Эпидемиологическая характеристика социально-значимых сочетанных инфекций (вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекция) в Санкт-Петербурге Сакра Анас Ахмад

Короткий опис

Сакра Анас Ахмад. Эпидемиологическая характеристика социально значимых сочетанных инфекций (вирусные гепатиты, туберкулез, вич-инфекция) в Санкт-Петербурге: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.02.02 / Сакра Анас Ахмад;[Место защиты: ФГБОУ ВО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 136 с.
Эпидемиологическая характеристика социально-значимых сочетанных инфекций (вирусные гепатиты, туберкулез, ВИЧ-инфекция) в Санкт-Петербурге Сакра Анас Ахмад
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Сакра Анас Ахмад
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 СОЧЕТАННАЯ ИНФЕКЦИЯ: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ,

ТУБЕРКУЛЕЗ, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (Обзор литературы)

1.1 Вирусные гепатиты с гемо-контактным механизмом передачи, их клинико-эпидемиологические особенности

1.2 Эпидемиологические и клинические особенности туберкулеза

1.3 Сочетание вирусных гепатитов и туберкулеза

1.4. Туберкулез и ВИЧ как сочетанные инфекции

1.5. Поражение печени у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

Глава 2 МЕТОДОЛОГИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Направления, материалы и объем исследований

2.2 Характеристика основных методов исследования

Глава 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ + ТУБЕРКУЛЕЗ) ПО МАТЕРИАЛАМ КЛИНИЧЕСКОЙ

ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

3.1 Характеристика сочетанной инфекции в различные временные

периоды

3.2. Характеристика компонентов сочетанной инфекции в сравниваемые

периоды времени

3.2.1 Вирусные гепатиты

3.3 Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом

в инфекционной больнице

3.4 Туберкулез как компонент сочетанной инфекции (ВГ+ТБ). Клинические формы туберкулеза и их сочетания с вирусным гепатитом

3.5 Сочетание форм вирусных гепатитов и клинических форм туберкулеза у больных с сочетанной инфекцией в 1998-2001, 2008-2011 и 2013-

2014 годы

3.6 Летальные исходы у больных вирусными гепатитами и туберкулезом

в КИБ

Глава 4 КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

4.1 Клинические проявления заболевания у больных смешанной

инфекцией

4.1.1 Сравнительная характеристика клинических проявлений вирусных гепатитов

4.1.2 Сравнительная характеристика туберкулеза у больных смешанной инфекцией

4.2 Сравнительная характеристика параметров активности цитолитических

ферментов у больных смешанной инфекцией

4.2.1 Исследование активности АлАТ

4.2.2 Исследование активности АсАТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Карта клинико-эпидемиологического изучения случая

ВГ (носительства вируса у больных туберкулезом в условиях

специализированного стационара)

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Таблицы

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Акты внедрения

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Информационное письмо «Эпидемиологический надзор за вирусными гепатитами и туберкулезом как сочетанными

инфекциями в Санкт-Петербурге»

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Сертификат участника конференции «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей»

