Андреева, Екатерина Сергеевна. Течение и исходы беременности, осложнившейся отслойкой хориона

Короткий опис

Андреева, Екатерина Сергеевна. Течение и исходы беременности, осложнившейся отслойкой хориона : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.01 / Андреева Екатерина Сергеевна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2013.- 154 с.: ил.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
АНДРЕЕВА Екатерина Сергеевна
ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНИВШЕЙСЯ
ОТСЛОЙКОЙ ХОРИОНА
14.01.01 - акушерство и гинекология
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор Степанькова Е. А.
Смоленск - 2013 
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Актуальность проблемы 12
1.2. Этиология и патогенез невынашивания беременности 14
1.3. Клиника самопроизвольного прерывания беременности при от¬слойке хориона с образованием внутриматочной гематомы 26
1.4. Диагностика самопроизвольного прерывания беременности....28
1.5. Лечение угрозы прерывания беременности, осложнившейся от-слойкой хориона 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
2.1. Общая характеристика наблюдений 36
2.1.1. Социально - демографическая характеристика пациен¬ток 37
2.1.2. Соматический анамнез 39
2.1.3. Акушерско-гинекологический анамнез 40
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Общеклиническое и гинекологическое обследование 45
2.2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 45
2.2.3. Методы исследования новорожденных 56
2.2.4. Морфологическое исследование плацент и материалов из
полости матки при самопроизвольном прерывании беременности 57
2.2.5. Индивидуальная регистрационная карта 58
2.2.6. Статистическая обработка результатов 58
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 59
3.1. Особенности течения первого триместра беременности у паци-енток с отслойкой хориона и наличием внутриматочной гематомы 59
3.2. УЗИ беременных с отслойкой хориона и образованием внутри-маточной гематомы в первом триместре 64
з
3.3. Клиническое значение и УЗ диагностика внутриматочной гема-томы 68
3.4. Концентрация хорионического гонадотропина человеческого у
беременных с наличием внутриматочной гематомы 73
3.5. Лечение пациенток с отслойкой хориона и образованием внут-риматочной гематомы 76
3.6. Исходы первого триместра беременности у пациенток с отслой¬кой хориона и наличием внутриматочной гематомы 78
3.7. Течение II и III триместров беременности у пациенток с отслой-кой хориона и образованием внутриматочной гематомы 81
3.8. Состояние фетоплацентарной системы у пациенток с отслойкой
хориона и образованием внутриматочной гематомы 85
ГЛАВА 4. АКУШЕРСКО-ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ОТСЛОЙКОЙ ХОРИОНА И ОБРАЗОВАНИЕМ ВНУТРИМАТОЧНОЙ ГЕМАТОМЫ 93
4.1. Течение родов, послеродового периода у пациенток с отслойкой
хориона в I триместре и образованием внутриматочной гематомы 93
4.2. Особенности морфологических изменений последов у пациенток
с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы 99
4.3. Состояние новорожденных у пациенток с отслойкой хориона и
образованием внутриматочной гематомы 104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 108
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- 17 - кетостероиды
- адренокортикотропный гормон
- альфафетопротеин
- антифосфолипидный синдром
- воспалительные заболевания органов малого таза
- гонадотропный релизинг - гормон
- дессиминированное внутрисосудистое свертывание
- дезоксирибонуклеиновая кислота
- дегидроэпиандростерон
- дегидроэпиандростерон-сульфат
- индекс амниотической жидкости
- истмикоцервикальная недостаточность
- копчико-теменной размер
- лютеинизирующий гормон
- недостаточность лютеиновой фазы
- отягощенный акушерский анамнез
- отягощенный соматический анамнез
- плацентарная недостаточность
- пролактин
- синдром поликистозных яичников
- толщина воротникового пространства
- тиреотропный гормон
- ультразвуковое исследование
- фолликулостимулирующий гормон
- хорионический гонадотропин человеческий
- цветовое допплеровское картирование
- частота сердечных сокращений 
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Невынашивание беременности остаётся одной из актуальных проблем современного акушерства и представляет собой полиэтиологический сим-птомокомплекс, в развитии и реализации которого принимают участие важ-нейшие системы организма женщины [28,102, 129, 138].
Частота невынашивания беременности колеблется по данным литера-туры от 10 до 25% от общего числа всех беременностей, причем этот показа-тель достаточно стабилен, несмотря на использование современных разнооб¬разных комплексных методов диагностики и лечения [177, 208].
