КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ МЕТОДИК ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

Короткий опис

ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БОНДАРЕВ РОСТИСЛАВ ВАЛЕНТИНОВИЧ

УДК 616.381-002-08

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ МЕСТНЫХ И ОБЩИХ МЕТОДИК
ДЕТОКСИКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА

14.01.03 хирургия

Диссертация на соискание научной степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор В.В.БОЙКО

Луганск - 2007

СОДЕРЖАНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ ..

7

РАЗДЕЛ 1
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГОЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ (обзор литературы) ...

22

1.1. Интра- и послеоперационные методы хирургической детоксикации в комплексном лечении ОРП, варианты технических решений ...

23

1.2. Принципы антибактериальная терапия в комплексном лечении больных ОРП

63

РАЗДЕЛ 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

73

2.1. Общая характеристика больных ..

73

2.2. Методы клинико-лабораторных исследований .

91

РАЗДЕЛ 3
ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОРП ..

97

3.1. Предоперационная подготовка ....

97

3.2. Характер и объем оперативного вмешательства ........

98

3.3. Интраоперационная санация брюшной полости при ОРП .

129

3.4. Дренирование брюшной полости .

131

РАЗДЕЛ 4
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОРП ..

136

4.1. Послеоперационное закрытое промывание брюшной полости ..

136

4.1.1. Особенности течения послеоперационного периода у больных первой подгруппы ..

137

4.1.2. Особенности течения послеоперационного периода у больных второй подгруппы ..

139

4.1.3. Результаты хирургического лечения больных третьей подгруппы .

148

4.2. Программные релапаротомии с санациями брюшной полости в комплексном лечении больных ОРП

155

4.2.1. Показания и характер проведения программных релапаротомий с санациями брюшной полости ...

155

4.2.2. Особенности течения послеоперационного периода у больных первой подгруппы ..

161

4.2.3. Характеристика течения послеоперационного периода у больных второй подгруппы ..

164

4.2.4. Особенности течения послеоперационного периода у больных третьей подгруппы ....

171

4.3. Видеолапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении ОРП ...

178

4.3.1. Методологические аспекты ВЛС брюшной полости при ОРП .

178

4.3.2. Характеристика течения послеоперационного периода у больных первой подгруппы ..

185

4.3.3. Особенности течения послеоперационного периода у больных второй подгруппы ..

194

4.3.4. Характеристика послеоперационного периода у больных третьей подгруппы .

203

РАЗДЕЛ 5
ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОРП ..

216

5.1. Характер микрофлоры кишечника и особенности транслокации бактерий при ОРП ..

216

5.2. Показания, выбор способа коррекции энтеральной недостаточности у больных ОРП ..

226

5.3. Особенности послеоперационного периода больных ОРП с дренированием тонкой кишки. Анализ методов ..

235

РАЗДЕЛ 6
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОРП ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕТОДОВ МЕСТНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ......

246

6.1. Характер послеоперационных осложнений после проведения различных методов местной детоксикации и влияния их на исходы лечения ..

246

6.2. Сравнительный качественный и количественный анализ морфологических критериев прогнозирования течения ОРП при программных санациях брюшной полости 0,8% ЭХА раствором калия хлорида ..

258

РАЗДЕЛ 7
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

264

7.1. Виды возбудителей, изолированных из брюшной полости, их чувствительность к антибактериальным препаратам. Режимы антибиотикотерапии у наблюдаемых больных ...........................

264

7.2. Оценка результатов антибиотикотерапии в комплексном лечении больных ОРП .............

283

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...

291

ВЫВОДЫ ..

325

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

329

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ..

331

ВВЕДЕНИЕ

Введение
В настоящее время наблюдается неуклонный рост заболеваемости острого разлитого перитонита (ОРП), особенно среди лиц работоспособного населения, что обуславливает не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость данной проблемы. Перспективы современных подходов к лечению ОРП в определяющей мере сопряжены с внедрением новых медицинских технологий, разработкой конкретных, дифференцированных клинических показаний к их использованию, а также совершенствованием комплекса лечебных мер, направленных на профилактику генерализации инфекции, развития послеоперационных осложнений и фатальной дисфункции органов и систем организма.