Список літератури

Сочетание вирусных гепатитов и туберкулеза
Проблема смешанной инфекции приобрела особую остроту в Калининградской области, где зарегистрирован значительный рост случаев наркомании [119]. По данным [108], в Калининградской области с 1997 по 2003 г. зарегистрировано 264 заболевания туберкулезом лиц, инфицированных ВИЧ, что составило 6,2 % от всех впервые выявленных случаев заболевания туберкулезом в этот период. Важно отметить, что число новых случаев заболевания туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 2003 г. по сравнению с 1997 г. увеличилось в 9,9 раза. Смертность больных с сочетанным заболеванием с 1997 по 2003 г. увеличилась в 9,4 раза, в то время как смертность от туберкулеза всего населения только в 2,9 раза.
Тесная связь ВИЧ-инфекции с туберкулезом вызвала напряжение систем профилактики во многих азиатских и африканских странах [164]. В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн лиц, инфицированных ВИЧ, треть из них поражены также микобактериями туберкулеза [222]. ВИЧ-инфекция является глобальной, принявшей масштабы катастрофы проблемой и национальной проблемой многих стран [85, 90, 91, 101], особенно стран Африки, где две трети лиц, инфицированных ВИЧ, заражены и микобактериями туберкулеза.
Процесс формирования сочетанной инфекции (ТБ+ВИЧ) в России был отсроченным, и до 2003 года отмечалась так называемая «фаза затишья» [76]. В этот период у большинства больных ВИЧ-инфекция находилась в латентной фазе. В тот период времени не прослеживалось зависимости между показателем заболеваемости населения туберкулезом и численностью больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией, что, вероятно, связано с отсутствием полных данных о ВИЧ-позитивных лицах, страдающих туберкулезом [128]. Начиная с 2004 года, наблюдался резкий подъем заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих ВИЧ-инфекцией, и к 2010 году было зарегистрировано 10617 новых случаев сочетанной инфекции (ТБ+ВИЧ-инфекция), то есть почти в 11 раз больше, чем в 2003 году (990 новых случаев). Следует отметить, что доля больных сочетанной инфекцией к 2010 году составила 6,0%, а с учетом сведений УФСИН 6,8%. Среди больных туберкулезом, сочетанных с ВИЧ-инфекцией, выявленных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляла более 90%.
Территориальные колебания зарегистрированных случаев микст-инфекции в различных регионах были весьма существенными. Они объяснялись различными подходами в выявлении и регистрации сочетанной инфекции [20,52, 58, 71].
Кроме этого, показатели смертности от сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция и туберкулез) определялись числом ВИЧ-инфицированных и не зависели от показателя заболеваемости туберкулезом и структуры его клинических форм [56].
Рост числа больных микст-инфекцией зарегистрирован как в целом по РФ [51, 117], так и в отдельных регионах страны и территориях [8, 33, 47, 58, 59, 60, 81, 101, 102]. Указанное совпадает с данными в странах ближнего и дальнего зарубежья [21, 49, 107, 223].
В структуре больных микст-инфекцией преобладают социально-дезадаптированные группы, представленные лицами, освободившимися из мест лишения свободы, применявшими наркотики, лица БОМЖ, безработные, мигранты [50, 63, 109, 102, 165, 221]. Это, как правило, в 7585%, лица в возрасте 20 39 лет, мужчины [31, 40, 79, 82, 83], заразившиеся ВИЧ при потреблении наркотиков [9, 67] и имевшие контакты с больными туберкулезом в исправительно-трудовых учреждениях [132, 71].
Установлено, что больные микст-инфекцией (ТБ+ВИЧ-инфекция) нередко страдают одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, в частности, хроническими гепатитами В и С, венерическими заболеваниями и наркозависимостью [15, 22, 38, 47, 115]. По мнению ряда исследователей, у большинства больных микст-инфекцией туберкулез является вторичным, так как развивается на фоне сниженного иммунитета [11,14, 44, 45].
Социально-эпидемиологический портрет больных микст-инфекцией представлен лицами молодого возраста 15-30 лет, мужского пола, имеющими постоянное место жительства и работы. В 66 % случаев они употребляли наркотики, имели нетрадиционную гомосексуальную ориентацию [3, 34].
