволило достигнуть положительного результата применения операций непрямой реваскуляризации у 82,3% пациентов страдающих облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Личный вклад соискателя
Представленные автором в диссертационной работе результаты получены им лично. Автором совместно с руководителем определена концепция и методологическое построение исследования. Личным вкладом автора есть определение задач исследования, выбор методических подходов, проведение клинических и экспериментальных исследований, трактовка и анализ результатов, разработка принципов и методов хирургического лечения пациентов с окклюзионными поражениями артерий. Диссертантом лично выполнено 87% операций. В научных публикациях по теме диссертации научные идеи и клинический материал других авторов не использовался. Участие соавторов публикаций состояло в консультативной помощи и лечебном процессе.

Апробация результатов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XX съезд хирургов Украины (Тернополь, 2002), «2-й съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины» (Львов, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Киев, 2008), научно-практической конференции «Раны мягких тканей. Ранние послеоперационные осложнения» (Киев, 2008), заседании областного товарищества хирургов Донецкой области (Донецк, 2007). Кроме этого 7 докладов на научно-практических конференциях в городах и районах Донецкой области. В научных публикациях, опубликованных по теме диссертации, научные идеи других авторов не использовались.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 7 статей— в ведущих научных специализированных изданиях, рекомендованных ВАК Украины, получен 1 декларационный патент Украины на изобретение.

Список літератури

ВЫВОДЫ

В работе приведено теоретическое обоснование и практическое решение актуального научно-практического задания— улучшение результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основании уточнения механизмов и усовершенствования методов непрямой реваскуляризации конечностей при помощи операций на костных структурах конечностей и аутотрансплантации стромальных стволовых клеток костного мозга.
1. Разработана математическая модель прогнозирования результатов лечения с использованием реваскуляризирующих операций на костной системе, чувствительность модели— 78,6%, специфичность— 77,8%. Основными критериями для создания модели являются нозологическая форма заболевания (облитерирующий атеросклероз или тромбангиит), возраст больного, степень ишемии, уровень поражения (дистальный тип поражения или периферический).
2. Использование операции реваскуляризирующей остеотрепанации на 26,3% более эффективно у пациентов с облитерирующим тромбангиитом, чем у пациентов с облитерирующим атеросклерозом.
3. Наилучшие результаты применеия реваскуляризирующих операций на костной системе в лечении облитерирующих заболеванийудается достигнуть у пациентов возрастной группы от 31 до 51 года. В этой группе больных положительного результата удалось достигнуть в 85,3% случаев.
4. Результаты использования РОТ зависят от уровня поражения артериального русла конечности. При дистальном типе поражения артериального русла хорошие результаты достигнуты в 82% случав, при диффузном— в 49,1% случаев.
5. Прогностическим фактором результатов лечения с применением методов непрямой реваскуляризации является степень артериальной недостаточности конечности. Установлено, что применение изолированной РОТ целесообразно у всех пациентов со 2й степенью ишемии.
6. Впервые доказано, что использование способов непрямой реваскуляризации позволяет сохранить конечность при ограниченных трофических нарушениях, при условии стабильного течения заболевания в 79,1% случаев.
7. Установлено, что динамика клинических и инструментальных показателей реваскуляризации конечности при выполнении реваскуляризирующих операций на костной системе и инъекционной терапии стромальными стволовыми клетками костного мозга не имеет статистически значимых различий, что обусловлено схожим механизмом действия обеих методов.
8. Выявлено, что инъекционная локальная терапия стромальными стволовыми клетками костного мозга позволяет достичь клинически значимого улучшения кровоснабжения ишемизированной конечности у 95,1% больных при условии соблюдения разработанных показаний к применению методов непрямой реваскуляризации.
9. Показания к использованию терапии аутологичными стромальными стволовыми клетками костного мозга идентичны показаниям к применению реваскуляризирующих операций на костной системе.
10. Использование оптимизированных методов реваскуляризирующих операций на костной системе по дифференцированным показаниям позволяет сохранить конечность у 82,3% больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Second European Consensus Document on Critical Limb Ishemia. Circulation (suppl) 1991 № 84. — P. 4.
2. Покровский А.В. Загадки атеросклероза / Покровский А.В., Зотиков А.Е.— М., 1997.— 128с.
3. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287 : 257081.
