ГЕПАТОГЕННІ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВІ УРАЖЕННЯ ШЛУНКА: КЛІНІКО-БІОХІМІЧНЕ, ІМУНОЛОГІЧНЕ ТА МІКРОБІОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ

Короткий опис

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

МОСКАЛЬ ОКСАНА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.36-002-004-06:616.33-002.446] 07 085

ГЕПАТОГЕННІ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВІ УРАЖЕННЯ ШЛУНКА:
КЛІНІКО-БІОХІМІЧНЕ, ІМУНОЛОГІЧНЕ ТА МІКРОБІОЛОГІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.36 гастроентерологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
ГОРЛЕНКО О. М.,
д. мед. н., професор

Ужгород 2008

стор.

Перелік умовних скорочень

5

Вступ

6

Розділ 1. Гепатогенні ерозивно-виразкові ураження шлунка:
особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування

14

ЗМІСТ

1.1. Проблема гепатогенних виразок та ерозій на сучасному етапі

14

1.2. Особливості патогенезу гепатогенних виразок та ерозій

18

1.3. Особливості клініки та діагностики гепатогенних виразок та
ерозій

32

1.4. Підходи до лікування гепатогенних виразок та ерозій

36

1.5. Обґрунтування застосування препарату урсодезоксихолевої
кислоти урсохолу та препарату лактулози як біфідус-фактору”
при хронічних дифузних захворюваннях печінки

38

Розділ 2. Матеріали та методи дослідження

44

2.1. Загальна характеристика обстежених хворих

44

2.2. Лабораторні методи діагностики

46

2.3. Визначення концентрації інтерлейкінів у сироватці крові

46

2.4. Фібротест

46

2.5. Діагностика гелікобактерної інфекції

47

2.5.1. Імунологічна діагностика

47

2.5.2. Дихальний тест із 13С-міченою сечовиною

47

2.5.3. Виявлення антигенів Helicobacter pylori в калі

48

2.5.4. Морфологічна діагностика

48

2.6. Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори товстої
кишки

49

2.7. Ультразвукова оцінка стану гепатобіліарної системи

50

2.8. Фіброезофагогастродуоденоскопічне дослідження

50

2.9. Дослідження шлункової секреції

51

2.10. Гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка

52

2.11. Пункційна біопсія печінки

53

2.12. Характеристика лікувальних схем

53

2.13. Методи статистичної обробки результатів

56

Розділ 3. Загальноклінічна та лабораторно-інструментальна
характеристика обстежених хворих з гепатогенними
ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

57

3.1. Загальноклінічна характеристика обстежених пацієнтів з
гепатогенними виразками та ерозіями

57

3.1.1. Особливості клініки гепатогенних виразок у I та II групах
хворих

62

3.2. Дані лабораторного обстеження у хворих з гепатогенними
виразками та ерозіями

64

3.3. Ознаки портальної гіпертензії за даними ультразвукового та
доплерографічного обстеження хворих з гепатогенними
виразками та ерозіями

68

3.4. Стан слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки за
даними ФЕГДС у обстежених хворих з гепатогенними
виразками та ерозіями

71

3.5. Обговорення результатів

77

Розділ 4. Стан провідних ланок патогенезу у хворих з гепатогенними
ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

79

4.1. Стан кислотоутворюючої функції шлунка у обстежених пацієнтів
з гепатогенними ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

79

4.2. Інфікованість Helicobacter pylori у обстежених пацієнтів з
гепатогенними ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

86

4.3. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка у хворих з
гепатогенними ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

88

4.4. Стан мікрофлори товстої кишки у обстежених хворих з
гепатогенними ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

95

4.5. Стан цитокінової ланки імунітету у обстежених пацієнтів з
гепатогенними ерозивно-виразковими ураженнями шлунка

100

4.6. Обговорення результатів

105

Розділ 5. Оцінка ефективності щадної оптимізованої схеми лікування
при гелікобактерасоційованих гепатогенних ерозивно-
виразкових ураженнях шлунка

108

5.1. Динаміка клінічних симптомів під впливом проведеного лікування у хворих з гепатогенними виразками та ерозіями

110

5.2. Динаміка лабораторних показників під впливом проведеного
лікування у хворих з гепатогенними виразками та ерозіями

