Дерябин, Алексей Александрович Энтеральная недостаточность и спайкообразование при остром перитоните и их профилактика (экспериментальное исследование)

Короткий опис

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. П. ОГАРЕВА»

На пр шиси

Дерябин Алексей Александрович

ЭНТЕРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИТОНИТЕ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
(Экспериментальное исследование)
14.01.17 - хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук
профессор А. П. Власов
Саранск, 2013
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................................... 4
ГЛАВА 1.......................................................................................................................................... 9
1.1. Актуальные вопросы перитонита......................................................................... 9
1.2. Энтеральная недостаточность при перитоните............................................ 12
1.3. Спаечная болезнь при перитоните..................................................................... 21
1.4. Методы предупреждения адгезивного процесса........................................... 26
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................. 35
ГЛАВА III. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОЦЕНЕННОЙ ПО МОДИФИЦИРОВАНИЮ ПЕРЕКИСНОГО ОКИС­ЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТКАНИ КИШКИ, МИК­РОБНОЙ ОБСЕМЕНЕННОСТИ) И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕМ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ 42
3.1. Расстройство микроциркуляции и перекисного окисления липидов в ткани кишечника при экспериментальном перитоните.................................................................................................................. 42
3.2. Интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови об­щего и локального кровотока при остром перитоните........................................................................................................................................ 46
3.3. Выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при перитоните 50
3.4. Количество выпота, микробная обсемененность и активность спаеч­ного процесса в брюшной полости при перитоните........................................................................................................................................ 53
ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ЭТОКСИДОЛА НА ЭНТЕРАЛЬНУЮ НЕДОСТА­ТОЧНОСТЬ И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ............................................................................ 58
4.1. Воздействие этоксидола на расстройство микроциркуляции и пере­кисного окисления липидов в ткани кишечника при перитоните... 58
4.2. Влияние этоксидола на интенсивность перекисного окисления липи­дов в плазме крови общего и локального кровотока при перитони­те.......................................................................................................... 64
4.3. Воздействие этоксидола на выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при остром перито­ните........................................................................................... 67
4.4. Влияние этоксидола на количество выпота, микробную обсеменен- ность и активность спаечного процесса в брюшной полости при пе­ритоните....................................................................... 71
ГЛАВА V. ВЛИЯНИЕ РЕАМБЕРИНА НА ЭНТЕРАЛЬНУЮ НЕДОСТА­ТОЧНОСТЬ И СПАЙКООБРАЗОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ
ПЕРИТОНИТЕ.................................................................................................................... 76
5.1. Влияние реамберина на расстройство микроциркуляции и перекис- ного окисления липидов в ткани кишечника при перитоните 76
5.2. Воздействие реамберина на интенсивность перекисного окисления липидов в плазме крови общего и локального кровотока при пери­тоните..................................................................................... 81
5.3. Влияние реамберина на выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови общего и локального кровотока при остром перитони­те................................................................................................... 85
5.4. Действие реамберина на количество выпота, микробную обсеменен-
ность и активность спаечного процесса в брюшной полости при
