ПРОФІЛАКТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ

Короткий опис

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ЗАГАЛЬНОЇ ТА НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ

На правах рукопису

ПАСІЧНИК ВАДИМ ВАДИМОВИЧ
УДК: 616-084-037-089: 616-089.168.1: 616.37-002

ПРОФІЛАКТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО
ПАНКРЕАТИТУ
14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович

Харків - 2007

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВИХ ПОЗНАЧЕНЬ...3
ВСТУП.....................................................................................................................4
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ........................................................................9
1.1. Причини виникнення післяопераційного панкреатиту...9
1.2. Сучасний погляд на діагностику, профілактику та
лікування післяопераційного панкреатиту15
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ..................................36
2.1. Загальна характеристика клінічного матеріалу.36
2.2. Методи дослідження......37
2.3. Клінічний перебіг та діагностика післяопераційного панкреатиту.......................................................................................44
РОЗДІЛ 3. ДИНАМІКА ПАРАМЕТРІВ КЛІТИННИХ ТА
ГУМОРАЛЬНИХ ЛАНОК ІМУНІТЕТУ В ХВОРИХ
НА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПАНКРЕАТИТ..54
РОЗДІЛ 4. ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ ..62
РОЗДІЛ 5. ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПАНКРЕАТИТУ........................................................69
5.1. Прогнозування післяопераційного панкреатиту ............................69
5.2. Особливості консервативного лікування післяопераційного
панкреатиту...............................................................................................72
5.3. Принципи хірургічної корекції післяопераційного панкреатиту..75
ЗАКЛЮЧЕННЯ...................................................................................................89
ВИСНОВКИ........................................................................................................104
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....................................................................106
ЛІТЕРАТУРА.....................................................................................................107

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
ПП - післяопераційний панкреатит
ГПП - гострий післяопераційний панкреатит
ПЗ - підшлункова залоза
УЗД - ультразвукове дослідження
ФППЗ - функціональні порушення підшлункової залози
ГБО - гіпербарична оксигенація
ІХС ішемічна хвороба серця
ПС - панкреатична секреція
ПФ - панкреатичні ферменти
ОЦК - об’єм циркулюючої крові
ДП - деструктивний панкреатит
ЧП - черевна порожнина
ОЧП - органи черевної порожнини
ЖШ - жовчні шляхи
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ПР - перитоніальна рідина
ПА - панкреатична активність
ЧСС - частота серцевих скорочень
ЧДР - частота дихальних рухів
ДПК - 12-пала кишка
УППП - ускладнений перебіг післяопераційного панкреатиту
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
Іg імуноглобулін
IL -інтерлейкін
ЦВТ - центральний венозний тиск
ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЕПСТ- ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЕІ ендогенна інтоксикація

ВСТУП
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Незважаючи на досягнення сучасної абдомінальної хірургії та антибактеріальної терапії, післяопераційний панкреатит залишається одним з найважчих ускладнень після операцій в гепатопанкреатодуоденальній зоні (панкреатодуоденальна резекція, оперативні втручання на шлунку та жовчних шляхах, папілотомія, папілосфінктеротомія і папілосфінктеропластика, в тому числі ендоскопічна, спленектомія та інші) та є основною причиною післяопераційної летальності [20, 85].
Розвитку гострого післяопераційного панкреатиту сприяють грубі маніпуляції на підшлунковій залозі, а також неподалік від неї, травмування паренхіми залози, що в підсумку призводить до набряку тканини, розриву внутрішньодолькових протоків, витіканню панкреатичного соку з подальшою його активацією кишковим соком і жовчю [62]. Однак визначити пряму причину виникнення гострого післяопераційного панкреатиту дуже складно. Внаслідок ятрогенної травми та наявності в організмі біологічних факторів ризику (ожиріння, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, резидуальні явища першого приступу гострого панкреатиту, дискенезії дванадцятипалої кишки, холангіту, склерозу підшлункової залози) також може виникнути гострий післяопераційний панкреатит.
Незважаючи на розширення арсеналу методів та засобів інтенсивної терапії, летальність, за даними різних авторів, залишається від 1,5 до 86% [33,79], досягаючи 98-100 % при блискавичній формі [81,89].
Основні причини смерті при післяопераційному панкреатиті панкреонекроз, панкреатогенний шок, поліорганна недостатність і постнекротичні гнійні та вісцеральні ускладнення [7,11,29,73]. Труднощі в діагностиці післяопераційного панкреатиту полягають у тому, що він перебігає на фоні проведення коригуючої післяопераційної терапії, що нівелює його типові симптоми [73].
