Коррекция сопутствующей трикуспидальной недостаточности при хирургическом лечении изолированного аортального стеноза Латышев Михаил Сергеевич

Короткий опис

Латышев Михаил Сергеевич. Коррекция сопутствующей трикуспидальной недостаточности при хирургическом лечении изолированного аортального стеноза: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.26 / Латышев Михаил Сергеевич;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Коррекция сопутствующей трикуспидальной недостаточности при хирургическом лечении изолированного аортального стеноза Латышев Михаил Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Латышев Михаил Сергеевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ....................................................................3

ВВЕДЕНИЕ............................................................................................6

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ВЕДУЩЕМ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).......12

1.1. Функциональная трикуспидальная недостаточность - определение и ее влияние на прогноз..............................................................................12

1.2. Диагностика функциональной трикуспидальной недостаточности...............15

1.3. Хирургическое лечение функциональной трикуспидальной

недостаточности.................................................................................18

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.............................38

2.1. Клиническая характеристика больных................................................38

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований......................57

2.3. Статистическая обработка.................................................................67

2.4. Методика выполнения оперативных вмешательств................................68

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИКУСПИДАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА.................................71

3.1. Результаты хирургического лечения....................................................71

3.2. Обсуждение результатов...........................................................,......90

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................96

ВЫВОДЫ........................................................................................107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................108