В настоящее время женщины откладывают наступление беременности на более поздний возраст, поэтому каждая беременность становится уни-кальной, увеличивается число преждевременных родов и появление недоно¬шенных детей [63]. За последние 15 лет число первых родов у женщин в воз¬расте между 30 и 39 годами удвоилось, а число женщин старше 40 лет, ро¬жающих первый раз, за этот же период возросло на 50% [108]. В более позд¬нем детородном периоде возрастает частота патологии репродуктивной сис¬темы и экстрагенитальных заболеваний, что осложняет наступление и тече¬ние долгожданной беременности. Это является одной из основных проблем современного акушерства - сохранение беременности при угрозе ее преры¬вания на ранних сроках.
Ключевым процессом на ранней стадии беременности, обеспечиваю-щим проникновение бластоцисты в строму эндометрия, формирование пла-центы и возникновение гемохориального типа кровоснабжения эмбриона (плода) является инвазия цитотрофобласта. Участок отслойки исключает из зоны микроциркуляции часть ворсин, что приводит к нарушению инвазии трофобласта и маточно-плацентарного кровообращения. Нарушение первой волны инвазии в стенку децидуальных артерий может приводить к первич¬ной плацентарной недостаточности, снижению кровоснабжения плаценты и плода [43].
Внутриматочная гематома — специфическое патологическое состоя-ние, возникающее на ранней стадии беременности, которое развивается в ре¬зультате частичной отслойки хориальной пластинки от подлежащей дециду¬альной оболочки и проявляется в виде кровоизлияния и скопления крови (ге¬матомы) в субхорионическом пространстве. Субхорионическая гематома со¬ставляет около 18% всех случаев кровотечения в I триместре беременности, а обнаружение ее до 6 недели гестации в 33,3-50% является маркером ранних репродуктивных потерь [37, 109].
По данным литературы, частота встречаемости внутриматочной гема-томы в популяции варьирует от 3,1 до 9,4% [84, 208]. При этом среди паци¬енток с привычной потерей беременности наблюдается увеличение количе¬ства случаев до 12-57% [42, 242]. На сегодняшний день небольшое количест¬во работ посвящено одной из актуальных проблем в акушерстве - беремен¬ности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы.
Несмотря на то, что возможность диагностики внутриматочной гема-томы появилась еще в прошлом веке благодаря применению УЗИ, до на-стоящего времени нет единых подходов к ее классификации, прогнозирова-нию неблагоприятных исходов для матери и плода в зависимости от клини-ческой картины, лабораторных и эхографических данных.
Клиническими проявлениями частичной отслойки плодного яйца яв-ляются кровяные выделения и боли внизу живота. По данным C.L. Towerl (2001), у половины пациенток (52%) имели место кровяные выделения, в ос-тальных случаях внутриматочная гематома выявлена только при сонографии. В исследовании Е.С. Кравцовой (2002) и S. Nagy (2003) 2/3 пациенток (71%) предъявляли жалобы на кровяные выделения различной интенсивности и лишь у каждой пятой беременной жалобы отсутствовали.
При выявлении внутриматочной гематомы большую роль играет опре¬деление эхографических маркеров будущего неблагополучия исходов бере¬менности. Так, в исследовании G.L. Bennett (1996) указывает, что решающую роль играет объем гематомы и срок ее выявления до 8 недель гестации. В бо¬лее поздних исследованиях S. Nagy (2003) и G. Maso (2005) отмечают, что исход беременности не зависит от объема гематомы и ее расположения. В то же время, А.Н. Стрижаков (2007) считает эхографическим маркером небла¬гоприятного исхода беременности корпоральное и прикорневое (вблизи стебля тела эмбриона) расположение внутриматочной гематомы и объем ее более 25 мл.
По данным литературы классификация внутриматочных гематом при УЗИ беременности в I триместре может быть основана на ее локализации, объеме и площади отслойки относительно плодного яйца. G. Maso (2005) предлагает разделять гематомы в зависимости от объема на малые (менее 1 мл), средние (более 1 мл, но менее 10 мл) и большие (свыше 10 мл), а С.Г. Хачкурузов (2008) считает большими гематомы объемом более 3 мл.