4. Managment of Peripherial Arterial Diseasese. Transatlantic Inter-Society Consensus. Eur. J.Vasc. Endovasc. Surg. 2000, 19, (Suppl.A).
5. Fagrell B. Critical limb ishemia: comments on consensus document. J. Intern. Med. 1992; 231: 3 : 195198.
6. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics — 2004. Dallas.
7. O'Hare, AM, Feinglass, J, Reiber, GE, et al. Postoperative mortality after nontraumatic lower extremity amputation in patients with renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 427.
8. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия / Л.А.Бокерия, Р.Г. Гудкова. — М. :Изд. НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. — 2003.
9. Сухарев И.И.Показання та вибір методу хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу черевної аорти, здухвинних та стегнових артерій / Сухарев И.И.,Ващенко М.А.,Никульников П.И.// Матеріали конф. «Актуальні питання ангіології», присвяченної 30-річчю клініки судинної хірургії у Львові.— Львів, 2000.— С. 2122.
10. Абдулгасанов Р.А.Хирургическое лечение «многоєиажных» окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей / Абдулгасанов Р.А.,Тутов Е.Г.,Абалмасов К.Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. — № 6. — С.3033.
11. Иванин С.Л.Лечение критической ишемии у больних с окклюзиями артерий голени и стопи / Иванин С.Л. // Медицинская консультация. — 2000. — № 3. — С. 2324.
12. Пиптюк О.В. Деякі аспекти патогенезу розвитку ішемії нижніх кінцівок / Пиптюк О.В. // Вісник Вінницького національного медичного університету.— 2004. — № 8.— С. 204206.
13. Перцов В.И. Результаты реконструктивных операций при дистальных атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Перцов В.И., Ермолаев Е.В.// Серце і судини. — 2007. — С.7580.
14. Кириенко А.И. Амбулаторная ангиология / А. И. Кириенко, В. М. Кошкин, В. Ю. Богачев. — М.: «Литера», 2007. — 328 с.
15. Кобза І. І. Реваскуляризація критично ішемізованих кінцівок у хворих з мультифокальними ураженнями артерій / І. І. Кобза. —Львів : НВП «Мета», 1997.— 247с.
16. Коротков Н.И. Паллиативные операции при лечении критической ишемии нижних конечностей / Коротков Н.И., Живарёв Г.А., Бунеев А.П., Святова Е.И.// Материалы 15-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004.— № 2.— С.133.
17. Озолиньш П. П. Роль остерецепторов в регуляции притока крови к конечности / Озолиньш П. П. // Исследование аппаратов сигнализации мозга. — Ленинград, 1967. — С. 217221.
18. Янковский Г.А.Остеорецепция / Г. А. Янковский. — Рига, 1982.— 132с.
19. Янковский Г.А. Роль костной рефлексогенной зоны в регуляции кровообращения / Янковский Г.А., Озолиньш П.П.// Изв. АН Латв. ССР.— 1979.— № 10. — С. 127136.
20. Чевардин А.Ю.Реакция кровеносной системы на механическое раздражение тканей / Чевардин А.Ю.,Ларионов А.А., Смотрова Л.А., Мигалкин Н.С. // Гений ортопедии.— 1996.— № 23. — С. 118.
21. Шатохин В.Д.Динамика внутрикостного давления при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей / В.Д.Шатохин, А.Ю.Марьев // Аналы травматологии и ортопедии.— 1996.— № 1.— С. 4345.
22. Шевцов В.И. Влияние тунелизации на давление в полости большеберцовой кости при артериальной недостаточности в конечности / Шевцов В.И., Бунов В.С., Гордиевских Н. И.// Вестник хирургии. — 1999.— № 6. — С. 4346.
23. Shintani S, Murohara T, Ikeda H, Ueno T, Sasaki K, Duan J, Imaizumi T. Augmentation of postnatal neovascularization with autologous bone marrow transplantation. Circulation. 2001; 103: 897903.
24. Asahara, T, et al. VEGF contributes to postnatal neovascularization by mobilizing bone marrow-derived endothelial progenitor cells. EMBO J 1999; 18: 39643972.
25. Покровский А.В.Заболевание аорты и её ветвей / А. В. Покровский. —Москва : Медицина, 1979. — 328 с.
26. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, Fowkes FG, Gillepsie I, Ruckley CV, Raab G, Storkey H; BASIL Trial Participants. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 19251934.