117

5.3. Динаміка кислотоутворюючої функції шлунка під впливом
лікування

126

5.4. Динаміка ендоскопічних змін під впливом лікування

130

5.5. Частота ерадикації Helicobacter pylori під впливом проведеного
лікування

134

5.6. Динаміка змін мікробіоценозу товстої кишки під впливом
лікування

136

5.7. Динаміка стану цитокінового профілю під впливом проведеного
лікування

140

5.8. Обговорення результатів

145

Аналіз і узагальнення результатів дослідження

148

Висновки

165

Практичні рекомендації

167

Список використаних джерел

168

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АВ антральний відділ
АГТ антигелікобактерна терапія
ВРВ варикозне розширення вен
ВРВС варикозне розширення вен стравоходу
ВХ виразкова хвороба
ВХШ виразкова хвороба шлунка
ГВ гепатогенна виразка
ГЕГ гепатогенна ерозивна гастропатія
ДПК дванадцятипала кишка
ЕВУШ ерозивно-виразкові ураження шлунка
ІПП інгібітори протонної помпи
ІФА імуноферментний аналіз
КУФ кислотоутворююча функція
ПГ портальна гіпертензія
ПГГ портальна гіпертензивна гастропатія
СО слизова оболонка
СОШ слизова оболонка шлунка
ТШ тіло шлунка
УДХК урсодезоксихолева кислота
УПМ умовно-патогенна мікрофлора
ФЕГДС фіброезофагогастродуоденоскопія
ФНП-α фактор некрозу пухлин α
ХАГ хронічний алкогольний гепатит
ХДЗП хронічні дифузні захворювання печінки
ЦП цироз печінки
Нр Helicobacter pylori
IL інтерлейкін

ВСТУП

Актуальність теми
Актуальною проблемою гастроентерології є часте поєднання хронічних захворювань печінки із запальними та дегенеративно-дистрофічними змінами слизової оболонки (СО) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) [2, 188].
В Україні, як і в світі, відмічається суттєве збільшення захворюваності як хронічними гепатитами, так і цирозом печінки (ЦП). Серйозне підвищення (майже на 15,0%) смертності від ЦП відбулося з 2004 по 2005 рр. Крім того, результати вивчення показників здоров’я при ЦП показали зростання поширеності та захворюваності у період 1997-2005рр [176].
На залежність між ЦП та ураженнями слизової оболонки шлунка (СОШ) звернули увагу ще на початку XX століття. З того часу опубліковано результати небагатьох досліджень про гепатогенну гастропатію та ерозивно-виразкові ураження шлунка (ЕВУШ) у хворих на ЦП [119].
Частота розвитку гастродуоденальних виразок при хронічній патології печінки коливається від 5,5 до 24,0%, що у 2-6 раз перевищує поширеність виразкової хвороби серед населення [36]. Після портокавального шунтування та склеротерапії частота виразок підвищується до 27,0%. Спостерігається не тільки значна розповсюдженість шлункових виразок, але і дуже високий рівень розповсюдженості шлункових ерозій у пацієнтів з ЦП. У 70,0% хворих на ЦП розвивається ерозивне ураження СО шлунка та ДПК [28].
Проблема гепатогенних виразок (ГВ) привертає все більшу увагу науковців та практичних лікарів. Це й не дивно, оскільки не до кінця вивчений їх етіопатогенез, важка діагностика, вкрай важким виявляється їх лікування та й результати його, звичайно, не найкращі [36].
Зміни цитокінової ланки імунітету у хворих виразковою хворобою (ВХ) та хронічними дифузними захворюваннями печінки (ХДЗП) є достатньо вивченими. Однак, робіт, де описані зміни цитокінового профілю при гепатогенних виразках та ерозіях, ми не зустрічали.
Клінічна картина таких виразок характеризується резистентністю до лікування та високою частотою ускладнень. Найбільш небезпечним ускладненням для життя хворого є кровотечі з ерозивно-виразкових уражень CОШ. Вони розвиваються у 3,5-24,0% хворих на ЦП і є другою за частотою причиною кровотеч у таких пацієнтів, після кровотеч із ВРВ стравоходу [36, 67, 143, 236], що свідчить про актуальність цієї проблеми.
З часів відкриття Helicobacter pylori (Нр) і встановлення важливої етіологічної ролі цього мікроорганізму в розвитку ВХ, з'явились дані про його вплив на розвиток патології в інших органах черевної порожнини. Однак, в літературі наявні лише поодинокі джерела, які досить неоднозначно висвітлюють роль цієї інфекції в розвитку ерозивно-виразкових процесів у хворих на ЦП. За даними різних авторів у хворих на ЦП Hр виявляється від 26,0 до 95,0% випадків [14, 107, 270, 286].
Отже, вивчення ролі інфікування Нр при ГВ та гепатогенній ерозивній гастропатії (ГЕГ) залишається не до кінця вирішеним питанням, оскільки цим хворим не завжди вдається провести інвазивні методи виявлення інфекції через високий ризик розвитку кровотеч [158, 256, 288], а результат 13С-уреазного дихального тесту може бути хибнопозитивним через наявність гіперамонійемії у даного контингенту пацієнтів [232].
Важливим і неоднознаним є вибір схеми АГТ при гепатогенних ЕВУШ, яка була б найбільш ефективною для ерадикації цієї інфекції, але одночасно достатньо безпечною і навіть оберігаючою щодо ураженої печінки. Слід враховувати гепатотоксичну дію деяких інгібіторів протонної помпи (ІПП), перш за все тих, які пригнічують активність цитохрому Р450 [40, 103, 145, 150], а також гепатотоксичність деяких антибіотиків.
Ерадикацію Hp у хворих із ерозивно-виразковими ураженнями СОШ при хронічних захворюваннях печінки необхідно проводити під прикриттям гепатопротекторів [99, 144, 149, 184]. Перспективним є використання гепатопротекторів із різнонаправленим механізмом дії. Саме такими є препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК).
Однією з патогенетичних ланок розвитку патологічного процесу і одночасно несприятливим наслідком ХДЗП є дисбіоз товстої кишки. Це зумовлено різкими змінами середовища життя мікроорганізмів в кишці внаслідок порушень функціонального стану печінки, шлунка, підшлункової залози, кишківника, а також жовчовиділення [80].
Літературні дані та проведені нами дослідження дозволяють зробити висновок про широке поширення дисбіозу товстої кишки при ХДЗП уже на етапі хронічного гепатиту. Пребіотики є препаратами вибору при лікуванні кишкового дисбіозу I-II ступенів. Серед них перевага належить лактулозі. Крім того, велика перевага лактулози перед пробіотиками полягає у можливості її застосування разом з антибактеріальними препаратами [16].
Ми не знайшли праць, де б обговорювалось поєднане використання препаратів УДХК та лактулози для комплексної АГТ хворих з гелікобактерасоційованою гепатогенною виразкою і ерозивною гастропатією при алкогольному ЦП та хронічному алкогольному гепатиті (ХАГ).
Отже, проблема гепатогенних виразок та ерозій шлунка і на сьогоднішній день залишається неповністю з’ясованою. Подальшого дослідження потребують питання патогенезу, вчасної діагностики та покращення ефективності схем лікування даних виразок та ерозій, що вказує на актуальність теми.

