Активное выявление нарушений углеводного обмена в оценке прогноза при плановых чрескожных коронарных вмешательствах Игнатова Юлия Сергеевна

Короткий опис

Игнатова Юлия Сергеевна. «Активное выявление нарушений углеводного обмена в оценке прогноза при плановых чрескожных коронарных вмешательствах»: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Игнатова Юлия Сергеевна;[Место защиты: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»], 2019
Активное выявление нарушений углеводного обмена в оценке прогноза при плановых чрескожных коронарных вмешательствах Игнатова Юлия Сергеевна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Игнатова Юлия Сергеевна
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний

1.2 Сахарный диабет как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений

1.3 Особенности течения ишемической болезни сердца при сахарном

диабете

1.4 Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца в сочетании

с сахарным диабетом 2-го типа

1.5 Особенности оценки состояния углеводного обмена на современном

этапе

1.6 Ассоциации и корреляции альтернативных маркеров нарушений

углеводного обмена

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая клиническая характеристика пациентов ретроспективной части исследования

2.2 Общая клиническая характеристика пациентов проспективной части исследования

2.3 Оценка прогноза годового этапа наблюдения после чрескожного коронарного вмешательства

2.4 Дизайн исследования

2.5 Методы обследования больных

2.5.1 Общеклинические методы обследования

2.5.2 Инструментальные методы обследования

2.5.3 Лабораторные методы обследования

2.6 Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Характеристика пациентов ретроспективной части исследования

в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена

3.2 Метаболические особенности пациентов с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена ретроспективной части исследования

3.3 Особенности чрескожного коронарного вмешательства у пациентов ретроспективной части исследования в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена и оценка их тактики ведения

3.4 Частота выявления нарушений углеводного обмена у пациентов с ишемической болезнью сердца перед чрескожным коронарным вмешательством методом активной диагностики

3.5 Клинико-анамнестические характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца перед плановым чрескожным коронарным вмешательством в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена (проспективный

этап исследования)

3.6 Ожирение у пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушениями углеводного обмена

3.7 Особенности чрескожного коронарного вмешательства

и медикаментозной терапии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена (проспективный этап исследования)

3.8 Биохимические показатели пациентов перед плановым чрескожным коронарным вмешательством в зависимости от наличия

нарушений углеводного обмена (проспективный этап исследования)

3.9 Корреляции и ассоциации маркеров нарушений углеводного обмена

у пациентов с ишемической болезнью сердца и плановой эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда (проспективный этап исследования)

3.10 Диагностическая значимость маркеров нарушений углеводного обмена

у пациентов с ишемической болезнью сердца перед плановой эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда (проспективный этап исследования)

3.11 Исходы годового периода наблюдения пациентов после планового чрескожного коронарного вмешательства

3.11.1 Оценка лекарственной терапии у пациентов проспективной части исследования на годовом этапе наблюдения

3.11.2 Частота встречаемости неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение годового периода наблюдения и связь их

с клинико-анамнестическими и лабораторными показателями пациентов общей выборки проспективного исследования

3.11.3 Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после чрескожного коронарного вмешательства среди

общей выборки пациентов

3.11.4 Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после чрескожного коронарного вмешательства среди пациентов

с нарушениями углеводного обмена

3.11.5 Предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года после чрескожного коронарного вмешательства среди пациентов

