Система хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків

Короткий опис

Академія медичних наук України
ДУ ”Інститут гематології та трансфузіології АМН України”

На правах рукопису

Жернов Олександр Андрійович

УДК: 617.576-001.7-089.844

Система хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків

14.01.03 хірургія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Наукові консультанти:
стяний Микола Юхимович
Доктор медичних наук, професор
Козинець Георгій Павлович
доктор медичних наук, професор

Київ 2008

ЗМІСТ
Перелік умовних скорочень і термінів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Вступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Розділ 1. Сучасний стан та тенденції розвитку проблем патогенезу та хірургічного лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок та їх наслідків . . . 18
1.1 Особливості порушень гомеостазу та основні ланки патогенезу при термічних ураженнях верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.2. Проблеми хірургічного лікування постраждалих з термічними ураженнями верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
1.3. Актуальність проблеми реконструктивно-відновного лікування деформацій та контрактур верхніх кінцівок після термічної травми . . 42
Розділ 2. Характеристика клінічних спостережень та методів дослідження . 56
2.1. Загальна характеристика роботи та зміст виконаного дослідження . 56
2.2. Клінічна характеристика хворих та методи лікування . . . . . . . . 57
2.3. Характеристика методів дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
2.4. Характеристика матеріалів та методів екпериментальних досліджень 76
2.5. Методи статистичної обробки матеріалу . . . . . . . . . . . . . . . 77
Розділ 3. Комплексна програма превентивних, органозберігаючих та первинно-відновних оперативних втручань у постраждалих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.1. Клінічний перебіг та рівень місцевих і загальних запальних реакцій у постраждалих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок . .. . 79
3.2. Обгрунтування комплексної програми превентивних, органозберігаючих та первинно-відновних оперативних втручань у постраждалих з термічними ураженнями верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.3. Пластичні методи закриття ранових поверхонь при термічних ураженнях верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.3.1. Удосконалення пластичного закриття ранових дефектів при глибоких дермальних опіках верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . 109
3.3.2. Відновлення покривних тканин при субфасціальних ураженнях верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
3.4. Аналіз хірургічного лікування хворих з термічними ураженнями верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Розділ 4. Розвиток запального та аутоімунного процесу у хворих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4.1. Взаємозв’язок ендогенної інтоксикації з порушеннями природної резистентності та імунологічної реактивності . . . . . . . . . .. . . . . 142
4.2. Розвиток системного запалення у хворих з термічними ураженнями верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
4.3. Особливості тканинних реакцій при гоєнні опікових ран верхніх кінцівок у різні строки після термічного ураження . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Розділ 5. Розробка технологій хірургічного лікування післяопікових деформацій та контрактур суглобів верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.1. Обгрунтування технологій хірургічного лікування деформацій та контрактур суглобів верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.2. Анатомо-біомеханічні особливості формування та класифікація післяопікових деформацій та контрактур суглобів верхніх кінцівок . 172
5.3. Експериментальне обгрунтування розтягування тканин та способів їх переміщення . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.3.1. Особливості розтягування тканин з використанням розробленого пристрою . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.3.2. Обгрунтування методів переміщення розтягнутих тканин . . 201
5.4. Корекція порушень гомеостазу у хворих з деформаціями верхніх кінцівок з використанням еферентної терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Розділ 6. Нові технології хірургічного лікування хворих з деформаціями та контрактурами суглобів верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.1. Нові технології хірургічного лікування деформацій верхніх кінцівок з використанням розтягування тканин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.2. Оптимізація лікування наслідків термічної травми верхніх кінцівок з використанням клаптів з осьовим кровообігом . . . . . . . . . . . . . 224
6.3. Хірургічне лікування деформацій верхніх кінцівок різних локалізацій з використанням традиційних методів пластики . . . . . . . . . . . . . 231
6.4. Хірургічне лікування контрактур верхніх кінцівок з пошкодженням глибоких анатомічних утворень . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
6.5. Аналіз хірургічного лікування хворих з наслідками термічного ураження верхніх кінцівок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Розділ 7. Система хірургічного лікування та реабілітації хворих з термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками . . . . . . . . . . . . . . . . 269
7.1. Організаційні принципи системи хірургічного лікування постраждалих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками . 269
7.2. Застосування комплексної програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих оперативних втручань для відновлення функції ураженого сегмента чи кінцівки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
7.3. Застосовування нових технологій хірургічного лікування пацієнтів з післяопіковими деформаціями та контрактурами верхніх кінцівок . . . 277
Розділ 8. Аналіз та узагальнення результатів дослідження . . . . . . . . . . 280
Висновки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Практичні рекомендації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Список використаних джерел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
АДП - аутодермопластика
Abd - відведення
Add - приведення
АЗФ - апарат зовнішньої фіксації
АРУ - аутологічне розеткоутворення
ГАГ - глікозаміноглікани
ГТ - грануляційна тканина
Дермотензія - вирощування” повноцінних тканин поблизу дефекту за допомогою ендоекспандера
ДМФС - дистальний міжфаланговий суглоб
Dx - правосторонній
ЕІ - ендогенна інтоксикація
Ендоекспандер - пристрій для розтягування тканин, який імплантується під покривні тканини
Ext - розгинання
ЗПС - зап’ястково-п’ястковий суглоб
іст.хв. - історія хвороби
ІТУ - індекс тяжкості ураження
КВ - колагенові волокна
КФ - кисла фосфатаза
ЛФ - лужна фосфатаза
МСМ - молекули середньої маси
МТО - пошкодження м’язів та сухожиль
NV - нейроваскулярні пошкодження
НВК - нейро-васкулярний пальцевий клапоть
НГ - нейтрофільний гранулоцит
НМС - найширший м’яз спини
НСТ - нітросиній тетразоль
ОА - кістково-суглобові порушення
од. - одиниці
ОХ - опікова хвороба
ПЗМ - передній зубчастий м’яз
ПМФС - проксимальний міжфаланговий суглоб
ПТ - поверхня тіла
ПФС - п’ястковофаланговий суглоб
Pr - пронація
РУЛ - розеткоутворюючі лімфоцити
СРУЛФ - спонтанне розеткоутворення лімфоцитів
СРУНГ - спонтанне розеткоутворення нейтрофільних гранулоцитів
СТ - сполучна тканина
Sin - міжпальцеві зрощення
Sn - лівосторонній
Sup - супінація
1 ТМА - 1 тильна міжкісткова артерія
ТЗН - токсогенна зернистість нейтрофілів
Fl - згинання
ХІС - хондроїтинсульфати
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
ЦП - церулоплазмін
Vl - вальгусна деформація
Vr - варусна деформація

ВСТУП
Актуальність теми. Термічні ураження являють собою актуальну медичну, соціальну та економічну проблему. Не зважаючи на значне зниження частоти опіків, важкість термічної травми зросла [59, 101, 164].