Зв’язок роботи з науковими програми, планами, темами
Дисертаційне дослідження є фрагментом науково-дослідної держбюджетної теми Концепція адекватного етіопатогенетичного, трофологічного лікування гепатогенної гастропатії та виразки при хронічних захворюваннях печінки” ДБ-628, номер державної реєстрації ДР 0105 У009068, яка виконується на кафедрах пропедевтики внутрішніх хвороб з курсами валеології та основ медичних знань і госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету у 2006-2008 рр. Здобувач є безпосереднім співвиконавцем даного дослідження.

Мета роботи
Вивчити клініко-біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, морфологічні показники при гелікобактерасоційованих гепатогенній ерозивній гастропатії і гепатогенній виразці шлунка та розробити науково обґрунтовану оптимізовану схему лікування з мінімальним гепатотоксичним впливом для покращення ефективності їх лікування.

Завдання дослідження:
1. Дослідити клініко-лабораторні, ендоскопічні і морфологічні особливості гелікобактерасоційованих гепатогенної виразки і гепатогенної ерозивної гастропатії.
2. Визначити цитокіновий профіль хворих на гелікобактерасоційовані гепатогенну виразку та ерозивну гастропатію за показниками про- і протизапальних цитокінів.
3. Вивчити ступінь контамінації слизової оболонки шлунка Hp при гепатогенній виразці та гепатогенній ерозивній гастропатії на фоні алкогольного ЦП та ХАГ.
4. Визначити особливості кислотоутворюючої функції шлунка при гелікобактерасоційованих гепатогенній виразці та гепатогенній ерозивній гастропатії.
5. Дослідити зміни мікробіоценозу товстої кишки і вивчити необхідність корекції дисбіозу у хворих з гелікобактерасоційованими гепатогенною виразкою та гепатогенною ерозивною гастропатією.
6. Вивчити ефективність розробленої патогенетично обґрунтованої оптимізованої щадної схеми лікування гепатогенних гелікобактерасоційованих ерозивно-виразкових уражень шлунка.
Об’єкт дослідження хворі на хронічні дифузні захворювання печінки, а саме алкогольною хворобою печінки на стадії ХАГ та ЦП, ускладнені гелікобактерасоційованими гепатогенними виразками та ерозіями шлунка.

