Хірургічна корекція структурно–функціональних порушень печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит

Короткий опис

академія медичних наук України
Державна установа
«інститут гастроентерології амн україни»

на правах рукопису

ПРОЛОМ Наталія Вікторівна

УДК 616.366-003.7:616.36003.826-07

Хірургічна корекція структурнофункціональних порушень печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит

14.01.03 хірургія

Дисертація на здобуття
наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук,
професор, Б. Ф. Шевченко

Дніпропетровськ, 2008

ЗМІСТ

стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ .............................................................................

5

ВСТУП...

8

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ УЯВЛЕННЯ ПРО СТРУКТУРНИЙ І ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПЕЧІНКИ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ.............................................................

15

1.1 Хронічний калькульозний холецистит сучасний стан проблеми...

15

1.2. Сучасні уявлення про структурнофункціональний стан печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит...

21

1.3. Сучасні підходи до корекції структурнофункціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.....

30

РОЗДІЛ 2. ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ...................................

34

2.1. Об’єкт дослідження
2.2. Загально-клінічні методи дослідження ...

34
40

2.3. Антропометричні дослідження.

41

2.4. Сонографічні методи дослідження...................................................

42

2.5. Морфологічні методи дослідження..................................................

42

2.6. Біохімічні методи дослідження.........................................................

43

2.7. Електрофізіологічні методи дослідження........................................

44

2.8. Імунологічні методи дослідження....................................................

46

2.9. Статистичні методи дослідження.....................................................

46

Розділ 3. функціональний та Структурний стан печінки у хворих на ХРОНІЧНИЙ калькульозний холецистит.

48

3.1. Особливості макроструктури печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит за даними сонографічного дослідження...

48

3.2. Функціональний стан печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки

53

3.3 Характеристика морфологічних змін печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит за даними пункційної біопсії.

68

3.4. Обговорення результатів...

75

РОЗДІЛ 4 МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ і СТАН ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ В ПОЄДНАННІ З ПАТОЛОГІЧНИМИ ЗМІНАМИ ПЕЧІНКИ.....................

81

4.1 Метаболічні зміни у хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки..................

81

4.2. Стан імунітету у хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки.................

85

4.3. Обговорення результатів

95

РОЗДІЛ 5. ВПЛИВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТА ХірургічнОЇ корекціЇ НА структурнофункціональнИЙ стан печінки ПІСЛЯ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ................................................................

98

5.1 Обґрунтування медикаментозної та хірургічної корекції структурно-функціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.......................

98

5.2. Динаміка клінічних показників у пацієнтів після операції....

103

5.3. Особливості макроструктури печінки у пацієнтів після операції за даними сонографічного дослідження .................................................

105

5.4. Динаміка лабораторних показників у пацієнтів після операції...........................................................

107

5.5. Стан кровообігу печінки у пацієнтів після операції ..............

114

5.6. Морфологічні зміни печінки після операції за даними пункційної біопсії..

116

5.7. Показники клітинного і гуморального імунітету після операції...........

119

5.8. Обговорення результатів....................................................................

124

Аналіз та узагальнення отриманих результатів................

140

Висновки...

156

Практичні рекомендації..