Термічні ураження верхніх кінцівок в структурі опікового травматизму складають 5570%, серед яких глибокі опіки зустрічаються у 2530% випадків [27, 143, 162, 205, 236]. Висока функціональна активність та характерні особливості анатомічної будови верхніх кінцівок (тонкий шар підшкірної клітковини, поверхневе розташування важливих утворень, наявність фасціальних перетинок) зумовлюють безпосереднє ураження чи вторинне втягнення у патологічний процес глибоких анатомічних структур у 6065% постраждалих з глибокими опіками [41, 152].
Важка термічна травма з дефектом м’яких тканин та ушкодженням глибоких анатомічних утворень призводить до часткової чи повної інвалідізації у 2128% постраждалих [5, 164].
При хірургічному лікуванні термічних уражень верхніх кінцівок реалізують загальноприйняті методики раннього висічення некротизованих тканин та закриття ранових поверхонь ауто- чи алотрансплантатами, а при ураженнях кістково-суглобових та судинно-нервових утворень виконують ампутації та екзартикуляції [32, 94, 115, 225,250]. Існуючі методи лікування не враховують клінічні особливості патології, вирішують окремі завдання в гострому та відновному періодах, що призводить у 4550% випадків до гнійно-некротичних ускладнень, рубцевої трансформації тканин, формування деформацій і контрактур суглобів.
До теперішнього часу хірургічне лікування деформацій та контрактур суглобів починають після вщухання запальних явищ у рубцях, стабілізації переміщених клаптів, вторинного скорочення трансплантатів у терміни з 1012 міс після травми [68, 148]. Однак, за цей час виникають незворотні явища в ураженому сегменті у вигляді рубцевого зморщення сухожиль, м’язів, суглобових капсул та зв’язок, дегенеративнодистрофічних змін тканин.
У комплексі хірургічної реабілітації хворих на реконструктивно-відновному етапі оперативного лікування використовують загальноприйняті традиційні методи: вільну пересадку шкіри, пластику місцевими тканинами, переміщення шкірно-жирових та шкірно-фасціальних клаптів, пластику тканинами на мікросудинних анастомозах [20, 31, 219, 227, 233, 381]. Однак, рубцеві зміни шкірних покривів верхніх кінцівок, обмеженість пластичного матеріалу, тривалість та багатоетапність втручань, рубцеве скорочення трансплантатів, ішемічні ускладнення, неможливість усунення вторинних елементів контрактури не дозволяють здійснити корекцію деформації, що призводить до її рецидиву у 3540% випадків.
Перспективним напрямком у реконструктивно-відновній хірургії для отримання клаптів великих розмірів є метод дермотензії за допомогою тканинних розширювачів [11, 59, 254, 311]. Однак, в процесі використання методу в ділянці верхньої кінцівки у 3035% випадків виникають ускладнення як при розтягуванні тканин, так і при пластичному закритті дефекту [163, 212].
Розвиток та впровадження в клінічну практику васкуляризованих комплексів тканин сприяло досягненню успіхів у лікуванні хворих з дефектами, деформаціями і контрактурами [18, 131, 240, 265, 283]. Однак, застосування методу лише при дефектах і деформаціях окремих локалізацій, виникнення розладів кровообігу у 533% випадків, певні труднощі у виконанні обмежує його широке використання [50].
Однією з частих причин виникнення контрактур суглобів верхніх кінцівок є втягнення в патологічний процес м’язів, сухожиль, капсул суглобів, виникнення параартикулярних осифікатів з утворенням анкілозів. Виразний рубцевий процес у параартикулярних тканинах, вивихи, підвивихи в суглобах, ішемічні розлади ведуть до дегенеративно-дистрофічних змін в самому суглобі [4, 21].
Існуючі методи мобілізуючих операцій резекційна та інтерпозиційна артропластика, використання міо-, тендо- і капсулотомій, видалення осифікатів, артроліз мають обмежені показання у зв’язку з їх невисокою ефективністю [35, 66, 68, 156, 273, 280, 400]. Все це вимагає здійснювати розробку нових методів втручань на кістково-суглобових утвореннях, використовувати ефективні апаратні системи фіксації.