без нарушений углеводного обмена

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
На сегодняшний день нет единого мнения относительно выбора предпочтительного метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС и СД [141]. Данная ситуация обусловлена, в частности, особенностями атеросклеротического поражения коронарных артерий при СД 2-го типа, которые технически затрудняют выполнение как хирургического, так и эндоваскулярного вмешательств [65, 69]. Еще в 80-х годах XX столетия, в начале эпохи применения транслюминальной коронарной ангиопластики, было установлено, что больные СД 2-го типа намного чаще подвержены послеоперационным осложнениям и развитию острого коронарного события. Согласно мета-анализу нескольких крупных исследований, Cutlip и West (2002) установили, что СД является одним из предикторов рестеноза коронарных артерий, обусловленного эндотелиальной дисфункцией и избыточным неоинтимальным ответом у этой группы больных. У 31,1 % пациентов с СД 2-го типа после ЧКВ в течение полугодового наблюдения развился рестеноз [46, 47]. Установлено, что при ЧКВ на сосудах малого диаметра увеличивается риск развития рестеноза у пациентов с СД 2-го типа и составляет 4070 % [45, 142]. Риск рестенозирования коронарных артерий после коронарной ангиопластики без использования стентов выше у больных с СД 2-го типа, чем у лиц с нормогликемией [123]. По результатам исследования A. Billinger и соавторов смертность к пятому году наблюдения после эндоваскулярного коронарного вмешательства в группе пациентов с СД 2-го типа приблизительно в три раза (11,4 %) превысила аналогичный показатель среди лиц без СД (4,3 %) [110].
Аналогичная ситуация складывается при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда с использованием стентов с лекарственным покрытием. По данным I. Moussa и соавторов, процентное соотношение встречаемости рестенозов коронарных артерий у пациентов с СД составило 6,9, а в группе пациентов без СД 2,9 [101]. В исследованиях RAVEL, SIRIUS, TAXUS-II и TAXUS-IV проводилось сравнение исходов реваскуляризации при использовании стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов. При баллонной ангиопластике с имплантацией стента с лекарственным покрытием наблюдалось достоверное снижение риска рестенозов коронарных артерий на 70 80 % [153]. При использовании стентов с лекарственным покрытием сиролимусом (SES) достоверно уменьшался риск ангиографического рестеноза с 59,5 до 17,6 % у пациентов с СД и с 30,7 до 6,1 % у пациентов без СД [101]. В рандомизированном исследовании TAXUS-IV было установлено, что при ЧКВ с имплантацией стента, выделяющего паклитаксел (PES), в течение 9 месяцев наблюдения на 81 % уменьшался риск рестеноза коронарных артерий и на 65 % в течение 12 месяцев [121]. По данным исследования ISAR DIABETES, у больных с СД имплантация SES предпочтительнее, чем имплантация PES [124]. Таким образом, при ЧКВ у больных СД стенты с лекарственным покрытием предпочтительнее. Однако, по результатам крупных рандомизированных исследований и мета-анализов [30, 120, 125], не было установлено достоверного снижения показателей смертности и риска ОКС при имплантации как стентов с лекарственным покрытием, так и голометаллических. Мета-анализ 35 исследований, включивший пациентов с наличием и отсутствием СД, показал, что при ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием достоверно реже наблюдались повторные интервенционные вмешательства на исходном сосуде, однако отдаленный исход эндоваскулярного вмешательства зависел от приема двойной дезагрегантной терапии. Риск летального исхода у больных СД после ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием наблюдался в два раза чаще при продолжительности приема двойной дезагрегантной терапии менее 6 месяцев, чем при ЧКВ с имплантацией голометаллических стентов [60].
Одной из причин летального исхода у больных СД после ЧКВ является тромбоз стента. В исследовании ACUITY была доказана роль СД как независимого предиктора тромбоза стента в течение 30 дней после ЧКВ [63]. Исследование TRITONIMI 38 установило, что больные с СД и ОКС в два раза чаще подвержены тромбозу стента (2,8 %) в сравнении с пациентами без СД (1,4 %) [95]. Факторами возникновения тромбоза стента являются поражение коронарного русла протяженного характера и малого диаметра [63], а также неадекватная антитромбоцитарная терапия [37].
