Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе Колобанов Андрей Александрович

Короткий опис

Колобанов Андрей Александрович. Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.17 / Колобанов Андрей Александрович;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2019
Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе Колобанов Андрей Александрович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Колобанов Андрей Александрович
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОГО ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Внутриматочная патология - актуальность проблемы

1.2 Офисная гистероскопия. Краткий исторический очерк

1.3 Офисная гистероскопия - специальный метод диагностики и лечения

внутриматочной патологии

1.4. Показания и противопоказания офисной гистероскопии

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК, МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.3. Методы лечения

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Результаты обследования и лечения пациенток I группы с полипами эндометрия

3.2 Результаты обследования и лечения пациенток II группы с полипами цервикального канала

3.3 Результаты обследования и лечения пациенток III группы с внутриматочными синехиями

3.4. Результаты обследования и лечения пациенток IV группы с нормальной

гистероскопической картиной

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Офисная гистероскопия - специальный метод диагностики и лечения внутриматочной патологии
На сегодняшний день офисная (амбулаторная) хирургическая гистероскопия, которая, заменяя более инвазивные операции, предполагает одновременно сравнимые, а часто и лучшие результаты диагностики и [Введите текст] лечения внутриматочной патологии, представляет интерес в диагностике и лечении пациенток, страдающих бесплодием. Офисная гистероскопия — это ценная, но пока нечасто применяющаяся в России технология, что, впрочем, не отличается от данных мировой литературы, где указывается, что всего лишь 15-20% гинекологов применяют офисную гистероскопию в своей рутинной практике [23, 106]. Вместе с тем Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всех случаях обнаружения патологического внутриматочного процесса при УЗИ или гистеросальпингографии (ГСГ), а также у женщин после неудачных программ вспомогательных репродуктивных технологий [1,36, 58, 91, 97, 149,161,174,199]. Согласно данным литературы, при проведении гистеросальпингографии имеется большее количество ложноположительных или ложноотрицательных результатов по сравнению с гистероскопией [137, 173,195].
До настоящего времени основным методом диагностики внутриматочной патологии на амбулаторном этапе остается ультразвуковое исследование органов малого таза. В тоже время у 15-25% пациенток с бесплодием внутриматочная патология является «находкой» при гистероскопии, так как эхография не всегда позволяет диагностировать патологические процессы в цервикальном канале и полости матки.
Определен широкий спектр показаний к гистероскопии: гиперпластические изменения эндометрия, эндометриоз внутренних половых органов, пороки и аномалии развития матки, внутриматочные синехии, перегородки в полости матки, подслизистая миома матки, определение положения внутриматочной контрацепции, бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО и ПЭ, контрольная ревизия матки после оперативного или гормонального лечения, плацентарный полип, пузырный занос, неполный выкидыш, хориоэпителиома, подозрение на злокачественное новообразование [18, 22,27,85, 87, 89,139, 144, 159, 171].
Диагностированная при гистероскопии внутриматочная патология способствует повышению эффективности лечения бесплодия.
Многие зарубежные специалисты используют гистероскопию в качестве первичного обследования пациенток с бесплодием [126, 130, 153, 164, 181]. Возможности офисной гистероскопии позволяют проводить лечение внутриматочной патологии без анестезии и премедикации. Новый подход «увидел-вылечил» [94], устраняет различия между диагностическими и лечебными процедурами теперь они объединены в единое целое, когда хирургическая процедура «встроена» в диагностическое обследование.
Офисная гистероскопия позволяет избежать практически всех предшествующих травмирующих действий, что в итоге снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшую переносимость процедуры [112, 120].