158

Список використаних джерел

160

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АЧП

амплітудночастотний показник

ВХЕ

відкрита холецистектомія

ВХС

вільний холестерол

ГА

гексозаміни

ДК

дієнові кон’югати

ЕКГ

електрокардіограма

ЕХС

ефіри холестеролу

ЖКХ

жовчнокам’яна хвороба

ЖК

жовчні кислоти

ІПЗ

ізольовані подвійні зв’язки

ІМТ

індекс маси тіла

КТ

комп’ютерна томографія

ЛФТХ

лізофосфатиділхолін

ЛХАТ

лецитинхолестеринацилтрансфераза

ЛХЕ

лапароскопічна холецистектомія

МДА

малоновий діальдегід

МРТ

магнітнорезонансна томографія

МСМ

молекули середньої маси

МХЕ

мініхолецистектомія

НАСГ

неалкогольний стеатогепатит

НЕЖК

неетерифіковані жирні кислоти

ОДК

оксадієнові кон’югати

ОП заг

оксипролін загальний

ОП в

оксипролін вільний

ОП б/з

оксипролін білковозв’язаний

ПОЛ

перекисне окислення ліпідів

ПХЕС

постхолецистектомічний синдром

РГ

реографія

РГГ

реогепатографія

РІ

реографічний індекс

СП

стеатоз печінки

СОД

супероксиддисмутаза

СФМ

сфінгомієлін

ТГ

триацилгліцерини

ТГліпаза

триацилгліцерин-ліпаза

Тс

Тсупресори

Тх

Тхелпери

УЗД

ультразвукове дослідження

ФЛ

фосфоліпіди

ФРІС

формула розладів імунної системи

ФТЕА

фосфатидилетаноламін

ФТХ

фосфатидилхолін

Х

холестерол

ХЕ

холецистектомія

ХЕарахідонат

холестероларахідонат

ХСлінолеат

холестероллінолеат

ХСолеат

холестерололеат

ХКХ

хронічний калькульозний холецистит

ЦІК

циркулюючі імунні комплекси

ЦП

церулоплазмін

ЧСС

частота серцевих скорочень

ШО

Шиффа основи

ШОЕ

швидкість осідання еритроцитів

а

тривалість систолічної хвилі в секундах

b

тривалість постсистолічної хвилі

α/β

відношення тривалості підйому систолічної хвилі до

тривалості спуску всієї хвилі

a

гептанова фаза

β

ізопропанольна фаза

βЛП

βліпопротеїни

h1/h2

частка від розподілу амплітуди систолічної хвилі на

амплітуду постсистолічної хвилі

ХЛП

Хліпопротеїни

Cu

мідь

CД3

Тлімфоцити

CД4

Тхелпери

CД8

Тсупресори

CД19

Влімфоцити

CД16

натуральні кіллери

CД25

рецептори до інтерлейкіну

CД95

рецептори апоптозу

Ig A

імуноглобулін A

Ig M

імуноглобулін M

Ig G

імуноглобулін G

Qx

відображає час асинхронного та ізометричного

скорочення

ВСТУП

Актуальність теми
Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) відноситься до найбільш частих захворювань органів черевної порожнини. За останнє десятиліття в усіх країнах світу відмічається ріст захворюваності на ЖКХ, частота якої збільшується кожні 10 років в середньому в 2 рази [38]. Так, в 2004 р. поширеність в Україні становила 590,7 на 100 тисяч дорослого населення [171]. За середньостатистичними даними вітчизняних та іноземних авторів частота ЖКХ в останні роки складає від 14 до 17%, що в свою чергу призвело до значного збільшення кількості холецистектомій (ХЕ) [88]. Зберігається досить високою (2 6% і більше) післяопераційна летальність і частота ускладнень (10 20% і більше), які можуть бути ще вищими у пацієнтів похилого віку при гострому деструктивному холециститі [24, 59, 70, 147, 244].
За останні роки основним методом лікування ЖКХ є лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) [50, 102, 116, 224, 225], що в свою чергу дозволило значно знизити летальність і частоту післяопераційних ускладнень (0,03 0,13% і 2 6% відповідно), зменшити загальний термін лікування хворих в 2 3 рази, що має значний економічний ефект [6, 11, 74, 116, 268]. Однак проблема оптимізації лікувальної тактики у хворих на гострий і хронічний холецистит на сучасному етапі розвитку хірургії є актуальною. Більше того, результати хірургічного лікування холециститу часто не задовольняють хворих і лікарів [43, 52, 61, 103, 245].
Аналіз результатів після холецистектомій (як після лапароскопічних, так і після лапаротомних втручань) показав, що у 12 26% прооперованих пацієнтів зустрічаються стійкі функціональні розлади травлення, що відповідають клінічному симптомокомплексу під назвою постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) [43, 89, 104, 146, 186]. Розрізняють розлади обумовлені тактикотехнічними погрішностями проведеного оперативного втручання (синдром малого жовчного міхура”, довга культя міхурової протоки, зовнішні жовчні нориці, резидуальний холедохолітіаз та інші), а також ураженням органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що пов’язані з довготривалим захворюванням (хронічними захворюваннями печінки, хронічним панкреатитом, холангітом, хронічним гастродуоденітом) [12, 22, 92, 114, 119].
Відомо, що у хворих на ЖКХ у 60% випадків виявляють патологічні зміни печінки (стеатоз печінки, неалкогольний стеатогепатит, хронічний неспецифічний реактивний гепатит), які, звичайно, не зникають і в післяопераційному періоді (після холецистектомії). А у значної кількості хворих після оперативного втручання з приводу хронічного калькульозного холециститу (ХКХ), відмічається загострення патологічного процесу в печінці, що призводить до затяжного перебігу реконвалесценції та розвитку ускладнень, а це в свою чергу подовжує перебіг захворювання і погіршує якість життя [106, 158, 170, 172].
Тому, на наш погляд, необхідна комплексна оцінка структурнофункціонального стану печінки у хворих на ХКХ до операції, яка дозволить розробити обґрунтовані методи корекції виявлених змін.
Все вище згадане визначило актуальність проблеми, мету і завдання цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно з планом науководослідних робіт Державної установи «Інститут гастроентерології АМН України» та є фрагментом досліджень, що виконувалися у відділі захворювання печінки і підшлункової залози за темою: «Вивчити імуннобіохімічні показники у хворих на стеатоз печінки з супутніми захворюваннями жовчовивідних шляхів з метою обґрунтування методів корекції виявлених порушень», (номер державної реєстрації 0101U000642) та у відділенні хірургії органів травлення за темою «Розробка методів підвищення ефективності хірургічної корекції порушень прохідності проток панкреатобіліарної системи непухлинного ґенезу», (номер державної реєстрації 0103U000008).