Профілактика цього важкого післяопераційного ускладнення повинна складатися, насамперед з ліквідації факторів, які сприяють його виникненню та розвитку до операції, а потім під час операції, а також після неї [20, 40, 130, 186].
Велике значення у виникненні післяопераційного панкреатиту має інфікування мікроорганізмами. Більшість бактерій, які викликають панкреатичну інфекцію, ентерального походження. Таким чином, кишечник відіграє головну, а в окремих випадках вирішальну роль у патогенезі захворювання. Бактеріальну транслокацію з кишечнику вважають головним механізмом септичних ускладнень при післяопераційному панкреатиті [73,85,115,204]. Для їхнього попередження застосовують антибактеріальну терапію як до, так і під час та після оперативного лікування підшлункової залози, враховуючи здатність мікроорганізмів до транслокації у тканину залози, а також фактори, що впливають на проникнення антибіотиків: зв’язування з білками, сироваткою крові, розчинність у ліпідах, стан тканинного кровообігу, швидкість екскреції [7,73].
На сьогодні правильне розв’язання питання щодо встановлення показів до повторних оперативних втручань є індивідуалізація методу операції та розробка напрямків профілактики. Ефективність хірургічного лікування залежить від багатьох факторів, але найбільш важливим є оперативна техніка та післяопераційне ведення хворого. Абсолютним показом до оперативного втручання є наявність панкреатичної інфекції [62]. Аналіз літератури свідчить, що результати хірургічного лікування та прогнозу післяопераційного панкреатиту залежать від профілактичних заходів [62, 89].
Незважаючи на велику кількість методів лікування післяопераційного панкреатиту та його ускладнень, які запропоновані різними авторами, багато питань хірургічної тактики, вибору оптимального метода лікування та післяопераційного ведення залишаються невирішеними. Оскільки в клінічному аспекті не розроблені надійні методи профілактики захворювань, недостатньо висвітлені питання ранньої діагностики післяопераційного панкреатиту, які визначають ефективність цілеспрямованої комплексної терапії, удосконалення технології екстракорпорального захисту підшлункової залози з урахуванням технологій профілактики та прогнозування післяопераційного панкреатиту, на нашу думку, дозволять покращити результати хірургічних втручань на підшлункові залозі.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України НДР ВН. 3.03 ”Розробити патогенетично обгрунтовані малоінвазивні методи лікування хворих з патологією панкреатобіліарної системи (№ 0103U003187 держ. реєстрації).
Мета й завдання дослідження.
Покращення результатів лікування хворих на післяопераційний панкреатит шляхом удосконалення технологій його профілактики, прогнозування та лікування.
Для досягнення мети визначені такі завдання:
1) визначити причини розвитку післяопераційного панкреатиту після виконання операцій на органах черевної порожнини;
2) на основі клініко-лабораторних показників (амілаза крові та IL-8) розробити метод прогнозування перебігу післяопераційного панкреатиту;
3) розробити методику профілактики та лікування післяопераційного панкреатиту шляхом екстракорпорального ‘‘захисту‘‘ підшлункової залози;
4) вивчити клінічну ефективність результатів запропонованого підходу в хворих на гострий післяопераційний панкреатит.
Об’єкт дослідження. Хворі на гострий післяопераційний панкреатит.
Предмет дослідження. Клінічний перебіг післяопераційного панкреатиту, кореляція динаміки активності панкреатичних ферментів з клінічним перебігом захворювання.
Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, рентгенологічні, інструментальні (ультразвукова діагностика (УЗД), катетеризація черевного стовбура по Сельдінгеру), статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. На підставі отриманих результатів лабораторних досліджень активності ферментів крові (амілази) й показників цитокінінової системи запальної відповіді, а саме IL-8 як одного з найбільш інформативних маркерів запальної реакції, вперше розроблено спосіб прогнозування післяопераційного панкреатиту (Патент України на корисну модель № 7781).
Удосконалено комплекс заходів з лікування й профілактики післяопераційного панкреатиту з урахуванням провідних патогенетичних аспектів його розвитку в прооперованих хворих шляхом реґіонарного підведення медикаментозних препаратів (Патент України на корисну модель № 11824).
Практичне значення отриманих результатів. Запропонований спосіб прогнозування, профілактики та хірургічного лікування післяопераційного панкреатиту у хворих після оперативних втручань на органах черевної порожнини дозволив знизити частоту його розвитку та летальність з 21,6% до 20%. Результати роботи впроваджено в лікувальну практику Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України й хірургічного відділення Вінницького районного територіального медичного об’єднання.