Актуальность темы
Проблема лечения больных ОРП не потеряла своей актуальности [7, 33, 288, 338, 410, 549, 575]. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения и использования арсенала средств современной интенсивной терапии [97, 150, 164, 451, 603, 665], летальность сохраняется на уровне 32-43,9% [84, 180, 205, 467, 513, 531, 602, 628], а при генерализации инфекции и развитии полиорганной недостаточности (ПОН) достигает 75,8-100% [485, 542, 595, 632, 672]. Неудовлетворенность хирургов результатами лечения больных ОРП явилось стимулом к пересмотру некоторых аспектов хирургической тактики лечения и разработки новых способов лечения [428, 549, 551, 580, 612, 625].
Дальнейший прогресс в лечении больных ОРП в настоящее время связывают с разработкой новых методов активного воздействия на воспалительных процесс в брюшной полости и профилактику системных осложнений [21, 147, 463, 572, 611, 704]. Предложенные методы активной детоксикации воздействуют лишь на одну из составляющих эндогенной интоксикации (ЭИ) эндотоксемию и имеют значение как лечебный фактор только при полноценной санации брюшной полости, устраняющей источник непрерывного поступления токсинов [443, 494, 503, 600, 616]. Все это обосновывает необходимость совершенствования процедуры послеоперационной санации брюшной полости как наиболее существенного фактора детоксикации [262, 354].
Не определено место перитонеального лаважа в системе лечения больных с ОРП: от полного отрицания этого метода до введения его в качестве обязательного компонента хирургической доктрины при перитоните.
Развитие малоинвазивных методов лечения позволило использовать в клинике лапароскопический вариант оперативных вмешательств при ОРП. Однако это новое направление требует серьезного изучения. Необходимо разработать показания и противопоказания к его использованию, определить методологию и технологию лапароскопических операций при ОРП.
Внедрение в лечебный процесс программных санаций брюшной полости повысило эффективность комплексного лечения больных ОРП. Тем не менее, и до настоящего времени нет единой точки зрения о сроках проведения, объеме санационных вмешательств, времени между этапными санациями, критериях эффективности данного метода. Особенно остро эти вопросы звучат в контексте использования эндохирургических технологий. Отсутствуют убедительные аргументы в пользу вопроса лапароскопического варианта санации брюшной полости при ОРП, не сформулированы четкие показания и противопоказания к ее применению, недостаточно разработана технология лапароскопических санаций, не проведена сравнительная оценка результатов лечения ОРП традиционным способом и с помощью эндохирургических технологий. Существуют противоречия относительно характера санирующих растворов, в частности, использование для санации брюшной полости электрохимически активированных (ЭХА) растворов, их эффективности, безопасности, механизма их терапевтического действия.
При использовании вариантов временного закрытия операционной раны у некоторых больных часто незаслуженно недооценивается эффект декомпрессии брюшной полости. Происходящие при этом изменения внутрибрюшного давления играет существенную патогенетическую роль, влияя на функционирование жизненно важных органов и систем. В этой связи важным моментом для успеха всего лечения в целом остается технология ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении. Ключевая роль при этом отводится защите органов брюшной полости и поддержанию их физиологического абдоминального положения, способу дозированной декомпрессии брюшной полости (дренировать брюшную полость, не теряя функции зашиты внутренних органов), способу временного закрытия лапаротомной раны.
Согласно современным представлениям об эндотоксикозе, помимо брюшной полости, одним из основных его источников при перитоните является просвет тонкой кишки. Наиболее эффективным способом воздействия на внутрикишечную среду в условиях ОРП является дренирование паретически измененной тонкой кишки с последующим проведением внутрикишечной терапии [178, 326]. Тем не менее, продолжает оставаться ряд нерешенных вопросов: показания к дренированию тонкой кишки, объем интубации кишечника, сроки предполагаемой декомпрессии кишечника, методы осуществления внутрикишечной детоксикационной терапии с использованием ЭХА растворов и др., что приобретают исключительную важность и требуют дальнейшего изучения.
Антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплексной терапии ОРП, однако, она лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его. Предметом спора остаются вопросы, касающиеся выбора рациональных схем лечения, длительности проведения антибиотикотерапии, критериев эффективности проводимого лечения. Развитие тяжелого эндотоксикоза сопровождается резким нарастанием катаболических процессов и развитием синдрома гиперметаболизма, полиорганной недостаточности. Поэтому важное направление состоит в разработке рациональных схем коррекции метаболических нарушений, возникающих у больных, оперированных по поводу ОРП.
В целях совершенствования и формализации показаний к применению различных методов лечения пользуются системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости. При этом следует понимать, что достоверный подсчет числа пораженных органов довольно затруднен. Поэтому следует считать оправданным использование балльных систем для оценки тяжести ОРП, которые достаточно известны и, к сожалению, не лишены недостатков.
Раскрытие патогенетических механизмов осложнения, уточнение которых, совершенствование и поиск новых методов оперативных вмешательств, методов энтеральной детоксикации, антибактериальной терапии, способов активной коррекции послеоперационных нарушений и определения их оптимальной комбинации, а также разработка объективных критериев оценки тяжести ОРП являются актуальными вопросами современной хирургии.

Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Луганского государственного медицинского университета и является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры хирургии и профпатологии Луганского государственного медицинского университета на тему: Видеолапароскопические санации брюшной полости у больных с острым разлитым перитонитом (показания, критерии эффективности)”, № госрегистрации 0103U001577 (специальность хирургия).

