Бережной Сергей Юрьевич. Чрескожные операции в лечении статических деформаций переднего отдела стопы

Короткий опис

Бережной Сергей Юрьевич. Чрескожные операции в лечении статических деформаций переднего отдела стопы: диссертация ... доктора медицинских наук: 14.01.15 / Бережной Сергей Юрьевич;[Место защиты: Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова - ГОУВПО].- Москва, 2014.- 299 с.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
05201450S30
На правах рукописи
Бережной Сергей Юрьевич
ЧРЕСКОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ
14.01.15 - травматология и ортопедия
ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор КАВАЛЕРСКИЙ Геннадий Михайлович
Москва - 2014
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 8
ГЛАВА 1 СТАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА
СТОПЫ: ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И СОВРЕМЕННЫЕ
ВЗГЛЯДЫ НА ПРОБЛЕМУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 17
1.1 Эпидемиология статических деформаций переднего отдела стопы и
потребность в оперативном лечении 17
1.2 Этиология и патогенез статических деформаций переднего
отдела стопы 21
1.3 Развитие чрескожной хирургии стопы (историческая справка) 28
1.4 Теоретические предпосылки чрескожной хирургии стопы 33
1.5 Основные хирургические составляющие чрескожных
операций на переднем отделе стопы 37
1.5.1 Медиальная экзостозэктомия головки первой плюсневой кости 37
1.5.2 Латеральный релиз первого плюснефалангового сустава 40
1.5.3 Остеотомия основной фаланги большого пальца 43
1.5.4 Корригирующие остеотомии первой плюсневой кости 45
1.5.5 Остеотомии средних плюсневых костей 51
1.5.6 Хирургия деформаций средних пальцев 55
1.5.7 Хирургия деформаций пятого луча 60
1.6 Резюме 63
ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТАТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ 66
2.1 Общая характеристика группы оперированных пациентов 66
2.2 Характеристика методов обследования 68 
2.2.1 Жалобы - анамнез - осмотр - исследование функции стопы 68
з
2.2.2 Рентгеновское и компьютернотомографическое исследования 92
2.3 Составление и фиксация плана операции 101
2.4 Внедрение в собственную практику новых оперативных пособий 102
2.5 Архивирование и оценка результатов операции 103
2.6 Укладка пациента на операционном столе 104
2.7 Анестезия 105
2.8 Применение турникета 107
2.9 Инструменты и оборудование для выполнения чрескожных
операций на стопах 108
2.10 Сочетание чрескожной и «открытой» техник в одном
вмешательстве 114
2.11 Послеоперационное ведение и реабилитация после чрескожных
операций на переднем отделе стопы 115
2.11.1 Меры, обеспечивающие безболезненность послеоперационного
периода 115
2.11.2 Другие аспекты послеоперационного ведения пациентов 118
ГЛАВА 3 ЧРЕСКОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПЕРВОМ ЛУЧЕ 121
3.1 Чрескожная медиальная экзостозэктомия головки первой
плюсневой кости 121
3.2 Дистальные чрескожные корригирующие остеотомии первой
плюсневой кости 124
3.2.1 Остеотомия Ревердина-Айшема 124
3.2.2 Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия
первой плюсневой кости 130
3.2.3 Дистальная субкапитальная остеотомия первой плюсневой
кости по Bosch 133 
3.2.4 Фиксируемая смещаемая дистальная чрескожная остеотомия
первой плюсневой кости 140
3.3 Чрескожный латеральный релиз первого плюснефалангового сустава .. 147
3.4 Чрескожные остеотомии основной фаланги первого пальца стопы 149
3.5 Чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава 165
3.6 Чрескожные вмешательства на первом луче: резюме 178
ГЛАВА 4 ЧРЕСКОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЦЕНТРАЛЬНЫХ ЛУЧАХ 182
4.1 Дистальные нефиксируемые остеотомии центральных плюсневых
костей 183
4.2 Чрескожные операции на средних пальцах 195
4.2.1 Операции на мягких тканях 197
4.2.2 Операции на костях 201
ГЛАВА 5 ЧРЕСКОЖНАЯ ХИРУРГИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ПЯТОГО ЛУЧА .... 208
5.1 Чрескожные операции при деформации портных 208
5.6 Чрескожные операции при quintus varus, quintus varus supraductus и quintus varus infraductus 215
ГЛАВА 6 ЧРЕСКОЖНАЯ ХИРУРГИЯ БОЛЕЗНЕННЫХ
МЕЖПАЛЬЦЕВЫХ МОЗОЛЕЙ СТОП 223
ГЛАВА 7 ЧРЕСКОЖНАЯ ХИРУРГИЯ РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ
СТОП 228
ГЛАВА 8 ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ 237
8.1 Общехирургические осложнения 237
8.2 Ошибки и осложнения характерные для чрескожного метода 238
8.2.1 Ошибки планирования 238
8.2.2 Осложнения, связанные с кривой обучения чрескожной хирургии
в целом 239
8.2.3 «Ожидаемые» осложнения 240
8.2.4 Осложнения, значимо не повлиявшие на результаты и не потребовавшие повторных вмешательств 241
8.2.5 Осложнения, отрицательно повлиявшие на результат операции и потребовавшие повторной коррекции 242
8.2.6 Анализ ошибок и осложнений 243
ГЛАВА 9 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 247
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 258
ВЫВОДЫ 271
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 273
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 275