Особистий внесок здобувача.
Мета й завдання дослідження визначені автором. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та оперативному лікуванні більшості хворих. Здобувач опрацював та впровадив у клінічну практику метод прогнозування, профілактики та лікування післяопераційного панкреатиту. Здобувачем самостійно виконано первинний аналіз систематизації, а також узагальнення результатів клінічних спостережень, сформульовано висновки, виконано статистичний аналіз даних. Результати досліджень опубліковано автором самостійно й у співавторстві, оприлюднено на хірургічних форумах.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації повідомлено, обговорено та схвалено на засіданнях Харківського медичного товариства, секції „Хірургія” (2004, 2005) і на засіданні вченої ради Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові статті (з них 3 статті у виданнях, затверджених ВАК України), отримано 2 патенти України на корисну модель.
Структура та обсяг роботи. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури нараховує 207 джерел (116 українсько- та російськомовних, 91 іноземних). Текст дисертації викладений на 125 листах машинописного тексту, проілюстрований 21 таблицею, 13 рисунками.

Список літератури

ВИСНОВКИ
У роботі наведено наукове обґрунтування й нове вирішення актуального завдання покращення результатів лікування хворих на післяопераційний панкреатит шляхом удосконалення технологій його профілактики, прогнозування та лікування.
1. Встановлення причин виникнення післяопераційного панкреатиту та аналіз отриманих результатів клінічних досліджень дозволили виділити групи хворих підвищеного ризику: після втручань на гепатобіліарних шляхах післяопераційний панкреатит виник у 60% випадків, після втручань на шлунку та дванадцятипалій кишці у 31%, після спленектомії 3,6%, після лівобічної геміколектомії 5,4%. У зв’язку з цим група хворих з підвищеним ризиком розвитку післяопераційного панкреатиту потребує своєчасного прогнозування, профілактики та хірургічного лікування.
2. Внаслідок аналізу даних лабораторних досліджень (амілаза крові, IL-8) виведена формула прогнозування післяопераційного панкреатиту, що дає змогу у хворих після операцій на органах черевної порожнини оптимізувати хірургічну тактику з урахуванням усіх тих патологічних змін, які виникають в організмі на його фоні.
3. Розроблений метод екстракорпорального захисту підшлункової залози шляхом дренування панкреатичної протоки з формуванням зовнішньої панкреатичної нориці, дренування чепцевої сумки та жовчних протоків, гіпотермії підшлункової залози не нижче 280С охолодженими лікарськими розчинами, введення в канюльовану селезінкову артерію сандостатину та антибіотиків резерву.
4. Застосування розробленого методу прогнозування, профілактики та хірургічного лікування післяопераційного панкреатиту дало змогу в основній групі знизити летальність на 1,6%, на відміну від групи порівняння, що обумовлено традиційним підходом до лікування такої категорії хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Наведені дані дають можливість нам зробити в практичному відношенні наступні висновки:
1. Післяопераційний панкреатит є важким поліетіологічним захворюванням післяопераційного періоду, який розвивається внаслідок різних оперативних втручань на органах черевної порожнини.
2. З урахуванням можливості розвитку післяопераційного панкреатиту проводиться відповідна його профілактика, яка полягає в введенні сандостатину за одну годину до оперативного втручання.
3. Метод прогнозування післяопераційного панкреатиту базується на визначенні рівня амілази крові та концентрації IL-8. Вірогідність його розвитку вираховують за формулою:
W = 100% - (Ад/ Ап + ILд / ILп ) х 100%.
4. Лікування хворих на післяопераційний панкреатит повинно проводитись, з урахуванням вираженості клінічних проявів, лабораторних показників і включати відповідно специфічну передопераційну підготовку, технологію оперативного втручання та інтенсивну післяопераційну терапію з
застосуванням внутрішньоартеріальної холодової інфузії інгібіторів протеаз та антибіотиків резерву,які виконують функцію екстракорпорального захисту підшлункової залози.

CПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Абдоминальный сепсис /Б.Р.Гельфанд, И.И.Филимонов, С.З.Бурневич и др. // Российский медицинский журнал.1998. т.6. №11. С. 18 23.
2. Аверьянов Ю.А., Романов Э.М., Сафонова А.Д. Острый перитонит. Хирургическая тактика и интенсивная терапия.Учеб.пособие. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1994.
3. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1974. 167c.
4. Алиев Р.Г., Магомедов А.З, Бутаев К.З. Лечение острого панкреатита 5-фторурацилом // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1978. №10. С.61-64.