Предмет дослідження патогенетич

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вирішення наукового завдання вивчення клініко-біохімічних, імунологічних за показниками цитокінів, мікробіологічних за станом мікробіоценозу, ендоскопічних і морфологічних особливостей гепатогенних ерозивно-виразкових уражень шлунка в динаміці лікування. Для оптимізації ефективності лікування гепатогенних виразок та ерозивної гастропатії розроблено та впроваджено щадну науково обґрунтовану схему лікування.
1. Клінічна особливість ГВ та ГЕГ полягає у слабкій вираженості її симптомів: біль в епігастрію виявлено у 11,11±3,70% хворих на ЦП та у 14,58±5,09% хворих на ХАГ, печію відповідно у 4,17±2,36% та 10,42±4,41%, блювання у 6,94±2,99% і 6,25±3,49% хворих. Значно краще виражена симптоматика патології печінки: біль у правому підребер’ї у 65,27±5,61% хворих на ЦП та у 58,33±7,12% на ХАГ, синдром холестазу, порушення портального кровообігу, ендоскопічно мозаїчний малюнок СОШ (у 66,67±5,56% та 60,42±7,06%), морфологічно зміни мікроциркуляторного русла (100,0%): капіляри з набряклим ендотелієм, вираженою гіперемією, еритроцитарним стазом; ендоваскуліт та атрофія СОШ відповідно у 50,00±10,66% та у 40,91±10,48% випадків.
2. У хворих на гепатогенні ЕВУШ виявлено зміни цитокінового профілю: значне достовірне зростання прозапальних (IL-1β, IL-2, IL-8, та ФНП-α) та протизапального IL-4. У хворих з ГВ на фоні ЦП спостерігалися достовірно вищі рівні IL-1β 47,63±3,71 пг/мл (р<0,001) та IL-2 240,37±34,85 пг/мл (р<0,001) порівняно з такими при ВХШ, що вказує на важливість стану цитокінової ланки імунітету як складової патогенезу ГВ та ГЕГ.
3. У 87,59±2,83% хворих ГВ та ГЕГ виявлено Нр-інфекцію, при цьому вираженість інфікування Нр зростає залежно від стадії алкогольної хвороби печінки і при ЦП наближається до сильного інфікування (р<0,05), як при ВХШ, що потребує щадної оптимізованої АГТ.
4. Для хворих на ГВ та ГЕГ характерно зниження КУФ шлунка на фоні ЦП: у 30,56±5,43% пацієнтів це виражена гіпоацидність, у 20,83±4,79% хворих помірна гіпоацидність. При ЕВУШ на фоні ХАГ переважає нормоацидність у 45,83±7,19% хворих. Середнє значення КУФ у хворих на ГВ та ГЕГ на фоні ЦП складає 3,17±0,19, на фоні ХАГ 2,24±0,15, тоді як у хворих з ВХШ 1,33±0,08, що дало підставу виключити КУФ шлунка з переліку патогенетично провідних чинників ГВ та ГЕГ.
5. Стан мікробіоценозу товстої кишки не має достовірної різниці кількісних і якісних змін мікрофлори у хворих з ЕВУШ при ЦП і ХАГ. Отримані результати про високу поширеність дисбіозу II ст. у хворих на гепатогенні ЕВУШ на фоні ЦП та ХАГ (відповідно 78,79±7,23% та 80,00±9,18% хворих), а характер мікробіотичних змін підтверджує необхідність їх корекції з включенням пребіотика уже на стадії ХАГ для оптимізації лікування.
6. Для покращення ефективності лікування Нр-асоційованої ГВ і ГЕГ запропоновано оптимізовану схему лікування, що включає щадну АГТ протягом 7 днів (пантопразол, амоксицилін, кларитроміцин) на фоні стандартного базисного лікування ХДЗП та додатково включає препарат УДХК та пребіотик на протязі щонайменше 5-6 тижнів. В результаті досягнуто достовірне покращення: клініко-біохімічних показників, зниження рівнів IL-1, IL-2, IL-8 і нормалізацію ФНП-α та IL-4; усунення дисбіозу II ст. і достовірне зменшення випадків дисбіозу I ст.; високу ступінь ерадикації Нр у 94,44±3,82% хворих з ЕВУШ при ЦП і у 95,83±4,08% хворих при ХАГ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи, що клінічна картина ГВ та ГЕГ є стертою, але вона зустрічається серед хворих на ЦП відповідно у 45,83±5,87% та у 54,17±5,87%, а серед хворих на ХАГ у 41,67±7,12% та у 58,33±7,12%, є необхідність включення їх ендоскопічного виявлення в діагностичний алгоритм при ХДЗП .

