Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій”

Короткий опис

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. Богомольця

на правах рукопису

Кошевський Юрій Іванович

УДК 616.137.8/.93-005.4-036.12-07-089

Діагностика та лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок
Ш і IV стадій”

14.01.03 хірургія

Д и с е р т а ц і я
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
доктор медичних наук, професор

МІШАЛОВ ВОЛОДИМИР ГРИГОРОВИЧ

Київ
2008

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВГ артеріовенозний градієнт
АСШ аорто-стегнове алошунтування
АТ артеріальний тиск
БЦА брахіоцефальні артерії
БЦС брахіоцефальний стовбур
ВІ великий інсульт
ВКА внутрішня клубова артерія
ВСА внутрішня сонна артерія
ГПМК гостре порушення мозкового кровотоку
ГСА глибока стегнова артерія
ДЕ дисциркуляторна енцефалопатія
ДС дуплексне сканування
ЗЗА задня з’єднувальна артерія
ЗКА загальна клубова артерія
ЗСА загальна сонна артерія
ІХС ішемічна хвороба серця
КА клубові артерії
КПІ кісточково-плечовий індекс
КСА клубово-стегнове алошунтування
ЛШСВК лінійна швидкість спонтанного венозного кровотоку
МСКТ мультиспіральна комп’ютерна томографія
НБА нижня брижова артерія
ОА очний анастомоз
ОГ основна група
ПА підключична артерія
ПГ порівняльна група
ПЗА передня з’єднувальна артерія
ПкА підколінна артерія
ПОВТ післяоклюзивний венозний тиск
ПАС поверхнева артерія стегна
РОТ реваскуляризуюча остеотрепанація
РСТ регіонарний систолічний тиск
СМА середня мозкова артерія
ТІА транзиторна ішемічна атака
ФВ фракція викиду
ХІНК хронічна ішемія нижніх кінцівок
ХМН хронічна мозкова недостатність
ЧА черевна аорта
ЦВР цереброваскулярний резерв
ЧЕС черезстравохідна електростимуляція серця
ЧСС частота серцевих скорочень

ЗМІСТ
ВСТУП
Розділ 1. СТАН ПРОБЛЕМИ ХРОНІЧНОЇ ІШЕМІЇ НИЖНІХ КІНЦІВОК
ІІІ і IV СТАДІЙ (огляд літератури) 13
1.1. Частота поєднаних уражень артерій нижніх кінцівок
та брахіоцефальних артерій, методи діагностики і класифікації. 13
1.2. Історія розвитку методів лікування та покази до реваскуляризації нижніх кінцівок і головного мозку 18
1.3 Хірургічна тактика при поєднаних ураженнях черевної аорти, артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій 22
1.4. Технічні аспекти реконструктивних операцій на судинах нижніх кінцівок та брахіоцефальних артеріях. 24
Розділ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 28
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень 28
2.2. Методи дослідження хворих 33
2.2.1. Дослідження судин нижніх кінцівок 35
2.2.2. Дослідження брахіоцефальних артерій 40
Розділ 3. РЕГІОНАРНА ГЕМОДИНАМІКА У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ІШЕМІЮ НИЖНІХ КІНЦІВОК ІІІ і IV СТАДІЙ ТА СУПУТНІМ УРАЖЕННЯМ БРАХІОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕРІЙ 49
3.1. Стан гемодинаміки нижніх кінцівок 49
3.1.1. Артеріальна гемодинаміка 49
3.1.2. Венозна гемодинаміка та мікроциркуляція 52
3.2. Стан гемодинаміки брахіоцефальних артерій 62
Розділ 4. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ІШЕМІЇ НИЖНІХ КІНЦІВОК ІІІ і IV СТАДІЙ У ХВОРИХ З СУПУТНІМ УРАЖЕННЯМ БРАХІОЦЕФАЛЬНИХ АРТЕРІЙ 71
4.1. Обґрунтування показів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій 71
4.2. Обґрунтування показів хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням брахіоцефальних артерій 82
4.3. Вибір тактики хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і IV стадій у хворих з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій 86
Розділ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ІШЕМІЇ НИЖНІХ КІНЦІВОК ІІІ і IV СТАДІЙ 99
5.1. Безпосередні результати 100
5.2. Віддалені результати 106
ВИСНОВКИ 114
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 116
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 118