5. Андрієць В.В. Прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду та рання діагностика післяопераційного перитоніту, // Клінічна хірургія. 1998. №6. С. 6-8.
6. Андрющенко В.П., Жовнікур Я. О., Федоренко С. Т. Тривала декомпресія тонкої кишки в хірургічному лікуванні гострої непрохідності кишечника іперитоніту, // Клінічна хірургія. 1993. №4. С. 5-6.
7. Антибактериальна терапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом / В.Ф.Саенко, С.П.Ломоносов, В.И.Зубков В.И. и соавт. // Клин. хир. 2000. №8. С. 5-8.
8. Антибактериальная и иммунокоррегирующая терапия разлитого гнойного перитонита / В.Т.Зайцев, И.А. Криворучко, И.В. Гусак и др. // Клин. хир. 1992. №4. С. 1-4.
9. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, З.С.Бурневич и др. // Consilium medicum: Том 2. №9. 2000. С. 11-18.
10. Ашрафов А.А., Ибитов К.Т. Профилактика и лечение острой гнойной инфекции в неотложной абдоминальной хирургии // Клин. хирургия.1995. №4. С. 29-31.
11. Белобородов В.Б. Актуальные вопросы патогенеза и лечения сепсиса // Клин. антибиотикотерапия. 2000.№5-6(7) С.16-22.
12. Белобородов В.Б. Белокрилина И.Ю. Сепсис. Что делать? // Микробиолог иклиницист. 1998.№5 (11). С.1-8.
13. Бєлобородов В.Б. Сепсис: Итоги последнего десятилетия // Клин. антибиотикотерапия. 2001. №1 (9). С.3-8.
14. Беляева О.А., Пеньковская Н.М. Энергетические процессы при перитоните и эксперементальном иммунодефеците // Український медичний часопис 5/7, ІХ-Х.1998.С.131-135.
15. Буриев И.М. Вихорев А.В. Опыт лечения сандостатином для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы // Русский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1993 Т.4. - №3. С.80-83.
16. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия. 1997. С. 4-7.
17. Вансович В.Е. Профилактика и ранняя диагностика панкреатита после операций на органах брюшной полости //Клинич. хирургия. 1990. №11. С. 31-32.
18. Васильев В.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях брюшной полости // Хирургия. 1995. №2.- С. 54-58.
19. Ведула В.Н., Асанов О.А. Интенсивная терапия разлитого перитонита. // І Московский международный конгресс хирургов. Тезисы докладов.М., 1995. С. 69-70.
20. Велигоцький Н.Н., Велигоцький А.Н. Профилактика послеоперационого панкреатита // Хирургия . 2000. С.4-7.
21. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Острый панкреатит после операций на желудке // Хирургия. 1993. №7. С. 17-21.
22. ВільцанюкО.А. Механізми винекнення післяопераційного перитоніту та його профілактика // Клін. Хірургія. 1996. №2-3. С. 15-16.
23. Влияние гемосорбции на активность свободнорадикального окисления при деструктивных заболеваниях органов брюшной полости, / С.Д.Конюхова, А.Е.Дубикайтис, В.И. Страшнов и др. // Анест. и реан. 1990. №6. С. 48-52.
24. Влияние зондовой декомпрессии на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом / В.С.Савельев, Б.В.Болдин, Б.Р. Гельфанд и др. // Хирургия . 1993. №10. С. 25-29.
25. Влияние эндолимфатической терапии на состояние иммунитета при перитоните / К.Д.Тоскин, В.Н.Старостин, В.Н.Попов и др. // Клин.хир. 1991. №4. С.9.
26. Гемодинамика и транспорт кислорода у больных хирургическим сепсисом при проведении гемофильтрации /И.Г.Бобринская, Е.А.Тишков, О.Б. Букеев и др. // Анест. и реаним. 1998. №6. С. 58-62.
27. Гнойный перитонит / Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горскии, В.Г.Владимиров М.,1993. С. 15-19.
28. Горовитс Д. Современное лечение перитонита. (Г. Нью- Йорк, США) // Клин.хирургия. 1996. №2-3. С. 18-19.
29. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия. 1997. №8 С. 11-15.
30. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.А. Перитонит.- М.: Медицина, 1992.- С.224.
31. Гринёв М.В., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н. Клинические аспекты токсико-септического шока при перитоните // Вестн. хирур. 1995 . №1, С. 7-11.
32. Дедчук И.А., Бенедикт В.В. Интенсивность перикисного окисления липоидов в стенке тонкой кишки при периотоните и его коррекция // Хирургия.1994. №3. С. 22-24.