Цель и задачи исследования
Цель исследования улучшить результаты хирургического лечения больных ОРП путем усовершенствования и разработки новых патогенетически обоснованных методов коррекции нарушений показателей гомеостаза.
Задачи исследования:
1. Проанализировать показания, характер оперативных вмешательств у больных ОРП, разработать методологию, технологию их видеолапароскопического варианта, провести оценку их эффективности.
2. Выявить патогенетическую целесообразность, определить технические возможности, показания и эффективность применения внутрибрюшного лаважа, программированных релапаротомий, видеолапароскопических санаций брюшной полости для разработки оптимального варианта комплексного лечения ОРП.
3. Разработать патогенетически обоснованный способ местной детоксикации путем обработки брюшной полости 0,8% ЭХА раствором калия хлорида.
4. Изучить в динамике патогистологическую структуру брюшины у больных ОРП, используя основные качественные и объективные количественные морфологические и морфометрические показатели для установления характера и тенденции деструктивно-воспалительных и репаративно-резорбтивных процессов в брюшине.
5. Разработать и обосновать объективные критерии оценки тяжести воспалительного процесса в брюшной полости на основе всестороннего сопоставления данных клинического течения и морфологического типирования воспалительных инфильтратов париетальной и висцеральной брюшины.
6. Разработать и оценить метод интенстинальной детоксикации у больных ОРП, исследовать его влияние на флору внутрикишечной среды, экссудата брюшной полости, показатели портальной и системной бактериемии в сравнении со стандартными способами лечения.
7. Проследить особенности назначения и проведения антибиотикотерапии у больных ОРП с учетом видового состава и антибиотикочувствительности возбудителей.
8. Изучить эффективность предложенных технологических разработок и профилактических мероприятий при лечении больных ОРП.
Объект исследования - гнойно-септические заболевания брюшной полости, осложнения, методы их диагностики, профилактика и лечение.
Предмет исследования обоснование применения местных и общих методик детоксикации в комплексном лечении больных с разлитым перитонитом.
Методы исследования: общеклинические, клинико-биохимические, клинико-лабораторные, гистологические, гистохимические, бактериологические, иммуноморфологические, инструментальные и статистическо-аналитические.

Научная новизна полученных результатов
Автором на достаточном клиническом материале выполнено комплексное клинико-лабораторно-бактериологическое, гистоморфологическое и инструментальное исследование, что позволило разработать новые патогенетически обоснованные подходы к х