Также нет стандартной классификации в зависимости от расположения гематомы. А.В. Поморцев (2003) делит гематомы на полюсные и пристеноч¬ные, П.А. Кирющенков (2010) выделяет субхориальные, субамниотические и краевые, S. Nagy (2003) - располагающиеся на передней, задней станках мат¬ки, в дне и супрацервикально.
Частота потери беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы, значительно различается по дан-ным отечественной и иностранной литературы. Так, по данным Е.С. Кравцо-вой (2002) и П.А. Кирющенкова (2010) лишь 4-5% беременностей заканчи-ваются самопроизвольным выкидышем, а в исследовании G. Maso (2005) и M.G. Tuuli (2011) беременность прерывается в 14,3-17,6% случаев.
Преждевременными родами заканчивается от 5 до 32% беременностей с отслойкой плодного яйца в I триместре [42, 206, 208, 228].
Сведения о течении беременности, родов, послеродового периода, со-стоянии плода и новорожденного у пациенток с беременностью, осложнив-шейся отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы пред-ставлены в немногочисленных исследованиях. Кроме того, в доступных ис-точниках литературы нет данных об особенностях патогистологической кар¬тины материала из полости матки (при самопроизвольном выкидыше) и пла¬центы у пациенток с отслойкой хориона и образованием внутриматочной ге¬матомы.
В единичных работах представлены исследования, посвященные изу-чению состояния трофобласта в зависимости от концентрации ХГЧ в плазме беременной [47].
Стремление выявить клинические, лабораторные, эхографические осо¬бенности гестации, выбрать оптимальные методы лечения, тем самым сни¬зить репродуктивные потери, перинатальную заболеваемость и смертность послужило поводом для поиска прогностических критериев неблагополучно¬го течения, исходов беременности, осложнившейся отслойкой хориона.
Цель исследования - повысить эффективность диагностики, лечения и ведения беременности, осложнившейся отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы.
Задачи исследования:
1. Определить клинико-лабораторные особенности течения беременно¬сти, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной ге¬матомы и выявить наиболее вероятные причины отслойки хориона при угро¬зе прерывания беременности.
2. Изучить эхографические особенности структур плодного яйца, внут¬риматочной гематомы, желтого тела яичника и их клиническую значимость в течение беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гематомы.
3. Оценить особенности дальнейшего течения и исходы беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гемато¬мы, для матерей и новорожденных.
4. Изучить морфологические особенности хориона и плаценты у бере¬менных с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы в случаях самопроизвольного прерывания беременности и пролонгирования ее до родов.
Научная новизна исследования:
Впервые в Центральном регионе РФ проведен анализ клинико-лабораторных особенностей течения беременности и ее исходов при наличии отслойки хориона с образованием внутриматочной гематомы. Изучено со¬стояние экстраэмбриональных структур, эхографические и допплерометри¬ческие изменения желтого тела яичника беременности у пациенток с отслой¬кой хориона и образованием внутриматочной гематомы. Определены крите¬рии неблагоприятных исходов гестации, возможности ее сохранения и уточ¬нены акушерско-перинатальные осложнения беременности с отслойкой хо¬риона и внутриматочной гематомой в I триместре.
Практическая значимость результатов исследования:
Изучены клинико-лабораторные особенности течения беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образованием внутриматочной гемато¬мы, уточнена морфологическая картина хориона и плаценты, выявлены наи¬более вероятные причины отслойки хориона при угрозе прерывания бере¬менности. Определены эхографические особенности структур плодного яйца, внутриматочной гематомы, желтого тела яичника и их клиническая значи¬мость в течение беременности, осложнившейся отслойкой хориона с образо¬ванием внутриматочной гематомы. Изучены морфологические особенности хориона у пациенток с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы в случаях самопроизвольного прерывания беременности и плацен¬ты при пролонгировании ее до родов.
На основании полученных результатов уточнены рекомендации по веде¬нию пациенток с отслойкой хориона и внутриматочной гематомой.
Положения, выносимые на защиту:
1. Факторами риска возникновения отслойки хориона с образованием внутриматочной гематомы являются ВЗОМТ, дисменорея, эктопия шейки матки и потеря беременности в анамнезе.
2. Эхографическая оценка объема и локализации гематомы, эмбриона и структур плодного яйца в I триместре, допплерометрическое исследование желтого тела яичника имеет большое диагностическое значение в отношении прогноза потери беременности.