У больных с сочетанным заболеванием туберкулезом и ВИЧ-инфекцией регистрируют все классические формы туберкулеза легких: очаговый (5,311,9%), инфильтративный (36,561,0%), казеозную пневмонию (2,66,8%), фиброзно-кавернозный (3,1-14,7%) и милиарный (2,6-2,8%) туберкулез легких [3, 6, 71, 78, 79, 80]. Деструктивные изменения в легочной ткани регистрируются в 6078% [54, 71, 84]. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции, в отличие от ВИЧ-негативных пациентов, выявляется высокая частота (до 78%) вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов [81] и по данным [80]ведущей формой туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (50,3%), в то время как у ВИЧ-негативных пациентов ин-фильтративный туберкулез легких (57,3%). Также выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой деструкции и выраженностью иммуносупрес-сии. Распад в легочной ткани при количестве CD4+лимфоцитов более 500 клеток/мл регистрировали в 70,8% случаев.
В работах зарубежных авторов отмечается, что у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции нередко имеет место отсутствие МБТ в мокроте [155]. При ограниченных процессах в легких при ВИЧ-инфекции МБТ в мокроте обнаруживаются редко, примерно у 12,5% больных туберкулезом.
Взаимное влияние МБТ и вируса иммунодефицита человека мало изучено. МБТ и ВИЧ вступают в сложные взаимоотношения в организме человека. Мишенью для ВИЧ являются Т-лимфоциты, поэтому первые клинические проявления ВИЧ-инфекции в большинстве случаев обусловлены реакцией лимфатических узлов.
Характеристика основных методов исследования
В предшествующий (нулевой) период (19911997 гг.), взятый для сравнения из работы М.Х. Фара (2000), наблюдался рост заболеваемости туберкулезом, вирусными гепатитами В и С как в городе, так и в стране в целом. Необходимо отметить, что острый ГС стал регистрироваться в Санкт-Петербурге с 1994 года.
Первый период настоящего исследования (19982001 гг.) по тенденциям эпидемического процесса являлся продолжением предшествующего и характеризовался нарастанием заболеваемости туберкулезом, острыми и хроническими гепатитами в условиях резкого изменения социально-экономической обстановки.
Во втором периоде настоящего исследования (20082011 гг.) периоде социально-экономических преобразований наблюдалась стабилизация заболеваемости туберкулезом в городе и в стране. При этом по сравнению с предыдущим периодом имело место снижение показателей болезненности и смертности от туберкулеза. В отличие от туберкулеза заболеваемость хроническими формами ГВ и ГС резко нарастала на фоне снижения уровней заболеваемости острыми формами гемоконтактных гепатитов и роста ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге и России.
Указанные периоды были взяты не случайно, так как на рубеже веков произошли не только социальные изменения в обществе, а возникли предпосылки формирования групп риска среди дезадаптированной части населения для сочетанных инфекционных заболеваний. Изучению сочетанных инфекций уделяется большое внимание вследствие огромной социальной значимости. Больных с сочетаниями вирусных гепатитов с туберкулезом в Санкт-Петербурге в основном выявляют в специализированных отделениях Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина.
Нами проведен сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости вирусными гепатитами в сочетании с туберкулезом по больнице им. С.П. Боткина за три временных периода, характеризующихся различной заболеваемостью этими (острые формы) видами инфекционной патологии в Санкт-Петербурге. Для сравнения взят «нулевой» период из работы М.Х. Фара (2000) за 19911997 гг., а также добавлен третий период 20132014 годов.
Частота выявления сочетанной инфекции (ВГ+ТБ) претерпела существенные изменения, что и получило отражение в представленной таблице 1 (Приложение 2) и на рис. 3.1.
Как видно из таблицы и рис. 3.1, указанные периоды характеризовались различными уровнями заболеваемости сочетанной инфекцией. Неблагоприятная тенденция в заболеваемости впервые выявленным туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами по материалам больницы им. С.П. Боткина отмечена в 19911997 гг.