27. Zhou W, Bush RL, Lin PH, Peden EK, Lumsden AB. Laser atherectomy for lower extremity revascularization: an adjunctive endovascular treatment option. Vasc Endovascular Surg. 2006; 40: 268274.
28. Ковальчук Л.Я.Особливості локальної гемодинаміки при атеросклеротичних оклюзіях артерій стенгново-підколінно-гомілкового сегмента / Ковальчук Л.Я.,Венгер І. К.,Левицький А.В.// Шпитальна хірургія. — 2002. — № 4. — С. 612.
29. Гудз І. Чи оправдані гомілково-ступневі реконструкції? / Гудз І., Бальцер К.// Матер. конференції, присвяченої 25 ти річчю клініки судинної хірургії у Львові.— Львів, 2526 квітня, 1996. — С. 3435.
30. Каримов Ш.И. Тромбозы шунтов после реконструктивных операций / Каримов Ш.И., Турсунов Б.З., Исмаилова Д.А., Ганиев А.М., Умаров Д.М., Суннатов Р.Д.// Материалы 15-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004.— № 2.— С.123.
31. Berqvist D. Karacagil S. Femoral artery disease/ The Lanset. 1994; 343; 773778.
32. Кошкин В.М. Консервативная терапия больных облитерирующими артериопатиями и вопросы фармакоэкономики / Кошкин В.М.,Кунижев А.С. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. — 2000. — № 2. — С. 122.
33. Кошкин В.М. Об эффективности комплексной консервативной терапии больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в амбулаторной практике / Кошкин В.М.,Богданец Л.И.,Родионов С.В.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1993. — № 3. — С.911.
34. Покровский А.В. Вазапростан (простагландин Е1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий / Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Ташматов А.А. // Ангиология и сосудистая хирургия.— 1996.— № 1.— С.6372.
35. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус. — М., 2002.— 40 с.
36. Сухарєв І. І. Новые альтернативы в консервативном лечении облитерирующего атеросклероза периферических артерий / Сухарєв І. І., Бланков Г.Г, Гуч А.А. // Хірургія України. — 2002. — № 1.— С.2224.
37. Буров Ю.А. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией / Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — том6.— № 4. — С. 8689.
38. Мишалов В.Г. Применение инвазивных методов лечения при поражениях артериальных сосудов нижних конечностей / Мишалов В.Г., Илясова Н.Д.,Селюк В.М.// Серце і судини. — 2004. — № 3. — С. 1823.
39. Максимов А. В. Отдалённый прогноз при атеросклерозе аорто-бедренного сегмента без реконструктивной операции / А.В.Максимов, С.В.Викторова // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — том 10. — № 3. —С. 3541.
40. Meijer WT, Cost B, Bernsen RMD, Hoes AW. Incidence and management of intermittent claudication in primary care in The netherlands. Scand J Prim Health care 2002; 20 (1): 334.
41. . Girolami, B., Bernardi E, et al. (1999). Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Archives of Internal medicine. 159 (4): 33745.
42. Lepantalo M. Matzke S. Outcome of unreconstruted chronic leg critical leg ischemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1996; 11:2 ; 153157.
43. Комаров А. Л. Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Анализ результатов проспективного наблюдения / А.Л.Комаров, Е.Л.Панченко, А.Д.Деев // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — том 6. — № 2. — С. 918.
44. S. Rajagopalan? P. M. Grossman Managment of chronic critical limb ischemia\ Cardiol. Clin.— 2002 №4. — P. 20.
45. Heald CL, Fowkes FG, Murray GD, Price JF, Ankle Brachial Index Collaboration: Risk of mortality and cardiovascular disease associated with the ankle-brachial index: systematic review. Atherosclerosis189: 6169, 2006.
46. Український консенсус. Діагностика і лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на облітеруючий атеросклероз черевної частини аорти і судин нижніх кінцівок.— Київ-Запоріжжя.— 2003.— 8с.
47. Belch JJ, Topol EJ, Agnelli G, et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med 2003; 163: 884892.
48. Комаров А.Л. Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Анализ результатов проспективоного наблюдения / Комаров А.Л., ПанченкоЕ.Л., Деев А.Д.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — том6.— № 2.
49. Schmieder FA, Comerota AJ. Intermittent claudication: magnitude of the problem, patient evaluation and therapeutic strategies. Am J Cardiol. 2001; 87: 3D13D.