Список літератури

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение больных с ОРП остается наиболее сложной и трудоемкой проблемой современной хирургии. Летальность при этом не имеет четкой тенденции к снижению и колеблется, по данным последних лет, от 19% до 70% [513, 531, 542, 602, 610], а частота послеоперационных осложнений колеблется от 10 до 23% и существенно не изменилась за последние годы.
В настоящее время, учитывая универсальный характер течения и общие закономерности развития системной воспалительной реакции (SIRS) ответ на инфекционно-деструктивный процесс в органах брюшной полости и забрюшинного пространства к этой категории процессов стали относить ОРП [442, 456, 546, 564, 588, 663, 685]. Актуальность проблемы состоит в том, что резко увеличилось число больных с абдоминальным сепсисом [272, 521, 632], а течение заболеваний у них часто осложняется множественной дисфункцией органов и прогрессированием ЭИ.
В течении и исходах ОРП большое значение имеют структурно-функциональные сдвиги в жизненно важных органах и системах [261], причем причинная их взаимосвязь находится на клеточном и субклеточном уровне, что в свою очередь значительно затрудняет раннюю диагностику этих тонких диагностических процессов. Постоянный контроль за показаниями, отражающими степень нарушения метаболизма на клеточном уровне при указанной патологии, несомненно, позволит более полно оценить адекватность проводимых лечебных мероприятий, а также своевременно корригировать лечебные тактики.
Дальнейший прогресс в лечении ОРП не мыслим без привлечения новых диагностических и лечебных методик, использование которых требует критической оценки и обоснованного применения.
Достаточно трудным и неоднозначным остается вопрос выбора характера, объема оперативных вмешательств и оптимальной лечебной тактики в послеоперационном периоде.
Основным методом лечения ОРП до настоящего времени оставалась срединная лапаротомия. Принцип радикального оперативного лечения основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. Однако в 4,9-15,9% случаев однократной санации брюшной полости недостаточно, и возникает необходимость в дальнейших лечебных вмешательствах. На современном этапе наибольшее распространение получило лечения резидуального и профилактика рекуррентного внутрибрюшного инфицирования обоснованным выбором одного или нескольких методов перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой релапаротомией с санацией брюшной полости; лапаростомии. Данные методики хорошо известны, их достоинства обсуждаются в литературе [464, 619, 654, 670]. Однако большой клинический опыт, накопленный хирургами, работающими в области теории и практики лечения больных с ОРП, свидетельствует, что и до настоящего времени вопросы о показаниях, сроках проведения, оценки эффективности, последние разноречивы, приобретают исключительную практическую ценность, актуальность и требуют дальнейшего углубленного изучения.
Новые видеолапароскопические технологии открывают широкие возможности в хирургии ургентных состояний. Особое внимание заслуживает внедрение видеолапароскопии с целью диагностики характера воспалительного процесса в брюшной полости, устранения источника перитонита, а также санации брюшной полости.
Несмотря на все более широкое применение лапароскопии в комплексном лечении больных ОРП, остается много спорных вопросов, касающихся методики лапароскопических операций, лапароскопической санации, состава используемых растворов для санации брюшной полости, ведение больных межсанационный период, критерий оценки динамики воспалительного процесса в брюшной полости, определения круга показаний и противопоказаний к использованию метода.
В проблеме лечения ОРП практический интерес представляют аспекты коррекции энтеральной недостаточности. Принципиальные положения по данному вопросу, по-видимому, не претерпят изменений в будущем. Однако способы их достижения являются постоянным предметом споров и обсуждений. Наиболее актуальными остаются вопросы медикаментозной коррекции нарушений двигательной активности желудка и кишечника, их декомпрессию, энтеральную детоксикацию, селективную деконтаминацию кишечника.
ОРП по сути является абдоминальным инфекционным процессом, нередко приводит к развитию гнойно-воспалительных осложнений. В этом аспекте роль антибактериальной терапии трудно недооценивать. Задача антибактериальной терапии этиотропное направление блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиатором. В этой связи значение основных факторов, влияющих на выбор той или иной схемы антибактериальной терапии, имеет большую практическую ценность.
Совершенно естественно, что различная степень тяжести процесса диктует неодинаковый подход в лечении больных ОРП. При этом важно, чтобы в основе комплексной терапии лежала количественная оценка степени тяжести воспалительного процесса брюшной полости [261].
Использование балльных систем дает возможность прогнозирования для отдельной группы больных, но не позволяет прогнозировать для конкретного больного в этой группе. В этой связи не исчерпаны возможности разработки компактных, информативных критериев для оценки тяжести течения ОРП.
Значение механизма развития интоксикации при ОРП поможет не только выработать диагностический комплекс на каждой конкретной стадии его развития, но и выяснить механизм лечебного действия методов детоксикации, что в свою очередь должно привести к более четкой постановке показаний к проведению последних.
Перечисленные вопросы делают очевидным необходимость предпринятого исследования, которое посвящено разработке новых патогенетически обоснованных подходов к хирургическому лечению больных с ОРП, с целью улучшения результатов их лечения.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов лечения 293 больных, оперированных по поводу ОРП. Диагноз перитонита во всех случаях был поставлен на основе клинической картины заболевания, динамики биохимических, рентгенологического, морфологического исследований, а также результатов УЗИ, лапароскопии, оперативного вмешательства. Группу сравнения составили 145 больных, в комплексном лечении которых использовали общепринятые методы лечения, основную группу 148 больных, программа лечебных мероприятий строилась по результатам настоящего исследования.
Среди больных ОРП были представлены почти все возрастные группы от 17 до 80 лет и старше.