В той же час низка важливих теоретичних і практичних питань залишається недостатньо вивченими. Дискусійними є питання радикальності ранніх хірургічних втручань при опіках верхньої кінцівки, обсягу і термінів їх виконання, засобів пластичного закриття ран, корекції загальних порушень гомеостазу при підготовці до операції. Не повно висвітлена роль місцевих та загальних порушень, які характеризують важкість пошкодження, не вивчена динаміка гістоморфологічних змін трансплантатів та рубців в різні терміни їх розвитку, механізми виникнення та формування деформацій і контрактур суглобів верхньої кінцівки. У літературі відсутні дані, що стосуються динаміки цих порушень та методів їх корекції. Відсутня сучасна класифікація деформацій та контрактур суглобів верхньої кінцівки, яка б відповідала клінічним потребам. Велика кількість тактичних підходів і засобів лікування постраждалих з термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідків зумовлює необхідність розробки обгрунтованої системи комплексного хірургічного лікування, об’єднуючи досягнення комбустіології, пластичної, реконструктивно-відновної хірургії та травматології і ортопедії. Вищевикладене свідчить про високу соціальну і медичну значущість проблеми підвищення якості лікування постраждалих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками і зумовлює актуальність проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконувалась у рамках планових науково-дослідних робіт відділення опікової травми ДУ Інститут гематології та трансфузіології АМН України”:
- Розкрити механізми порушень гомеостазу, розробити принципи і методи їх корекції при ранньому хірургічному лікуванні дорослих обпечених” № держреєстрації 0100U002733 (20002002). Автор був відповідальним виконавцем роботи. Науково-дослідна робота відзначена дипломом Президії Академії медичних наук України, як найкраща, яка була виконана у 2002 році.
- Розробити програму хірургічного лікування постраждалих з глибокими опіками для профілактики рубцеутворення та зниження інвалідізації хворих” № держреєстрації 0103U000680 (20032005). Автор був відповідальним виконавцем роботи. Науково-дослідна робота відзначена дипломом Президії Академії медичних наук України, як найкраща, яка була виконана у 2005 році.
- Вивчити механізми формування поліорганної недостатності у хворих з термічною травмою” № держреєстрації 0106U000837 (20062008). Автор керівник НДР.
Мета дослідження підвищення ефективності лікування постраждалих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками з різною важкістю анатомо-функціональних порушень за рахунок оптимізації перебігу ранового процесу на основі системного застосування превентивних, органозберігаючих і первинно-відновних операцій та нових технологій реконструктивних втручань.
Завдання дослідження.
1. Вивчити особливості клінічного перебігу глибоких термічних уражень верхніх кінцівок, формування запальних та аутоімунних реакцій для обгрунтування програми хірургічного лікування постраждалих.
2. Розробити комплексну програму превентивних, органозберігаючих та первинно-відновних оперативних втручань при термічних ураженнях верхніх кінцівок в залежності від важкості анатомо-функціональних порушень.
3. Провести аналіз лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок при застосуванні розробленої комплексної програми оперативних втручань та традиційних методів і визначити її ефективність.
4. Визначити основні механізми формування деформацій при термічних ураженнях верхніх кінцівок для обгрунтування нових технологій реконструктивних втручань.
5. Розробити патогенетичну класифікацію наслідків термічних уражень верхніх кінцівок з урахуванням клінічних, морфологічних, біомеханічних, рентгенологічних порушень та анатомічної локалізації ураження.
6. Розробити пристрій для розтягування тканин на основі силікону, здійснити експериментальне вивчення його фізико-механічних властивостей, особливостей приросту тканин та способів переміщення отриманого матеріалу та обгрунтувати можливості їх використання для оптимізації технології дермотензії.
7. Розробити технології реконструктивно-відновного лікування постраждалих з наслідками термічних уражень верхніх кінцівок із застосуванням розтягнутих тканин, втручань на глибоких структурах та методів з використанням васкуляризованих тканин.
8. Проаналізувати найближчі та віддаленні результати з лікування із використанням запропонованих технологій і методів реконструктивно-відновних операцій та визначити їх ефективність.
9. Визначити ефективність системного застосування превентивних, органозберігаючих, первинно-відновних операцій та нових технологій реконструктивних втручань у хворих з термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками для покращання анатомо-функціональних результатів лікування.
Об’єкт дослідження глибокі термічні ураження верхніх кінцівок, деформації сегментів та контрактурами суглобів верхніх кінцівок.
Предмет дослідження найближчі та віддалені результати хірургічного лікування хворих з глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та наслідками опікової травми в залежності від використання програми превентивних, первинно-відновних та органозберігаючих втручань у гострий період та нових технологій реконструктивних операцій.
Методи дослідження. Клінічні обстеження проводили для оцінки стану хворих при надходженні в стаціонар і в процесі лікування. Для визначення наявності чи відсутності патологічних змін з боку кістково-суглобових структур здійснювали рентгенографію уражених сегментів. Амплітуду активних і пасивних рухів в суглобах здійснювали біомеханічними методами. Для вивчення рівня ендогенної інтоксикації організму після термічних уражень визначали цитолітичну активність цільної аутологічної сироватки, кількість циркулюючих імунних комплексів та молекул середньої маси сироватки крові. Визначення кількості аутоагресивних комплексів здійснювали методом дослідження реакції аутоімунного розеткоутворення. Особливості розвитку клітинних реакцій у зоні термічного ураження вивчали шляхом дослідження клітинного складу периферичної крові та капілярної крові зони ураження. Для відображення інтенсивності запалення у сполучній тканині визначали кількість церулоплазміну, молочної та сіалової кислот. Стан сполучної тканини і активність рубцеутворення оцінювали шляхом дослідження вмісту глікозаміногліканів, активності лізосомальних ферментів, мінерального метаболізму. Особливості перебігу тканинних реакцій в рановому дефекті вивчали за допомогою морфологічних методів. Вивчення фізико-механічних характеристик ендоекспандеру здійснювали експериментально на спеціальному стенді з використанням обчислювальних комп’ютерних програм. Математичну обробку отриманих результатів дослідження проводили за допомогою пакетів Complex, ВМОР (статистика та багатомірний аналіз). Для аналізу відмінностей кількісного значення ознак використовували критерій Ст’юдента. Ознака вважалась достовірною якщо рівень значення р<0,05.
