Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка на работающем сердце Павлов Алексей Валерьевич

Короткий опис

Павлов Алексей Валерьевич. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка на работающем сердце: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Павлов Алексей Валерьевич;[Место защиты: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»], 2019.- 101 с.
Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка на работающем сердце Павлов Алексей Валерьевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Павлов Алексей Валерьевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка

1.1 Патогенетические механизмы формирования постинфарктной аневризмы левого желудочка

1.2 Клинические аспекты заболевания в зависимости от особенностей ремоделирования полости левого желудочка

1.3 Методы хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка

1.3.1 Основные принципы и методы реконструкции левого желудочка

1.4 Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка

1.5 Результаты хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка

1.5.1 Послеоперационные осложнения и причины их развития

1.5.2 Зависимость результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм от исходного состояния больного

1.5.3 Новые технологии, направленные на улучшение результатов лечения постинфарктных аневризм левого желудочка

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1 Клиническая характеристика пациентов

2.2 Инструментальные методы исследования

2.2.1 Электрокардиография

2.2.2 Ультразвуковое исследование сердца

2.2.3 Коронаровентрикулография

2.3 Методы хирургического лечения

2.4 Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. Результаты клинического исследования

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Патогенетические механизмы формирования постинфарктной аневризмы левого желудочка
Постинфарктная аневризма левого желудочка (ПИАЛЖ) - структурное, локальное увеличение диастолического контура левого желудочка с формированием систолического дискинеза данной зоны(158). Ю.В. Белов дает следующие определение ПИАЛЖ аневризма ЛЖ представляет собой ограниченое выпячивание истонченного рубцово-измененного участка стенки сердца, проявляющееся локальной дискинезией или акинезией. (12) R.A. Johnson и соавт. определяют ПИАЛЖ как большая зона дискинеза или акинеза ЛЖ, вследствие наличия которой происходит снижение фракции выброса (ФВ)(118).
Более 95% аневризм ЛЖ формируются вследствие инфаркта миокарда. Бывают случаи, когда аневризма ЛЖ может формироваться вследствие травмы, болезни Чагоса, саркоидоза. Врождённые аневризмы ЛЖ встречаются крайне редко и данная патология обозначается как врожденный дивертикул левого желудочка. (71,72, 102, 162).
В развитии истинной аневризмы ЛЖ выделяют две фазы: раннее выпячивание и позднее ремоделирование. Раннее выпячивание ЛЖ формируется сразу же после развития ИМ. По данным вентрикулографии, при отсутствии хорошо развитой коллатеральной сети, формирование ПИАЛЖ, в первые 48 часов после развития крупноочагового ИМ, отмечено почти у 50% больных. У пациентов с хорошей коллатерализациейпри хроническом течении заболевания этот процесс может растягиваться до 2-х недель. (132). Истинная аневризма ЛЖ, как правило, образуется на фоне острой окклюзии магистральной коронарной артерии (КА) - передней нисходящей артерии (ПНА), правой коронарной артерии (ПКА) или огибающей артерии (ОА). Слаборазвитая коллатеральная сеть, по данным ангиографии, при остром инфаркте миокарда способствует формированию аневризмы ЛЖ. В 88% случаев ПИАЛЖ образуется вследствие окклюзии ПНА и развития переднего инфаркта миокарда(97).
Снижение сократительной способности в большой инфарцированной зоне и сохранение нормальной сократительной способности окружающего миокарда приводит к систолическому выпячиванию и истончению зоны инфаркта. Согласно закону Лапласа (T = Pr/2h), при постоянном давлении в левом желудочке, увеличение r радиуса кривизны и снижение толщины стенки ЛЖ в зоне инфаркта это два фактора, приводящие к увеличению напряженности стенки и в последующем ее растяжению. Миокард, вследствие ишемического повреждения, становится более пластичным и податливым, что в свою очередь приводит к растяжению стенки левого желудочка и увеличению его размеров(101). Таким образом, возрастающий систолический и диастолический стресс приводит к нарастанию растяжения ЛЖ до тех пор, пока компенсаторные механизмы не снизят степень растяжимости инфарцированной зоны (90).