Основной причиной возникновения ОРП были перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 29,3%, ОДП 17,5%, ОКН 14,3%, острый холецистит 13,0%, травматические повреждения органов брюшной полости 10,9%, острый аппендицит 4,8%.
В день операции у больных была проведена оценка тяжести физического состояния по шкале SAPS. В результате проведенной оценки среди наблюдаемых больных выделены 3 подгруппы. При этом больных с 0-9 баллами мы относили к пациентам (37,2%) с легкой степенью тяжести (первая подгруппа), прогнозируемая летальность составляет до 20%; с 10-19 баллами во вторую подгруппу (38,6%) со средней тяжестью (прогнозируемая летальность 20-50%) и пациенты с суммой баллов 20 и более в третью подгруппу (24,2%) прогнозируемая летальность от 51% до 100%. Таким образом, среди анализируемых больных преобладали пациенты с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (62,8%). У всех больных основной группы и группы сравнения диагностировано наличие системной воспалительной реакции (SIRS). Синдром полиорганной недостаточности встречался у 21,5% основной группы и 21,8% группы сравнения (в среднем 21,7% для обеих групп). Два симптома SIRS было выявлено у 46,1% из числа больных с критериями сепсиса, три признака SIRS отмечено в 28,6% случаев, четыре критерия SIRS выявлено 4,3%. Тяжелый сепсис имеет место у 7,2% больных, септический шок у 3,8% больных.
В комплексном лечении ОРП важным звеном остается хирургический метод детоксикации, который в первую очередь преследует цель устранение источника перитонита, профилактику гнойно-септических осложнений. На основании результатов хирургического лечения были определены возможности различных радикальных хирургических вмешательств в лечении пациентов с ОРП. Было показано, что вид оперативного вмешательства должен выбираться в каждом конкретном наблюдении, носить индивидуальный характер, что зависит, прежде всего, от динамики показателей эндогенной интоксикации в сочетании с результатами специальных методов исследования.
Оперативному вмешательству предшествует предоперационная подготовка. Вопрос о начале операции на фоне продолжающейся корригирующей терапии должен быть решен, как показали наши исследования, в первые два часа. Задерживать операцию при ОРП, равно как и не проводить предоперационную подготовку недопустимо. Комплексный учет количественных характеристик тяжести ОРП позволяет в каждом конкретном случае установить продолжительность предоперационной подготовки.
Во всех наблюдениях группы сравнения диагноз ОРП являлся абсолютным показанием к выполнению срединной лапаротомии. Напротив, у больных основной группы в рамках настоящего исследования пересмотрены традиционные взгляды на диагностику и хирургическую тактику. В этой связи в основе тактики лечения у наблюдаемых больных был дифференцированный выбор способов выполнения хирургических вмешательств. Были использованы: лапароскопический 80 больных (27,3%), комбинированный (видеоассистированный)- 6 (2,1%), изначально «открытый» - 207 пациентов (70,6%). Все три способа вмешательств не могут противопоставляться друг другу и должны выполняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Каждое из этих вмешательств сочетает преимущества и нивелирует недостатки всех трех методов.
Решение вопроса о возможности лапароскопической ликвидации источника перитонита принимался строго индивидуально. При этом опасность проведения лапароскопического исследования не должна превышать его диагностическую ценность и лечебную эффективность. Следует также учитывать предел возможностей метода и ограничить его использование в случаях, когда уже до вмешательства очевидно, что ликвидация источника перитонита и санация брюшной полости путем видеолапаропии не представляется возможным.
В связи с этим были разработаны показания и противопоказания к проведению лапароскопического вмешательства в зависимости от источника ОРП. Основными критериями, позволяющими выполнить видеолапароскопическое вмешательство больным с перфоративной язвой 12-перстной кишки, явились данные фиброгастроскопии и обзорной видеолапароскопии. При ФГДС устанавливали наличие только одной язвы, отсутствие кровотечения, явлений стеноза. Во время видеолапароскопической ревизии оценивали характер выпота, выраженность пареза желудочно-кишечного тракта, спаечного процесса, определяли характер воспалительного процесса. Важным этапом лапароскопической ревизии явилась верификация источника ОРП - локализация перфоративного отверстия, размеры перфоративного отверстия, перифокального воспаления вокруг язвы. На основании полученных данных были выработаны показания для выполнения эндоскопического ушивания перфоративной язвы: отсутствие язвенного анамнеза, непродолжительный язвенный анамнез; локализация язвы на передней или медиальной стенке луковицы ДПК; диаметр перфоративного отверстия до 8 мм, отсутствие выраженной инфильтрации вокруг язвы, выраженного спаечного процесса, отсутствие других язвенных осложнений (кровотечение, стеноз, множественных язв); преобладание репаративно-резорбтивно-воспалительного процесса в брюшной полости.
В ходе исследования был разработан и внедрен способ ушивания перфоративного отверстия, позволяющий пилородуоденальную зону с местом перфорации свободно вывести в поле зрения, значительно уменьшить технические сложности наложения швов и надежно ушить перфоративное отверстие.
Важнейшим условием профилактики несостоятельности наложенных швов считаем постоянную аспирацию по желудочному зонду в послеоперационном периоде. Операция ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы не приводит к извлечению язвенной болезни, поэтому больные после оперативного вмешательства нуждаются в комплексном противоязвенном лечении. В связи с этим всем больным с 3-х суток после операции необходимо назначать комплексную противоязвенную терапию.
Видеолапароскопия у больных ОКН позволяет значительно сократить продолжительность клинико-рентгенологического обследования. Кроме того, она является не только диагностическим методом, но у 15 пациентов позволила ликвидировать ОКН.
В процессе исследования были разработаны показания к выполнению эндоскопической операции у больных ОКН: оценка тяжести физического состояния по шкале SAPS равнялась n < 10 баллов; отсутствие обширных лапаротомных рубцов на передней брюшной стенке; отсутствие ранее перенесенных больших по объему и повторных операций на органах брюшной полости; умеренный метеоризм (диаметр петель тонкой кишки до 3 см); отсутствие в анамнезе кишечных свищей; беременность малых сроков.