33. Деларгин в профилактике острого послеоперационного панкреатита / В.П.Григоревский, Р.Н.,Короткина, В.С. Помелов и др. // Клинич. хирургия. 1989. №11. С.9-12.
34. Дементьева И.И. Лабораторная диагностика нарушений гомеостаза у больных во время и после хирургического вмешательства // Клин. лаб. Диагностика. 1997. №1. С. 21-28.
35. Денисенко А.И. Прогностическое значение показателей обмена кислорода при разлитом гнойном перитоните, осложненным сепсисом // Клин. хир. 2000. №8 . С. 13-16.
36. Деякі аспекти патогенезу гострого перитоніту / М.Г.Гончар, Н.М.Федерчук, Р.Г. Зеленецький та ін. // Клін. хірургія. 1996. №2-5. С. 16-17.
37. Длительная тотальная интубация в комплексном лечении ОКН. / Д.Г.Веллер, Ф.Ф.Усиков, В.К. Логачёв и др. // 5-й съезд хирургов республик Ср. Азии и Казахстана . Тез. доклад.- Ташкент, 1991. С. 141-142.
38. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости / Е.А.Нечаев, А.А. Куригин и др. // СПб: Росмедполис, 1993. С. 238.
39. Ерюхин И.А.,. Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике- СПб: Logos, 1995. С. 304.
40. Жебровский В.В., Тоскин К.Д. Послеоперационный перитонит // Послеоперационные осложнения и опасности в обдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. С. 45-84.
41. Зайцев В.Т., Бойко В.В. Диагностика и лечение перитонита // Международный медицинский журнал . 1998. С. 70-75.
42. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Тищенко А.М. Острый панкреатит как хирургическая проблема. ІІ Конгресс хирургов Украины. Киев-Донецк; 1998 С. 109-110.
43. Земсков В.С. Лечение острого панкреатита. Акт. вопр. хир. подж. жел. Всесоюзная. научная. конференция. 1988. Киев. С 25-27.
44. Иванов Ю.В. Опыт применения Окреатида в лечении острого панкреатита Фарматека 2005 №4/5 С 3-7.
45. Ивачёв И.С., Баулин Н.А., Ивачёв Н.А. Способ проточного промывания при перитоните // Клин. хир. 1992. №4. С. 61.
46. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните / А.Г.Бебурешвили, Л.Л.Пугачева, В.А. Гольбрайх и др. // Хирургия. 1992. №7-8. С.118-144 .
47. ИсмайловИ.С., Ахунбейли А.А., Абдуллаев А.Г. Предоперационная подготовка и обезболивание у больных с распространенным гнойным перитонитом // Хирургия. 1997. №4. С. 42-45.
48. Использование интерлейкина-2 in vitro для улучшения функциональной активности лимфоцитов у больных с гнойной хирургической инфекцией и сепсисом / А.П.Чадаев, В.И.Юхтин, Х.А.Алиханов и др. // Хирургия. 1993. №12. С. 90.
49. К механизму постперфузионной амилаземии / Ю.Е.Михайлов, Б.А.Константинов, В.П. Осипов и др. // Анестезиология и реаниматология. 1988. №2. С 44-47.
50. Карякин А.М., Кучер В.В. О патогенезе сепсиса и возможностях его лечения с использованием немедицинских методик // Вестник хир.1995.№3.С 9-12.
51. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьёв А.А. Ендогенные иммуномодуляторы. 1992. С 38-45.
52. Кирячков Ю.Ю., ХмелёвскийЯ.Н. Системный и регионарный траспорт кислорода:значение, возможности диагностики, интенсивная терапия. // Вестник ИНТ. Терапия. 1999. №3. С. 42-47.
53. Классификация хирургических перитонитов. /В.М.Буянов, Г.В.Родоман, Л.А. Лаберко и др. // І Московский международный конгресс хирургов. Тезисы докладов. М.: 1995. С. 15-16.
54. Климанский В.А., Шавлов В.С. Спленэктомия торакальным доступом у гематологических больных// Хирургия. 1993. №7. С. 42-47.
55. Комплексное лечение перитонита / С.М.Антонюк, Н.В.Свиридов, П.Ф. Головня и др. // Клин. хирургия. 1996. №2. С. 5-6.
56. Компютерезована експертна система діагностики провідного синдрому і типів імунопатологічних реакцій / Т.М.Поповська, Л.Г.Раскін, Т.В. Козирева та інш. // Укр. рад. журн. 1994. №2. С. 86-87.
57. Кочнев О.С., Биряльцев В.Н. Осложнения папиллосфинктеротомии и пути их устранения // Хирургия. 1988. №12. С. 87-91.
58. Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение острого панкреатита с полиорганной недостаточностью / І Московский международный конгресс хирургов. Тезисы докладов. М., 1995. С. 6-7.
59. Кузнецов В.А., Чуркин В.Г.. Анисимов А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения распространенного гнойного перитонита // Хирургия.1997. №6. С. 21-26.
60. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте / И.П.Западнюк, В.И.Западнюк, Е.А.Захария и соавт. К.: Вища шк., 1983. 383с.
61. Лечебные мероприятия при остром разлитом перитоните / В.И.Бондарев, Н.П.Аблицов, А.П.Базняк и др. // Клин. хирургия. 1993. №4. С. 25-27.
62. Лупальцов В.И. Острый послеоперационный панкреатит. Киев, 1988. 134с.
63. Моделирование разлитого перитонита / Р.И.Ашурметов, В.А.Хорошаев, А.Х. Кассымов и др. // Хирургия. 1992. №4. С. 77-80.
64. Неймарк М.И., Рогачевский П.П. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при разлитом гнойном перитоните // Вестн. хир. 1994. №5-6. С. 27-33.
65. Новые аспекты интенсивной терапии перитонита, осложненного сепсисом / Г.В.Буренко, М.В.Бондарь, В.М. Меллин и др. // Клин. хирургия. 1996. №3-3. С. 13-14.
66. Новые аспекты лечения перитонита / В.Т.Зайцев, Н.П.Донец, Е.М. Е.М. Климова и др. // Клин. хир. 1996. №2-3. С. 25-26.
67. Новый отечественный аналог энкефалина деларгин в лечении панкреонекроза / А.К.Георгадзе, Н.К.Пермяков, В.А. Пенин и др. // Хирургия.1987. №6. С.152.
68. Оборин А.М. Изменение свободных радикалов кислорода при шоке и их значение в необратимости патологичекого процесса // Клин. хир. 1995. №6. С. 34-38.
69. Огоньковский В.К. Фактори ризику винекнення післяопераційних усладнень в абдомінальній хірургії // Клін. хір. 1995. №1. С. 33-35.
70. Оптимизация программированного лечения перитонита / Б.И.Иванов, Г.В.Фоменко, А.В. Заворотный и др. // Клин.хир. 1996. №2-3 . С. 27-28.
71. Основные направления повышения эффективности антибиотикотнрапии у больных с перитонитом / В.Ф.Саенко, В.И.Зубко, Л.И. Голопыхо и др. // Клин. хир. 1996. №2-3. С. 50-51.
72. Острый гнойный перитонит / Ю, П.Спиженко, О.Б.Мильков, А.Е. Лагода и др. // Харьков: Прапор, 1997. 190с.
73. Острый панкреатит: патофизиология и лечение / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, Р.С.Шевченко, Р.М.Смачило, О.Н. Песоцкий Харьков: Торнадо, 2002 288с.
74. Оценка иммунологических показателей у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненных разлитым перитонитом / Н.М.Бондаренко, Л.В.Лозенко, Т.П. Шамшонкова и др. //Клин. хирургия.1996. №2-3.
75. Оценка индекса перитонита Маннхайнера / А.С.Ермолов, В.Е.Багдатьев, Е.В. Чудотворцева и др. // Вестн. хир. 1996. т.155. №3 . С. 22-23.
76. Патоморфологічні зміни тонкої кишки при її декомпресії / В.П.Андрющенко, С.Т.Федоренко, В.З. Макара та ін. // Клін. хірургія. 1995. №2. С. 14-15.
77. Петров В.П., Кузнецов И.В. Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. 1995. №5. С. 41-45.
78. Подильчак М.Д. , Огоновский В.К. Післяопераційний перітоніт // Клін. хір. 1992. №4. С. 54-57.
79. Полоус Ю.М., Курко В.С. Звуковая декомпрессия в профилактике и лечении послеоперационного холангита и панкреатита // Врачебное дело. 1990. №10. С 84-86.
80. Принципы лечения билиарного панкреатита / В.В.Бойко, И.А.Криворучко, А.М.Тищенко, Р.М.Смачило, А.В. Малоштан // Клінічна хірургія 2003 №1 С.7-8.
81. Прогнозирование и профилактика послеоперационного панкреатита / Ю.С.Полушин, О.В.Пащенко, М.В.Сурков, А.В. Суховецкий // Реаниматология и анестезиология. 1999. С. 13-15.