Мета дослідження: покращання віддалених результатів холецистектомії шляхом розробки обґрунтованого методу корекції патологічних змін структурнофункціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.

Завдання дослідження:
1. Вивчити та оцінити функціональний та структурний стан печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.
2. Вивчити та оцінити метаболічні порушення і стан імунітету у хворих на хронічний калькульозний холецистит.
3. Обґрунтувати доцільність хірургічної та медикаментозної корекції патологічних змін структурнофункціонального стану печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.
4. Оцінити ефективність корекції патологічних змін структурнофункціонального стану печінки у хворих після холецистектомій і розробити схему адекватної реабілітації хворих у різні терміни.

Об’єкт дослідження структурнофункціональний стан печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.
Предмет дослідження корекція структурнофункціональних порушень печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит.
Методи дослідження загальноклінічні, інструментальні (ендоскопічні, сонографічні), електрофізіологічні, морфологічні, біохімічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів
Вперше на підставі комплексного лабораторного, інструментального, електрофізіологічного та морфологічного досліджень хворих на ХКХ з використанням методичного комплексного підходу вивчено структурнофункціональний стан печінки та визначено раціональний алгоритм діагностики його порушень.
Встановлено, що для хворих на ХКХ характерні структурні патологічні зміни паренхіми та порушення гістоструктури печінки, обумовлені жировою дистрофією гепатоцитів (другого та третього ступеню). Ці зміни залежать від тривалості анамнезу захворювання.
Доведено, що для хворих на ХКХ в сполученні з патологією печінки властиві порушення синтетичної функції печінки (вірогідне підвищення вмісту Х, ЖК, ХЛП), порушення ліпідного обміну (вірогідне підвищення вмісту Х, ТГ, bЛП), активація процесів організації сполучної тканини (вірогідне підвищення вмісту ОП, ГА) та залежність цих змін від тривалості анамнезу захворювання. Ці процеси відбувалися на фоні ендогенної інтоксикації (підвищення рівня МСМ).
Виявлено у хворих на ХКХ інтенсифікацію перекисного окислення ліпідів за рахунок утворення проміжних продуктів в обох фазах ліпідного екстракту, але більш виражена в гептановій фазі.
Визначено порушення кровообігу в печінці хворих на ХКХ: наявність патологічних форм реографічних хвиль, зниження реографічного індексу і амплітудночастотного показника, зменшення амплітуди реографічних хвиль та тривалості систолічної хвилі. Виявлено залежність розвитку змін гістоструктури печінки (стеатоз печінки) від порушень кровообігу.
Вперше застосовано вимір біоенергетичної активності печінки з метою визначення структурнофункціонального стану печінки у хворих на ХКХ. Використано цей метод для експресдіагностики патології печінки під час операції.
Визначено порушення в системі імунітету у більшості хворих за рахунок зниження Тлімфоцитів, Тхелперів, імуннорегуляторного індексу Тх/Тс, підвищення вмісту Тсупресорів, циркуляторних імунних комплексів та рівня активованих лімфоцитів з рецепторами до інтерлейкіну2 і посилення апоптотичних сигналів.
Вперше доведено ефективність медикаментозної та хірургічної корекції структурнофункціональних змін печінки хворих на ХКХ, що підтверджується покращенням гістоструктури печінки, покращенням біохімічних показників, позитивно позначається на імунологічній реактивності та поліпшує якість життя пацієнтів за даними Visik (в модифікації) та визначено характер реабілітаційних заходів.