Важным моментом диагностической лапароскопии является выбор оптимальной точки первичной пункции. В этой связи возможности ультразвукового метода исследования брюшной полости позволяют определить так называемые акустические «окна» - участки передней брюшной стенки, свободных от висцеропариетальных сращений. При отсутствии данных о наличии акустических «окон» на передней брюшной стенке пункция троакаром или иглой Вереша передней брюшной стенки становится опасной манипуляцией. В таких случаях разработана методика, сущность которой заключается в выполнении минилапаротомного разреза.
Исследования показали, что важным моментом лапароскопического вмешательства остается устранение непроходимости кишечника. В этой связи были установлены противопоказания к лапароскопическому адгезиоэнтеролизису: массивный спаечный процесс; плоскостные спайки кишечной стенки с париетальной брюшиной на большом протяжении; признаки рубцового перерождения кишки; резкое увеличение в диаметре всей тонкой кишки (более 3 см); некроз петли тонкой кишки, сомнение в жизнеспособности кишки; узлообразование, инвагинация.
Было установлено, что разделение спаек и устранение деформаций кишечных петель необходимо производить разными способами.
Если выявляются плоскостные, шнуровидные спайки, содержащие лишь капилляры, то последние рассекаются ножницами без использования электрокоагуляции. Оптимальным является проведение адгезиолизиса одновременно при помощи двух или трех инструментов. При хорошей васкуляризации спаек перед их пересечением проводится электрокоагуляция (предпочтение отдавали биполярной коагуляции). Как свидетельствует наш опыт спайки необходимо коагулировать не ближе 2-3 мм от стенки кишки, а при монополярной коагуляции не ближе 1 см, поскольку на это расстояние может распространиться термическое поражение от видимой зоны коагуляции. Сращения большого сальника с кишечником разделяют острым путем. Культя сальника, остающаяся на висцеральной брюшине кишке, должна быть минимальной, это уменьшает вероятность последующего спайкообразования. Важным этапом операции после устранения странгуляционной непроходимости является оценка жизнеспособности кишки, особенно в области странгуляционной борозды. При сомнительной жизнеспособности окончательную тактику лечения определяют при динамической лапароскопии, которую проводят ориентировочно через 8-12 ч (однако время выполнения повторного исследования определяется клиническими проявлениями).
По завершению операции производили декомпрессию начального отдела тощей кишки, используя эндоскопический метод интубации.
Основным методом оперативного лечения больных ОРП основной группы, причиной которого служил острый деструктивный холецистит, явился видеолапароскопический.
Лечебная программа у наблюдаемых больных строилась индивидуально с учетом тяжести общего состояния , обусловленного как основным, так и сопутствующими заболеваниями, выраженности воспалительного процесса в брюшной полости, в желчном пузыре, внутри и внепеченочных желчных протоках. Верификация диагноза проводилась с применением всего современного диагностического комплекса (УЗИ, КТ, ВЛС), отдельные методы которого использовали при соответствующих показаниях. Среди наблюдаемых больных у пациентов начинали выполнять как диагностическую процедуру и затем, учитывая конкретную ситуацию, переходили в лечебную. В ходе проведенного лапароскопического исследования были установлены противопоказания к ЛХЭ: плотный абсцедирующий инфильтрат в правом подреберье, массивный, распространенный спаечный процесс, резкое увеличение в диаметре тонкой кишки, тяжелое общее состояние больных, преобладание деструктивно-воспалительных процессов в брюшине. Анализ результатов ЛХЭ показал, что данное хирургическое вмешательство необходимо выполнять из четырех точек: первая над пупком, вторая на 3 см ниже мечевидного отростка; 3-я на 3-4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, 4-я на 4 см ниже реберной дуги по передней подмышечной линии. Первую точку использовали для введения лапароскопа на этапе удаления желчного пузыря, вторую для электрокоагулятора, ножниц, а также лапароскопа на этапе осушивания подпеченочного пространства, третью для введения 5 мм троакара с помощью которого манипулировали в области кармана Гартмана, электроотсоса, а также для постановки дренажа в подпеченочное пространство, четвертую для введения троакара и манипулятора для тракции за дно желчного пузыря и установки дренажа в правое поддиафрагмальное пространство.
Выявленные возможности ЛХЭ позволили оптимизировать оперативный процесс у больных, у которых определяли плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, что затрудняло выделение последнего и вызывало сложности в дифференцировки внепеченочных желчных протоков. В тех случаях, когда пузырный проток выделить невозможно, возникает риск повреждения гепатикохоледоха, пузырной артерии, накладывали 2-3 клипс ступенчато на культю шейки желчного пузыря.
Проведенное исследование убедительно показало, что видеолапароскопическая аппендэктомия является равноценной альтернативой открытой операции при остром аппендиците, осложненным ОРП. Лапароскопическим способом выполнено 2,0% аппендэктомий. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется либо после установленном диагнозе, либо после диагностической лапароскопии. В процесс исследования были выделены местные и общие показания и противопоказания к лапароскопической аппендэктомии.
Показания к эндовидеохирургической аппендэктомии те же, что и к аппендэктомии, выполняемой традиционным способом.
Местными показаниями являются: наличие рыхлого, легко разделяющего инфильтрата, червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат; умеренный парез кишечника, не выраженный спаечный процесс в брюшной полости (петли тонкого кишечника рыхло спаяны между собой, легко разделяются инструментом); при тяжести состояния пациентов, соответствующей менее 10 баллов.
Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются: перенесенные обширные по объему операции на органах брюшной полости, ведущие, как правило, к выраженному рубцово-спаечному процессу; присутствие грубых лапаротомных рубцов; выраженная легочно-сердечная недостаточность.
Технология ВЛ аппендэктомии представляет собой ряд последовательных действий и приемов, порядок которых может быть различным в зависимости от анатомических особенностей и характера воспалительного процесса.