Інформаційну обробку здійснювали на комп’ютері з використанням програм Microsoft

Список літератури

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено науково-практичне вирішення актуальної проблеми хірургії підвищення ефективності лікування постраждалих із глибокими термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками з різною важкістю анатомо-функціональних порушень за рахунок оптимізації перебігу ранового процесу на основі системного застосування превентивних, органозберігаючих і первинно-відновних операцій та нових технологій реконструктивних втручань.
1. Особливості клінічного перебігу глибоких термічних уражень верхніх кінцівок тісно пов’язані з тяжкістю анатомо-функціональних порушень та тривалістю ранового процесу. Ймовірність виникнення ускладнень та вираженість рубцеутворення зростає при підвищеному вмісті лімфоцитів периферичної крові (до 60%), зниженні ферментативної активності фагоцитуючих клітин зони ураження (нижче 4%), підвищенні рівнів церулоплазміну більше ніж у 1,5 рази, сіалової та молочної кислот у 1,2 та 1,4 рази у фазу запалення; високому рівні аутоагресивних реакцій (більше 40%) та циркулюючих імунних комплексів (більше 35%) у фазу гранулювання рани; підвищенні кількості глікозаміногліканів у 2,5 рази, лужної та кислої фосфатаз у 1,2 і 2 рази відповідно у фазу утворення рубця. Визначення особливостей клінічного перебігу ураження, формування запальних та аутоімунних реакцій дало підставу для обґрунтування та розробки програми хірургічного лікування постраждалих у гострий період травми.
2. Розроблена комплексна програма превентивних, органозберігаючих та первинновідновних втручань при глибоких термічних ураженнях верхніх кінцівок у залежності від важкості анатомо-функціональних порушень, що включає виконання раннього висічення некрозу у поєднанні з комбінованою пластикою дефекту, забезпечує відновлення покривних тканин та дозволяє зменшити їхню фібрознорубцеву трансформацію. Раннє виконання дренуючих остеотомій, резекцій уражених кісток і суглобів та застосування реваскуляризації глибоких утворень з апаратною фіксацією сегментів дозволяє відновити уражені структури і зберегти кінцівку чи її сегмент.
3. Аналіз лікування глибоких термічних уражень верхніх кінцівок при застосуванні розробленої комплексної програми превентивних, органозберігаючих та первинновідновних втручань показав її високу ефективність у порівнянні з традиційними методами пластики. Використання програми дало можливість уникнути незадовільних результатів лікування у хворих з глибокими дермальними опіками, знизити кількість незадовільних результатів у постраждалих з субфасціальними ураженнями на 16% та почати реконструктивні операції через 46 місяців після травми. При застосуванні запропонованої програми покращується перебіг ранового процесу, зменшується вираженість запального процесу та рівень ендогенної інтоксикації. Краще приживлення шкірних трансплантатів та їх функціональна перебудова відбувається при пересадці клаптів на висічену ранову поверхню, а активність місцевих запальних реакцій та утворення сполучної тканини значно зменшується через 46 місяців після травми.
4. Визначення основних механізмів формування деформацій та контрактур суглобів при термічних ураженнях верхніх кінцівок, що полягають у тривалому існуванні рани та запальних реакцій, вираженості рубцевих змін шкірних покривів, первинному руйнуванні чи вторинному втягненні у рубцевий процес глибоких анатомічних структур, дозволяє обґрунтувати та розробити нові технології та методи реконструктивних втручань.
5. Розроблена патогенетична класифікація наслідків термічних уражень суглобів верхніх кінцівок, основу якої складають клінічні, морфологічні, біомеханічні, рентгенологічні порушення та анатомічна локалізація ураження, дозволяє диференційовано і патогенетично обгунтовано визначити тактику та методи хірургічного лікування.
6. Розроблений пристрій для розтягування тканин на основі силікону має нові конструктивні особливості і вигідно відрізняється від латексних ендоекспандерів. Експериментальне вивчення його фізико-механічних властивостей дозволяє визначити об’єм уведеної в експандер рідини для досягнення необхідної площі приросту тканин. Розробка математичної та комп’ютерної моделі переміщення клаптів дозволяє передбачити інтраопераційне переміщення розтягнутих тканин, більш раціонально використати отриманий матеріал, здійснити первинне пластичне закриття донорської рани та зменшити можливість виникнення порушень кровообігу і некрозу тканин.
7. Розроблена технологія реконструктивно-відновного лікування постраждалих із застосуванням розтягнутих тканин, отриманих за допомогою запропонованих пристроїв, модифікованих клаптів та методів переміщення отриманого пластичного матеріалу дозволяє збільшити кількість позитивних функціональних результатів на 34% і знизити кількість ускладнень на 35% у порівнянні з класичним методами дермотензії.
8. Розроблені способи хірургічної корекції тотальних та субтотальних привідних контрактур плечових суглобів з використанням розтягнутих васкуляризованих клаптів із зовнішньої поверхні плеча та згинальних контрактур пальців кисті з пластикою долонної поверхні васкуляризованими розтягнутими клаптями з бічної поверхні пальців забезпечують безрецидивне усунення деформацій.
9. При контрактурах суглобів з ураженнями глибоких утворень із залученням тендоміогенного компоненту обґрунтовано використання мобілізуючих втручань, а при важких нейроваскулярних та остеоартрогенних пошкодженнях стабілізуючих операцій. Розроблена технологія реконструктивно-відновного лікування контрактур плечових суглобів забезпечує відновлення функції верхніх кінцівок за рахунок рухів м’язів плечового поясу й тулуба після формування лопатково-плечового зрощення. Лікування остеоартрогенних контрактур ліктьових суглобів є найбільш ефективним із застосуванням розробленої технології мобілізуючих втручань та функціональних апаратів зовнішньої фіксації.