Хирургическая реваскуляризация миокарда методом коронарного шунтирования (КШ) применяется с середины XX столетия. Данный метод реваскуляризации имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, КШ обеспечивает более полную реваскуляризацию, особенно в проксимальных отделах коронарных артерий, снижает частоту повторной реваскуляризации. С другой стороны, хроническая гипергликемия провоцирует развитие множества осложнений после такого крупного хирургического вмешательства. Так, в группе пациентов с СД 2-го типа наблюдается высокий риск тромбоза шунтов к коронарным артериям (особенно венозных) [64]. Кроме того, у больных СД 2-го типа после КШ отмечены высокая распространенность когнитивных дисфункций, ОНМК и снижение качества жизни в отдаленном прогнозе.
В исследовании Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева сравнивались трехлетние результаты КШ у больных СД 2-го типа и без НУО, показатели трехлетней выживаемости были ниже в группе СД 2-го типа. Одним из предикторов развития ИМ после КШ явился повышенный уровень HbA1c. Среди причин клинических проявлений ИБС после КШ доминировали прогрессирование атеросклероза (39 %) и дисфункция шунтов (36 %) [25]. Согласно результатам исследований BARI, EAST, SOS, ARTS, выживаемость больных после КШ была выше, чем после баллонной коронарной ангиопластики [76, 135, 155]. 10-летняя выживаемость больных в исследовании BARI составила 71,0 % для пациентов, подвергнутых ЧКВ, и 73,5 % КШ (р=0,18). Также больные СД 2-го типа имели более высокую выживаемость (57,8 %) после КШ, чем после ЧКВ (45,5 %) (р=0,025) [160]. В течение пятилетнего наблюдения неблагоприятные ССС после ЧКВ чаще наблюдались у больных СД 2-го типа (55 %) по сравнению с пациентами без СД (39 %). Напротив, не было значимой разницы в частоте возникновения неблагоприятных ССС после КШ у больных СД 2-го типа в сравнении с лицами без СД 2-го типа (25 % против 21 %) [76].
Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием ознаменовало новую эпоху реваскуляризации миокарда у больных СД 2-го типа. Впервые в исследовании SYNTAX сравнивались отдаленные результаты КШ и ЧКВ с имплантацией PES у больных с СД 2-го типа и без НУО. У пациентов с СД 2-го типа в течение годового наблюдения чаще регистрировались сердечнососудистые осложнения, включая повторные реваскуляризации (6,4 %) после ЧКВ с имплантацией PES, по сравнению с пациентами без СД 2-го типа (5,7 %), что обусловлено прогрессированием СД и рестенозами коронарных артерий [58]. В исследовании CARDia сравнивались результаты КШ и ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием у больных СД 2-го типа достоверных различий в частоте развития сердечно-сосудистых осложнений в группах сравнения выявлено не было. Однако потребность в повторной реваскуляризации была ниже в группе больных после КШ по сравнению с пациентами, подвергнутыми ЧКВ [134]. М. А. Hlatky и др. изучили результаты 10 рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность КШ и коронарной ангиопластики [52]. При среднем сроке наблюдения около 6 лет смертность у больных СД 2-го типа в группе КШ была на 30 % ниже по сравнению с группой ЧКВ. Однако в группе сравнения без СД 2-го типа статистически значимой разницы в частоте летальных исходов после хирургического и эндоваскулярного вмешательств выявлено не было. В исследовании FREEDOM сравнивались результаты реваскуляризации методом КШ или ЧКВ с имплантацией SES и PES у больных с многососудистым поражением летальных исходов в течение пятилетнего наблюдения отмечено больше в группе ЧКВ (26,6 %) по сравнению с группой КШ 18,7 % [54].
Исходя из результатов мировых исследований можно сделать вывод о необходимости индивидуального выбора стратегии реваскуляризации миокарда у больных СД 2-го типа, который должен базироваться на особенностях поражения коронарного русла, шкале SYNTAX и клинических проявлений ИБС. Шкала SYNTAX II (модификация шкалы SYNTAX) оказалась предпочтительнее в выборе тактики реваскуляризации между КШ и ЧКВ в одноименном исследовании. Данная шкала учитывает клинические факторы, такие как возраст, пол, функцию почек, функцию ЛЖ, наличие хронической обструктивной болезни легких и заболеваний периферических сосудов [36]. Cогласно европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда 2014 года, у больных со стабильным течением ИБС и многососудистым поражением КА в сочетании с СД 2-го типа предпочтительным методом реваскуляризации считают КШ (с максимальным уровнем и классом доказательности Iа) [18]. ЧКВ может быть использовано как альтернатива КШ в случае менее сложного многососудистого поражения коронарных артерий и при сумме баллов по шкале SYNTAX 22 (класс доказательности IIb, уровень B) [18]. По данным российских рекомендаций, при многососудистом поражении КА также рекомендовано выполнение КШ (Iа). При многососудистом поражении коронарных артерий и при сумме баллов по шкале SYNTAX 22 ЧКВ, но уже с другим классом доказательности IIа, уровень B [16].
Клинико-анамнестические характеристики пациентов с ишемической болезнью сердца перед плановым чрескожным коронарным вмешательством в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена (проспективный этап исследования)
