Выбор метода дренирования верхних мочевых путей после чрескожной нефролитотрипсии Дьяконов Иван Валерьевич

Короткий опис

Дьяконов Иван Валерьевич. Выбор метода дренирования верхних мочевых путей после чрескожной нефролитотрипсии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.23 / Дьяконов Иван Валерьевич;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019
Выбор метода дренирования верхних мочевых путей после чрескожной нефролитотрипсии Дьяконов Иван Валерьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Дьяконов Иван Валерьевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Техническая характеристика оборудования, лабораторных и инструментальных методов исследования на дооперационном этапе

2.3 Методика чрескожной нефролитотрипсии, литоэкстракции. Оборудование и инструментарий, используемые при чрескожных

операциях

ГЛАВА 3. СРАВНЕНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ С РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ ДРЕНИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО

ПОСОБИЯ

3.1 Интраоперационное кровотечение

3.2. Длительность оперативного пособия

3.3 Послеоперационная оценка боли

3.4 Количество послеоперационных койко-дней, послеоперационные

осложнения

ГЛАВА 4. БЕЗНЕФРОСТОМНОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ, НА ОСНОВАНИИ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ

4.1 Выбор метода дренирования ВМП на основании дооперационного обследования

4.2 Особенности течения операции и выбор метода дренирования ВМП

ГЛАВА 5. ВЫБОР МЕТОДА ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ (КАТЕТЕР-СТЕНТ ИЛИ КАТЕТЕР-СТЕНТ С

ЛИГАТУРОЙ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Общая характеристика больных
Основу для достижения намеченных в работе целей и решения поставленных задач составили результаты лабораторного и инструментального обследования 220 пациентов, которым по поводу мочекаменной болезни была выполнена чрескожная нефролитотрипсия.
Данное исследование проведено в Институте Урологии и репродуктивного здоровья человека Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) в период с 2009 по 2016гг.
Среди пациентов, вошедших в работу 78 (35.45%) человек составили мужчины и 142 (64.54%) женщин, в большинстве эти пациенты были трудоспособного возраста 50,7±3,5 лет. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице №1.
В результате обработки данных возраста пациентов, выявлено, что 145 (65%) человек из исследования составили лица трудоспособного возраста, от 30 до 60 лет.
Проанализированы результаты 220 чрескожных операций. В ходе исследования проводился анализ только первичных оперативных пособий, без резидуальных камней, так как ввиду наличия резидуальных камней предполагалось повторное оперативное пособие, что в любом случае требовало дренирования верхних мочевых путей нефростомическим дренажом.
Характеристика МКБ и локализация конкрементов представлены в таблице №2.
Из 220 наблюдений, в 82 (37.27%) случаях камни почек были единичные, в 70 (31.81%) наблюдениях множественные конкременты и у 61 (27.72%) пациента диагностирован коралловидный нефролитиаз.
Для систематизации подходов в диагностике и лечении коралловидных камней, нами использовалась классификация, предложенная на 4-м Всероссийском съезде урологов, которая позднее была дополнена А.Г. Мартовым. Настоящая классификация систематично оценивает размеры, расположение и форму коралловидных камней в ЧЛС:
К1, - конкременты, основная часть которых занимает лоханку и имеются небольшие отроги в чашечки почки
К2 - конкременты, занимающие лоханку или ее часть и 1 чашечку почки (не более 60% объема ЧЛС)
К3 конкременты, занимающие лоханку и не менее 2-х чашечек почки (60-80% объема ЧЛС)
К4 конкременты, занимающие всю чашечно-лоханочную систему почки или более 80% её объема
Из 61 пациента с коралловидным нефролитиазом, в 41 (67.2%) случае это конкременты К1 и К2, в 20 (32.8%) наблюдениях К3 и К4.
Для возможности проведения более подробного анализа нашей работы все конкременты были разделены по локализации, результаты расположения конкрементов представлены в таблице №3
Из таблицы видно, что из всех выполненных нами оперативных пособий по удалению конкрементов, большее их число пришлось на камни, расположенные в лоханке 48 (21.8%) наблюдений и комбинации камней лоханки и нижней чашечки 37(16.8%). В 27 (12.2%) чрескожная нефролитотрипсия осуществлена по поводу камней нижних чашечек.
Размер конкрементов почки и мочеточника варьировались от 0,5 см до 4,2 см, при этом в 166 (75.45%) наблюдениях, размеры камней составили от 0.5 см до 1.5 см, в 54 (24.54%) наблюдениях камни были свыше 1.5 см. Конкременты верхней трети мочеточника, удаленные чрескожно, имели размеры от 0.7 см до 1.4 см.
Величина плотности камней осуществлялась на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Данное исследование выполнялось всем пациентам с коралловидным нефролитиазом и крупными камнями почек, поэтому из вошедших в исследование пациентов, только в 126 (57%) наблюдениях было выполнено МСКТ верхних мочевых путей. Данные плотности камней представлены в таблице №5
Интраоперационное кровотечение