Вступ
Актуальність теми
Велике розмаїття форм та клінічних проявів атеросклеротичного ураження нижніх кінцівок, неоднорідність темпу розвитку процесу, що охоплює, як правило, декілька ділянок артерій нижніх кінцівок одночасно, неухильне прогресування захворювання, яке призводить до декомпенсації кровотоку, висувають проблему лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок (ХІНК) Ш і IV стадій у групу найбільш важливих [1, 4, 77, 98, 113, 143, 223, 224]. Актуальність проблеми покращення допомоги хворим на важкі стадії ХІНК (Ш і IV стадії) була причиною підвищеної зацікавленості до неї спеціалістів багатьох країн. Для принципового виділення групи пацієнтів з болями спокою у нижніх кінцівках, виразками і дистальними некрозами тканин кінцівки група провідних ангіологів Європи запропонувала термін «критична ішемія нижніх кінцівок» (critical limb ischaemia”). Згідно класифікації облітеруючих артеріопатій Фонтена 1954 року, модифікованої другим Європейським консенсусом, до критичної ХІНК відносять ІІІ-Б та IV її стадії, а ІІІ-А стадію ХІНК визначають як субкритичну [179, 211]. За статистикою Європейських сумісних документів (Critical limb ischaemia: comments on consensus document, 1991) ХІНК Ш та IV стадій зустрічається у 500-1000 пацієнтів на 1 мільйон населення на рік. Лікування включає 50 тис. ангіопластик, 110 тис. операцій шунтування та 69 тис. ампутацій стоп і кінцівок [3, 82, 187, 209].
Прогноз лікування ХІНК Ш і IV стадій невтішний. Впродовж першого року з моменту поставленого діагнозу 25% хворих на ХІНК Ш і IV стадій потребують високої ампутації, летальність після таких ампутацій досягає 45%, а через 5 років після її виконання 70%. На протезі після ампутації гомілки хворі починають ходити через 2 роки у 69,4% випадках, а після ампутації на рівні стегна у 30,5% випадках [2, 87, 127, 208].
Особливу групу небезпеки складають хворі на ХІНК Ш і IV стадій, що мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій (БЦА). За даними літератури таке поєднане ураження зустрічається до 70% випадків [16, 123]. Вибір правильної лікувальної тактики цієї категорії хворих цілком і повністю визначає безпосередні та віддалені результати лікування. Виконання ізольованих реконструкцій черевної аорти і артерій нижніх кінцівок без урахування патології БЦА пов’язано з високим ризиком розвитку периопераційних неврологічних ускладнень у ділянці їх ураження [18, 115, 135, 142]. Одним з головних механізмів розвитку ішемічного інсульту після втручання на черевній аорті та артеріях нижніх кінцівок у хворих із супутнім ураженням БЦА є гіпоперфузія головного мозку, що розвивається внаслідок зниження артеріального тиску під час операції та у післяопераційному періоді завдяки дії синдрому обкрадання” [48, 111, 121, 170]. Ю.Е. Восканян (2000) відмічає виникнення гострого порушення мозкового ковотоку (ГПМК) у хворих з рецидивом ХІНК Ш і IV стадій у 7,6% [36]. За даними О.Є. Зотікова (1996) у віддаленому післяопераційному періоді частота ішемічних інсультів у групі хворих з ізольованим ураженням аорто-стегнового сегменту дорівнювала 3,9%, у пацієнтів із супутніми гемодинамічно незначними ураженнями внутрішніх сонних артерій (ВСА) 6,1%, а з гемодинамічно значимими (більше 70%) стенозами ВСА частота ішемічних інсультів склала 24% [57]. При вивченні ураження БЦА у хворих на ХІНК Ш і IV стадій О.О. Штутін (2003) зробив висновок, що стеноз ВСА більше 60% і/або гетерогенна структура бляшки з високим ризиком мікроемболізації зустрічається у них у 4 рази частіше ніж у хворих з ІІ стадією артеріальної недостатності нижніх кінцівок. Загальна кількість супутнього ураження БЦА, яку спостерігали автори була у 74,2% випадках і це вони вважають вагомим аргументом на користь ретельного обстеження артерій дуги аорти у всіх хворих з ураженням артерій нижніх кінцівок на передопераційному етапі [154]. Аналогічну статистику наводить Д.В. Турлюк (2003), який відмітив, що стенози ВСА більше 50% зустрічались частіше в групі хворих на ХІНК Ш і IV стадій порівняно з хворими, що мали ІІ стадію ішемії нижніх кінцівок [146]. R.W. Barnes (1985) спостерігав хворих з асимптомними стенозами ВСА після реконструкції аорто-стегнового сегменту впродовж 2 років, неврологічні порушення виявили у 10,7%, у той час як частота порушень серед хворих без ураження БЦА була 0,8% [161].
