Келина, Нина Юрьевна Комплексная биохимическая оценка эндогенной интоксикации у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полоститема

Короткий опис

Пензенский институт усовершенствования врачей
Келина Нина Юрьевна
Комплексная биохимическая оценка эндогенной интоксикации у больных с деструктивно­воспалительными заболеваниями органов брюшной полости
03 00 04 - Биохимия

Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук

Г
Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор В.Г.Васильков, доктор медицинских наук профессор Е.В.Никушкин
Пенза-2001

Содержание

стр.

7
20

Бведзние
Глава 1. Обзор литературы

1.1. Принципы оценки тяжести интоксикации у больных при 20 неотложных состояниях гнойно-септического генсза
1.2. Биохимические параметры оценки степени тяжести 23

течения

интоксикации

в

прогнозировании

послеоперационного периода
1.3. Катаболизм белка и детоксикационная функция организма в 28 формировании синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде
1.4. Взаимосвязь системы перекисного окисления липидов и 34 антиоксидантной системы в комплексной оценке тяжести состояния у больных при абдоминальной патологии
1.5. Характеристика критических состояний с учетом степени 42 гипоксии и связанных с ней расстройств гомеостаза организма
1.6. Системный подход к оценке синдрома эндогенной 45
интоксикации у больных с гнойно-септической патологией
в раннем послеоперационном периоде
1.7. Методология оценки развития синдрома эндогенной 54
интоксикации у больных при неотложных состояниях
Глава 2. Материал и методы исследования 58
2.1. Клиническая характеристика больных 5 8
2.2. Методы исследования 69
2.3. Методика статистической обработки результатов 71
з
клинических наблюдений Глава 3 Інтегральная оценка тяжести состояния больных язвенной 75
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде
3.1. Состояние анализируемых гомеостатических параметров 75 организма у обследованных доноров (контрольная группа)
3.2. Интенсивность развития эндотоксикоза у больных с 77
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после оперативного вмешательства
3.3. Состояние антиоксидантного статуса организма и 82
транспортной функции альбумина у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии системного ответа организма на воздействие операционной травмы
3.4. Изменения концентрации гемоглобина, уровня гематокрита 87 и количества форменных элементов крови при оперативных вмешательствах
3.5. Параметрическая оценка развития эндотоксикоза у больных 92 язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде
Глава 4. Мониторинг степени тяжести эндогенной интоксикации у 100 больных разлитым перитонитом реактивной стадии в раннем послеоперационном периоде
4.1. Оценка тяжести эндотоксикоза у больных реактивной 100 стадией разлитого перитонита в раннем
послеоперационном периоде
4.2. Антиоксидантный статус организма больных реактивной 104 стадией разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде
4.3. Изменения гематологических показателей при разлитом 108 перитоните реактивной стадии в раннем
послеоперационном периоде
4.4. Параметрическая оценка состояния организма больных при 112 реактивной стадии разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде
Глава 5. Оценка развития синдрома эндогенной интоксикации при 116
токсической стадии разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде
5.1. Динамика эндотоксикоза при разлитом перитоните 116 токсической стадии в раннем послеоперационном периоде
5.2. Изменения показателей антиоксидантного статуса у 120 больных токсической стадией разлитого перитонита в раннем послеоперационном периоде
5.3. Гематологические показатели в развитии эндотоксикоза при 128 токсической стадии разлитого перитонита
5.4. Интегральная оценка тяжести состояния больных разлитым 133 перитонитом токсической стадии в раннем послеоперационном периоде
Глава 6. Комплексная оценка динамики течения разлитого 137
перитонита в раннем послеоперационном периоде
6.1. Динамика биохимических и гематологических параметров в 137 развитии эндотоксикоза у больных терминальной стадией перитонита
6.2. Сравнительный анализ особенностей комплексной 150
биохимической оценки тяжести эндогенной интоксикации
при разлитом перитоните и язвенной болезни желудка и

двенадцатиперстной кишки Обсуждение результатов 158
Выводы 200
Практические рекомендации 204
Список литературы 207

Список сокращений, применяемых в работе.
АлТ - аланинаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрансфераза АОЗ - антиоксидантная защита АОС - антиоксидантная система
ВСММі - пул веществ средней молекулярной массы, не содержащий ароматические аминокислоты и имеющий поглощение при длине волны 254 нм ВСММг - пул веществ средней молекулярной массы, содержащий ароматические аминокислоты и имеющий максимум поглощения при длине волны 280 нм ИИ - индекс интоксикации
ИР - отношение уровня ВСММг к уровню ВСММі
АФК - активные формы кислорода
МДА - малоновый диальдегид
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ОКА - общая концентрация альбумина
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СМ - средние молекулы
СМП - среднемолекулярные пептиды
СРО - свободно-радикальное окисление
ССА - связывающая способность альбумина
СЭИ - синдром эндогенной интоксикации
ТЕК - тиобарбитуратовая кислота