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................109

Список літератури

Хирургическое лечение функциональной трикуспидальной недостаточности
Большой проблемой является определение оптимальной оперативной тактики, что связано с достаточно ограниченными показаниями по данным рекомендаций ACA/AHA и ESC/EAСTS, отсутствием достоверного метода дооперационной оценки ТН, а также наличия большого количества факторов прогрессирования ПЖ недостаточности. В связи с чем, A. Carpentier рекомендует корригировать любую документированную ТН независимо от ее степени, даже умеренную. Кроме того, автор считает необходимым систематического интраоперационного измерения клапанного отверстия и площади поверхности ткани створок во время вмешательств на левых отделах сердца. G. Dreyfus акцентирует свое внимание на разработанном им подходе и корригирует ТН при наличии изолированной аннулодилатации 40 мм по данным 2D ЭхоКГ [41].
Выявленные в последние годы факторы риска развития ТН демонстрируют возможность ее прогрессирования даже при дилатации ФК 40 мм [14, 70, 110].
Необходимо отметить что помимо отсутствия общепринятого подхода к коррекции ТН, имеется еще и проблема выбора способа коррекции.
I тип трикуспидальной недостаточности
В настоящее время для хирургического лечения этого типа трикуспидальной недостаточности используется два основных метода шовная аннулопластика и ремоделирующая аннулопластика.
Шовная аннулопластика
В связи с тем, что основной причиной ТН является аннулодилатация, главной целью этих методик является значительное сужение клапанного отверстия для восстановления коаптации створок клапана [28].
Аннулопластика ТК по методике Boyd-Kay
Первая шовная аннулопластика была разработана в 1965 году Kay, на основании разработанной им пластики для митрального клапана. Техника основана на теории Deloche, согласно которой функциональная ТН возникает в основном за счет дилатации зоны заднего ФК, как наименее стабильного сегмента [92]. Поэтому основной целью техники Boyd-Kay является стабилизация этого сегмента.
При этой методике в зоне переднезадней комиссуры накладывается шов через ФК, затем через центр задней створки и выводится через ФК в зоне задне-септальной комиссуры (рис. 2) [23]. Оптимальный размер ФК определялся на основании пальцевого исследования и в среднем составлял «2,5 пальца», для достижения этого размера, в среднем, накладывалось 3-4 шва. С течением времени, стали использовать Z-образные швы и расширитель Гегара [67]. Рис. 2. Аннулопластика трикуспидального клапана по Boyd-Kay [23]
Изначально методика была широко принята хирургическим сообществом, в связи с хорошими ранними результатами, однако в отдаленном п/о периоде часто развивалась возвратная регургитации или стеноз клапана [24, 58]. Основной проблемой этой методики является фиброзирование плицированных тканей, которые в последующем кальцинируются. Аннулопластика ТК по методике Dе Vegа
В 1972 году N. Dе Vegа, на основании предположения, что расширение ФК ТК происходит в зоне свободной стенки ПЖ, разработал методику шовной аннулопластики, которую в настоящее время использует большинство хирургов [37]. Согласно методике, накладывается два полукисетных шва начиная от передне-септальной комиссуры и заканчивая задне-септальной с шагом в 5-6 мм. Последний выкол второго полукисета делается на расстояние 2 мм от первого. Затем швы затягиваются на буже до достижения оптимального диаметра ФК. Обычно используется плетеная нить 2-0 или полипропиленовая нить 4-0. Методика достаточно эффективна и проста. Однако, при наложении швов в зоне переднего ФК, следует накладывать швы поверхностно, чтобы не повредить правую коронарную артерию (рис. 3) [23].
Важным осложнением этой техники, который в большинстве случаев приводит к несостоятельности пластики это феномен «гитарной струны», когда за счет трения швов относительно эндокарда происходит их прорезывание (рис. 4). Частота этого осложнения может достигать 30% [93]. С учетом того что осложнение развивается в основном при использовании монофиламентной нити, был предложен ряд модификаций для борьбы с этим осложнением (рис. 5) [66]. Рис. 5. Аннулопластики трикуспидального клапана [66]: А Dе Vegа, B Revuelta & Garcia-Rinaldi, C- Dubost, D Sagban, E Sarray & Duarte, F Boyd-Kay, G модифицированная аннулопластика Boyd-Kay, H опорное кольцо В 1983 году Antunes и Girdwood разработали модификацию техники, при которой между стежками используются прокладки [16]. Аналогичный принцип был использован Revuelta в 1989 году и заключался в наложении отдельных швов на тефлоновых прокладках - «сегментарная трикуспидальная аннулопластика» [94]. В 2007 году Sarraj и Duarte предложили разделять ФК на две части и на каждую накладывать отдельные полукисетные швы [96]. Рекомендуется использовать плетеную нить, после применения которой частота развития этого осложнения значительно уменьшается [59, 96].
Не рекомендуется использовать аннулопластики типа Dе Vegа и Boyd-Kay при значительном втяжение створок клапана в полость ПЖ (высота коаптации створок более 8 мм, объем тентинга створок более 2-3 мл) [83, 86, 109].
В своих первоначальных работах Dе Vegа и Boyd считали, что оптимальным является размер клапанного отверстия величиной в «2,5» пальца [37, 67]. В настоящее время, при коррекции ТН используется расширитель Гегара. Hwang и соавт. провели исследование, в котором было установлено, что величина сужения клапанного отверстия должна рассчитываться в зависимости от площади поверхности тела (ППТ) и составлять 22,5 мм/м2, по мнению авторов, это значение является важным предиктором для прогрессирования ТН [60].
Лабораторные и инструментальные методы исследований
Обследование пациентов выполнялось по общепринятой в клинике методике. Состояние больного оценивалось на основании осмотра, сбора анамнеза и жалоб; выполнялась аускультация, перкуссия, пальпация. Из инструментальных методов диагностики использовались следующие методики: ЭКГ, рентгенографическое исследование, коронарография и почечная ангиография, 2D и 3D ЭхоКГ исследование, МРТ. ЭКГ исследование (Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С) ЭКГ исследование выполнялось на аппарате MAC 1600 (General Electric Healthcare, США). Исследование проводилось в 12 отведениях: в трех стандартных (I, II, III), 3 униполярных (aVR, aVL, aVF) и 6 униполярных грудных отведениях со скоростью записи 25 мм/с и 50 мм/с. Выполнялся анализ ритма, ишемических изменений и нарушение проводимости.
Исследование выполнялось всем пациентам при поступлении в стационар, перед АКГ исследованием, до операции, интраоперационно и ежедневно после операции.
Характерным признаком всех пациентов с АС являлось наличие ЭКГ признаков гипертрофии ЛЖ различной степени выраженности, которые характеризовались увеличением зубца R в левых грудных отведениях и зубца S в правых грудных отведениях.
Рентгенологическое исследование (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В)
Всем пациентам выполнялось рентгенологическое исследование на дооперационном этапе, в ОРИТ и после перевода в отделение. Оценивались следующие показатели: 1) размеры отделов сердца; 2) кардиоторакальный индекс; 3) воздушность легочных полей; 4) малый круг кровообращения; 5) кальциноз АК.
Стандартно всем пациентам исследование выполнялось в переднезадней проекции. Характерной особенностью пациентов с АС является расширение поперечника сердца влево, в меньше степени вправо, т.е. у сердца резко выражена «Талия» и отмечается закругление левого контура. Коронарография и почечная ангиография (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В)
Всем пациентам старше 40 лет выполнялась коронарография и почечная ангиография. Все исследования проводились по методу Сельдингера. Выполнялась пункция правой или левой общей бедренной артерии. В ряде случаев пунктировалась лучевая артерия. На основании анализа определялся тип кровоснабжения, степень и уровень поражения КА. Все пациенты с гемодинамически значимым стенозом КА ( 55%) исключались из исследования.
2D ЭхоКГ исследование (Класс рекомендаций I, уровень доказательности В) Первичным методом оценки пациентов с ведущим АС и функциональной ТН является 2D ЭхоКГ исследование.
Всем пациентам на этапах поступления и после операции выполнялось ТТ ЭхоКГ исследование, интраоперационно - ЧП ЭхоКГ исследование. Исследования проводились на аппаратах Philips CX50 (Нидерланды), GE Vivid 9 (США). На дооперационном этапе выполнялся полный протокол ТТ 2D ЭхоКГ исследования, оценивались все клапаны и камеры сердца с использованием стандартных позиций: парастернальной, апикальной, двух-, четырех- и пятикамерной по длинной и короткой оси.
При выполнении эхокардиографического исследования оценивались следующие показатели:
1) Переднезадний, вертикальный размер ЛП и их индексированные значения, мм, мм/м2.
2) КСО/КСР ЛЖ конечный систолический объем/размер ЛЖ и их индексированные значения, мл, мл/м2; см, см/м2.
3) КДО/КДР ЛЖ конечный диастолический объем/размер ЛЖ и их индексированные значения, мл, мл/м2; см, см/м2.
4) УО/УИ ЛЖ ударный объем ЛЖ и индексированное значение, мл, мл/м2.
5) ТЗС ЛЖ толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, мм.
6) ФВ ЛЖ фракция выброса ЛЖ,%.
7) ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм.
8) Диаметры ФК ТК продольный, поперечный, их индексированные значения и расчет индекса сферичности.
9) Диаметры ФК АК, МК, восходящего отдела аорты, мм.
10) Переднезадний, вертикальный размер ПП и их индексированные значения, мм, мм/м2.
11) КДР ПЖ конечный диастолический размер ПЖ на базальном уровне и индексированное значение, см, см/м2.
12) САД в ЛА систолическое артериальное давление в ЛА, мм рт.ст.
13) Гемодинамические показатели на основании режима Doppler 2D ЭхоКГ.
Оценка тяжести АС выполнялась на основании степени сужения площади и индекса клапанного отверстия, пиковому и среднему градиенту давления, скорости кровотока (табл. 17) [7].