экспериментальном перитоните........................................................................... 89
ОБСУЖДЕНИЕ............................................................................................................................ 93
ВЫВОДЫ.................................................................................................................................. 105
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................................ 106
ЛИТЕРАТУРА............................................................................................................................ 107
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Одним из частых исходов воспалительного про­цесса в брюшной полости, развивающегося либо как самостоятельное забо­левание, либо как ответ брюшины на операционную травму, является форми­рование спаек с развитием спаечной болезни (Савельев В. С. с соавт., 2004; Сажин В. П. и др., 2004; Суфияров И. Ф., 2008; Coleman M.G. et al., 2000). Наиболее частым клиническим проявлением этого патологического состоя­ния является острая спаечная кишечная непроходимость. Она может возник­нуть в раннем послеоперационном периоде и в 20-67,4 % случаев является причиной релапаротомий (Liakakos T.et al., 2001; Schindler A.E., 2004).
Спаечная болезнь брюшины тяжело поддается лечению, а повторные хирургические вмешательства нередко усугубляют патологический процесс (Курбанов К. М., Гулов М. К., 2004; Trew G., 2004). Поэтому важно преду­предить образование адгезии в брюшной полости, что определяет необходи­мость пополнения знаний по этому вопросу (Гусейнов Ч. С., 1998; Мынбаев О.А. 1997; Van der Тої P. et al., 2005).
В настоящее время известны основные причины и механизмы образо­вания спаек в брюшной полости, в частности травма брюшины, ишемия, снижение ее фибринолитической активности, микробное обсеменение брюшной полости, мембранодеструктивные явления и др. (Рубцов О. Ю., 2005; Plessier A. et al., 2003; Liakakos Т. et al., 2001; Menzies D. et al., 2006; Molinas C.R et al., 2006).
Однако до настоящего времени в литературе отсутствуют сведения по установлению значимости энтерального синдрома в развитии спаечного про­цесса при остром перитоните (Власов А. П., Рубцов О. Ю., 2012; Вайе А., 2000). Между тем такого рода знания необходимы современной хирургии, поскольку энтеральному синдрому отводится важное место в развитии мно­гих патологических состояний при остром перитоните (Гаин Ю.М. 2001).
Предрасполагающим обстоятельством является то, что воспаление брюшины сопровождается парезом кишечника (Ерюхин И. А. и др., 1999;
Курилов В. П. и др., 2011). Паралитически измененный кишечник обуслов­ливает формированию синдрома энтеральной недостаточности - важного па­тогенетического звена острого воспаления брюшины, являющегося одной из основных причин развития, а в последующем и поддержания эндогенной ин­токсикации (Шапошников В. И., 2000; Гаин Ю.М. 2001; Савельев B.C. и др., 2005), возникновения абдоминального сепсиса, инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (Ерюхин И. А., 1999; Алексеев С.А. 2005). Прогрессирующая эндогенная интоксикация еще в большей степени усугубляет состояние кишечника, приводя к формированию «порочного кру­га» (Белявский А. Д. и др., 1998; Каримов С. X. и др., 2002; Васильев В. В., 2012), что в целом повышает вероятность адгезиогенеза (Вайе А., 2000; Trew
G. , 2004).
В этой связи вполне уместно предположение, что применение в раннем послеоперационном периоде при остром перитоните лечебного компонента, позволяющего понизить проявления энтеральной недостаточности, может явиться основой уменьшения спайкообразования.
Цель исследования. Установить значение энтеральной недостаточно­сти в развитии спаек брюшной полости при перитоните, на основе чего опре­делить эффективность энтеропротекторной терапии в профилактике спайко­образования.
Основные задачи. 1. В условиях экспериментального перитонита по показателям микроциркуляции и транскапиллярного обмена, метаболическо­го состояния тканевых структур кишечной стенки, биологической герметич­ности определить степень выраженности энтеральной недостаточности.
2. Определить сопряженность спайкообразования в брюшной полости при остром перитоните с выраженностью энтеральной недостаточности.
3. Установить эффективность антиоксиданта этоксидола или антигипоксанта/антиоксиданта реамберина на активность адгезивного про­цесса в брюшной полости при остром перитоните.