2. У хворих з ГВ та ГЕГ необхідно рекомендувати внести в перелік досліджень: ідентифікацію H.pylori неінвазивними методами, визначення стану мікробіоценозу товстої кишки та визначення КУФ шлунка, рівні порушень яких є важливими для призначення адекватного лікування.

3. Хворим з гепатогенними ЕВУШ рекомендується проводити розроблену оптимізовану схему терапії, що включає щадну АГТ протягом 7 днів з використанням ІПП пантопразолу, амоксициліну, кларитроміцину на фоні базисного лікування ЦП чи ХАГ з включенням на протязі 5-6 тижнів препарату УДХК по 500 мг на добу та лактулози по 10 мл 2-3 рази на добу.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Агибалов А. Н. Результаты использования схем тройной терапии. Дыхательный тест как контроль эффективности эрадикации Helicobacter pylori / А. Н. Агибалов // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 1 (27). С. 68-70.
2. Алексеевских Ю. Г. Морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки при хронических заболеваниях печени НВ-вирусной этиологии / Ю. Г. Алексеевских, С. А. Клочков // Лікарська справа. 1994. №5. С. 67-70.
3. Алексеенко С. А. Интрагастральная кислотность и частота рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в течении года после антихеликобактерной терапии / С. А. Алексеенко, С. С. Колтунов, Е. Л. Никонов // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. Т. 11, № 1. С. 30-32.
4. Андрейчин М. А. Урсодезоксихолева кислота у патогенетичній терапії при хронічних захворювань печінки / М. А. Андрейчин, О. В. Рябоконь // Здоров’я України. 2007. № 7/1. С. 64-65.
5. Андрейчин М. А. Урсодезоксихолева кислота (Урсохол) у патогенетичній терапії при хронічних захворювань печінки / М. А. Андрейчин, О. В. Рябоконь // Мистецтво лікування. 2007. № 4. С. 53-57.
6. Анохіна Г.А. Ендоекологія кишечника та корекція її порушень у хворих цирозом печінки / Г.А. Анохина, І.М. Червак, І.Я. Лопух // Матеріали XIV з’їзду терапевтів України. Київ, 1998. С. 332-333.
7. Анохина Г. А. Роль микрофлоры кишечника в норме и при патологии / Г. А. Анохина, Н. В. Харченко // Здоров’я України. 2007. № 7/1. С. 12-14.
8. Ардатская М. Д. Современные возможности диагностики нарушения состава микрофлоры при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пути коррекции / М. Д. Ардатская // Гастроньюз. Все о гастроэнтерологии. Новости, обзоры, события. 2006. № 1. С. 5-7.
9. Аруин Л. И. Helicobacter pylori и хронизация гастродуоденальных язв / Л. И. Аруин // Клин. мед. 2000. № 3. С. 60-64.
10. Аруин Л. И. Helicobacter pylori: каким образом один возбудитель вызывает разные болезни / Л. И. Аруин // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 36-41.
11. Аруин Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. М.: Триада-Х, 1998. 496 с.
12. Арутюнян В. М. Эффективность применения иммуномодуляторов в комплексном лечении больных хроническим гастритом и язвенной болезнью / В. М. Арутюнян, Э. Г. Григорян // Клин. мед. 2003 № 5. С. 33-35.
13. Бабак О. Я. Лікування кислотозалежних захворювань: що ми сьогодні про це знаємо? / О. Я. Бабак // Сучасна гастроентерологія. 2001. № 4. С. 4-7.
14. Баженов Л. Г. Значение Helicobacter pylori в возникновении геморрагических осложнений портальной гипертензии у больных с циррозами печени / Л. Г. Баженов, Х. А. Акилов, А. В. Девятов // Клінічна хірургія. 2003. № 4-5. С. 103.
15. Бардах Л. Б. Ефективність схем антигелікобактерної фармакотерапії у разі хронічного гелікобактерного антрального гастриту з ерозіями / Л. Б. Бардах // Сучасна гастроентерологія. 2004. № 1. С. 49-53.
16. Белоусова Е. А. Возможности лактулозы в коррекции нарушений кишечной микрофлоры / Е. А. Белоусова, Н. А. Морозова // Фарматека. Актуальные обзоры. 2005. № 1 (97). [4] с.
17. Биоценоз кишечника и коррекция его нарушений / Н. В. Харченко, С. В. Бойко, Д. В. Токарь, В. В. Харченко // Справочник специалиста. 2005. № 19 (179). [4] с.
18. Бондаренко В. М. Дисбактериоз кишечника как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы / В. М. Бондаренко, Т. В. Мацулевич. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 304 с.
19. Бондаренко В. М. Дисбиотические состояния и лечебные мероприятия при них / В. М. Бондаренко, Н. М. Грачева // Вестник РАМН. 2005. № 12. С. 23-29.