У відношенні послідовності реконструкцій БЦА та артерій нижніх кінцівок єдиної думки не існує. Більшість спеціалістів прийшло до висновку, що при поєднаному ураженні цих судинних басейнів першим етапом повинно бути усунено ураження у басейні БЦА [15, 24, 29, 53, 56, 80, 117]. На думку [19, 31, 52, 63] першочерговість залежить від характеру ураження судин й ступеня ішемії пошкоджених органів, тобто, у першу чергу корегується домінантний басейн: артерії брахіоцефальної зони за наявності клініки хронічної мозкової недостатності або артерії нижніх кінцівок у випадку їх критичної ішемії. Все більше прихильників знаходить тактика одночасної реконструкції кількох уражених судинних басейнів, яка дозволяє одночасно усунути потенційно небезпечні поєднані ураження артерій [50, 107, 109, 154, 156, 204].
При вивченні історій хвороб хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, які проходили обстеження та лікування в Олександрівській клінічній лікарні м. Києва з 2001 по 2004 рік, ми звернули увагу на високу частоту незадовільних результатів лікування. Так, впродовж перших 6 місяців після операції незадовільні результати було виявлено у 20% хворих. У структурі незадовільних результатів перші місця посідали висока ампутація та летальність. Значна частка незадовільних результатів була зумовлена виникненням великого інсульту, в тому числі фатального. Рівень загальної летальності тільки у безпосередньому післяопераційному періоді становив 10%, що є досить високим.
Така висока частота незадовільних результатів у ретроспективно досліджених хворих зумовлена, на нашу думку, недостатнім урахуванням глибоких патогенетичних механізмів прогресування ХІНК, поєднаної з атеросклеротичним ураженням БЦА і потребує розробки нового підходу до ведення цієї категорії хворих.
Вищенаведене свідчить про актуальність дослідження, що присвячено вивченню оптимальних шляхів діагностики та ефективного лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами й темами
Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за темою: «Розробка методів діагностики та комплексного лікування патології серця, магістральних судин, головного мозку та нижніх кінцівок» (номер державної реєстрації 0103U000880, шифр теми ІН). Автором виконано розділ роботи «Розробка методів діагностики і лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок Ш і IV стадій».
Мета роботи покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій, зокрема зниження частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів і летальності шляхом поглибленої діагностики захворювання та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і головного мозку.
Завдання роботи
1. Визначити частоту гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, зокрема кількість великих ішемічних інсультів.
2. Дослідити показники гемодинаміки судин нижніх кінцівок та головного мозку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій.
3. Порівняти безпечність застосування методів оцінки цереброваскулярного резерву у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій.
4. Розробити алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій.
5. Оцінити функціональний резерв артерій нижніх кінцівок в умовах ХІНК Ш і IV стадій, а також розробити нові методи хірургічного лікування цієї групи хворих.
6. Проаналізувати безпосередні та віддалені результати застосування запропонованих методик діагностики, алгоритму вибору хірургічної тактики, хірургічного лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій із супутнім ураженням БЦА, щодо післяопераційної летальності, частоти ампутацій та порівняти їх з аналогічними показниками у хворих, які були обстежені й проліковані загальноприйнятими методиками.