50. Факторы риска у пациентов с критичекой ишемией нижних конечностей/ А.В.Покровский, В.Н.Дан, А.В.Чупин // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.— 2002.— № 3. — С.127.
51. Князев М.Д. Хирургия аорто-подвздошных окклюзий / М. Д. Князев, О.С. Белорусов.— Беларусь,1980. — 256 с.
52. F. A. Scmidler A. J. Comerota Intermittent claudication: magnitude of the problem, patient evaluation, and therapeutic strategies. Am. J. Cardiol.— 2001.— № 12.— P.87.
53. Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000; 31 (1 pt 2): S1296.
54. Gelin J, Jivegard l, Taft C, Karlsson J, Sullivan m, Dahllof AG, et al. Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: one year results of functional and physiological improvements. eur J Vasc endovasc Surg.2001; 22 (2): 10713.
55. Биэд Дж. Д.Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей / Биэд Дж. Д. // Ангиология и сосудистая хирургия.— 1998. — том 4. — №1. — С.7282.
56. Никоненко А. С.Хирургическое лечение окклюзионных поражений артерий нижних конечностей / А.С.Никоненко, А.В.Губка, В.И.Перцов // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева.— 2002.— № 3.— С.222.
57. Покровский А.В. Что определяет успех артериальных реконструкций дистальнее паховой связки с точки зрения доказательной медицины? / Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., Чупин А.В., БелоярцевД.Ф., Шубин А.А., Богатов Ю.П., Тедеев А.К.// «Анналы хирургии».— 2008. — № 1.
58. Папоян С.А.Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей при дистальных поражениях : автореферат дис. канд. мед. наук / С. А. Папоян. — 2004.
59. Белов Ю.В.Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии / Белов Ю.В.Сандриков В.А.Косенков А.Н.// Хирургия. — 1997. — том. 2 — С. 4551.
60. Диб’як Ю.М.Гемодинамічна характеристика морфологічних варіантів ураження судинного русла у хворих із хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок / Диб’як Ю.М.// Серце і судини. — 2005.— № 1 (Додаток). — С.5155.
61. De Vries S. O/ Huning M. G. M. Results of aortik bifurkation grafts for aortoiliac disease a meta-analysis // J. Vasc. Surg. 1997.— Vol.26.— P.558569/
62. Лосев Р.З. Хирургическая тактика у больных с критической ишемией нижних конечностей и её гемодинамическое обоснование / Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — № 3 (приложение). — С. 103104.
63. Геник С.М. Шляхи оптимізації лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок / Геник С.М., Пиптюк О.В.//Клін. хірургія.— 2002.— № 23.— С. 7576.
64. Асотов В.В. Сравнительные аспекты реваскуляризирующих операций при тяжёлой ишемии нижних конечностей / Асотов В.В., Ганичкин С.А., Маскин С.С.// Ангиология и сосудистая хирургия. — 1998.— №2 (прил.) — С.138139.
65. Гавриленко А.В. Влияние факторов риска на результаты реконструктивно-восстановительных операций в бедренно-подколенной зоне / Гавриленко А.В., А.Н.Косенков, С.И.Скрылёв // Анналы хирургии. — 1997. — № 5.— С.5256.
66. Гавриленко А. В. Хирургическая тактика при дистальном поражении артериального русла нижних конечностей / А.В.Гавриленко, А.Г.Пулин, Е.Е.Неваш // Анналы хирургии. — 2000, — № 3.— С. 5459.
67. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001; 286 (11): 131724.
68. Dumville JC, Lee AJ, Smith FB, Fowkes FGR. The health related quality of life of people with peripheral arterial disease in the community: edinburgh Artery Study. British Journal of General Practice 2004; 54: 82631.
69. Сhetter I. C. et. Al. Qualiti of life analysis in patient with lower limb ischaemia: suggestions for European standartization.. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1997; Jun 13 (6) ; 597604.
70. . Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y, Wilkinson E. Improving maximum walking distance in early peripheral arterial disease: randomised controlled trial. Aust J Physiother 2002; 48 (4): 26975.
71. . Murabito JM, Evans JC, Nieto K, Larson MG, Levy D, Wilson PW: Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J 143: 961965, 2002.
72. Vink A, Schoneveld AH, Borst C. et al. The contribution of plaque and arterial remodeling to de novo atherosclerotic luminal narrowing in the femoral artery. J Vasc Surg. 2002; 36: 11941198.