10. При аналізі найближчих та віддалених результатів лікування деформацій та контрактур суглобів верхніх кінцівок із застосуванням запропонованих технологій і методів реконструктивно-відновних операцій було показано їхню високу ефективність. Кількість добрих та задовільних результатів зросла в 1,4 рази, а незадовільних знизилась у 1,3 рази у порівнянні з традиційними методами пластики.
11. Системне застосування превентивних, органозберігаючих, первинно-відновних операцій та нових технологій реконструктивних втручань у хворих із термічними ураженнями верхніх кінцівок та їх наслідками в період реконвалесценції дозволяє покращити анатомо-функціональні результати лікування в 1,3 рази, знизити кількість деформацій у 1,7 рази та зменшити інвалідізацію хворих у 2,3 рази.

Практичні рекомендації
1. Показанням до хірургічного лікування хворих з термічними ураженнями верхніх кінцівок є глибокі дермальні і надфасціальних опіки III ступеня, субфасціальні ураження з пошкодженням глибоких структур. Оперативні втручання доцільно виконувати у ранні (210 доба) та більш пізні (1120 доба) терміни. Закриття ранового дефекту, дном якого є васкуляризовані тканини, можливо з використанням методів вільної шкірної пластики. Залучення в процес глибоких анатомічних структур потребує застосування клаптевих методів пластики, які дозволяють здійснити реваскуляризацію пошкоджених структур та відновити їх функцію.
2. Для проведення раннього висічення некрозу необхідно забезпечення постраждалих еритроцитарними середовищами і факторами згортання крові. Потерпілим з ІТУ до 60 од. у передопераційний період здійснюють уведення білкових препаратів з розрахунку 3 мл на 1 кг маси тіла. Хворим з ІТУ від 61 до 90 од. доцільно переливання еритроцитвмісних середовищ з розрахунку 35 мл на 1% висіченої рани при закритті останньої ксенодермотрансплантатами і 50 мл при закритті комбінованою ауто-ксенодермопластикою, а також 4 мл білків на 1 кг маси. Пацієнтам з ІТУ більше 90 од. кількість препаратів збільшують до 5 мл на 1 кг маси тіла.
3. Застосування трансфузійної та еферентної терапії, як засобу корекції загальних порушень гомеостазу при опіковій травмі, сприяє зменшенню рівня ендогенної інтоксикації та накопиченню аутоагресивних речовин, що дозволяє підтримувати організм постраждалого на компенсованому та субкомпенсованому рівні в гострому періоді травми, створювати умови для проведення повторних втручань через 24-48 годин і виконувати висічення некрозу та ран в різні строки. У хворих в період реконвалесценції застосування терапії зменшує активність запальної реакції в зоні рубців та рівень аутосенсибілізації організму, що дозволяє здійснювати реконструктивно-відновні втручання в ранні терміни через 3-4 місяці після ураження.
4. Розроблена класифікація післяопікових контрактур суглобів верхніх кінцівок на основі морфологічної характеристики та анатомічної локалізації ураження дозволяє індивідуально оцінювати патологічний процес, диференційовано і патогенетично обгунтовано визначити тактику та методи хірургічного лікування. Деформації типу А доцільно усувати тільки з використанням шкірно-пластичних методів. Контрактури суглобів типу В і С потребують втручань на уражених анатомічних структурах. При тендоміогенних пошкодженнях доцільно використання мобілізуючих втручань, а при підключенні важких нейроваскулярних та остеоартрогенних порушень стабілізуючих операцій.
5. Для корекції деформацій та контрактур верхніх кінцівок при дефіциті пластичного матеріалу необхідно використовувати розтягнуті васкуляризовані тканини (модифіковані клапті) дозволяє отримати у 91% у найближчий період добрі функціональні та косметичні результати, а у віддалений період отримати добрі результати у 79% та задовільні у 21% пацієнтів.
6. Для усунення тотальних контрактур плечових суглобів з ураженням елементів суглоба показане здійснення стабільно-функціонального анкілозування плечового суглоба за допомогою стабілізуючого апарата зовнішньої фіксації з пластикою васкуляризованими тканинами ураженої ділянки, а для відновлення функції анкілозованих ліктьових суглобів використання мобілізуючих втручань та функціональних апаратів зовнішньої фіксації, що забезпечує відновлення функції верхньої кінцівки.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Абаев Ю.К. Биология заживления острой и хронической раны // Медицинские новости. 2003. №6. C. 310.
2. Авдеев А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. 23 с.
3. Аврунин А.С., Крнилов Н.В., Суханов А.В., Емельянов В.Г. Формирование остеопоротических сдвигов в структуре костной ткани. СПб.: Ольга, 1998. 68 с.
4. Азолов В.В., Александров Н.М., Петров С.В. Реконструкция пальцев при последствиях термических поражений кисти и предплечья // Сб. тр. Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков».Москва, 2000. С. 183184.
5. Азолов В.В., Жегалов В.А., Пономарева Н.А. Проблемы специализированной помощи обожженным в России и пути их решения // Международный медицинский журнал. 2003. Том 9, №2. С. 102107.
6. Акинделе Д.А. Использование несвободного пахового лоскута при травмах и их последствиях для пластики обширных дефектов предплечья и кисти: Автореф. дис канд. мед. наук М., 1993.21 с.
7. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.27 . М., 1993. 40 с.
8. Алексеев А.А. Биотехнологические методы лечения ожогов в России: 20 лет спустя //Сборник научных трудов 1 Съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 192194.
9. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Тютюма П.Н. и др. Хирургическая обработка гранулирующих ран у обожженных // Межд. конгресс Комбустиология на рубеже веков”, М.,2000. С. 131132.
10. Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму // Методичні рекомендації. Київ, 1998. 31 с.
11. Аникин Ю.В., Крайкин И.В. Экспандерная дермотензия в комплексном лечении последствий ожогов и травм // Международный конгресс комбустиологов "Комбустиология на рубеже веков".М.: Институт хирургии им. А.А. Вишневского, 2000. С. 185186.
12. Аничков Н.Н., Волкова К. Г., Гаршин В. Г. Морфология заживления ран. М.: Издво АМН СССР, 1951. 124 с.
13. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных (к 40летию метода) // Вестник хирургии. 2002. Т. 161, №3. С. 5358.
14. Афири А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. М.: Мир, 1982. 488с.
15. Ахундов А.А., Алиев А.Г., Абасова М.К. Послеожоговые деформации суставов и их оперативное лечение // IV межреспубликанский съезд травматологовортопедов респ. Закавказья: Тез. докл. МоскваБаку, 1980. С. 8889.
16. Бадюк О.Я., Бадюк Р.А., Кулянда І.С. Стан метаболізму кісткової тканини у хворих при опіковій травмі // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. Запоріжжя, 2005. Т.2. С. 56.
17. Батпенов Н.Д., Баймагамбетов Ш.А., Исмаилов Ж.К. и соавт. Видовой состав микрофлоры у больных с тяжелой ожоговой травмой //Межд. конф. Актуальные проблемы термической травмы”. С.Петербург: С.Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Дженелидзе, 2002. С. 243.
18. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. 744 с.
19. Белоусов А.Е. Рубцы как глобальная проблема пластической хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2004. С.4142.
20. Белоусов А.Е. Очерки пластической хирургии. Т.1: Рубцы и их коррекция.СПб.: КомандорSPB, 2005. 128с.
21. Белоусов С.С., Королев С.Б. Способы устранения дерматогенноартрогенных контрактур локтевого сустава у ожоговых больных // Сб. тр.Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков».Москва, 2000. С.186187.
22. Бережная М.Н. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. К.: Наукова думка, 1988. 192 с.
23. Берлин Л.Б. Морфология кожи после ожогов и свободной пересадки. Л.: Медицина, 1966. 223 с.
24. Бігуняк В.В., Галайчук І.Й., Савчин В.С., Гуда Н.В. Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів для відновлення втраченого шкірного покриву // Трансплантологія. 2003. Т. 4, №1. С. 127129.
25. Бігуняк В.В., Повстяний М.Ю., Волков К.С. і співавт. Використання ліофілізованих ксенодермотрансплантатів у комбустіології // Методичні рекомендації. Тернопіль, 2003. С.1315.
26. Біжко І.П. Превентивна і відновлювальна хірургія опаленої кисті: Автореф. дис дра мед. наук Дніпропетровськ, 1994. 38 с.
27. Бижко И.П., Милославский Ф.А., Федьковский В.Г., Нудьга П.А., Шаповалов Д.А. Комплексное лечение тяжелых послеожоговых контрактур кистей // Сб. тр. Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. С. 169.
28. Бирюков О.М., Каспаров С.Б. Экспандерная дермотензия при ожоговых деформациях // Сб. науч трудов 1 съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 222223.
29. Бобровник С.А. Активация молчащих” антител и их взаимодействие с антигенами // Укр. биохим. журн. 1990. Т. 62, №5. С. 8689.
30. Богданов С.Б., Поляков А.В., Куринный Н.А. Особенности гистоморфологии приживления неперфорированных кожных аутотрансплантатов после раннего хирургического лечения // Сб. науч трудов 1 съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 44.
31. Богосьян Р.А. Оптимизация метода экспандерной дермотензии при устранении рубцовых послеожоговых деформаций // Сб. науч трудов 1 съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 223224.
32. Борзых А.В., Погориляк А.И., Труфанов И.М., Варин В.В. Органозберегающее лечение тяжелых открытых повреждений верхней конечности, сочетанных с травмой сосудов, нервов и дефектом тканей // Травма. 2000. Т.1, №2. С. 177181.
33. Братусь В.Д. Хирургическое лечение глубоких ожогов. К., 1963. 383 с.
34. Будкевич Л.И., Воздвиженский С.И., Шурова Л.В., Окатьев В.С. Результаты хирургического лечения детей с глубокими ожогами при различных видах оперативных вмешательств // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи: Материалы II международного симпозиума. Саратов, 1998. С 1214.
35. Будкевич Л.И., Окатьев Л.С., Степанович В.В. Хирургическая некрэктомия как перспективный метод лечения детей с глубокими ожогами // Сборник научных трудов 1 Съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 156157.
36. Бурков И.В., Яндиев С.И., Трусов А.В., Фомина М.Г. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами суставов с использованием аппаратов наружной фиксации // Сб. науч трудов 1 съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 225.
37. Быстрова Н.А., Мясников А.Д, Прокопенко Л.Г. Развитие иммуносупрессии и коррекция стабилизаторами клеток мембран при ожоговой травме // Пат.физиол. и экспер. терапия. 1995. №4. С. 2427.
38. Веремеенко К.Н., Голобородько О.П., Кизим А.И. Протеолиз в норме и патологии. К.: Здоров’я, 1988. 299 с.
39. Вернигора И.П., Гайко Г.В., Грицай Н.П. и др. Актуальные вопросы костногнойной хирургии. К.: Инкорпрес, 1995. 213 с.
40. Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., Будкевич Л.И., Булетова А.А. Оперативное лечение глубоких ожогов у детей // Детская хирургия. 1997. №2. С. 1113.