Наукова новизна
Вперше на основі проведеного дослідження гемодинамічних змін в артеріях та венах нижніх кінцівок хворих на ХІНК атеросклеротичного генезу Ш і IV стадій, які мають супутнє ураження БЦА, визначено наявність «синдрому взаємного обтяження» між ураженими артеріальними басейнами нижніх кінцівок та головного мозку. Вперше показано негативний вплив больового та інтоксикаційного синдромів у хворих на критичну ХІНК на гемодинаміку головного мозку, що є причиною збільшення в кілька разів частоти великих ішемічних інсультів у цієї категорії хворих.
Вперше відмічено переваги застосування гіперкапнічної проби для оцінки цереброваскулярного резерву (ЦВР) у хворих на ішемію нижніх кінцівок Ш і IV стадій порівняно з компресійною пробою. Розкрито механізм негативного впливу компресійної проби на центральну гемодинаміку у хворих на критичну ХІНК.
Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, що включає вдосконалену діагностику та оптимізований вибір хірургічного лікування цих хворих, дає змогу достовірно поліпшити безпосередні та віддалені результати їхнього лікування.
Запропоновано принципово новий підхід до вибору виду операції на ураженій нижній кінцівці в умовах ХІНК Ш і IV стадій, що грунтується на модернізованому способі інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки з визначенням її артеріального резерву у випадку, коли неможливо вирішити питання щодо вибору операції лише на основі даних ультразвукового і ангіографічного методів.
Розроблена нова методика одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза, а також запропонований спосіб лікування ішемічного коліту дали змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на ХІНК Ш і IV стадій за рахунок уникнення супутньої ішемії органів малого таза й товстого кишечнику, яка часто залишалась неврахованою належним чином у таких хворих.
Практичне значення роботи
Уточнені дані про розповсюдженість гострих порушень мозкового кровотоку у хворих на ХІНК Ш і IV стадій, зокрема великих ішемічних інсультів, мають загострити увагу практичних лікарів на більш ретельному обстеженні хворих цієї категорії. Встановлення того факту, що хронічна ішемія нижніх кінцівок вказаних стадій здатна посилювати клінічну тяжкість гемодинамічних порушень одночасно стенозованих БЦА і, відповідно, ймовірність виникнення великих ішемічних інсультів, дозволяє клініцистам своєчасно прийняти міри по запобіганню гострих ішемічних порушень головного мозку.
Ретроспективний аналіз застосування компресійної проби у хворих на ХІНК Ш і IV стадій для оцінки ЦВР засвідчив, що у значної частини хворих на критичну ішемію вона спричиняє різке зниження системного систолічного та діастолічного артеріального тиску (АТ), а також частоти серцевих скорочень (ЧСС). Через це компресійна проба становить небезпеку для цієї категорії хворих. Більш фізіологічною є гіперкапнічна проба, яка не погіршує центральну гемодинаміку.
Розроблений алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, які мають супутнє ураження БЦА, дає змогу ідентифікувати контингент хворих, які в разі недостатності ЦВР, крім реконструкції судин нижніх кінцівок, потребують операції на БЦА. При цьому, послідовність виконання оперативного втручання залежить від домінування ураження того чи іншого артеріального басейну.
Запроваджений у клінічну практику спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій нижньої кінцівки дає змогу вирішити принципове питання про доцільність проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) на артеріях нижніх кінцівок в умовах хронічної ішемії Ш та IV стадій залежно від ємності дистального артеріального русла.
Завдяки розробленому способу одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого таза та способу лікування ішемічного коліту під час операції вдалося зменшити тривалість перетиснення уражених гілок черевної аорти до ішемізованих органів малого таза і кишечнику.
Впровадження результатів досліджень у практику
Матеріали роботи використовуються у відділеннях загальної і судинної хірургії Олександрівської клінічної лікарні м. Києва, у викладанні на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної і судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця м. Києва, на кафедрі шпитальної хірургії Національного медичного університету імені Данила Галицького, а також в роботі обласної лікарні у м. Львові, в Інституті невідкладної і відновної хірургії імені В.К. Гусака у м. Донецьк та у Житомирській обласній клінічній лікарні імені О.Ф. Гербачевського.
Особистий внесок здобувача
Інформаційний пошук, аналіз літературних джерел, планування мети та завдання дослідження, вибір методів дослідження, аналіз та систематизація результатів хірургічного лікування хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій виконано здобувачем самостійно. Дисертант брав безпосередньо участь більш ніж у 50% оперативних втручань. За участю дисертанта в до та післяопераційному періоді обстежено і проліковано 153 хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок.
Участь здобувача у розробці деклараційних патентів становить 7090%. Патентний пошук та патентний звіт виконані здобувачем самостійно. Участь дисертанта в опублікованих наукових працях становить 8090% (формування мети та завдань, підбір матеріалу, виконання досліджень проведено автором особисто).
Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних із застосуванням комп’ютерних програм та узагальненням отриманих результатів.
Апробація результатів дослідження
Основні положення дисертації доповідались й обговорювались на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми клінічної хірургії” (Київ, 2004 р.), на ІХ Всеукраїнській науково-практичній конференції Актуальні питання судинної хірургії” (Ялта, 2006 р.), на 1-му з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (Київ, 2006 р.), на науковій конференції, присвяченій 70-річчю з дня народження професора М. Лоби (Трускавець, 2007 р.).
Публікації
За матеріалами роботи опубліковано 24 наукові праці: 2 методичні рекомендації, 8 статей у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 5 статей у збірниках наукових праць, рекомендованих ВАК України, 5 у збірниках тез доповідей конференцій; отримано 4 патенти України на винаходи і корисні моделі.
Обсяг та структура роботи
Дисертація викладена на 117 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота проілюстрована 39 таблицями, 18 рисунками. Список літератури містить 250 джерел, з них 156 кирилицею, 94 латиницею.