73. Папоян С.А. . Качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей до и после хирургического лечения / Папоян С.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. — Москва, 2003. — № 3 (приложение), — 233с.
74. Пшеничний В.М.Аналіз причин пізньої реоклюзії стегново-підколіного сегмента у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок / Пшеничний В.М.// Одеський медичний журнал. — 2002.— № 1 (69). — С.8890.
75. Султанов Д.Д.Хроническая критическая ишемия верхних конечностей / Д.Д.Султанов, А.Д.Гаибов, У.А.Курбанов, Ш.Х.Саидов, М.Р.Табаров //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — том 7. — № 2. — С. 4143.
76. Гудз І. М.Прблема периферичного судинного опору в разі реконструкцій артерій гомілки / І. М.Гудз // Серце і судини. — 2004. — № 4. — С. 9296.
77. Дибяк Ю.М.Врахування показників регіонарної гемодинаміки при прогнозуванні ефективності оперативних втручань у хворих з критичною ішемією нижніх кінцівок / Ю.М.Дибяк, С.В.Дибяк // Вестник неотолжной и восстановительной медицины. — 2002. — том3.— № 3.
78. Полянцев А.А.Влияние активности тромбангиита Бюргера на результаты восстановительных сосудистых операций / Полянцев А.А.Мозговой П.В.Фролов Д.В.// Ангиология и сосудистая хирургия.— 2004. — том 10. — № 4. — С. 9196.
79. X. Ван Дамм. Болезнь Бюргера в Бельгии / X. Ван Дамм //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — том 7. — № 3. — С. 7581.
80. Абалмасов К.Г. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей / Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., МорозовК.М. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — том10.— № 2.— С. 813.
81. Гавриленко А.В.Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей / А.В.Гавриленко, С.И.Скрылев, Е.А.Кузубова // «Ангиология и сосудистая хирургия». — 2001. — том7. — № 3. — C. 814.
82. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский Консенсус. — Москва-Казань. — 2001.— 32 с.
83. Hernandez-Osma E., Cairols M. A., Marti X. Impakt of treatment on the qualiti of life in patients vith critical limb ischemia. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2002; Jun 23 (6); 491494.
84. Степанов Н.Г.Качество жизни пациента и её продолжительность после ампутации / Степанов Н.Г. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — том 10. — № 4. — С. 1316.
85. Бокерия Л.А. Некоторые аспекты кардиохирургии у больных пожилого возраста: особенности, прогноз, каческтво жизни / Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Олофинская И.Е.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2002. — № 2. — С.4652.
86. Геник С.М. Оптимізація лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок / Геник С.М., Пиптюк О.В.// Хірургія України.— 2002.— №2.— С. 4849.
87. К.Бальцер. Оправдано ли применение аллопластического материала при берцовых реконструкциях? / К.Бальцер, И.М.Гудз, С.Н.Генык // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999. — том 5. — № 1. — С8994.
88. Савельев В. С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующиими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе / Савельев В.С., Кошкин В.М., Кунижев А.С. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — том 19. — № 1.
89. Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения— реваскуляризирующая остеотрепанация / Зусманович Ф.Н. // Вестн. хирургии.— 1991.— № 5 — С.114115.
90. Фокин А.А. Лечение артериальных окклюзий нижних конечностей по методу Г.А.Илизарова / Фокин А.А., Кулак А.Н, Фокин Ал. А., Вербовецкий Л.П.// Хирургия. — 1988. — № 8. — С. 8285.
91. Зусманович Ф.Н.Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов / Зусманович Ф.Н. //Курган : Издательство Курганского государственного педагогического института,1996.— 92с.
92. Шатохиин В.Д. Методика стимуляции ковообращения и микроциркуляции при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей / Шатохиин В.Д., Мерьев А.Ю., Давыденко В.А.// Гений ортопедии.— 1996.— № 23.— С. 119.
93. Оноприенко Г.А.Васкуляризация костей при переломах и дефектах / Г.А. Оноприенко.— М. :Медицина, 1993. — 224 с.
94. Витола М.К.Экспериментальное исследование костномозгового кровообращения в длинных трубчатых костях: автореф. дис. канд. мед. наук / М. К. Витола.— Рига, 1971.— 21 с.
95. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок. — 2-ое изд. пер. и доп. —М. : Медицина, 1990.— 592 с.
96. Озолиньш П.П.Регионарное кровообращение и механизмы его регуляции / П. П. Озолиньш, И. А. Блейре.— Рига, 1963. — С.145150.
97. Шумада В.И.К вопросу о механизмах лечебного воздействия межвертельных остеотомий при ассептическом некрозе головки бедренной кости / Шумада В.И.Овчинников Г.И.НовопашеннаяВ.В.// Ортопедия и травматология.— 1990.— № 2.— С. 35.
98. Эшимбетов З.Б.Динамика изменения внутрикостного давления в бедренной кости собак при создании «редуцированного коллатерального кровообращения по В.А.Оппелю / Эшимбетов З.Б.// Пластичность кровеносных сосудов в экспиременте.— Фрунзе, 1975.— т. 101. — ч. 1. С.166171.
99. Боєр В.А. Внутришньокістковий тиск та адренореактивність кістково мозкових судин після остеотомії в експерименті / Боєр В.А., Бруско А.Т., Калашников О.В., Фанат М.М.// Вісник ортопедії, травмотології та протезування.— 2006. — № 1. — С.6468.
100. Образцов А.В.Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации / А.В.Образцов, Е.П.Кохан, И.К.Заварина, Г.Е.Митрошин, В.В.Козявкин, А.В.Рзянин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — том 6. — № 1 — С.1215.
101. Бунов В.С.Замещение дефекта трубчатой кости по Илизарову в условиях артериальной недостаточности конечности (экспирементальное исследование) : дис. канд. мед. наук / В.С.Бунов.— Премь, 1994.— 221 с.
102. Магомедалиева К. С. Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей : автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук / К. С. Магомедалиева. — Воронеж, 2007.
103. Зусманович Ф.Н.Лечение облитерирующих заболеваний артерий конечности методом реваскуляризирующей остетрепанации / Зусманович Ф.Н.// Хирургия.— 1996.— № 6.— С.3436.
104. Суковатых Б.С. Реваскуляризирующая остеотрепанация и остеомиопластика в лечении критической ишемии нижних конечностей / Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Щербаков А.Н., Князев В.В., Магомедалиева К.С.// Анналы хирургии. — 2008. — № 1. — С. 1316.
105. Криса В. Малоінвазивні методи лікування облітеруючих захворювань артерій кінцівок / В. Криса. — Івано-Франківськ, 1998 р. — 256с.
106. Коновец Ю.А. Операция реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении критической ишемии нижних конечностей и её осложнения / Коновец Ю.А., Мазуренко А.А., Сахарюк А.П.// Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.— 2002. — т. 3. — № 11. — С. 156.
107. Шумаков В. И. Костный мозг как источник получения мезенхимальных клеток для восстановительной терапии повреждённых органов / В.И.Шумаков, Н.А.Онищенко, М.Е.// Вестн. трансплантологии и искусственных органов.— 2002.— № 4.— С.711
108. Jiang Y, Jahagirdar BN, Reinhardt RL, Schwartz RE, Keene CD, Ortiz-Gonzalez XR, Reyes M, Lenvik T, Lund T, Blackstad M, Du J, Aldrich S, Lisberg A, Low WC, Largaespada DA, Verfaillie CM. Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow. Nature. 2002; 418: 4149
109. Henry TD, Annex BH, McKendall GR, Azrin MA, Lopez JJ, Giordano FJ, Shah PK, Willerson JT, Benza RL, Berman DS, Gibson CM, Bajamonde A, Rundle AC, Fine J, McCluskey ER. The VIVA trial: Vascular endothelial growth factor in Ischemia for Vascular Angiogenesis. Circulation. 2003; 107: 13591365.
110. Epstein SE, Fuchs S, Zhou YF, Baffour R, Kornowski R. Therapeutic interventions for enhancing collateral development by administration of growth factors: basic principles, early results and potential hazards. Cardiovasc Res. 2001; 49: 532542.
111. Сухих Г.Т.Трансплантация фетальных тканей и клеток: настоящее и будущее / Сухих Г.Т. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.— 1998.— № 126.— С. 313.
112. Геник С.М. Аутотрансплантація кісткового мозку при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок / Геник С.М., Пиптюк О.В. // ІХ Конгрес СФУЛТ. — 2002.— С. 181182.