4. Определить значимость энтеропротекторного действия исследован­ных препаратов в их способности уменьшать спаечный процесс в брюшной полости.
Научная новизна. Установлено, что развитие спаечного процесса в брюшной полости при остром перитоните сопряжено с возникновением эн­теральной недостаточности, приводящей к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника.
Выявлено, что наиболее значимые проявления энтеральной недоста­точности при остром перитоните, повышающие риск спайкообразования, от­мечаются в самые ранние сроки послеоперационного периода.
Доказано, что в основе противоадгезивного эффекта исследованных препаратов лежит их способность уменьшать выраженность и продолжи­тельность энтеральной недостаточности, и, как следствие, уменьшение кон­таминации брюшной полости.
Показано, что применение антиоксиданта этоксидола или антигипо- ксанта/антиоксиданта реамберина уменьшает степень спайкообразования брюшной полости при остром перитоните.
Выявлено, что энтеропротекторная способность реамберина выше, чем у этоксидола, что обусловливает повышение биологической герметичности кишечника и больший противоспаечный профилактический эффект.
Одним из важнейших механизмов энтеропротекторного эффекта реам­берина является его способность сравнительно быстро восстанавливать ме­таболические процессы в кишечной стенке.
Практическая ценность работы. Показано, что развитие спаечного процесса в брюшной полости при остром перитоните сопряжено с энтераль­ной недостаточностью. Установленный факт позволяет сформировать новые подходы в профилактике спайкообразования при воспалительном процессе в брюшной полости.
Установлено, что при остром перитоните с целью профилактики адге­зивного процесса в брюшной полости показано применение препаратов, об­ладающих антиоксидантной и антигипоксантной активностью. Их способ­ность уменьшать спаечный процесс в брюшной полости зависит от способ­ности корригировать энтеральную недостаточность. Из исследованных ле­карственных средств она выше у реамберина.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева».
Положения, выносимые на защиту. 1. При остром перитоните разви­тие спаечного процесса в брюшной полости сопряжено с энтеральной недо­статочностью, в основе которой лежат выраженные метаболические наруше­ния тканевых структур кишечной стенки.
2. Наиболее значимые проявления энтеральной недостаточности при остром перитоните, повышающие риск спайкообразования, отмечаются в са­мые ранние сроки заболевания.
3. Применение препаратов, обладающих антиоксидантной и антигипо­ксантной активностью, обуславливает коррекцию энтеральной недостаточно­сти, и, как следствие, уменьшение спайкообразования. Из исследованных ле­карственных средств реамберин обладает большей энтеропротекторной ак­тивностью, чем этоксидол, что и лежит в основе его большей противоспаеч- ной способности.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуж­дены на XIV межгородской конференции молодых ученых (СПб., 2008), XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в ме­дицине» (Казань, 2008), IX Международном конгрессе «Здоровье и образова­ние в XXI веке: концепции болезней цивилизации» (М., 2008), Всероссий­ской конференции с международным участием «Актуальные вопросы меди­цинской науки» (Ярославль, 2009), Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых (М., 2010), XV научной конферен­ции молодых ученых Медицинского института Мордовского государствен­ного университета (Саранск, 2011), IV Всероссийской конференции с между­