Практичне значення одержаних результатів
Отримані результати розширюють уявлення пр

Список літератури

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і практичне вирішення наукових задач, які полягають в комплексній оцінці структурнофункціонального стану печінки, уточненні характеру імунологічних та метаболічних порушень у хворих на хронічний калькульозний холецистит в залежності від тривалості захворювання та етапну корекцію виявлених змін печінки.
1. Структурні патологічні зміни паренхіми печінки у хворих на калькульозний холецистит залежать від тривалості анамнезу захворювання. За даними сонографічного дослідження вони виявлені у 71,5% хворих, за даними пункційної біопсії морфологічні зміни паренхіми печінки у 91,5% хворих.
2. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки верифіковано порушення її синтетичної функції та ліпідного обміну, активація процесів організації сполучної тканини, визначена інтенсифікація перекисного окислення ліпідів, та зниження активності антиоксидантної системи у 66,7% хворих.
3. Визначені порушення кровообігу печінки хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з її патологічними змінами: наявність патологічних форм реографічних хвиль у 81,9% пацієнтів, зменшення амплітудночастотного показника спостерігалось у 92,6% осіб та реографічного індексу у 93,9% осіб.
4. Біоенергетична активність печінки залежить від вираженості її патологічних змін і становить при стеатозі 24 45 ум. од, при хронічному неактивному гепатиті 65 80 ум. од, що дозволяє використовувати ці дані для експресдіагностики патології печінки під час операції.
5. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки встановлено дисбаланс в клітинній і гуморальній ланках системи імунітету (зниження Тлімфоцитів в крові, Тхелперів у 73,6%, імунорегуляторного індексу Тх/Тс у 88,9%, підвищення вмісту Тсупресорів у 47,3%, Влімфоцитів у 65,3%, циркулюючих імунних комплексів у 60,5% пацієнтів).
6. Хірургічна та медикаментозна корекція патологічних змін печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит дозволяє підвищити ефективність лікування, що проявляється поліпшенням структурнофункціонального стану печінки у 51,9%, покращанням гістоструктури печінки у 76,9%, нормалізацією біохімічних показників у 64,2%, позитивно позначається на імунологічній реактивності у 53,2% та поліпшує якість життя за даними Visik у 92,3% пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. У хворих на хронічний калькульозний холецистит, доцільно оцінювати структурнофункціональний стан печінки з метою виявлення патологічних змін та подальшої їх корекції.
2. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки рекомендовано своєчасне виконання холецистектомій для попередження прогресування цих порушень.
3. Для діагностики дифузних змін печінки у хворих на хронічний калькульозний холецистит рекомендується проводити пункційну біопсію печінки по розробленій методиці. Біопсійну голку уводять під місцевою анестезією в точці по правій парастернальній лінії на 20 мм нижче реберної дуги і проводять під кутом 45˚ до сагітальної та під кутом 45˚ до горизонтальної площин для отримання біоптату з правої частки печінки і під кутом 135˚ до сагітальної площини і 45˚ до горизонталі для отримання біоптату з лівої частки печінки. Біопсійну голку вводять на глибину 50 мм плюс розмір товщини шкірножирової складки пацієнта в мм. Проводиться забір пунктату печінки.
4. При неможливості виконання морфологічного дослідження доцільно проводити інтраопераційний вимір біоенергетичної активності печінки за допомогою апарату «INTA mini D» у режимі діагностики по методу Р. Фолля. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з жировою дистрофією гепатоцитів величина біопотенціалу з поверхні правої та лівої часток печінки становить (30,1 ± 0,98) і (31,4 ± 0,45) ум. од., з хронічним неактивним гепатитом (73,4 ± 3,6) і (71,7 ± 5,68) ум. од., без патологічних змін (53,76 ± 7,93) і (55,8 ± 8,59) ум. од.
5. У хворих на хронічний калькульозний холецистит в поєднанні з патологічними змінами печінки рекомендовано для проведення хірургічної корекції цих змін виконувати електрокоагуляцію капсули печінки крапковим електродом апарату хірургічної діатермії по передній поверхні правої і лівої долі печінки в кожній зоні із зниженою біоенергетичною активністю печінки та комплексною консервативною терапією в післяопераційному періоді.