Аппендэктомию выполняют двумя способами антеградно либо ретроградно. Важным моментом операции является выведение аппендикса в поле зрения, для чего в качестве рабочего инструмента использовали атравматический зажим. В случаях резкого напряжения, отечности червеобразного отростка, инфильтрированности брыжейки, когда захватить зажимом отросток не представляется возможным из-за чего повышается процент травматичности разрыв червеобразного отростка, брыжейки, был разработан и внедрен способ аппендэктомии. Преимущества данной методики простота выполнения, исключение травматизации отростка, поскольку тракция червеобразного отростка производится капроновой нитью, проведенной в окно мезоаппендикса. Методом выбора обработки основания червеобразного отростка считаем лигатурный способ. Двойное лигирование основания червеобразного отростка препятствует образованию замкнутых инфицированных пространств между лигатурами, а отсечение червеобразного отростка без коагуляции «в холодном» режиме эндоножницами способствует минимальной термической травме купола слепой кишки и предотвращает расслабление или соскальзывание лигатур из-за изменения физических свойств нити при сильном ее нагревании. Червеобразный отросток пересекается приблизительно на всю окружность, после чего при подтягивании его становится доступной для обработки слизистой оболочка культи. Кончиком ножниц в режиме моноплярной коагуляции проводится обработка слизистой оболочки, после чего червеобразный отросток окончательно пересекаем. При этом, на отдельные сосуды, особенно вблизи кишечной стенки, предпочтительно накладывать титановые клипсы.
Принципиальным моментом лапароскопической аппендкэтомии является извлечение аппендикса без контакта с тканями брюшной стенки. Отсеченный аппендикс извлекали через надлобковый 15-20-милиметровый троакар, используя при этом разработанный аппендикоэкстрактор.
При ОП, осложненном ОРП, видеолапароскопия осуществлена у 29 (9,9%) пациентов. Из них у 19 (6,5%) она явилась основным методом лечения.
Совокупность клинической картины, наличие свободной жидкости в брюшной полости (правое подпеченочное пространство, правая подвздошная область, полость малого таза) подтвержденной во время УЗИ, позволяют поставить диагноз ОРП. Ферментативная токсемия у наблюдаемых больных явилась показанием к видеолапароскопии. Лапароскоп вводится через разрез над пупком, либо через разрез в пупке. При лапароскопии осуществляется тщательный осмотр органов брюшной полости, особенно его верхнего отдела (гепатопанкреатодуоденальная зона), уточняется наличие гипертензии в желчевыводящих путях, отека, инфильтрации, флегмоны парапанкреатической клетчатки, забрюшинного пространства, характер выпота. Наличие гипертензии в желчевыводящих путях у 15,7% больных явилось показанием к наложению лапароскопической микрохолециситостомы. С целью уточнения объема поражения железы у 21,6% пациентов осуществлена супрагастральная оментобурсопанкреатоксопия. Было установлено, что данная методика позволяет установить характер воспаления ПЖ, степень распространения воспалительного процесса на парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку, удалить гной, участки некрозов. Осуществить санацию брюшной полости, парапанкреатической клетчатки, области мезоколон.
Обязательным условием завершения лапароскопии является адекватное установление дренажей в брюшной полости (в подпеченочное пространство, в левом поддиафрагмальном пространстве, в малом тазу).
Комбинированные (видеолапароскопически ассистированные) операции осуществлены у 2,1% пациентов. На основе результатов исследования было установлено, что видеолапароскопические ассистированные операции показаны в тех наблюдениях, когда при устранении источника перитонита возникают технические трудности в силу анатомических особенностей и морфологических изменений.
Открытые оперативные вмешательства осуществлены у 207 больных (70,6%). Среди них 62 - основная группа (21,2%), группа сравнения - 145 (49,5%). Как показали исследования, практически все больные основной группы, оперированные этим способом, требовали выполнения широкой лапаротомии, полноценной санации брюшной полости и формирования лапаростомы. Кроме того, у ряда больных отмечено наличие спаек в брюшной полости, локализация и распространенность которых была труднопредсказуема до выполнения видеолапароскопии, также наблюдался выраженный парез кишечника, препятствующий полноценному осмотру брюшной полости, уменьшающий объем хирургических манипуляций и увеличивающий риск перфорации кишечной стенки при установке первого троакара.
Данные настоящего исследования позволили прийти к заключению, что разработанные способы лапароскопических вмешательств позволяют при лечении больных ОРП разрешить практически все клинические ситуации, свести к минимуму хирургическую агрессию при оперативном лечении, исключить контакт инфицированного материала с тканями брюшной стенки и тем самым свести к минимуму риск раневых осложнений. Лапароскопический доступ практически исключает расхождение краев операционной раны, эвентрацию и развитие других осложнений. Минимальная площадь повреждения брюшины способствует снижению возникновения спаечных послеоперационных осложнений. Использование комбинированных операций, сочетающих в себе высокую диагностическую и лечебную ценность, позволяет выбрать оптимальное место для минидоступа. Кроме того, в послеоперационном периоде они сопровождаются ранней активацией больных, небольшим числом осложнений, хорошим косметическим эффектом. Напротив, широкая срединная лапаротомия доступ чрезмерно травматичен. В критический для больного организма момент он снижает его адаптационные возможности, а иногда приводит к их срыву. Не мало важное значение имеет и тот факт, что существование двух основных этиологических факторов воспаление брюшины (перитонит) и ее повреждение (лапаротомия) приводят к развитию тяжелых форм спаечной болезни брюшной полости.
Важным моментом хирургической детоксикации является интраоперационная санация брюшной полости, позволяющая добиться существенного уменьшения количества бактерий в 1 мл экссудата или в 1 г ткани. В качестве жидкости для промывания использован 0,8% ЭХА раствор хлорида калия. Брюшную полость следует заполнять до краев раны, а затем тщательно промыть каждую петлю кишечника, все завороты и карманы воспаленной брюшины, постепенно удаляя с их поверхности гной, детрит, частички погибшего мезотелия, легко снимающиеся наложения фибрина.
Во всех случаях оперативное вмешательство завершается дренированием брюшной полости. Дренажи используют для активной аспирации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде.