82. Роль кишечника в патогенезе острого панкреатита : экстракция кислорода и транслокация бактерий у крыс / И.А.Криворучко, И.В.Гусак, Р.М. Смачило и соавт. // Клин. хир. 1999. №2. С. 40-42.
83. Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом Consilium Medicum. Хирургия / Приложение №1. 2005.
84. Синдром интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью /В.Г.Рябцев, Ф.Д. Джейранов, Е.Б. Горбовицкий и др. //Хирургия 1990. №7. С. 63-68.
85. Синдром полиорганной дисфункции при остром панкреатите / И.А.Криворучко, В.В.Бойко, Р.М. Смачило и соавт. // ВКП.: Акт.вопросы гасроентерологии и эндокринологии. Харьков. 2000. С. 44-45.
86. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните и возможности его коррекции / М.Д.Ханевич, В.З.Хафизов, И.К.Передугов и др. // Сб. научных тезисов 4-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов . Л., 1990. С. 231.
87. Современные принципы лечения послеоперационного перитонита / В.Ф.Саенко, Л,С.Белянский, П.Ю. Маркулан и др. // Клин. хир. 1996. №6. С. 4-6.
88. Соннация и дренирование брюшной полости у больных с перфоративной пилородуоденальной язвой при распространенном перитоните / В.Т. Зайцев, Б.И.Пеев, В.В. Бойко и др. // Клин. хирургия. 1994 №5. С. 36-38.
89. Сотниченко Б.А. Послеоперационный панкреатит . Владивосток, 1995. 264с.
90. Способы профилактики возникновения осложнений и улучшение результатов выполнения релапаротомий по опыту работы санитарной авиации / В.Т.Зайцев, А.М.Тищенко, В.В. Бойко и др. // Клин. хир. 1995. №5. С. 49-51.
91. Стан імунологічної реактивності організму при післяопераційному перитоніті та його хірургічне лікування / М.Д.Василюк, М. Т. Шевчук та ін. // Клін. хірургія . 1996. Т2-3. С. 14.
92. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминалбного сепсиса / Б.Р.Гельфанд, В.А.Гологорский, Е.Б. Гельфанд и др. // Анест. и реаним. 1998. №4. С. 16-20.
93. Тактика итехника коррекции энтеральной недостаточности при перитоните и острой кишечной непроходимости / В.Т.Зайцев, И.А.Криворучко, М.П. Брусницена и др. // Клин. хир. 1999. №11. С. 36-39.
94. Тактика хурургического лечения острого разлитого послеоперационного перитонита / В.Ф.Саенко, Л.С.Белянский, П.Ю.Маркулан и др. // Клин. хир. 1996. №2-3. С. 50-53.
95. Томашук И.П., Беломор И.Д. Ранняя спаечная кишечная непроходимость // Киев; Здоровье, 1991. С. 85.
96. Тоскин К.Д. О диагностике и лечении острых панкреатитов // Вест. Хир.;10:46-58 (1956).
97. Уткин В.В., Брейкш Я.Я. Диагностика и лечение послеоперационного панкреатита // Хирургия. 1980. №6. С. 47-50.
98. Ушкалова Е.А. Применение Окреатида в гастроэнтерологии. Фарматека. 2005. №1 С 6-8.
99. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л; Медицина: 1982. 248с.
100. Функция лёгких в условиях интоксикации при перттоните и острой кишечной непроходимости / В.Г.Рябцев, Ю.Б.Куцык, И.К. Манугаров и др. // Клин. хир. 1990. №4. С. 20-22.
101. Хирургическое лечение разлитого перитонита / Б.С.Запорожченко, В.И. Шишлов и др.// Клин. хир. 1996. С. 26-27.
102. Хорошилов М.Е. Руководство по парантеральному и энтеральному питанию // «Нордмед-издат», 2000 Санкт-Петербург. С. 131-147.
103. Чадвик В., Филинс С. Гастроэнтерология: Пер. с англ.- М.: Медицина.1985. 278с.
104. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. издательство, 1970. 165с.
105. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. издательство, 1964. 324с.
106. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев, 1990. 272с.
107. Шапошников А.В. Послеоперационный период. Принципы и схемы. Ростов-на -Дону, 1993. 236С.
108. Шапринський В.О. Актуальні аспекти лікування післяопераційного перитоніту // Клін.хір 1997. №3-4. С. 80-81.
109. Шапринський В.О. Декомпресія кишечника та усунення ентеральної недостатності при післяопераційному перитоніті // Клін. хір. 1998. №2. С. 8-10.
110. Шапринський В.О. Оцінка ендотоксикозу при післяопераційному перитоніті. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Харьков.: ХНИИОНХ, 1994. Т.2. С. 80-81.