20. Буеверов А. О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты / А. О. Буеверов // Consilium medicum. 2006. Т. 7, № 6. С. 460-463.
21. Буеверов А. О. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протоновой помпы? / А. О. Буеверов // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. Т. 11, № 5. С. 71-73.
22. Буткевич Е. И. Портальная гастропатия у больных циррозом печени / Е. И. Буткевич, Н. И. Снапковский // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. Т. 1, № 1, прил. № 18. С. 16, № 49.
23. Бутов М. А. Микробиоценоз кишечника у больных язвенной болезнью гастродуоденальной зоны / М. А. Бутов, Е. Ю. Карпова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 2. С. 22-24.
24. Васильев А. Ю. Пункционная биопсия печени под контролем ультразвукового исследования / А. Ю. Васильев // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. Т.8, № 6. С. 23-26.
25. Воробьев А. А. Исследование пристеночной микрофлоры желудочно-кишечного тракта у человека в норме и при патологии / А.А. Воробьев, Ю. В. Несвижский, Е. М. Липницкий // Вестник РАМН. 2004. № 2. С. 43-47.
26. Гайдар Ю. А. Гастринпродуцирующая система желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, до и после ваготомии / Ю. А. Гайдар, Е. В. Степанова, Д. В. Еркович // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2003. Вип. 35. С. 71-77.
27. Гарбузенко Д. В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени / Д. В. Гарбузенко // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. № 5. С. 23-28.
28. Гастродуоденальные язвы и их лечение у больных циррозом печени / М. А. Дудченко, Е. А. Воробьев, Н. Г. Третяк [и др.] // Актуальні питання медичної науки та практики: зб. наук. праць. Запоріжжя, 2005. Вип. 68, кн. 1. С. 54-59.
29. Гепатогенная язва (некоторые стороны патогенеза) / С. С. Катаев, О. С. Шифрин, О. Ю. Голованова [и др.] // Клиническая медицина. 1989. Т. 67, № 6. С. 32-36.
30. Головченко О. І. Гістопатологічні особливості різних морфологічних форм хронічних гастритів / О. І. Головченко, С. В. Вернигородський, В. В. Біктіміров // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 4 (14). С. 55-58.
31. Головченко О. І. Застосування ерадикаційної терапії при невиразковій диспепсії / О. І. Головченко // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 2. С. 25-28.
32. Господарський І. Я. Цитокіновий баланс у хворих на хронічний гепатит С зі супутньою кріопатією / І. Я. Господарський, М. А. Андрейчин // Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів: Збірник праць науково-практичної конференції. Харків, 2005. С. 67-68.
33. Грачева Н. М. Пробиотические препараты в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника / Н. М. Грачева, В. М. Бондаренко // Инфекц. болезни. 2004. Т. 2, № 2. С. 53-58.
34. Григорьев П. Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. М.: Медицинское информационное агенство, 2001. 704 с.
35. Гриценко І. І. Роль пілоричного хелікобактеріозу у ґенезі ерозивно-виразкових роз’ятрень слизової оболонки гастродуоденальної зони / І. І. Гриценко, І. Я. Будзак // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 1. С. 10-14.
36. Губергриц Н. Б. Гепатогенные гастропатии и гепатогенные язвы: старая история, которая остается вечно новой / Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукашевич, Ю. А. Загоренко // Мистецтво лікування. 2005. №3. С. 12-17.
37. Губергриц Н. Б. Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени / Н. Б. Губергриц. Донецк: ООО Лебедь”, 2006. 352 с.
38. Губська О. Ю. Застосування лактулози в комплексній терапії виразкової хвороби із супутніми хронічними захворюваннями печінки / О. Ю. Губська // Фармац. вісн. 1996. № 5. С. 22-23.
39. Дегтярева И. И. Дуфалак. Классическое применение и перспективы / И. И. Дегтярева, С. В. Скопиченко. К.: ЗАО Атлант ЮЭмСи”, 2003. 233 с.
40. Дегтярева И. И. Клиническая гастроэнтерология / И. И. Дегтярева. М.: МИА, 2004. 616 с.
41. Демьянов А. В. Диагнос­тическая ценность исследования уровней цитокинов в кли­нической практике / А. В. Демьянов, А. Ю. Котов, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2003. Т. 2, № 3. С. 20-35.
42. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гиперацидном гастрите / И. Ю. Колесникова, Г. С. Беляева, В. В. Дурова, В. С. Волков // Терапевтический архив. 2003. № 2. С. 18-21.
43. Дуфалак (лактулоза): классическое применение и перспективы использования в лечении хронических заболеваний печени и кишечника / И. И. Дегтярева, С. В. Скопиченко, И. Н. Скрыпник, Е. В. Гуцало // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 2 (8). С. 64-72.
44. Дыхательный тест необходимый шаг в практике врачей / С. И. Рапопорт, Г. В. Цодиков, Ю. С. Ходеев [и др.] // Клиническая медицина. 2003. № 1. С. 19-23.
45. Емельянов С. И. Применение лактулозы в хирургической практике / С. И. Емельянов, Т. В. Котлукова // Фарматека. 2003. № 15. С. 1-5.
46. Ендоскопічні і морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу й осіб з оперованим шлунком / В. М. Василюк, М. С. Гнатюк, В. О. Капчак, В. В. Василюк // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина”. 2005. Вип.26. С. 14-17.
47. Ерамишанцев А. К. Результаты прошивания ВРВ пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией / А. К. Ерамишанцев, Е. А. Киценко, Е. Д. Любивый // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. Т. 13, № 1, прил. № 18. С. 30, № 94.
48. Еремина Е. Ю. Системные проявления болезней органов пищеварения / Е. Ю. Еремина, Е. И. Ткаченко. Саранск: „Красный Октябрь”, 2003. 188с.
49. Ермолаев Д. Н. Изучение интерлейкинов у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Д. Н. Ермолаев // Українська науково-практична конференція: Сучасні досягнення в гастроентерології. Збірник наукових праць. Харків: Прапор”, 2006. 184 с.
50. Ермолаева Л. Г. Особенности клинико-лабораторных и морфологических показателей при хронических гепатитах и циррозах печени / Л. Г. Ермолаева, Ц. Г. Масевич // Гастробюллетень. 2001. № 1. С. 15.
51. Заїка С. В. Обґрунтування ефективних схем лікування омепразолом пептичної виразки дванадцятипалої кишки (за результатами внутрішньошлункового рН-моніторингу) / С. В. Заїка // Ліки. 2000. № 3-4. С. 117-119.
52. Захаренко С. М. Дисбиоз кишечника: от науки первого уровня к науке взаимоотношений / С. М. Захаренко, Н. В. Сафонова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2006. № 1-2. С. 5-10.
53. Звягинцева Т. Д. Изучение состояния иммунитета у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на амбулаторном этапе / Т. Д. Звягинцева, Д. Н. Ермолаев // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 3. С. 47-49.
54. Значение пребиотиков для функционирования кишечной микрофлоры: клинический опыт применения препарата Дюфалак (лактулоза) / В. Малкоч, С. В. Бельмер, М. Д. Ардатская, О. Н. Минушкин // Детская гастроэнтерология. 2006. № 5. [8] с.
55. Іванова Л. М. Рівень цитокінів у хорих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки / Л. М. Іванова, І. В. Лоскутова, Г. С. Ліпатнікова // Внутрішня медицина. 2007. № 3. С. 125-127.
56. Ивашкин В. Т. Лечение больных с первичным билиарным циррозом печени / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов // Урсосан новые возможности в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей: Сборник статей. Москва, 2002. С. 6-14.
57. Ивашкин В. Т. Основные положения II Маастрихтского соглашения: какие рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, нужны в России? / В. Т. Ивашкин, В. А. Исаков // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.. 2001. Т. 11, № 3. С. 77-83.
58. Ивашкин В. Т. Система ци­токинов у больных хроническими диффузными заболевания­ми печени / В. Т. Ивашкин, С. Н. Маммаев, Е. А. Лукина // Иммунология. 2001. № 1. С. 46-49.
59. Ивашкин В. Т. Эффективность нового ингибитора протоновой помпы париета при лечении гастроэзофагальной рефлюксной болезни / В. Т. Ивашкин, А. С. Трухманов, Н. Ю. Ивашкина // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. Т. 10, № 5. С. 47-49.
60. Игнатов В. А. Профиброгенные цитокины и их связь с маркерами фиброза у больных хроническим гепатитом / В. А. Игнатов // Су­часна гастроентерологія. 2001. № 3. С. 59-61.