Использование мини-эндоскопов высокого разрешения [109], атравматического введения инструментов [101] привели к формированию нового вида вмешательства «noouch» бесконтактной гистероскопии или вагиноскопического способа введения гистероскопа, что подразумевает проведение гистероскопа через влагалище, шейку матки и полость матки без использования зеркал, пулевых щипцов, анальгезии или анестезии.
Использование эндоскопов, специально предназначенных для офисной гистероскопии, у женщин с правильно определенными показаниями, даже в отсутствие местной анестезии дискомфорт и во время операции не вызывают или он незначителен [97, 110]. Болезненность разных этапов офисной гистероскопии неодинакова и определяется характером иннервации матки. Наибольшая концентрация нервных окончаний имеется в области внутреннего зева и устьев маточных труб. Поэтому именно данные зоны сильнее реагируют на растяжение и давление.
При проведении офисной гистероскопии пациентку укладывают в литотомическое положение. Головной конец кушетки во время процедуры всегда должен находиться в несколько приподнятом положении.
Предварительной обработки наружных половых органов и влагалища [Введите текст] антисептиками не требуется. Гистероскоп вводится в задний свод влагалища. После расправления стенок влагалища, осмотра его стенок и влагалищной порции шейки матки гистероскоп продвигается в сторону цервикального канала. Нормальная анатомия канала предполагает его щелевидную форму, расположенную горизонтально (по отношению к хирургу). С целью минимизации болевых ощущений используют гистероскопы с овальным и круглым профилем. Считается, что овальный профиль наружного тубуса при размерах 3,54,5 мм, соответствуя реальному профилю цервикального канала, позволяет значительно минимизировать дискомфорт, испытываемый во время процедуры [97]. Для снижения болезненности офисный гистероскоп на этом этапе важно продвигать медленно и плавно.
После прохождения через внутренний зев гистероскоп поворачивается обратно на 90 в стандартное положение, и полость матки расширяется за счет поступающего физраствора. После того как полость матки расширилась, выполняется обзорная гистероскопия: осмотр задней, передней и боковых стенок полости матки, устьев маточных труб, перешеечной области с учетом локализации, особенностей и размеров полипов, синехий, миом или иной патологии.
Техника введения гистероскопа, его размеры и методика растяжения матки-чрезвычайно важные факторы, помогающие снизить чувство дискомфорта у пациенток при амбулаторном обследовании [88, 161,198]. Для хорошего растяжения полости матки и поддержания в ней давления около 25-40 мм рт. ст., как правило, достаточно иметь постоянный поток стерильного физиологического раствора со скоростью от 200 до 350 мл/мин, а давление отсасывания установить равным 0.2 бара [187]. Указанный диапазон не превышает величины противодавления в маточных трубах 70 мм рт. ст., благодаря чему растягивающая среда не может проникнуть в брюшную полость [90], что исключает возможность проявления болевого синдрома и вагального рефлекса.
Наличие в арсенале офисной гистероскопии операционного чехла, микроинструментов (щипцы, ножницы, биполярный электрод) и лазерной аппаратуры позволяет проводить не только прицельную «щипковую» биопсию, но и такие внутриматочные вмешательства, как удаление полипов, рассечение синехий и внутриматочных перегородок [97].
Новое поколение гистероскопов создавалось с каналом для операционных инструментов диаметром 1,8 мм (5 Fr), который позволяет применять различные хирургические инструменты при лечении внутриматочной патологии. Несколько исследований подтвердили превосходные хирургические результаты технологии в разделах переносимости, безопасности и эффективности [129,132,133]. Преимущества метода проявились в экономии времени, лекарств для анестезии и анальгезии, персонала, операционной и, в итоге, госпитальных затрат.
Помимо механических, для операций могут быть использованы моно- и биполярные электроинструменты с минимальным диаметром, соответствующим 5 Fr [100]. Использование электроинструментов рассматривается как эффективная и безопасная альтернатива резектоскопии, что подтверждается более коротким временем операций и значительно меньшим числом осложнений, при этом предпочтение также отдается биполярным устройствам [98, 117]. Особое место в внутриматочной хирургии принадлежит высокоэнергетическим лазерам.