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне і практичне рішення актуальної проблеми покращання результатів хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій у хворих із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій за рахунок поглибленої оцінки стану серцево-судинної системи та оптимізації вибору лікувальної тактики з урахуванням наявних функціональних резервів басейнів артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій, що сприяло зниженню частоти високих ампутацій, ішемічних інсультів та летальності у хворих цієї категорії.
1. Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій атеросклеротичного походження через високу летальність (понад 20%) становить одну з найбільш актуальних проблем хірургії. Однією з причин смертності у післяопераційному періоді є гостре порушення мозкового кровотоку (3,2%), пов’язане з супутнім ураженням брахіоцефальних артерій. Водночас, стандартний підхід щодо діагностики та лікування хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій не передбачає належного врахування супутнього ураження церебрального артеріального басейну з оцінкою його функціонального резерву. У структурі уражень брахіоцефальних артерій у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій провідне місце займає патологія каротидного басейну, у 80,4% випадків ураження локалізується у внутрішній сонній артерії, це призвело до виникнення в анамнезі великого ішемічного інсульту у 15% хворих цієї категорії.
2. Хронічна ішемія нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій призводить до прогресивного зниження регіонарного систолічного тиску ураженої кінцівки, що супроводжується (1) збільшенням артеріо-артеріального градієнта залежно від стадії ішемії: при ІІІ-А стадії до 1,9; при ІІІ-Б стадії до 2,3; при ІV стадії до 2,8 (Р<0,05 порівняно з контролем); (2) зниженням кісточково-плечового індексу: при ІІІ-А стадії до 0,61; при ІІІ-Б стадії до 0,43; при ІV стадії до 0,34 (Р<0,001 порівняно з контролем), а також (3) значним зменшенням артеріо-венозного градієнту: при ІІІ-А стадії до 2,2; при ІІІ-Б та ІV стадіях до 1,8 (Р<0,001 порівняно з контролем). За умови критичної ХІНК супутній стеноз брахіоцефальних артерій понад 50% стає гемодинамічно значимим через високий ризик виникнення ішемічного інсульту. При цьому приріст пікової швидкості кровотоку у середній мозковій артерії на стороні 50% стенозу сонних артерій у хворих із значним больовим синдромом у нижніх кінцівках та інтоксикацією становить менше 20% від початкового рівня, що свідчить про недостатність цереброваскулярного резерву.
3. Порівняння методів оцінки цереброваскулярного резерву засвідчило, що більш безпечною для хворих на хронічну ішемію нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій, які мають супутнє ураження брахіоцефальних артерій, є гіперкапнічна проба. Проведення компресійної проби у хворих на критичну ХІНК призводить до зниження систолічного артеріального тиску на 28-28,5%, діастолічного на 27,3-30,6%, а частоти серцевих скорочень на 16,7-27,8% (Р<0,05 для всіх випадків у порівнянні з вихідним рівнем). Через негативний вплив компресійної проби на центральну гемодинаміку вона не рекомендована для клінічного застосування.
4. Запропонований алгоритм вибору тактики хірургічного лікування хворих на атеросклеротичне ураження артерій нижніх кінцівок і брахіоцефальних артерій з використанням гіперкапнічної проби дає змогу не тільки збільшити частоту виявлення гемодинамічно значимої патології брахіоцефальних артерій (з 18,6 до 45,8%; Р<0,001), що підлягає оперативному лікуванню, а й оптимізувати вибір хірургічної тактики.
5. Запропонований спосіб інтраопераційної оцінки дистального русла артерій ураженої нижньої кінцівки, що дає змогу вирішити питання щодо доцільності проведення реконструктивної операції (прямої реконструкції) в умовах хронічної ішемії нижніх кінцівок ІІІ і ІV стадій разом із впровадженням нових оперативних методик одночасного відновлення кровотоку в артеріях нижніх кінцівок і малого тазу та лікування ішемічного коліту дозволили зменшити кількість незадовільних результатів у безпосередньому періоді з 16,5 до 6,5% (χ2=4,81; Р=0,028), а у віддаленому періоді з 36,8 до 22,6% (χ2=5,41; Р=0,024) у хворих основної групи.
6. Вдосконалення методів діагностики з урахуванням функціональних резервів поєднано уражених артеріальних басейнів, оптимізація хірургічної тактики разом із впровадженням нових реконструктивних операцій, спрямованих на усунення ішемії артерій нижніх кінцівок та суміжних з ними органів, все це дало змогу достовірно збільшити кількість добрих результатів у безпосередньому періоді з 59,8 до 75,2% (χ2=4,28; Р=0,039), а у віддаленому з 50,5 до 63,2% (χ2=6,51; Р=0,011). Відсоток високих ампутацій достовірно зменшився у безпосередньому періоді з 11,1 до 5,9% (χ2=4,16; Р=0,041), у віддаленому періоді з 32,6 до 21,7% (χ2=4,71; Р=0,030). Летальність знизилася з 19 до 8,5% (χ2=4,63; Р=0,035). Відсоток великих ішемічних інсультів знизився з 4,2 до 0,9% (χ2=4,30; Р=0,038), а летальність від них достовірно зменшилися у віддаленому періоді з 3,2 до 0,9% (χ2=3,85; Р=0,048).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Враховуючи той факт, що сильний больовий синдром у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій та інтоксикація, що виникає через критичну ішемію нижніх кінцівок, здатні маскувати ішемічне ураження інших артеріальних басейнів, таким хворим ми рекомендуємо застосовувати весь комплекс клініко-інструментального обстеження.
2. Внаслідок широко розвиненої сітки природних колатералів головного мозку та додаткового їх утворення у разі ішемії, дослідження лише статичних показників гемодинаміки брахіоцефальних артерій не завжди здатне відтворити реальну картину ураження. Найбільш корисну інформацію можна отримати після оцінки функціонального артеріального резерву головного мозку цереброваскулярного резерву.
3. Оцінку цереброваскулярного резерву рекомендуємо здійснювати за допомогою гіперкапнічної проби, принцип якої полягає у здатності церебральних артерій збільшувати кровоток під дією фізіологічного чинника СО2, який не викликає обкрадання судин ураженої зони.
4. При виборі тактики оперативного лікування хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій із супутнім ураженням брахіоцефальних артерій доцільно використовувати алгоритм, який передбачає урахування стану цереброваскулярного резерву та структури бляшки сонної артерії, з однієї сторони, і тяжкість ішемії нижніх кінцівок, з іншої.
5. У випадках ураження термінальної ділянки артерій нижніх кінцівок у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій, коли важко визначити доцільність проведення прямої реваскуляризації кінцівки, рекомендуємо проводити інтраопераційну оцінку дистального артеріального русла за допомогою функціональної проби.
6. Для зниження частоти високих ампутацій і летальності у хворих на ХІНК ІІІ і ІV стадій важливо передбачати та здійснювати профілактику ішемії у суміжних артеріальних басейнах малого тазу і товстого кишечнику за рахунок впровадження нових оперативних методик, що дозволяють одночасно реконструювати обидва артеріальні басейни, не збільшуючи при цьому тривалість операції.