41. Воздвиженский С.И., Степанович В.В. Влияние анатомофизиологических особенностей на течение ожоговой травмы // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конф., посвященной 70летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55летию ожогового центра. СПб., 2002. С. 335336.
42. Воздвиженский С.И., Шурова Л.В., Трусов А.В. Особенности хирургического лечения детей раннего возраста с последствиями ожоговой травмы и его патогенетическое обоснование // Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конф., посвященной 70летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55летию ожогового центра. СПб., 2002. С. 335336.
43. Волкова А.М. Хирургия кисти. Екатеринбург: Сред.Урал., 1991. Т.1 304 с.
44. Воронин А.В., Козинец Г.П., Чечельницкий О.Е. и соавт. Особенности организации и работы отделения септической реанимации Центра термической травмы и пластической хирургии // Межд. конф. Актуальные проблемы термической травмы”. С.Петербург: С.Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Дженелидзе, 2002. С. 42.
45. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Серова, В.С.Паукова. М.: Медицина, 1995. 640 с.
46. Врачебнотрудовая экспертиза при последствиях термических поражений. Методические рекомендации для врачей ВТЭК. Ленинград, 1985. 20 с.
47. Вялов С.Л., Пшениснов К.П., Куиндоз П. и др. Современные представления о регуляции процесса заживления ран // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. №1. С. 4956.
48. Галактионов В.Г. Иммунология: Учебник. М.: Издво МГУ, 1998. 480 с.
49. Галанкин В.Н., Сапрыкин В.П., Светухин А.М., Втюрин Б.В., Жуков А.О. О состоянии нейтрофильных лейкоцитов крови больных с гнойносептическими заболеваниями // Архив патологии. 1994. Т.56, №5. С. 2025.
50. Галич С.П. Мікрохірургічна аутотрансплантація складних комплексів тканин у функціонально активні ділянки кінцівок: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 1999. 36 с.
51. Генералов И.И. Поликлональные каталитические иммуноглобулины: причины появления, механизмы действия, патогенетическое и клиническое воздействие // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2002. №2. С. 2629.
52. Гомеостаз /Под ред. П.Д. Горизонтова. М.: Медицина, 1981. 576 с.
53. Горизонтов П.Д., Белоусова О.И., Федотова М.И. Стресс и система крови. М.: Медицина, 1983, 240 с.
54. Грабовий О.М., Проша М.В. Ізопропанолцелоідинпарафіновий метод заливки матеріалу для гістологічних досліджень //Український журнал медичної техніки і технології. 1994. № 12. С. 4447.
55. Григорьев М.Г., Пахомов С.П., Дмитриев Г.И. и др. Первичная местная терапия ожогов (ранняя некрэктомия и химический некролиз) // Acta chir. Plast. 1982. Vol. 24, № 3. P. 165170.
56. Григорьева Т.Г. Основные аспекты теории и клинической практики растяжения тканей при хирургическом лечении послеожоговых рубцов и деформаций // Iй Всесоюз. симп. по пробл. "Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций" Тез. докл. М., 1990.№3. С. 8586.
57. Григорьева Т.Г. Дермотензия и эпидермальные клеточные трансплантаты в превентивной и восстановительной хирургии ожогов (экспериментальноклиническое исследование): Автореф. дисс дра мед. наук: 14.00.27 / Харьковский мед. ин-т. Харьков, 1991. 44 с.
58. Григор’єва Т.Г. Інтенсивна дермотензія як спосіб хірургічного лікування обширних опікових і посттравматичних ран // Шпитальна хірургія. 1999. №4. С. 2025.
59. Григорьева Т.Г. Новые технологии хирургического лечения обширных глубоких ожогов и их последствий // Международный медицинский журнал. 2002. №12. С. 161171.
60. Гришкевич В.М., Салихбаев Б.С. Восстановление разгибательного сухожильного аппарата пальцев кисти, поврежденного ожогом. Ортопед. травматол. и прoтезирование. 1985. №7. C. 5053.
61. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Самойленко Г.Е. Раннее хирургическое лечение пострадавших с наиболее тяжелыми жогами // Клін. хірургія. 1998. №3. С. 28.
62. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Штутин А.А. Термические субфасциальные поражения. . Донецк: Донеччина, 2000. 192 с.
63. Гусак В.К., Баринов Э.Ф., Фисталь Э.Я. и др. Молекулярные механизмы регуляции воспалительнорепаративных процессов в ожоговой ране // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2001. Т. 2, № 1. С. 38.
64. Данилов А.А. Хирургическое лечение травм кисти и ее последствий у детей. Автореф. дис. доктора мед. наук: 14.00.22 / Киевский научно-исследовательский институт ортопедии К., 1992. 36 с.
65. Датиашвили Р.А. Пластика сочетанных кожнокостных дефектов кисти // Хирургия. 1992. № 78. С. 3945.
66. Дмитриев Г.И., Азолов В.В. Пластика филатовским стеблем при последствиях механических и термических повреждений кисти // Профилактика травматизма, лечение травм и заболеваний опорнодвигательного аппарата. Горький, 1987. С. 229231.
67. Дмитриев Г.И. Реконструктивновосстановительная хирургия больных с последствиями ожогов. Н.Новгород: ВолгоВятское издво, 1998. 220 с.
68. Дмитриев Г.И. Реконструктивновосстановительная хирургия последствий ожогов //Сб. тр.Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. С. 192.
69. Дмитриев Г.И., Дмитриев Д.Г., Арефьев И.Ю., Чернышев С.Н. Раннее хирургическое лечение больных с ожогами кисти и их последствиями // Сб. тр. Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. С. 138139.
70. Дмитриев Д.Г. Значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Н.Новгород, 1998. 23 с.