Учитывая большую проникающую способность (46 мм), Nd-YAG-лазер нашел свое применение в гистероскопии. В литературе имеются многочисленные данные о результатах использования Nd-YAG- лазера в гинекологии, в основном при эндоскопических операциях [35, 62] применяли Nd-YAG-излучение для рассечения внутриматочных синехий. Авторы приводят выводы о целесообразности использования этого вида излучения для оперативной гистероскопии [92]. Goldrath и Fuller (1981) впервые описали технику абляции эндометрия с помощью NdYAG-лазера при маточных кровотечениях [138]. Современные световодные системы открыли [Введите текст] перспективу нового подхода в лечении миомы матки, эндометриоза, полипов эндометрия, внутриматочных синехий и других новообразований матки [35, 62, 205].
Общая характеристика больных
В клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова за период с 2014 по 2017 годы было проведено обследование 400 женщин репродуктивного возраста c бесплодием в возрасте от 21 до 45 лет (средний возраст составил 36,2 ± 0,7 года), у 296 из которых при офисной гистероскопии была обнаружена внутриматочная патология. У 104 женщин внутриматочной патологии обнаружено не было. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от характера внутриматочной патологии: I группа- 135 женщин с полипами эндометрия, II группа 35 женщин с полипами цервикального канала, III группа 126 женщин с внутриматочными синехиями. 104 пациентки без гистероскопических признаков внутриматочной патологии составили IV группу. У 169(42.25%) из 400 больных было первичное бесплодие, а у 231(57.75%) пациентки вторичное бесплодие.
Длительность бесплодия составляла 6,5±0,5 и 3,2±0,7 лет соответственно в группах с первичным и вторичным бесплодием.
Основным критерием отбора больных для данного исследования являлись: отсутствие беременности при регулярной половой жизни, репродуктивный возраст пациентки, отсутствие выраженной соматической патологии, отсутствие на момент исследования заболеваний репродуктивной системы (миома матки, доброкачественные образования яичников и др.) Согласно таблице 2 большинство обследованных женщин были в возрасте от 33 до 36 лет. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования, протоколы операций.
Большинство обследованных женщин были правильного телосложения, нормального физического развития, адекватны в общении. Средний вес составил 61,2±0,6 кг, рост - 166±0,3 см. Изучение наследственности и аллергоанамнеза, перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваний не выявило достоверных различий в группах.
При изучении характера менструальной функции установлено, что средний возраст менархе составил 12,5±1,5 лет. Появление первой менструации до 12 лет отмечено у 309 (77 %) пациенток, в 14 и более лет у 91 (23%) пациентки. Менструальный цикл установился у всех женщин в течении 2-х лет. Продолжительность менструального цикла у большинства пациенток - 226 (57%) находилась в пределах 28-30 дней. Длительность менструаций у 268 (63%) пациенток составила 4 и более дней. Характер менструальной функции обследованных больных представлен в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, у 249(62%) женщин отмечается нарушения менструального цикла. На отсутствие менструации жаловались 27(7%) женщин (9.1%), на нерегулярные менструации - 119(30%). Обильные менструации отмечали 92 (23%) женщины, скудные и мажущие кровянистые выделения 116 (29%).
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза только у 133 (33%) из 231 пациенток с вторичным бесплодием в анамнезе были роды. Одни роды в анамнезе были у 94 (24%) женщин, двое родов у 17(9%), трое у 2(1%). Искусственное прерывание беременности было проведено 132 (33%) женщинам, из них у 30(14%) более трех раз. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе отмечались в 110(27.5%) случаях, из них у 13(6%) женщин более трех раз.
ЭКО и перенос эмбрионов (ПЭ) в анамнезе имели место в 151(38%) наблюдениях, более двух попыток ЭКО (26) 72(17.5%)пациенток. Из них у 74(18.5%) - наступила беременность, но лишь у 33(8.25%) из них беременность завершилась родами.
Данные о проведении ЭКО и ПЭ представлены на рисунке 1. Всем женщинам было проведено гинекологическое обследование: патологии наружных половых органов не выявлено, оволосение по женскому типу. Осмотр шейки матки в зеркалах в 68(17%)случаях позволил выявить рубцовую деформацию шейки матки, в 37(9%) случаях эктопию шейки матки. При бимануальном гинекологическом исследования изменений размеров матки не отмечалось, придатки с обеих сторон без особенностей, безболезненны.