народным участием (Ульяновск, 2011), I Международной научно- практической конференции «Современные проблемы медико-биологической и фармацевтической промышленности (Пенза, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 5 из них в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, вы­водов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 326 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 38 таблиц, 48 рисунков.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исс­ледований по тематике Мордовского государственного университета имени
Н. П. Огарева «Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хирур­гии и эксперименте» (номер госрегистрации 019900117470).

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Развитие спаечного процесса в брюшной полости при остром пери­тоните сопряжено с возникновением энтеральной недостаточности, проявле­нием которой являются ухудшение ряда функционально-метаболических ха­рактеристик кишечника и, как следствие, повышение транслокации микроор­ганизмов из просвета кишечника в свободную брюшную полость.
2. Наиболее значимые проявления энтеральной недостаточности при остром перитоните, повышающие риск спайкообразования, отмечаются в са­мые ранние сроки послеоперационного периода.
3. Энтеральная недостаточность при остром перитоните сопровождает­ся резким повышением интенсивности перекисного окисления липидов и гипоксией тканевых структур кишечной стенки, что лежит в основе сниже­ния барьерной функции.
4. Применение при остром перитоните антиоксиданта этоксидола или антигипоксанта/антиоксиданта реамберина уменьшает спайкообразование брюшной полости.
5. В основе противоадгезивного эффекта исследованных препаратов лежит их способность уменьшать выраженность и продолжительность энте­ральной недостаточности, что обусловливает уменьшение контаминации брюшной полости. Энтеропротекторная активность реамберина выше, чем у этоксидола, что и обусловливает сравнительно больший противоспаечный эффект.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
С целью профилактики адгезивного процесса в брюшной полости при остром перитоните показано применение препаратов, обладающих антиокси­дантной и антигипоксантной активностью. Их своевременное применение позволит уменьшить явления энтеральной недостаточности и, как следствие, снизить риск спайкообразования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Агафонов А.А. Спаечная болезнь живота и ее хирургическое лечение с применением гиалуронидазных препаратов: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. - Ижевск, 1964. - 26 с.
2. Александров С.Е., Минин Г.А. О поражении тальком органов брюшной полости //Здравоохранение Белоруссии. 1963. N 8. С. 34 -35.
3. Александрович Г.А., Бояринцев Н.И. Неотложные релапаротомии //Вестник хирургии. 1979. N 12. С. 21-26.
4. Алексеев С.А. Абдоминальный хирургический сепсис. Минск: Юнипак 2005; 256.
5. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спа­ечной кишечной непроходимости // Хирургия. - 1994. - №2. - С, 13-17.
6. Алиева Э.А. Новый метод санации брюшной полости при эксперимен­тальном разлитом гнойном перитоните // Труды международного хирур­гического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003.-С.91-91.
7. Альбицкий В.Б. Хирургические болезни. Часть 2: - Иваново, "Талка", 1993.-304 с.
8. Андреенко Г.В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патофизиология). - М.: Изд-во МГУ, 1979. - 352 с.
9. Арсентьев И.Н. Детоксикационный эффект антиоксидантов / И.Н. Арсен­тьев, О.А. Акимова, Вишняков С.С. [и др.] // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2005. -№1.- С. 73- 74.
Ю.Арсютов В.П., Мурашкин Т.В., Арсютов О.В., Вазанов А.А. Спаечная кишечная непроходимость//Медицинский журнал Чувашии. 1997. N 1-2. С.57-69.
11 .Асанов О.Н. Состояние кровотока слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при остром разлитом перитоните / О.Н. Асанов, М.Д. Ханевич,
О.Н. Скрябин [и др.] // Вестн. хирургии. - 1990. -№ 8. - С. 17 - 20.
12.Атясов Н.И., Рязанцев Е.В., Беляев А.Н., Кучеренко Ю.М. Белковый обмен при внутривенной АУФОК - терапии в комплексном лечении ком­бинированной травмы //XXI Огарёвские чтения: Материалы научн. конф. Саранск, 1993. С. 46-47.
13.Атясов Н.И., Рязанцев Е.В., Беляев А.Н. и др. Эндогенная интоксикация при АУФОК - терапии в эксперименте //Анестезия и интенсивная те­рапия при травме. Гипоксия, эндотоксемияи методы их коррекции: Тез.докл. X Всерос. Пленума правления общества и федерации анесте- зиол. и реаниматол. Нижний Новгород, 1995. С. 124.
14.Атясов Н.И., Горбатов В.А., Тягушева М.И., Самошкина B.C., Храмов
В.В. Влияние АУФОК - терапиии на гемодинамику и метаболизм при комбинированной травме //Светоизлучающие системы. Эффективуность и применение. Тезисы докладов. Саранск, 1994. - с.57-58.
15.Ахундов И.Т. Влияние эндолимфатической лимфостимуляции на дре­нажную и транспортную функции лимфатической системы при экспери­ментальном перитоните / И.Т. Ахуднов // Анестез. и реанимат. - 1998. - № 3. - С. 61-64.
16.Байбеков И.М. Изменения брюшины при воздействии высокоэнергетиче­ским лазерным излучением. / И.М. Байбеков, К. Мадартов, В.А. Хороша- ев. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1996. — №2. -С.214-218.
17.Байбеков И.М. Спайки брюшины и возможные механизмы их образова­ния. / И.М. Байбеков, К. Мадартов, В.А. Хорошаев. // Бюллетень экспе­риментальной биологии и медицины. - 1996. - №11. - С.589-593.
18.Балакина И.В. Профилактика спайкообразования брюшной полости при перитоните: Автореф. дис. канд. мед.наук. - Саранск, 1999. — 16 с.
19.Балашова Т.С., Багирова Н.И. Зверев Д.В. и др. Гемолитико-уремический синдром как клиническое проявление оксидантного стресса // Вест. Росс. Акад. мед.наук. 1996. № 9. С.20-23.