По результатам активной диагностики НУО общая выборка пациентов была разделена на две группы: 1-ю группу представили пациенты с НУО 99 (66,4 %), 2-ю группу пациенты без НУО 50 (33,6 %) (таблица 8).
По результатам сравнительного анализа среди пациентов с наличием / отсутствием НУО установлено, что группы сравнения различались по следующим показателям: гендерному признаку (с преобладанием лиц мужского пола), возрасту, наличию никотиновой зависимости, встречаемости АГ и повышенному показателю ИМТ. Группу пациентов с НУО приблизительно в равной степени составили лица мужского и женского пола старшего возраста с избыточной массой тела / ожирением, 39,4 % пациентов были курильщиками и перенесли ИМ в прошлом (53,5 %). Все пациенты данной группы имели ХСН (100 %) и АГ (99,0 %). Нарушения ритма и ОНМК в анамнезе были зарегистрированы приблизительно у 10 % больных. По поражению коронарного русла, оцененного по шкале SYNTAX, статистически значимых различий в сравниваемых группах не наблюдалось, однако у пациентов с НУО имела место стенокардия более высокого ФК по сравнению с группой без НУО.
В группе больных без НУО преобладали лица мужского пола (80 %) более молодого возраста с никотиновой зависимостью (66 %). Пациенты данной группы были реже подвержены АГ (88 %) и ожирению (76 %). Наблюдалась тенденция к меньшей частоте встречаемости нарушений ритма (26 %) и ОНМК (2 %). Однако все больные без НУО имели ХСН и 56 % ранее перенесли ИМ.
Как видно из таблицы 9, группу СД 2-го типа составили пожилые пациенты, чаще женского пола, что согласуется с данными Федерального регистра СД 2017 года. Установлено, что СД 2-го типа более подвержены лица женского пола (71 %), чем мужского (29 %), с максимальной распространенностью в возрастной группе от 55 до 75 лет [21]. А по результатам исследования NATION также большая распространенность СД 2-го типа была отмечена среди женщин (6,1 %) по сравнению с мужчинами (4,7 %). В возрастной категории 6079 лет эта тенденция сохранялась: 14,1 % против 9,9 % соответственно, р 0,001 [8].
В настоящем исследовании по частоте встречаемости нарушений ритма (ФП, ЖЭС) и ОНМК у пациентов с СД по сравнению с другими изучаемыми группами статистически значимых различий не было. Хотя наблюдалась тенденция к увеличению частоты случаев данной патологии у пациентов с СД. Большинство лиц с СД имели АГ (98,4 %) и ХСН (100 %). В клинической картине у пациентов с СД преобладала избыточная масса тела либо ожирение (95,2 %).
Ведущим микрососудистым осложнением СД 2-го типа является ХБП, ее распространенность среди пациентов с СД 2-го типа в РФ за последние 4 года увеличилась в 1,3 раза и составила 6,9 % в 2016 году, в Кемеровской области 1 589 на 10 тыс. пациентов [28]. По результатам настоящего исследования ХБП была зарегистрирована у 4,8 % пациентов с СД.
Больные СД 2-го типа по сравнению с лицами других групп сравнения по количеству атеросклеротических поражений КА статистически достоверно не различались. Согласно литературным данным, пациенты с СД часто подвержены многососудистому диффузному поражению КА с вовлечением дистального русла, что затрудняет выбор метода реваскуляризации миокарда и ее выполнение. На долю пациентов с СД приходится около 2030 % всех ЧКВ [7]. Течение ИБС при СД характеризуется более частым развитием окклюзий КА, нестабильностью и кальцинозом атеросклеротических бляшек. По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования установлено, что при СД атеросклеротическая бляшка имеет большой объем липидного ядра и воспалительную инфильтрацию, поэтому более подвержена разрыву [53]. В группе пациентов с НТГ преобладали лица мужского пола (60 %) с никотиновой зависимостью (33,3 %). Около 20 % пациентов имели нарушения ритма в виде ФП, а также ОНМК ранее. В одном случае (6,7 %) была зарегистрирована почечная дисфункция, около 90 % имели избыточный вес или ожирение.
Группа пациентов с НГН была представлена в большей степени лицами мужского пола (66,7 %), 57,1 % из них были курильщиками. Около 10 % имели нарушения ритма (ЖЭС и ФП) и ОНМК в анамнезе. Случаев почечной дисфункции у пациентов с НГН отмечено не было. Все больные с предиабетом (НТГ и НГН) имели АГ и ХСН.
Таким образом, пациенты с НУО характеризовались более тяжелым течением ИБС и часто встречающейся коморбидной патологией по сравнению с лицами без НУО. Сравнивая больных с СД 2-го типа и предиабетом (НТГ и НГН), следует отметить, что пациенты с НТГ и НГН имеют ту же коморбидную патологию и сердечно-сосудистые осложнения, что и лица с СД 2-го типа. Это обстоятельство определяет оправданную направленность на активную диагностику и адекватную коррекцию не только СД 2-го типа, но и различных форм предиабета.