Как и при любом оперативном пособии, одной из основных причин, которое может усугубить дальнейшее течение оперативного пособия и всего послеоперационный период, служит интенсивное интраоперационное кровотечение.
Основными причинами, приведшими к возникновению интенсивного интраоперационного кровотечения и значительной кровопотери, при выполнении чрескожной нефролитотрипсии:
сквозное повреждение чашечки - у 2 (0,9%) больных;
неправильно осуществленный доступ в межчашечковой зоне - у 3 (1,3%) больных;
повреждение внутрипочечных структур (сосудов, питающих паренхиму почки) - у 3 (1,3%) больных;
И того из 220 включенных наблюдений, только у 7 (3.18%) пациентов в ходе оперативного пособия возникло интенсивное интраоперационное кровотечение.
Чаще всего, в случае возникновения интраоперационного кровотечения, для его остановки достаточным является тампонирование транс паренхиматозного канала и паренхимы почки, путем установки нефростомы с баллоном большого диаметра, сопоставимого с диаметром нефростомического хода и проведение гемостатической терапии. В 4 случаях дренирование длительное время осуществлялось нефростомическим дренажом большого диаметра (24-30СН) и мочеточниковым катетером. В двух случаях, помимо установки нефростомы большого диаметра, для остановки кровотечения, осуществлялось пережатие нефростомического дренажа, на 5 10 минут. В то время пока нефростома была пережатой, происходила тампонада ЧЛС сгустками крови, что чаще всего приводит остановке дальнейшего кровотечения. Однако, в одном случае для остановки кровотечения потребовалась суперселективная артериография, с последующей эмболизацией сегментарной артерии, послужившей источником массивного кровотечения.
Во всех 7 наблюдениях верхние мочевые пути были дренированы нефростомическим дренажем большого диаметра и все они вошли в группу №1.
Но для объективной оценки взаимосвязи между выбором метода дренирования верхних мочевых путей и интенсивностью интраоперационной кровопотери, данные 7 наблюдений по объему кровопотери не учитывались в сравнении с другими группами. В остальных же 213 клинических наблюдениях пациентам проводилась оценка неконтролируемого умеренного кровотечения. Чаще всего такое кровотечение возникает, когда во время операции из нефростомического свища отмечается умеренная геморрагия, которая позволяет произвести нефроскопию, с дальнейшей дезинтеграцией камня и удаления фрагментов.
Проведено исследование по определению величины интраоперационной кровопотери у 213 больных. В результате общая величина кровопотери находилась в пределах от 58 мл до 904 мл, в среднем 236,9±129,2 мл.
Данные объема кровопотери в зависимости от метода литотрипсии, диаметра используемого инструмента и различия выбора метода дренирования верхних мочевых путей от интенсивности интраоперационного кровотечения представлены в таблицах №11, №12.
Анализируя данные интраоперационной кровопотери, выявлено, что из 98 мини-перкутанных оперативных пособий (диаметр кожуха 16СН), в 12 (12.24%) наблюдениях средний объем кровопотери составил 543.5±42,4 мл, в большинстве 53(54%) наблюдений объем кровопотери составил около 118,7±47.3 мл. Тем пациента, кому чрескожная нефролитотрипсия была выполнена с использованием классического нефроскопа диаметром 26СН, средняя величина кровопотери в 115 наблюдениях составила 486,7±64,2 мл. При этом в 18 наблюдениях объем кровопотери составил 626,7±34,7 мл, а у большинства пациентов (74 (64.34%)) средняя кровопотеря составила 353,1±40,4 мл.
Сравнивая данные величины кровопотери в зависимости от выбора метода дренирования верхних мочевых путей после ЧНЛТ, выявлено, что средняя величина кровопотери в группе №2 и №3 значительно меньше чем в остальных группах, что в свою очередь обусловлено тем, что используемый инструмент для выполнения чрескожного пособия служил нефроскоп малого диаметра (12СН), в остальных же группах №1, 4 и №5 средний объем кровопотери примерно сопоставим и в основном это были те пациенты, которым литотрипсия выполнена по классической методике с использованием нефроскопа диаметром 26СН.
В соответствии с полученными данными о величине кровопотери в зависимости от того или иного выбора используемого инструмента и выбора метода дренирования ВМП, можно констатировать:
у большинства 129 (58.6%) больных, вошедших в исследование, средняя величина кровопотери составила 282,3±130,9 мл и в свою очередь чрескожное пособие у этих пациентов, можно считать малотравматичным и не требующим в послеоперационном периоде гемотрансфузии
использование большого диаметра амплац-кожуха способствует большей травматичности паренхимы почки и большему объему интраоперационной кровопотери, нежели использования амплац-кожухов меньшего диаметра для выполнения мини-перкутанной нефролитотрипсии.
в случае умеренного интраоперационного кровотечения, для дренирования верхних мочевых путей после ЧНЛ допустимо использование как нефростомы большого диаметра, так и внутренних дренажей (мочеточниковых катетеров-стентов). Но необходимо помнить, что интраоперационное кровотечение может привести в послеоперационном периоде к обструкции дренажей сгустками крови, что в свою очередь может вызвать атаку острого обструктивного пиелонефрита.