Список використаних джерел

1. Аксенова Э. М., Вахрушев Я. М. О патогенезе нарушений функций печени после холецистэктомии при желчекаменной болезни // Терапевт. арх. 1999. Т. 71, № 2. С. 4852.
2. Андрющенко В. П., Лисюк Ю. С. Холецистектомія з застосуванням малого доступу в хірургії калькульозного холециститу // Кліні. хірургія. 1994. № 9. С. 810.
3. Ахлимдиани М. В., Сванидзе Г. Ш., Мартиашвили М. В. // Клин. лаб. диагностика. 2001. № 10. С. 31.
4. Бабак О. Я. Применение нового отечественного препарата «Глутаргин» в гастроєнтерологии // Сучасна гатроентерологія і гепатологія. 2003. № 2(12). С. 8589.
5. Бабак О. Я. Неспецифический реактивный гепатит. Его место среди хронических заболеваний печени // Сучасна гатроентерологія і гепатологія. 2000. № 2. С. 5659.
6. Балалыкин В. Д., Серенко В. И., Шаповалов К. В. Лапароскопическая холецистэктомия в условиях стационара 1 дня // Эндоскоп. хирургия. 2002. № 3. С.4.
7. Баранов Г. А., Белокуров Ю. Н., Завьялов Н. И. Параумбиликальные грыжи после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хирургия 2002. № 2. С. 12.
8. Барсегян А. А. Послеоперационное желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии: Обзор // Эндоскоп. хирургия. 2000. № 6. С. 4952.
9. Бебуришвили А. Г., Зюбина Е. Н. Лапароскопия в диагностике и лечении желчеистечения после операций на печени и желчных путях // Эндоскоп. хирургия 2002. № 2. С.14.
10. Бичкова О. Ю., Звягінцева Т. Д. Профілактика постхолецистектомічного синдрому // Сучасні досягнення в гастроентерології: українська наук.-практична конференція, 11 12 квітня 2006 р. Харків: Прапор, 2006. С. 4245.
11. Богомолов П. О., Павлова Т. В. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению // Фарматека. 2003. № 10. С. 3139.
12. Бондарев Р. В. Особенности дренирования брюшной полости при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита, осложненного паравезикальным абсцессом // Клін. хірургія. 2006. № 9. С. 99101.
13. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под ред. В. Т. Ивашкина. М.: Изд. дом «МВести», 2002. 416 с.
14. Брегель А. И., Мутин Н. А. Девятилетний опыт лапароскопической холецистэктомии // V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии. Москва, 20 22 февраля 2002 г. Эндоскоп. хирургия. 2002. № 2. С.22.
15. Брискин Б. С., Лежнев Д. А., Демидов Д. А. Оценка состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных до и после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хирургия. 2000. № 2. С. 15.
16. Буеверов А. О. «Жирная печень»: причины и последствия // Практ. врач. 2002. № 1. С. 58.
17. Буеверов А. О., Маевская М.В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 3. С. 27.
18. Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомий или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum. 2004. № 1. С.2428.
19. Васильев В. В. Хирургическое лечение калькулезного холецистита у больных с высоким операционным риском // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2007. Т. 166, № 2. С. 3134.
20. Васильев В. В. Двухэтапное хирургическое лечение больных группы операционного риска как профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хирургия. 2001. №2. С. 12.
21. Веренок А. М., Евсеев М. А. Релапароскопия в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хирургия. 2002. № 2. С. 22.
22. Верзакова И., Гарипов Р. Критерии для выбора метода хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью // Врач. 1996. № 8. С. 1415.
23. Верютин С. С., Василевич В. С. Опыт применения повторных лапароскопических операций при некоторых постхолецистэктомических осложнениях // Эндоскоп. хирургия. 1999. № 4. С. 2223.