В результате анализа представленных результатов было установлено, что правильный выбор тактической схемы лечения ОРП в послеоперационном периоде также во многом определяет прогноз лечения при этой патологии.
Как свидетельствует результаты практических исследований, значительные трудности возникают в послеоперационном периоде при выборе методов хирургической детоксикации. В работе анализируются четыре метода местной детоксикации: закрытое дренирование брюшной полости с фракционным введением антисептиков 16,4% (13,7%); проточное промывание (17,5%); этапное программированное промывание (52,2%) - в том числе этапные релапаротомии с санациями брюшной полости 16,4% (18,4%) и этапные ВЛС 17,5%.
Основными критериями выбора способа местной детокскации служили: объективные данные о тяжести состояния больных, характер экссудата (в том числе количественные и качественные бактериологические данные), источник перитонита, степень нарушения функции основных систем и органов.
Однако, как показали собственные исследования, оценка только состояния больных без учета выраженности воспалительного процесса в брюшине (интраоперационные данные) не решают проблему выбора индивидуальной тактики в плане определения показаний и продолжения санации, временного интервала между ними и сроков ее завершения. В связи с этим была создана система оценки состояния органов брюшной полости при ОРП, основанная на критериях выраженности воспалительных изменений в брюшине.
Так, были получены доказательства того, что прогрессирование воспалительного процесса брюшной полости у больных с ОРП сопровождалось качественными и количественными изменениями в париетальной брюшине. Из морфологических параметров, полученных при первой лапаротомии, наиболее объективными и демонстративными, отражающими уровень интоксикации у больного, являлись удельный объем сосудов микрогемоциркуляторного русла (МГЦР), фибрина, НПЯЛ и очагов некроза.
Они характеризовали тяжесть фибринозно-гнойного воспаления в брюшине в момент оперативного вмешательства и одновременно служили исходной точкой отсчета для определения эффективности проводимого лечения. Параметры, характеризующие альтернативно-экссудативные компоненты воспаления, оказались очень важными не только для определения степени тяжести перитонита, но и для прогноза. Так, при удельном объеме сосудов МГЦР, равном не более 0,4429 ± 0,231, фибрина 0,1196 ± 0,0153, НПЯЛ 0,1314 ± 0,0546 и очагов некроза 0,0053 ± 0,0016, прогноз оказался максимально благоприятным.
У больных, у которых показатели удельных объемов были равны или выше, чем 0,5262 ± 0,138 (для МГЦР), фибрина 0,1503 ± 0,069, НПЯЛ 0,3128 ± 0,0334 и очагов некроза 0,0173 ± 0,0046, прогноз был неблагоприятным.
В ходе комплексной оценки изученных показателей было установлено, что интраоперационная санация брюшной полости и закрытое дренирование брюшной полости с фракционным введением антисептиков обладает выраженным детоксикационным эффектом у больных с суммой баллов (n < 10), серозным или серозно-фибринозным перитоните при отсутствии массивных фибринозных наложений на брюшине. В этой связи при наличии гнойного перитонеального экссудата, массивных фибринозных наложениях на петлях кишечника закрытый метод не обеспечивает предупреждение самых грозных осложнений, а является, прежде всего, одним из компонентов детоксикации.
Сравнительный анализ результатов, полученных в результате настоящего исследования показал, что течение ОРП под влиянием полуоткрытого способа лечения с ВПЛ в послеоперационном периоде характеризовалось особой тяжестью, большим количеством осложнений (78,4%), высокой летальностью (42,2%) по причине недостаточной санации брюшной полости в послеоперационном периоде.
В основе большинства причин послеоперационных осложнений при лечении больных полуоткрытым способ с ВПЛ лежат принципиальные факторы: прогрессирующий рост высоковирулентной микрофлоры в замкнутых анатомических пространствах брюшной полости; развитие инфильтративно-спаечного процесса между органами брюшной полости, вокруг дренажей, что препятствует повсеместному распространению вводимых антисептиков и антибактериальных препаратов. Подтверждением этому, явился тот факт, что во время релапаротомии у наблюдаемых больных в брюшной полости обнаруживался выраженный слипчивый процесс, дренажи, как правило, отграничивались от свободной брюшной полости спаечным процессом, прикрывались окружающими органами и фибрином с образованием узких каналов, вмещающих собственно дренажи. Остальные же отделы брюшной полости, особенно, межпетельные пространства не дренировались.
ВПЛ, судя по результатам анализа полученных данных, целесообразно применять при гнойном перитоните, когда слипание петель кишечника и возможность образования межпетлевых абсцессов не столь значительны, как при остром разлитом процессе в брюшной полости с экссудатом с большим содержанием белка и выраженными воспалительными изменениями брюшины.

В выборе показаний к программным санациям брюшной полости решающее значение имеет визуальная оценка динамики течения перитонита. Полученные результаты позволяют утверждать, что данный метод лечения необходимо использовать у больных при невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источника ОРП или факторы его прогрессирования.
Среди методов послеоперационной санации брюшной полости больных ОРП метод программных релапаротомий с санацией брюшной полости остается ведущим 34,8%. В основе метода лежит эффект механической очистки брюшной полости промыванием и оксигенация атмосферным воздухом (аэрация), которая создает неблагоприятные условия для вегетации анаэробной микрофлоры. Сочетание метода «открытого живота» с естественным физиологическим закрытием передней брюшной стенки способствует нормализации внутрибрюшного давления.
Проведенные исследования позволили выделить клинические (качественные) показания к программным релапаротомиям с санацией брюшной полости. Среди них: послеоперационный перитонит, в том числе при несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта, множественные внутрибрюшные абсцессы, массивные фибринозные наложения на петлях кишечника, сальнике, неудалимые зоны некроза брюшины или внутренних органов, массивный спаечный процесс в брюшной полости, инфицированная флегмона забрюшинного пространства; гнойные осложнения панкреонекроза; высокая бактериальная контаминация брюшной полости; сомнительная жизнес