Все эти процессы происходят в фазу раннего постинфарктного ремоделирования. Фаза позднего ремоделирования ЛЖ начинается между 2 и 4 неделями после ИМ, с момента образования васкуляризированной грануляционной ткани, которая в дальнейшем (к 6-8 неделе) замещается соединительной тканью. За счет уменьшения количества миоцитов и замещения их соединительной тканью стенка ЛЖ истончается и продолжает растягиваться. Нередко эти процессы способствуют образованию пристеночного тромба в зоне аневризмы(129).
Вероятно, отсутствие коронарной реперфузии является необходимым условием для развития аневризмы ЛЖ. Согласно данным многих исследований реперфузия инфарктзависимой артерии как спонтанно, так и после тромболизиса или ангиопластики, сопровождается низким процентом формирования аневризм ЛЖ. Это дает основание предположить, что своевременное восстановление коронарного кровотока, предохраняет от формирования АЛЖ путем улучшения кровообращения в зоне инфаркта и обеспечивает необходимые условия для миграции фибробластов. (50,113).
В результате ишемии или перенесенного ИМ происходит ишемическое ремоделирование ЛЖ, что приводит к нарушению объемных и функциональных параметров сердца. Изменение геометрии ЛЖ с дислокацией папиллярных мышц и разрушением трабекулярного аппарата, обеспечивающего закручивание потока крови, приводит к тому, что при сердечном выбросе утрачивается центробежный компонент и ЛЖ начинает работать как некомпетентный объемный насос (14, 82,177). Таким образом, завершается этап структурно-геометрической перестройки ЛЖ.
Нарушение кинетики стенок ЛЖ в результате острой или хронической ишемии в современной литературе описывается следующими терминами:
- гипокинез размеры ЛЖ не увеличены, имеются участки миокарда со сниженной амплитудой движения.
- акинез состояние, при котором ЛЖ имеет нормальные размеры и участки миокарда не участвующие в сокращении.
- дискенез размеры ЛЖ не увеличены и имеются зоны парадоксального движения миокарда.
- аневризма это состояние при котором наблюдается увеличение размеров ЛЖ и имеется наличие зон парадоксальной кинетики. (рис.1) (102).
Новые технологии, направленные на улучшение результатов лечения постинфарктных аневризм левого желудочка
По данным различных исследований выделяют ряд факторов, которые влияют на возможность возникновения неблагоприятных исходов после пластики ЛЖ. К этим факторам относят: ФВ30%, индекс КСО80 мл/м2, III-IV класс сердечной недостаточности (NYHA) и возраст 75 лет.(30) Так выживаемость у больных с ФВ30% составляет 63.8±3.9%, с ФВ30% 76.7± 3.2% и с ФВ40% составляет 83.0± 4.0%. Больные с индексом КСО80 мл/м2 имеют выживаемость 79.4 ±3.3%, с индексом КСО120 мл/м2 67.2±3.2%. У больных с сердечной недостаточностью ФК I(NYHA) выживаемость составляет 94.5±2.7%, с ФК II 87.2±3.3%, с ФК III 69.9±4.7% и с ФК IV 49.7±5.8%.(30)
Исходное состояние контрактильной функции левого желудочка является одним из основных факторов влияющих на ближайший и отдаленный результат хирургического лечения ПИАЛЖ. Сократимость базальных отделов в основном определяет функциональное состояние насосной функции ЛЖ. При выполнении реконструктивных операции ЛЖ большая 30-дневная летальность наблюдается в группе больных с 2 и 3 типом ПИАЛЖ и может достигать 12,7% а при первом типе составляет 5,3% (76) При сравнении результатов реконструктивных операций ЛЖ, выявлено, что выживаемость значительно выше в группе больных, имеющих зоны дискинеза ЛЖ, в сравнении с группой больных и которых был диагностирован акинез. (80% vs 65%; p 0.001)(088). Снижение ФВ является фактором риска развития неблагоприятных исходов, так у больных с ФВ более 30% летальность соответствует 7,5% , а у больных с ФВ менее 30% иможет достигать 13%. (30)
Как уже было отмечено одной из основных проблем при хирургическом лечении аневризм ЛЖ остается высокая госпитальная летальность. По данным разных авторов она варьирует от 2 до 20% (23, 32, 68, 79, 117, 180). Данный показатель значительно увеличивается в группе больных, у которых имеются такие факторы риска как сниженная ФВ, увеличенные объемные показатели ЛЖ и выраженные явления сердечной недостаточности. Обозначенная проблема определяет необходимость оптимизации хирургической техники и усовершенствования технологий, обеспечивающих проведение данного оперативного вмешательства.