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. В динамике раннего послеоперационного периода у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и разлитым перитони­том выраженность эндогенной интоксикации определяется взаимосвя­занными и взаимообусловленными изменениями степени катаболизма белка, функциональной способности печени и количества форменных элементов крови с различными уровнями интегративности, что прояв­ляется синдромами цитолиза и воспаления как реализации системного ответа организма на эндотоксикоз.
2. Исследование не осложненного течения послеоперационного периода до 5-х суток наблюдения у больных язвенной болезнью желудка и две­надцатиперстной кишки выявило наличие эндотоксикоза организма, подтвержденного повышением уровня веществ средней молекулярной массы в сыворотке крови и активности каталазы в 2 раза по сравнению с группой контроля (доноры), и показало напряжение систем детокси­кации печени и крови, проявившегося увеличением активности аспарта- таминотранферазы в 1,6 раза и аланинаминотрансферазы в 1,8 раза, кон­центрации мочевины в 1,8 раза на фоне снижения общей и эффективной концентрации альбумина в 1,6 и в 2,6 раза соответственно.
3. Мониторинг развития эндотоксикоза у больных при критических со­стояниях с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости предполагает комплексную оценку клинико­лабораторных параметров, основанных на учете каскадности наруше­ний динамики биохимических показателей и количества форменных элементов крови на 1, 3 и 5 сутки после операции:
• состояния катаболических процессов;
• уровня ферментов печеночного профиля;
• связывающей способности альбумина.
• процессов свободно-радикального окисления;
4. У больных реактивной стадией разлитого перитонита наряду с повышени­ем катаболизма белка и напряжением функциональной способности пече­ни имеет место выраженное напряжение систем антиперекисной защиты, подтвержденное при анализе парных коэффициентов корреляции между активностью каталазы и концентрацией тиобарбитуратовой кислоты ак­тивных продуктов (г= 0,87), концентрацией тиобарбитуратовой кислоты активных продуктов и связывающей способностью альбумина (г= -0,99) на первые послеоперационные сутки.
5. У больных токсической стадией перитонита развитие эндотоксикоза со­провождается увеличением активности каталазы в 2,8 раза, снижением транспортной функции альбумина в 1,6 раза. Выявлена отрицательная корреляция на 1 сутки после операции между активностью каталазы и уровнем продуктов перекисного окисления липидов (г= -0,68). На пятые послеоперационные сутки отмечена положительная корреляция между уровнем продуктов перекисного окисления липидов и связывающей спо­собностью альбумина (г= 0,64).
6. Для больных терминальной стадией заболевания характерно в динамике наблюдений до 5 суток послеоперационного периода сохранение высокого уровня катаболизма белка, мочевины, активности трансаминаз, увеличе­ние палочкоядерных нейтрофилов и снижение лимфоцитов, что проявля­ется выраженностью синдромов цитолиза, воспаления как составляющих системного ответа организма на интоксикацию.
7. Эндогенная интоксикация в раннем послеоперационном периоде у боль­ных с неблагоприятным исходом заболевания характеризуется отсутстви­ем корреляций, отражающих взаимосвязи анализируемых биохимических параметров синдромов цитолиза и воспаления, что следует учитывать при прогнозе заболевания.
8. Предложенная программа мониторинга комплексной лабораторной диаг­ностики уровня эндотоксикоза организма больных с деструктивно­воспалительными заболеваниями органов брюшной полости с применени­ем расчетных индексов интоксикации обладает большой информативно­стью и позволяет более эффективно отслеживать проявления эндотоксико­за в зависимости от стадии разлитого перитонита в динамике заболевания.
□ Первые послеоперационные сутки при всех стадиях перитонита, наряду с увеличением количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофи­лов, снижением количества лимфоцитов периферической крови, повыше­нием уровня веществ средней молекулярной массы наиболее информатив­но характеризуются индексом интоксикации 1 (ИИі).
□ На третьи сутки развития заболевания в послеоперационном периоде ин­формативными остаются увеличение нейтрофилов, снижение количества лимфоцитов - параметров, преимущественно задействованных в свобод- но-радикальном окислении (индекс интоксикации 2, ИИг).
□ Пятые сутки сопровождаются максимально выраженным снижением ко­личества палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов в периферической крови. Рассчитанные формулы индексов интоксикации (ИИ3 и ИИ4) по по­казателям периферической крови с учетом изменений уровня альбумина, активности каталазы и концентрации продуктов перекисного окисления липидов в динамике разлитого перитонита позволяет считать, что сниже­ние количества нейтрофилов и моноцитов связано с повышением уровня эндогенной интоксикации и дисбалансом антиоксидантной системы и сис­темы перекисного окисления липидов.
9. Комплексная и дифференцированная программа мониторинга гнойно­септических заболеваний на основе модели основных биохимических син­дромов предусматривает схему выведения индексов интоксикации с при­менением стандартных статистических методов с учетом принятых в ме­дицине особенностей. Интервальная оценка приближенных значений ин­дексов интоксикации при односторонней доверительной вероятности с
учетом парных коэффициентов корреляции более объективно отражает качественные и количественные характеристики динамики эндотоксикоза у больных при неотложных состояниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки развития эндогенной интоксикации у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде построение программы лабораторного мониторинга должно основываться на принципах моделирования естественных детоксикационных систем организма. Количественные изменения биохимических параметров сыворотки крови могут служить критериями оценки тяжести нарушения функции печени и крови и прогнозирования исходов течения перитонита. Исследование активности каталазы и концентрации тиобарбитуратовой кислоты активных продуктов на фоне транспортной функции альбумина у больных с абдоминальной патологией позволяет с высокой степенью надежности биохимически констатировать напряжение систем детоксикации печени и крови с первых часов поступления в отделение реанимации и в последующие дни наблюдения.
2. Одним из наиболее доступных способов лабораторной оценки синдрома эндогенной интоксикации у больных разлитым перитонитом является биохимический мониторинг показателей формулы периферической крови, что позволяет повысить прогностическую значимость отслеживания системного ответа организма на воспаление.
3. Больные разлитым перитонитом нуждаются в лабораторной регистрации уровня веществ средней молекулярной массы, инициация нарастания которого может служить одной из причин интенсификации свободно-радикальных процессов в крови.
4. При оценке проявлений синдрома системного ответа организма на воспаление необходима диагностика выраженности процессов свободно-радикального окисления, реакций антиоксидантной системы и нарушений систем детоксикации печени и крови как наиболее важных звеньев неспецифического системного ответа организма у больных, перенесших оперативное лечение с осложнениями гнойно-септического характера. Показано включение лабораторных тестов определения активности каталазы и трансаминаз, концентрации тиобарбитуратовой кислоты активных продуктов, уровня веществ среднемолекулярной массы и альбумина в характеристике синдромов цитолиза и воспаления как составляющих системного ответа организма на эндотоксикоз.
5. Расчетные индексы оценки развития синдрома эндогенной интоксикации при проведении биохимического мониторинга учитывают каскадность извращенного метаболизма:
• по параметрам, характеризующим взаимосвязь нарушений катаболизма белка, детоксикационной функции печени и морфологической картины крови;
• по количественной характеристике форменных элементов крови (эритроцитов, нейтрофилов и моноцитов), преимущественно задействованных в свободно-радикальном окислении;
• по маркерам антиоксидантного статуса и транспортной функции альбумина;
• по совокупности параметров формулы периферической крови, маркерам антиоксидантного статуса и транспортной функции альбумина.
6. Комбинированная программа биохимического мониторинга с использованием одномоментно зарегистрированных предложенных показателей при динамическом наблюдении заболевания позволяет