24. Ветшев П. С., Крылов Н. Н., Шпаченко Ф. А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2000. № 1. С.6467.
25. Влияние энтероэксцизии желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии на течение послеоперационного периода и функционального периода и функциональное состояние печени / А. А. Давыдов, Б. В. Крапивин, Д. А. Орлов и др. // V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии. Москва, 20 22 февраля 2002 г. Эндоскоп. хирургия. 2002. № 2. С. 34.
26. Вплив характеру порушення прохідності протоків панкреатобіліарної системи на біохімічні показники обміну ліпідів, холестазу, фіброзу, ендотоксемії / Б. Ф. Шевченко, Л. П. Аверянова, В. М. Ратчик та // Гастроентерологія: Міжвід. збірник. Дніпропетровськ, 2004. № 35. С. 291296.
27. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основе принципов профилактики билиарной патологии // Тер. Архив. 2003. № 1 С. 69.
28. Галлингер Ю. И., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хирургия. 1996. № 1. С. 36.
29. Галлингер Ю. И., Карпенкова В. И., Амелина М. А. Результаты лапароскопической холецистэктомии // V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии. Москва, 20 22 февраля 2002 г. Эндоскоп. хирургия. 2002. № 2. С. 25.
30. Гибкая” и жесткая” эндоскопия в лечении ЖКБ и ее осложнений / Я. С. Березницкий, П. Б. Лысунец, Н. Н. Нестеренко и др. // Материалы Укр.амер. конгресса по эндоскопической хирургии. Одесса, 1997. С. 2830.
31. Гонтар А. А. Коррекция моторики желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны методом лазеропунктуры // Лікарська справа. 2002. № 1. С. 126129.
32. Гарник М. М. Клініко-експериментальні аспекти терапії стеатогепатитів: Дис. доктора мед. наук: 14.01.02, Харьков. 2004. 348 с.
33. Гранов А. М., Борисов А. Е. Эндоваскулярная хирургия печени // М., 1986. С. 196199.
34. Григорьев И. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчекаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. 2002. № 6. С. 2632.
35. Григорьев П. Я. Жировой гепатоз (Жировая инфильтрация печени): диагностика, лечение и профилактика // Российский мед. журн. 2002. Т.4, № 1. С. 3031.
36. Гуменюк К. В., Покидько М. І. Результати ендовідеохірургічного методу стимуляції регенерації печінки з використанням аргоноплазмової коагуляції у хворих на цироз // Клін. хірургія. 2006. № 45. С. 3233.
37. Гундерманн К. Й. Новейшие данные о механизмах действия и клинической эффективности эссенциальных фосфолипидов // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 2. С. 2130.
38. Давыдов А. А., Крапивин Б. В., Орлов Д. А. Дюспаталин (мебеверин) в лечении острых заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, протекающих с болевым синдромом // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2003. № 5. С. 3033.
39. Далгат Д. М. Хирургия портальной гипертензии // Махачкала, 1974. С. 190192.
40. Дегтярева И. И., Скопиченко С.В. Дуфалак. Клиническое применение и перспективы. К.: Атлант ЮМС, 2003. 233 с.
41. Дейнеко Н. Ф., Окинде О.Б. Постхолецистєктомический синдром: диагностика и консервативная терапия // Межд. мед. журнал. 2001. № 1. С. 2830.
42. Деміда Є. П. Стан холесекреторної функції печінки та корекція порушень у хворих з холестерозом жовчного міхура // Лікарська справа. 2003. № 3. С. 6871.
43. Десятилетний опыт лечения желчекаменной болезни с использованием эндовидеохирургической техники / О. Э. Луцевич, С. А. Гордеев, Ю. А. Прохоров, А. С. Бронштейн // V Всерос. съезд по эндоскопической хирургии. Москва, 20 22 февраля 2002 г. Эндоскоп. хирургия. 2002. № 2. С. 27.
44. Диагностические возможности и реальное использование в клинике пункционной биопсии печени / М. Б. Щербинина, И. В. Баринов, И. Я. Будзак // Сучасна гастроентерологія. 2004. № 3(17). С. 2731.