71. Дмитриев Д.Г., Стручков А.А., Ручин М.В. Активное хирургическое лечение ожогов с повреждением глубоких анатомических структур // Сб. тр.Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. С. 139140.
72. Дмитриев Д.Г., Воробьев А.В., Вилков С.А., Стручков А.А., Чернышев С.Н., Константинычев Ф.А. Показания и противопоказания к ранним некрэктомиям с одномоментной или отсроченной кожной пластикой у обожженных // Материалы VIII Всероссийской научнопрактической конференции «Проблемы лечения тяжелой термической травмы».Нижний Новгород, 2004. С. 1718.
73. Дрюк Н.Ф., Гайович В.И., Антонюк И.Г. и соавт. Нижний лопаточный кожножировой лоскут для микрососудистой пластики дефектов тканей // Клин.хирургия. 1983. №7. С. 5558.
74. Дягилева О.А., Быкова И.А., Наумова И.Н. и соавт. Инфоpмативность цитохимических pеакций на щелочную фосфатазу и миелопеpоксидазу для оценки функционального состояния нейтpофилов пpи pяде заболеваний // Гематология и трансфузиология. 2001. №4. С. 38.
75. Евдокимов В.М., Семенкин О.Н., Герасимов С.Г. Использование торакодорзального мышечнокожного островкового лоскута для восстановления функции верхней конечности // Вестн. аритмологии. 1995. Т. 4. С. 78.
76. Евтеев А.А., Тюрников Ю.И., Кальянов А.В., Сухов Т.Х., Цисарук Е.С. Анализ причин и структуры неудач аутодермопластики при использовании хирургических методов подготовки ран к пластическому закрытию // Сб. науч. трудов 1 съезда комбустиологов России. Москва, 2005. С. 162164.
77. Ермакова И.П. Лабораторная диагностика обмена минеральных веществ // Остеопороз и остеопатия. 2000. №2. С. 4147.
78. Жернов О.А. Дистракційностабілізуючі системи зовнішньої фіксації і дермотензії при корекції післяопікових деформацій і контрактур шиї: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.03 / Нац. мед. університет ім. О.О. Богомольця. К., 1996. 20 с.
79. Жуков Г.М., Козинець Г.П., Боярська Г.М. Динаміка лейкоцитарних запальних реакцій в опіковій рані у дітей при ранньому хірургічному втручанні з одномоментною аутодермопластикою // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 2001 С. 6671.
80. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт: Изд. Акад. наук Венгрии, 1984. 303 с.
81. Зубанова Т.Е. Пластика местными тканями при хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами и деформациями // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 2001. С. 7277.
82. Илизаров Г.А., Сысенко Ю.М., Швед С.И., Голиков В.Д. Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. №7. С. 4648.
83. Иммунология. Практикум // Под ред. Е.У. Пастера и др. К.: Вища школа, 1989. 304с .
84. Иммунология раневого процесса / Под ред. В.И.Покровского. М.: РАМН, 1994. 215 с.
85. Иммунологические методы / Под ред. Х. Фримеля М.: Медицина, 1987. 472 с.
86. Иммунодефицитные состояния / Под ред. В.С. Смирнова, И.С.Фрейдлина СПб: Фолиант, 2000. 568 с.
87. Каем Р.И. Ожоги // Воспаление. Руководство для врачей /Под ред. Серова В.В., Паукова В.С. М.: Медицина, 1995. С. 457468.
88. Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко В.Т. и соавт. Состояние иммунной системы и нормальной микрофлоры у пострадавших с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни // Матеріали III Національного конгресу (VIII з’їзду) анестезіологів України "Біль, знеболювання і інтенсивна терапія". Одеса, 2000. №1 (д) С. 181183.
89. Камышников В.С. Справочник по клиникобиохимической лабораторной диагностике: В 2т. Т 2 Мн.: Беларусь, 2000, 463 с.
90. Карсонова М.И., Мазуров Д.В. Применеие радиометрического метода для оценки процессинга бактериальных антигенов лейкоцитами периферической крови лейкоцитов человека //Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2002. №6. С. 1213.
91. Кафаров Т.Г., Юденич А.А. Коррекция послеожоговых деформаций плечевого сустава // Сб. тр. Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000. С .194195.
92. Кирпатовский И.Д., Романенко В.Н. Анатомохирургическое обоснование забора пахового лоскута на сосудистой ножке // Клин хирургия. 1987. №7. С. 3336.
93. Коваленко О.Н., Козинец К.Г. Компенсация нарушений гомеостаза у обожженных при раннем хирургическом лечении // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. К., 2001. С. 7885.
94. Коваленко О.Н., Повстяной Н.Е. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов // Зб. наук. праць 2 Конгресу хірургів України. КиївДонецьк, 1998. С. 200201.
95. Коваленко О.Н. Вплив раннього хірургічного лікування на перебіг і наслідки опікової хвороби у дорослих: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.03 / Нац. мед. університет ім. О.О. Богомольця. Київ, 2002. 20 с.
96. Ковальчук О.Л., Таран В.М., Бігуняк В.В., Мартинюк В.М. Хірургічне лікування опіків ІІІ А ступеня // Шпитальна хірургія. 2000. № 1. С. 9093.
97. Козинец Г.П., Повстяной Н.Е. Обоснования и эффективность применения энтеросорбции препаратом «Энтеросгель» в комплексном лечении больных с ожогами // Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці. Перша наук. конф. К.: КМАПО, 1987. С. 99102.
98. Козинец Г.П. Патогенетическое обоснование различных методов детоксикации при ожоговой болезни и влияние их на течение раневого процесса: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев, 1992. 37 с.
99. Козинец Г.П., Цыганков В.П., Настенко Е.П., Боярская А.М. Особенности течения раневого процесса под влиянием различных методов лечения // Клин. хирургия. 1992. №3. С. 3941.
100.