СПИСОК ВИКОРИСТAНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть I) // Анналы хирургии. 1997. № 4. С. 2124.
2. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть II) // Там же. № 5. С. 2125.
3. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. и др. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 2. С. 812.
4. Абдулгасанов Р.А., Тутов Е.Г., Абалмасов К.Г. и др. Хирургическое лечение «многоэтажных» окклюзирующих поражений брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. № 2. С. 3033.
5. Акчурин Р.С., Бранд Я.Б., Ширяев А.А. и др. К вопросу о комплексном лечении мультифокального атеросклероза // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 6. С. 2628.
6. Агаджанова Л.П. Количественная оценка ультразвуковых допплеровских сигналов скорости кровотока в норме и при заболевании периферических сосудов // Хирургия. 1988. № 10. С. 103111.
7. Акилов Х.А, Каримов З.З., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин А.В. Симпатэктомия в хирургии критической ишемии нижних конечностей/ Анналы хирургии. 2003. № 4. С. 5759.
8. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Бранд Я.Б. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом // Материалы Всерос. конф. ²Хирургическая критическая ишемия конечностей². Москва; Тула, 1994. С. 89.
9. Александров Ю.В., Авдеева Г.П., Жамков Г.В. Хирургическое лечение больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий и аорто-бедренной зоны // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 6. С. 127128.
10. Алексейцев В.А. Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Автореф. Дис. канд. мед. наук. Новосибирск. 2004. 24 с.
11. Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г., Мохамед Каллоб А.М. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 4. С. 106109.
12. Алшибая М.Д., Куперберг Е.Б., Костюков В.В. и др. Методы защиты головного мозга при одномоментных операциях коррекции кровотока в коронарных и брахиоцефальных сосудах // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 1. С. 2124.
13. Андриевских И.А., Фокин А.А., Вербовецкий Л.П. и др. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзиях артерий // Ангиохирургическая помощь в условиях крупного индустриального региона: Сб. науч. ст. Свердловск, 1990. С. 8992.
14. Андриевских И.А., Фокин А.А., Захаров В.Е. и др. Хирургическая тактика при окклюзионных поражениях брахиоцефальных и коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 8 С. 21-22.
15. Баяндин Н.Л., Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Степаненко А.Б. Хирургия брахиоцефальных артерий при сочетанном поражении других сосудистых бассейнов // Тез. науч. конф. Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 1996. С. 10.
16. Белов Ю.В., Горюнов В.С. Хирургическое лечение патологии сосудов плечеголовного ствола у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей// Хирургия. 1991. № 2. С. 911.
17. Белов Ю.В., Горюнов В.С., Аелибекян И.С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. 1992. № 56. С. 5256.
18. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Лаврентьєв А.В., Баяндин Н.Л. Хирургическая тактика у больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей // Диагностика и лечение распространённого атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. конф. Томск, 1993. С. 5253.
19. Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарних, брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Материалы Междунар. конф. Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии. М., 1995. С. 8.
20. Белов Ю.В., Сандриков В.А. Косенков А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротической этиологии // Хирургия. 1997. № 2. С. 4551.
21. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН. 2000.
22. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Абалмасов К.Г. и др. Микрохирургия при поражении артерий дистального русла нижних конечностей. М.: Издательство НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2004. 56 с.
23. Бредихин Р.А., Игнатьев И.М. Мультифокальный атеросклероз у больных ишемической болезнью сердца // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. № 3 (приложение). С. 1419.
24. Булынин В.И., Мартемьянов С.В. Хирургическая тактика при мультифокальных поражениях артерий головного мозга и других сосудистых бассейнов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 6. С. 129.
25. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989. С. 647648.
26. Бурлева Е.П., Смирнов О.А. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. Т.5. № 1. С. 1721.
27. Буров Ю.А., Москаленко А.Н. Возможность комбинированной реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. № 2. С. 177.
28. Бутылкин А.А., Белов Ю.В., Тюкачев В.Е. и др. Результаты лечения мультифокального атеросклероза // Там же. 1997. № 2. С. 181182.
29. Вавилов В.Н., Тикаревич К.К., Шломин В.В. и др. Последовательность операций при сочетанном поражении прецеребральных сосудов и артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 6. С. 129.
30. Вагнер Е.А., Суханов С.Г., Мухамедов И.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением // Материалы междунар. конф. по ангиологии и сосудистой хирургии. М., 1992. С. 2123.