45. Дибиров А. Д., Петухов В. А. Морфофункциональные изменения органов гепатопанкреатобилиарной системы при экспериментальной дислипопротеидемии // Бюлл. экперим. биол. и медицины. 2000. № 7. С.4551.
46. Домбровський Д. Б. Шляхи оптимізації хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит: (клінікоексперим. дослідж.): Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.03 Вінниця, 2002. 20 с.
47. Желчекаменная болезнь / С. А. Дадвани, П. С. Ветшев, А. М. Шулутко, М. И. Прудков. М.: Видар, 2000. 144 с.
48. Жировий гепатоз як маркер метаболічного синдрому / Степанов Ю. М., Залєвский В. І., Старікова Л. М. // Гастроентерологія: Міжвід. збірник. Дніпропетровськ, 2005. № 36. С.318322.
49. Заболотная И. Б. Влияние ДМБ-терапии на состояние гастродуоденальной системы у больных в ранние сроки после холецистиэктомии // Гастроентерологія: Міжвід. збірник. Дніпропетровськ, 2004. № 35. С. 591598.
50. Захараш Ю. М. Оптимізація хірургічної тактики і техніки виконання лапароскопічної холецистектомії в лікуванні жовчнокам’яної хвороби та її ускладнень: Автореф. дис. кандидата мед. наук: 14.01.03, Київ, мед.акад. післядипломної освіти ім П.Л. Шупика. К., 2000. 21 с.
51. Звягинцева Т. Д., Чернобай А. И. Современные подходы к диагностике и лечению постхолецистэктомического синдрома // Сучасні досягнення в гастроентерології: українська наук.практична конференція, 11 12 квітня 2006 р. Харків: Прапор, 2006. С. 149152.
52. Земсков А. М., Земсков В. М., Сергеев Ю. В. 1000 формул клинической иммунологии // Медицина для всех. 2003. С. 4751.
53. Иванова В. С. Основы математической статистики. М., 1990. 174 с.
54. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю.О. Неалкогольный стеатогепатит // Болезни органов пищеварения. 2000. № 2. С. 4146.
55. Ильченко А. А. Желчекаменная болезнь / рецензент П.Я. Григорьев. М. : Анахарсис, 2004. 200 с.
56. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения при патологии печени, холецистите и гастродуоденальных язвах / Ф. А. Ильхамов, Ш. А. Атаджанов, С. П. Исхакова, И. М. Байбеков // Физ. мед. 1996. Т. 5, № 12. С. 1314.
57. Іліка В. Мікросомальне гідроксилювання в печінці при жовчокам’яній хворобі // Ліки України. 2004. № 1. С. 8284.
58. Іляшенко В. В. Лапароскопічна холецистектомія при гострому калькульозному холециститі: Автореф. дис. кандидата мед. наук: 14.01.03, Тернопіль. держ. мед. акад. ім І.Я. Горбачевського. Тернопіль, 2001. 20 с.
59. Иммунология. Методы исследований / Под ред. И. Лефковитса, Б. Перниса. М.: Мир, 1983. С. 212.
60. Клиническое значение пункционной биопсии печени / Л. Б. Лазебник, Л. Ю. Ильченко, С. Г. Хомерики и др. // Гепатология. 2003. № 4. С. 4247.
61. Клінікоімунологічна ефективність гепатопротектори ербісолу в комплексній терапії хворих на хронічні дифузні захворювання печінки / Д. А. Базика, М. І. Дземан, О. М. Кушик та ін. // Сучасні досягнення в гастроентерології: українська наук.практична конференція, 11 12 квітня 2006 р. Харків: Прапор, 2006. С. 2330.
62. Клиникоморфологические изменения печени при атерогенной дислипидемии и при лечении статинами / Л. Б. Лазебник, Л. А. Звенигородская, И. А. Морозов и др. // Терапевт. архив. 2003. № 8. С. 1215.
63. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2-х т. / Под ред. В. В. Митькова. М.: ВИДАР, 1996. Т. 1. 335 с.
64. Ковальчук О. Л. Сучасні підходи до хірургічного лікування жовчно-кам’яної хвороби // Шпит. хірургія. 2002. № 3. C. 1013.
65. Ковешніков О. В. Оцінка ефективності комбінації ербісолу і манаксу в період реабілітації хворих на жовчнокам’яну хворобу після лапароскопічної холецистектомії // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 3(13). С. 5155.