61. Иммунологические аспекты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у инфицированных Helicobacter pylori европеоидов западной Сибири / С. А. Курилов, В. И. Коненков, Л. Г. Шлыкова, В. Ф. Прокофьев // Терапевтический архив. 2001. № 2. С. 13-16.
62. Исаков В. А. Маастрихт-3 2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов / В. А. Исаков // Экспер. и клин. гастроэнтерол. 2006. № 1. С. 78-83.
63. Исаков В. А. Молекулярно-генетические основы патогенности Helicobacter pylori / В. А. Исаков // Рос. журнал гастро­энтерол., гепатол. и колопроктол. 2002. Т. 12, № 6. С. 82-86.
64. Исаков В. А. Фармакогенетический анализ метаболизма и клинической эффективности ингибиторов протонового насоса / В. А. Исаков // Клиническая фармакология и терапия. Репринт. 2002. № 11 (4). С. 4-8.
65. Использование непрямого иммуноферментного анализа для определения эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни / В. А. Исаков, О. В. Судакова, Т. Р. Селиверстова [и др.] // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. Т. 10, № 1. С. 11-14.
66. Калинин А. В. Возможности использования омитокса в терапии неосложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А. В. Калинин, А. Ф. Логинов, В. А. Цырик // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 5. С. 21-23.
67. Калинин А. В. Симптоматические гастродуоденальные язвы. В кн.: Клинические лекции по гастроэнтерологии и гепатологии / А. В. Калинин. М.: Гос. институт усовершенствования врачей МО РФ; Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, 2002. Т. 1. С. 283-304.
68. Калинин А. В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь / А. В. Калинин // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2004. Т. 14, № 3. С. 22-32.
69. Калинин А. В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходство и в чем различия / А. В. Калинин // Рос. журнал гастро­энтерол., гепатол., колопроктол. 2008. Т. 18, № 1. С. 59-68.
70. Калита Н. Я. Патогенез варикозного расширения вен пищевода и желудка при циррозе печени / Н. Я. Калита // Клінічна хірургія. 2002. № 5-6. С. 62.
71. Кардашева С. С. Эффективность париета профилактике рецидивов гастроэзофагальной рефлюксной болезни при терапии по требованию” / С. С. Кардашева, А. С. Трухманов, В. Т. Ивашкин // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. Т. 12, № 5. С. 83-86.
72. Катаев С. С. Лечебная тактика при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени / С. С. Катаев, Е. Н. Широкова // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996. № 3. С. 45-48.
73. Катаев С. С. Сравнительная оценка эффективности некоторых противоязвенных препаратов в терапии гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных циррозом печени / С. С. Катаев, Е. Н. Широкова // Русский медицинский журнал. 1996. Т. 4, № 2. [10] с.
74. Кириченко Н. М. Дослідження імунітету у хворих з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки гелікобактерної етіології / Н. М. Кириченко // Сучасна гастроентерологія. 2004. № 2 (16). С. 75-78.
75. Киркман М. Ф. Контракт с кишечником. Микробиология пищеварительного тракта и пробиотики / М. Ф. Киркман, Л. Седгард. М.: Арнебия, 2004. 160 с.
76. Кислотопродукция желудка и методы ее определения: Учебное пособие / Т. К. Дубинская, А. В. Волова, А. А. Разживина, Е. И. Никишина. Москва, 2004. 22 с.
77. Клинико-микробиологическая эффективность Биойогурта-5 Почаевского” в сравнении с Линексом” и Йогуртом” в терапии дисбиоза кишечника у пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны / М. Ю. Зак, Л. Н. Мосийчук, Л. В. Тропко [и др.] // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2007. Вип. 39. С. 331-342.
78. Козачок М. М. Досвід фармакотерапії хронічних токсичних дифузних захворювань печінки при наявності кишкового дисбіозу / М. М. Козачок // Гастроентерологія. Дніпропетровськ, 2007. Вип. 39. С. 343-351.
79. Козачок М. М. Роль та місце ессенціальних фосфоліпідів у лікуванні хронічних дифузних хвороб печінки / М. М. Козачок, Г. В. Осьодло, Т. В. Куц // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 4 (30). С. 95-101.
80. Коррекция дисбактериоза кишечника в комплексном лечении гепатитов у детей / И. Б. Ершова, И. В. Коваленко, Л. В. Дворядкина, Н. В. Матаева // Новости медицины и фармации. 2007. №11 (217). С. 12 13.
81.