31. Важенин А.В., Зайцев С.В. Принципы этапности хирургического лечения сочетанных артериальных окклюзий // Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: Всесоюзная школа-семинар. М., 1990. С. 72.
32. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение. Современные методы исследования в клинической неврологии //М.: Интер-Весы, 1993. С. 954.
33. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997. С. 861.
34. Володось Н.Л., Троян В.И., Карпович И.П. Бедренно-берцовое шунтирование в лечении тяжелой ишемии конечности // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. № 6. С.4448.
35. Волошин В.Н., Макаров В.Н. Радиотермометрия в выборе уровня ампутации и способа её выполнения у больных с терминальной ишемией нижних конечностей// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997. № 2. С. 186.
36. Восканян Ю.Э., Вырвихвост А.В., Таций Ю.П. и др. Отдалённые результаты хирургического лечения поздних окклюзий аортобедренных трансплантатов у больных с рецидивом критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. Т.6. № 4. 2000. С. 8185.
37. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Косенков А.Н., Джабаров В.В. Хирургическая тактика при тромбозах бедреннодистальных аутовенозных шунтов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № 3 (приложение). С. 2122.
38. Гайдар Б.В., Парфёнов В.Е., Свистов Д.Б. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики // Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний/ Под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова М.: Видар, 1988, с. 241249.
39. Геник, С.М, Диб'як Ю.М, Мельник, І.Я. Особливості периферичного опору артеріального русла у хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок // Клінічна хірургія. 2005. № 45. С. 48.
40. Генс А.П., Степаненко А.Б., Белов Ю.В. Хирургическое лечение окклюзий брюшной аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом // Тез. науч. конф.: Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 1996. С. 21.
41. Говорунов Г.В., Троицкий А.В., Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. С. 471472.
42. Губка А.В. Хирургическое лечение и реабилитация больных облитерирующим атеросклерозом брюшной аорты, магистральных артерий таза и нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990. 40 с.
43. Губка А.В., Никоненко А.С., Перцов В.И. и др. Выбор метода оперативного лечения больных с бедренноподколенной окклюзией // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № 2. С. 199201.
44. Гульмурадов Т.Г. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшной аорты и брахиоцефальных артерій; Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1988.
45. Гусак В.К., Яловецкий Д.М., Пшеничный В.Н. и др. Возможности неинвазивной диагностики в прогнозировании эффекта реконструктивной операции у больных с тяжёлой ишемией нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. № 2. С. 1921.
46. Гуч А.А. Регионарная гемодинамика и микроциркуляция в диагностике и выборе тактики хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом брюшной части аорты и периферических артерий: Автореф. дис. д-ра мед. наук. К., 2003. 37с.
47. Дадвани С.А. и др. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и нижних конечностей. М.: Видар, 2000. С. 7273.
48. Данилкин А.В. Естественное течение поражения сонных артерий у больных с синдромом Лериша // Актуальные проблемы ангиологии: Материалы всесоюз. конф. сердечно-сосудистых хирургов. М.: Ростов н/Д., 1989. С. 2829.
49. Данилкин А.В. Диагностика и хирургическая тактика у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991. 25 с.
50. Джибладзе Д.Н., Покровский А.В., Глазунова Т. и др. Ишемические нарушения мозгового кровообращения при "малых" и "умеренных" стенозах внутренней сонной артерии и проблема показаний к операции каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 2. С. 34.
51. Дибиров М.Д. Дистальные реконструкции при критической ишемии у лиц пожилого и старческого возраста// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). 2000. №3. С. 1215.
52. Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и брюшной аорты // Вестн. хирургии. 1994. № 1-2. С. 134139.
53. Жариков В.И., Петренко В.Г., Королёв Б.А. Хирургическое лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей // Диагностика и хирургическое лечение распространённого атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. конф. Томск, 1993. С. 7273.
54. Жане А.К. Непосредственные результаты реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе подвздошных и бедренных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. № 9. С. 3336.
55. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Реконструктивные операции при изолированных и сочетанных атеросклеротических окклюзионных поражениях магистральных сосудов // Хирургия. 1988. № 1. С. 5255.
56. Зигмантович Ю.М., Шавин В.В., Загайнов В.Е. и др. Хирургическая тактика при сочетанных окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты// Вестник хирургии. 1990. Т. 145. С. 1619.
57. Зотиков А.Е., Орехов П.Ю. Инсульты в отдалённые сроки у больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий и аортобедренного сегмента после оперативного лечения // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 6. С. 131.