Так, если в «нулевой» (19911997 гг.) период показатели выявления со-четанной инфекции колебались от 8,1 [5,212,2]до 14,9 [9,721,9] и имели общую тенденцию к повышению, то в 1-й период они стабилизировались на более низком уровне (5,8 [4,86,9]на 1000 больных) и представляли собой «Затишье перед бурей», которая проявилась во второй период(12,0 [8,9 15,8] ).Заболеваемость сочетанной инфекцией (ВГ+ТБ) среди поступивших в инфекционную больницу значительно нарастала, а к 2011 году она достигла 34,0 [28,440,2]на 1000 больных вирусными гепатитами (рисунок 3.1), сохраняясь в III периоде на этом же уровне.
Снижение частоты выявления сочетанной инфекции в 19982001 гг. по сравнению с нулевым периодом (1991-1997) произошло за счет более чем 2-х кратного подъема заболеваемости острыми гемоконтактными вирусными гепатитами, доля которых в структуре заболеваний всеми этиологическими формами вирусных гепатитов колебалась от 48,1 до 56,7, составив в среднем 52,2. Среди контингента больных острыми вирусными гепатитами туберкулез выявлялся относительно редко. Сочетания острого ГВ, острого ГС с туберкулезом в среднем наблюдались в этот период лишь 6 на 1000. Во втором периоде доля острых вирусных гепатитов значительно упала, а отмечен рост сочетанных инфекций (ХГ+ТБ) за счет накопления контингента больных ХГ и туберкулезом. В 20132014 гг. наблюдалась стабилизация частоты выявления СИ.
Для подтверждения этой гипотезы нами в течение двух сравниваемых периодов изучено 707 больных сочетанной инфекцией, госпитализированных в инфекционную больницу с различными диагнозами хронических и острых форм вирусных гепатитов. При сплошной разработке историй болезни в 19982001 гг. выявлено 128 больных микст-инфекцией (ВГ+ТБ), в 20082011 годы таких больных было 334 , в 20132014 гг. 245 человек. Средний показатель микст-инфекций за изучаемые периоды на 1000 всех пациентов, поступивших в стационар, составил 1,12 и 2,1 соответственно, то есть в 5,2 и 9,7 раза меньше по сравнению с показателями, рассчитанными на 1000 больных вирусными гепатитами с острым и хроническим течением. Таким образом, основная масса больных сочетанной инфекцией выявляется среди больных хроническими формами вирусных гепатитов.
Из материалов таблицы 2 (Приложение 2) следует, что во все временные периоды среди заболевших преобладали мужчины (89,0 [82,393,9] и 75,4 [70,5 80,0] % соответственно; t = 3,8; р 0,001). Следует отметить, что доля мужчин во второй период статистически значимо уменьшилась, а затем снова увеличилась до 82 %. Увеличение удельного веса женщин с 11 % до 1825 % в структуре смешанной инфекции в этот период является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении микст-инфекции. В возрастной структуре больных сочетанной инфекцией в сравниваемые периоды произошли некоторые изменения. В возрастной группе мужчин 2029 лет в сравниваемые два периода не произошлоникаких изменений. В третьем периоде наблюдалось существенное уменьшение доли этой возрастной группы. Во 2-м периоде уменьшилась доля больных в возрасте 1519 лет в целом преимущественно за счет женщин (р 0,01), а также в возрасте 4049 лет (р 0,01), 50 лет и старше (р 0,01). Наоборот, доля больных мужчин 3039 лет статистически значимо увеличилась особенно в третьем периоде (р 0,001). Среди женщин во 2-м периоде доля 2029 лет и 3039 лет визуально увеличилась, но различия статистически не значимы. Резюмируя изложенное, можно сделать вывод о том, что наиболее поражаемыми группами при сочетанной инфекции являются мужчины 2029 лет и 3039 лет. Наибольший вклад в возрастные особенности поражения смешанной инфекцией мужчин и женщин внес 2011 и 20132014 годы.
Интенсивность (частота) выявления смешанной инфекции при расчете на 1000 больных вирусными гепатитами в зависимости от пола, возраста в указанные периоды наблюдения представлена в таблице 3 (Приложение 2) и на рисунке 3.3.
Расчет интенсивных показателей на 1000 больных осуществлялся среди 22150 больных гемоконтакными вирусными гепатитами, зарегистрированными и госпитализированными в больницу Боткина в 19982001 гг. В 20082011 гг. таких больных было госпитализировано 16350 человек