111. Шапринський В.О. Сучасне лікування післяопераційного перитоніту // Клін.хір. 1997. №7-8. С. 90-92.
112. Шапринський В.О., Лікування післяопераційного перитоніту в експерименті // Харків: ХНДІГНХ, 1994. Т.1. С. 77.
113. Шелагуров А.А. Панкреатиты. М.: издательство. 1967. 182с.
114. Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечной недостаточности в хирургической гастроэнтерологии //Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 1995. Т.5, №4.С. 74-80.
115. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности / Б.Р.Гельфанд, М.И.Филимонов, О.Г. Юсуфов и др. // Анест. и реан. 1997. №3. С. 34-36.
116. Яровая Г.А., Васильева И.Т., Нешкова Е.А. Новые аспекты патогенеза перитонита // Хирургия. 1996. №1. С. 77-79.
117. A critical role of natural immunoglobulin M in immedite defense against systemic bacterial infection / M.Boes, A.P.Prodeus, T. Schmidt et al. // J Exp Med. 1998. Vol. 12/ P. 21-30.
118. A prospective study of the workload of a newly formed PEG advice team / K.Matthewson, S.White, A.Torrance et al. // J Hum Nutr Diet. 2001. Vol. 14. P. -21-23.
119. Abou- Assi S, O Keefe SJ. Nutrition in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol . 2000. Vol. 5. P 32-33.
120. Active interleukin-1 receptor required for maximal progression of acute pancreatitis / J.G.Norman, G.Fink, M.Franz et al. // Ann. Surg. 1996. Vol. 223. P. 163-169.
121. Aho H, Koskensalo S, Nevalainen T. Experimental pancreatitis in the rat - sodium taurocholate-induced acute haemorrhagic pancreatitis. // Scand J Gastroenterol. 1980.V.15,N4. P.411-416.
122. Amino acid profile and nitric oxide pathway in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis: L-arginine depletion in acute peritonitis / H.Suh, T.Peresleni, N.Wadhwa et al. // Am J Kidney Dis. 1997. Vol.29, N5. P.- 712-719.
123. APACHE II: a severity ofdisaese classification system / W.F.Knaus, E.A.Draper, E,A.Wagner et. al. // Crit Care Med. 1985. Vol.13/ P/818-825.
124. Atanasov A., Vilchev D., Kostov V. Anaerobic surgical infection. Khirurgia (Sofia ) . 1995/ P 48-58.
125. Ballinger A.B., Camacho- Hubner C., Croft N.M. Growth failure and intestinal inflamvation . QJM . 2001. Vol. 3/- P 94-95.
126. Bauer P. ACCP/SCCM Consensus Conference Conmmitee.1992.
127. Beattit T.K., Andtrson A. Decanting versus sterile pre- fillend nutrient containers - the microbiological risks in enteral feeding. Int J Environ Health Rts. 2001. vol 3. P. 15-17.
128. BrennerB.M., Troj J.L., Baltermann B.J. Endothelium-dependent vascular responses: mediators and mechanisms. J. Clin. Invest.; 54: 1373 (1989).
129. Broche E., Jeejeebhoy K.N. Defenst mechanisms of the peritoneal cavity . Curr Opin Crit Care. 2001. Vol. 4. P. 2-85.
130. Carlsson O., Tellado J.M. Peritoneal lymphatic absorption and solute exchange during zymosan- induced peritonitis in the rat. Am J Physiol . 1999. Vol. 9. P. 227-229.
131. Chadzinsca V., Schislovsca-Czarneca A., Plytycz B. Inhibition of CD11 - Cd 18 complex prevents acute lung injury and reduces mortality after peritonitis in rabbits // Am J Respir Crit Care Med. 2000. Vol. 3. P.161-166.
132. Chan D.K. Enteral nutrition of the very low birth weight (VLBW) infant // Ann Acad Med Singapore. 2001. Vol. 3. P. 30-32.
133. Chong S.J., Chan M.Y. Mucinous cystadenoma of the appendix - an unusual cause of intestinal obstruction // Ann Acad Med Singapore . 2001. Vol. 3. P. 38-42.
134. Clinical course of peritonitis due to Pseudomonas species complicating peritoneal dialysis: A review of 104 cases. / Szeto C.C., Chow K.M., Leung C.B. et al. // Zkidney Int. 2001. Vol. 9, Nb 6. P. 2309-2315.
135. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomi/cd controlled trial / Pilla J.C., Samphire J., Arnold C. et al. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001. Vol.25, N2. P.81-86.
136. Decreased L-arginine dur