В современной литературе описывается ряд способов позволяющих повысить эффективность пластики ЛЖ. Немаловажное значение уделяется полной реваскуляризации миокарда, особенно подчеркивается роль шунтирования передней нисходящей артерии и использования ЛВГА, формированию физиологической эллиптической формы ЛЖ и созданию оптимального объема ЛЖ - это значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты. (86, 135).
Ряд авторов указывает на то, что при отказе от пережатия аорты и выполнения пластики ЛЖ на работающем сердце, без периода ишемии миокарда, значительно снижается риск перфузионных повреждений миокарда и показатель летальности составляет 2% и менее(47, 142, 154, 48, 92, 20).Jateneбыл одним из первых, кто предложил выполнение пластики ЛЖ на работающем сердце. Он указал, что данная методика позволяет пальпаторно дифференцировать рубцовую ткань от сокращающегося миокарда. (108) Использование тромболитической терапии и эндоваскулярных методов лечения острого инфаркта миокарда привело к тому, что у ряда больных происходит гибель эндокрадиального миокарда и неоднородная гибель эпикардиального миокарда: сложно дифференцировать при пережатой аорте рубцовую ткань от сокращающегося жизнеспособного миокарда. При выполнении пластики ЛЖ на работающем сердце пальпаторно возможно определить живой миокард и рубцовую ткань и выполнить адекватную резекцию ПИАЛЖ. (48) При такой технике первым этапом, при наличии аневризм средних размеров и отсутствие по данным ЭХО КС флотирующего тромба в полости ЛЖ, рекомендуется выполнять полную реваскуляризацию миокарда по методике off-pump с использованием внутрикоронарных шунтов(48, 155, 20). При использовании методики без пережатия аорты кровоснабжение миокарда осуществляется как по нативным артериям так и по коронарным шунтам, что позволяет обеспечить адекватную перфузию миокарда(48). Выполнение пластики ЛЖ без кардиоплегии позволяет значительно снизить показатели летальности, поскольку исключается ишемическое и ишемически-постреперфузионное повреждение миокарда. Выполнение пластики ЛЖ на работающем сердце позволяет избежать возникновения субэндокардиальной ишемии. ЛЖ вскрыт соответственно, это приводит к декомпрессии и минимизации миокардиальных метаболических нарушений.(160) При нормальных сердечных сокращениях каждый сердечный цикл сопровождается цикличным перемежающимся закрытием и открытием миокардиальных сосудов, при сердечном аресте данная функция нарушена, что приводит к возникновению гипоперфузии определенных участков миокарда и при наличие хронической ишемии это является одним из отрицательных факторов приводящих к снижению сократительной функции миокарда.(160) Использование кардиоплегического раствора не гарантирует требуемую защиту миокарда, поскольку участки миокарда, кровоснабжаемые атеросклеротически пораженными (стенозированными или окклюзированными) артериями, не будут обеспечены необходимым объемом кардиоплегического раствора. В группе больных с ФВ 20% и ниже данный метод позволил добиться хороших результатов, уменьшить частоту использования инотропных препаратов и механической циркуляторной поддержки.(44) Проводились исследования определяющие уровень тропонина I в раннем послеоперационном периоде в группе больных с кардиоплегией и без, которые показали снижение тропонина I на 27% у больных, которым выполнялось вмешательство без пережатия аорты. (179)
Соответственно для снижения показателей летальности при хирургическом лечении ПИАЛЖ необходимо: минимизировать повреждающие воздействие ишемии на инвалидизированный миокард, сформировать полость левого желудочка, приближенную к физиологической, а также сформировать оптимальный объем левого желудочка.
Таким образом, проведенный литературный анализ, посвященный хирургическому лечению ПИАЛЖ, позволяет сделать заключение, что данное направление остается, на сегодняшний день, одной из сложнейших проблем современной кардиохирургии и несмотря на огромный прогресс остается ряд существенных нерешенных вопросов, касающихся большого количества ранних послеоперационных осложнений. В этом отношении, выполнение пластики левого желудочка без кардиоплегической остановки с использованием параллельного искусственного кровообращения (on-pump beating heart) представляется перспективным направлением для снижения ранних послеоперационных осложнений, но является малоизученной методикой, не имеющей определенных показаний и противопоказаний к ее выполнению, а также отсутствием четкого протокола ее применения.