3. Отслойка хориона с образованием внутриматочной гематомы уве-личивает частоту осложненного течения гестации в виде угрозы прерывания беременности, возникновения хронической плацентарной недостаточности, воспалительных изменений хориона и плаценты по данным морфологическо¬го исследования.
Апробация работы
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследова-ний Смоленской государственной медицинской академии. Материалы дис-сертации доложены и обсуждены на 38-й и 39-й конференциях молодых уче¬ных СГМА (Смоленск, 2009 г, 2010 г), на V Ежегодном Конгрессе специали¬стов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» в рамках XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2010 г). Работа апробирована на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, ка¬федры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры акушерства и гине¬кологии педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры гос¬питальной педиатрии, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы внедрены в клиническую практику акушерско¬гинекологического стационара МЛПУ «Клиническая больница скорой меди¬цинской помощи» г. Смоленска, использованы в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смо¬ленской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 2 в рекомендованных ВАК Ми¬нобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллю¬стрирована 19 рисунками и 27 таблицами; состоит из введения, обзора лите¬ратуры, материалов и методов исследования, глав собственных исследова¬ний, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 254 источников литературы, из ко¬торых 140 отечественных и 114 зарубежных авторов.

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Факторами риска возникновения отслойки хориона с образованием внутриматочной гематомы являются невынашивание в анамнезе, ВЗОМТ, дисменорея, эктопия шейки матки. Внутриматочная гематома сопровождает¬ся в 83,2% - кровяными выделениями из половых путей различной интен¬сивности, в 67,4% случаев болями внизу живота и в 50,5% - сочетанием бо¬лей и кровяных выделений. Прогностически неблагоприятными признаками являются сохраняющаяся низкая концентрация ХГЧ и тромбоцитопения.
2. Сохранение беременности при внутриматочной гематоме возможно в 74,7% случаев. Прерывание беременности отмечено чаще при больших гема¬томах, длительном их существовании, отсутствии желточного мешка до сро¬ка его физиологического регресса, отставании КТР эмбриона на 2 недели и более от гестационного срока, отсутствие или нарушение структуры и васку¬ляризации желтого тела яичника.
3. Дальнейшее течение беременности, осложнившейся отслойкой хо-риона, сопряжено с рецидивами угрожающего прерывания беременности в 50,5% наблюдений, характеризуется снижением адаптации плода в 36,6% случаев, ЗВУР в 5,6%.
4. Течение родов у пациенток с отслойкой хориона и внутриматочной гематомой наиболее часто осложняется травмами мягких тканей родового канала (40,0%) и аномалиями родовой деятельности (28,2%). Состояние но-ворожденных характеризуется наличием морфологической незрелости (12,7%), дыхательных расстройств (12,3%), неврологических нарушений (7,0%), манифестации внутриутробной инфекции (11,3%).
5. При морфологическом исследовании особенностью формирования фетоплацентарного комплекса у пациенток с отслойкой хориона и внутрима¬точной гематомой является развитие хронической компенсированной пла¬центарной недостаточности у 56,3% беременных и у 40,8% - воспалительных изменений в виде децидуита, амнионита, интервиллузита, серозно-гнойного мембранита, васкулита хориальной пластины.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенткам с угрожающим выкидышем и наличием внутриматочной гематомы необходимо оценивать локализацию гематомы и ее объем (по формуле V=(VI+V2+V3)/2, где Vj - длина, V2- ширина, V3 - высота гемато¬мы), эхоструктуру желточного мешка, КТР эмбриона и состояние желтого тела яичника по его структуре и характеру васкуляризации.
2. Для возможности прогнозирования неблагоприятных исходов бере-менности необходимо определять концентрацию ХГЧ в сыворотке крови при поступлении в стационар и в процессе лечения.
3. Антибактериальные препараты необходимо назначать при большом объеме гематомы, длительном ее существовании, отягощенном акушерском анамнезе, пациенткам с хронической никотиновой интоксикацией, ВЗОМТ, инфекционными заболеваниями дыхательной системы.
Беременных с отслойкой хориона и образованием внутриматочной гематомы следует отнести в группу высокого риска по развитию перинаталь¬ных осложнений и проводить комплекс мероприятий по профилактике ХПН, гипоксии плода, ЗВУР.