66. Козачек Н., Дегтярева І., Селюк М. Застосування сучасних ферментних препаратів у лікуванні хронічного панкреатиту // Ліки України. 2004. № 3. С. 7578.
67. Козлова Н. М., Тюрюмин Я. Л., Шантуров В. А. Изменение липидов сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей // Материалы IV Российского научного форума. Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология”. 2002. № 3. С.188.
68. Коришкин И. А., Паншин А. А., Лойт А.А. Причины неудачных лапароскопических холецистэктомий // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2000. Т. 159, № 1. С. 5054.
69. Коришкин И. А., Паншин А. А. Сквозное троакарное повреждение правых подвздошных сосудов при лапароскопической холецистэктомии // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 2000. Т. 159, № 3. С. 5354.
70. Корочина И. Э., Чудинов К. Ю., Тарасов А. В. Стеатоз печени у больных с метаболическим синдромом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: Сборник научных трудов. РязаньМосква. 2005. № 2. С. 174192.
71. Кравченко С. М. Причины конверсии и выбор доступа для завершения операции лапароскопической холецистэктомии // Клін. хірургія. 2003. № 3. С.1820.
72. Кригер А. Г., Андрейцев И. Л., Глушков П. С. Лапароскопия в послеоперационном периоде // Эндоскоп. хирургия. 2001. № 6. С. 2832.
73. Кріодеструкція задньої стінки жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії / Є. Д. Хворостов, С. О. Бичков, Р. М. Гриньов та ін. // Шпит. хірургія. 2006. № 4. С. 3436.
74. Лазебник Л. Б., Ильченко А. А. Желчекаменная болезнь. Пути решения проблемы. // Терапевт. архив. 2005. № 2. С.510.
75. Лапароскопические операции при остром холецистите / М. Ф. Черкасов, В. Н.Ситников, М. С. Митюрин и др. // Хирургия. 2004. № 1. С. 1518.
76. Лапароскопічна холецистектомія в лікуванні жовчнокам’яної хвороби / Б. Ф. Шевченко, О. М. Бабій, М. М. Шуляренко та ін. // Гастроентерологія: Міжвід. збіник. Дніпропетровськ, 2005. № 36. С. 593596.
77. Лапароскопическая холецистэктомия: отдаленные результаты и качество жизни пациентов / З. С. Мехтиханов, И. В. Донцов, Тарик Альбуджи и др. // Клін. хірургія. 2001. № 3. С. 2225.
78. Лапароскопічні оперативні втручання при гострому калькульозному холециститі ускладненому емпіємою жовчного міхура / Ю. С. Семенюк, Ф. О. Генеральчук, В. Й. Штрімайтіс та ін. // Харківська хірург. школа. 2007. № 4. С. 171173.
79. Лапароскопическая холецистэктомия с конверсией или диагностическая лапароскопия с последующей традиционной операцией per Laparotomian / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко и др. // Укр. журн. малоінвазивної та ендоскоп. хірургії. 1999. Т. 3, № 4. С. 2831.
80. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Издат. дом ГЕОТАР-Мед”, 2001. 259 с.
81. Лелюхіна О. В., Аверянова Л. П., Майкова Т. В. Особливості перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих з порушенням прохідності протоків панкреатобіліарної системи непухлинного генезу // Гастроентерологія: Міжвід. збірник. Дніпропетровськ, 2004. № 35. С. 27283.
82. Лікувальна тактика при калькульозному холециститі / Мільков Б. О., Білоокий В.В., Гресько М. М., Домбровський Д. Б. // Шпит. хірургія. 2002. № 3. С1417.
83. Лещенко И. Г., Александров И. К. Выбор тактики лечения больных с хроническим калькульозним холециститом в пожилом и старческом воздасте. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2006. Т. 164, № 4. С. 2527.
84. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина. 1985. 240 с.
85. Лопаткина Т. Н., Авдеев В. Г. Диагностика и консервативное лечение хрон