получить лабораторную оценку системного ответа организма на эндотоксикоз, адекватности ответа организма на антигенное внедрение, детоксикационную функцию печени, характерные для стадий разлитого перитонита. Это позволяет своевременно прогнозировать не только осложнения, но и исход заболевания. Расчет индексов интоксикации не противопоставляется основным лабораторным критериям, применяемым в клинике неотложных состояний хирургических заболеваний органов брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдуллаева А.З. Антиоксиданты в комплексной терапии перитонита//Дис. ... канд.мед.наук. - Москва, 1998.
2. Абдурахимов С.М., Конычев А.В. Особенности течения острого экспериментального перитонита на фоне спленэктомии// Эндогенные интоксикации. Тезисы Международного симпозиума. - СПб, 1994.-С.17.
3. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Арефьева Е.С. Роль определения уровня молекул средней массы у больных в диагностике и лечении гнойно-воспалительных осложнений после операций на печени и поджелудочной железе// Вестник хирургии. - 1992. - № 4. - С.107-
113.
4. Амчеславский В.Г., Потапов А.А., Гайтур Э.И., Тома Г.И., Парфенов A.J1. Экстракорпоральные вторичные повреждающие факторы острого периода черепно-мозговой травмы// Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации: Материалы съезда. - СПб,
1998.-С.29.
5. Артемьева JI.O. Сравнительная оценка эффективности различных способов искусственного лечебного питания у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1990. - 27 с.