58. Зусманович Ф.Н. 5-летний опыт применения реваскуляризирующей остеотрепанации при окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. № 1. С. 5053.
59. Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г. Состояние гемодинамики в сонных артериях больных с хронической ишемией нижних конечностей и сопутствующим поражением внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. Т. 5, № 1. С. 5662.
60. Казаков Ю.И., Белов И.В., Хатыпов М.Г., Ситкин С.И. Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом// Ангиология и сосудистая хирургия. Т. 10. № 4. 2004. С. 7377.
61. Казаков Ю.И., Каргаполов А.В. Возможности прогнозирования сохранения конечности у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии декомпенсации // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. Москва; Тула, 1994. С. 115116.
62. Казанчан П.О., Попов В.А., Рудакова Т.В., Дебелый Ю.В. Наш опыт хирургического лечения больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Хирургическое лечение больных с МФА: Тез. науч. конф. М., 1996. С. 27.
63. Казанчан П.О., Попов В.А., Алуханян О.А. Хирургическое лечение сочетанных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей (опыт лечения 200 больных) // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. № 2. С. 2834.
64. Каминская Т.В. Спектральный анализ допплеровского сигнала в диагностике и определении тактики при сочетанных поражениях магистральных артерий нижних конечностей и брахиоцефальных ветвей аорты. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск, 1994. 27 с.
65. Кириченко А.А., Новичкова Ю.Н. Хроническая ишемическая болезнь ног. М., 1998.
66. Кобза І.І. Реваскуляризація критично ішемізованих кінцівок у хворих з мультифокальним ураженням артерій. Львів, 1997. 247 с.
67. Кобза, І.І. Жук Р.А., Надал В.А. Можливості консервативного лікування хворих з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок //Шпитальна хірургія. 2001. № 1. С. 9193.
68. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.И., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров. СПб.: Наука, 1994. 125 с.
69. Козлов В.И., Банин В.В. Анализ структурных параметров путей кровотока в системе микроциркуляции // Арх. анат. 1975. № 9. С. 5462.
70. Константинов Б.А., Белов Ю.В. Клинико-функциональная классификация сочетанных окклюзирующих поражений артериальной системы // Вестник АМН. 1995. № 5. С. 5053.
71. Костылев М.В., Мишалов В.Г., Сморжевский В.И. Оценка эластических свойств артериальной стенки по данным ультразвукового исследования у больных с атеросклеротическим поражением сосудов // Клінічна хірургія 1997. № 3-4. С. 2934.
72. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № 1. С. 128134.
73. Кохан Е.П. Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Медицина, 2000. 382 с.
74. Кошкин В.М., Зубарев А.Р., Ларин С.И., Малютина И.Г. Об информативности методов ультразвукового сканирования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Сердечнососудистая хирургия. 1991. № 2. С. 1719.
75. Кошкин В.М., Розофаров Л.М., Богданов А.Е., Григорян Р.А. Резекция задних большеберцовых вен с перевязкой артериовенозных анастомозов при критической ишемии нижних конечностей // Сердечнососудистая хирургия. 1993. № 4. С. 1820.
76. Кошкин В.М., Тарковский А.А., Богданец Л.И., Бутенко О.И. Периферическая гемодинамика и ортостатический феномен у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с тяжелой ишемией // Терапевтический архив 1995. № 12. С. 2931.
77. Кошкин В.М., Сергеева Н.А., Петухов Е.Б. и др. Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии. 1997. № 1. С. 3840.
78. Кротовский Г.С., Зудин А.М., Котов А.Э. и др. Лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей с применением простагландина Е1 на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2004. № 3. С. 3134.
79. Кунгурцев В.В., Шименко А.И. Метаболизм тканей нижней конечности при критической артериальной ишемии // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. Москва;Тула, 1994. С. 156157.
80. Кунгурцев В.В., Шименко А.И., Иванов К.А., Кунгурцев Е.В. Тактика хирургического лечения сочетанных окклюзионно-стенотических поражений брахиоцефальных ветвей, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Тез. науч. конф.: Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом. М., 1996. С. 31.
81. Куприянов В.В. Пути микроциркуляции. Кишинев, 1969. 47 с.
82. Лебедев Л.В., Афонин Д.Н. Пути повышения эффективности лечения больных с терминальной стадией артериальной ишемии нижних конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. № 1. С. 5458.
83. Лебедев Л.В., Игнатьев Е.И., Афонин Д.Н. Ампутации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. № 3. С. 8890.
84. Лебедев Л.В., Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. № 1. С.111117.
85. Лелюк С.Э. Состояние цереброваскулярного резерва у больных с сочетанной атеросклеротической патологией магистральных артерий головы // Автореф. канд. мед. наук. М. 1996, 28 с.
86. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. 288 с.
87. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г., Казаков Э.С. и др. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей. Хирургия. 1989. № 3. С. 2024.
88. Леменев В.Л., Щербюк А. Н., Алябьев В.С., Нагорный А.Б. Оценка состояния дистального артериального русла при окклюзионных поражениях ма