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Предложенные чрескожные хирургические методики, в том числе с применением внутренней фиксации костных фрагментов после остеотомий и артродезов, увеличивают возможности чрескожной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы, позволяя осуществлять коррекцию любых степеней hallux valgus и metatarsus primus varus, а также подавляющего большинства деформаций латеральных лучей.
2. Данное направление хирургии стопы расширяет показания к реконструктивным вмешательствам по поводу статических деформаций переднего отдела стопы, включая сложные и многокомпонентные деформации, в том числе у больных преклонного возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями и локальными воспалительными процессами. При выборе конкретной методики вмешательства на первом луче необходимо учитывать не только привычные и хорошо известные рентгеновские показатели (величина М1М2, HVA, DMAA, конгруэнтность ПФС1, формула плюсневых костей), но и реже используемые в качестве критериев выбора признаки: длину и толщину первой плюсневой кости, размеры головки и величину медиальной выпуклости Ml, расстояние между головками Ml и М2, признаки функциональной перегрузки центральных плюсневых костей.
3. Предложенные оперативные вмешательства допустимы при наличии длительно незаживающих ран и хронических воспалительных процессов на стопах.
4. Разработанная тактика позволяет выполнить чрескожным методом более 90% повторных и ревизионных вмешательств (93% в настоящем исследовании). Предложенная классификация повторных и ревизионных операций, составивших 9,2% от общего числа вмешательств, способствует повышению эффективности лечения соответствующей категории больных.
5. Частота осложнений после чрескожных операций относительно низкая (15,7% в проведенном исследовании). Предложены методы их профилактики. В большинстве случаев осложнения не сказываются на конечных результатах, а при необходимости хирургической коррекции (4,3% от общего числа операций в настоящем исследовании) не требуют применения «открытых» техник.
6. Действенной мерой профилактики послеоперационных осложнений является разработанный алгоритм постепенного внедрения в практику ортопеда элементов чрескожной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы.
7. Малая инвазивность чрескожных операций в сочетании с модифицированной операционной анестезией и разработанным алгоритмом послеоперационного лечения обеспечивают раннюю реабилитацию больных с быстрым (в сроки от 0,5-1,5 мес) возвратом к активной жизни.
8. Чрескожные, в том числе нефиксируемые, остеотомии с последующей ранней реабилитацией пациентов не сказываются на средних сроках консолидации костей за исключением дистальных нефиксируемых остеотомий центральных плюсневых костей, после которых сроки консолидации могут достигать нескольких месяцев, что не должно рассматриваться в качестве осложнения.
Метод чрескожной хирургии деформаций переднего отдела стопы соответствует требованиям современной экономики и запросам сегодняшних пациентов. Этим определяется необходимость его популяризации и внедрения в практику ортопедов, оперирующих на стопах