Люткевич Микола Іванович. Хірургічна профілактика та лікування підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч

Короткий опис

Люткевич Микола Іванович. Хірургічна профілактика та лікування підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч.- Дисертація канд. мед. наук: 14.01.21, Нац. акад. мед. наук України, Держ. установа "Ін-т патології хребта та суглобів ім. М. І. Ситенка Нац. акад. мед. наук України". - Харків, 2015.- 189 с.

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА
ТА СУГЛОБІВ ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА
НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

На правах рукопису

ЛЮТКЕВИЧ МИКОЛА ІВАНОВИЧ

УДК 616.831-009.11:617.582-001.6-089-084]6053.2

ХІРУРГІЧНА ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПІДВИВИХУ
ТА ВИВИХУ СТЕГНА В ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Корольков Олександр Іванович
доктор медичних наук

Харків – 2014
ЗМІСТ

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень
і термінів
Вступ
Розділ 1 Сучасний стан проблеми діагностики, лікування та профілактики підвивиху та вивиху стегна у дітей, хворих на
дитячий церебральний параліч
1.1 Будова кульшового суглоба та особливості його розвитку
в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
1.2 Частота та причинні фактори розвинення підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
1.3 Діагностика та прогнозування підвивиху та вивиху стегна
в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
1.4 Математичне моделювання кульшового суглоба в нормі та за умов спастичного підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
1.5 Принципи лікування та профілактики підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
1.6 Резюме
Розділ 2 Матеріал та методи дослідження
2.1 Клінічні дослідження
2.2 Рентгенологічні методи дослідження
2.2.1 Комп’ютерно-томографічні дослідження кульшових суглобів у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
2.3 Біомеханічні дослідження
2.3.1 Біомеханічне моделювання умов вивиху головки стегнової кістки в різних випадках функціонування м’язів кульшового суглоба
2.4 Математичне моделювання для аналізу напружено-деформованого стану компонентів кульшового суглоба
2.5 Статистичні дослідження
Розділ 3 Біомеханічні дослідження та математичне моделювання в разі підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
3.1 Побудова кінцево-елементної моделі кульшового суглоба в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
3.1.1 Напружено-деформований стан компонентів кульшового суглоба в разі підвивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
3.2 Графо-аналітичне дослідження дії м'язів на відхилення вектору рівнодіючої сили в кульшовому суглоб при різних положеннях стегна
3.2.1 Моделювання пасивної дії м'язів на відхилення вектору рівнодіючої сили в кульшовому суглобі
3.2.2 Моделювання активної дії м'язів на відхилення вектору рівнодіючої сили в кульшовому суглобі
3.2.3 Відхилення вектору рівнодіючої сили в кульшовому суглобі у разі моделювання активної дії м’язів та зміни кута нахилу даху кульшової западини
3.3 Резюме
Розділ 4 Аналіз клінічних, рентгенологічних, біомеханічних показників за умов підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
4.1 Загальна характеристика хворих
4.2 Особливості клінічної діагностики підвивиху та вивиху стегна у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
4.3 Динаміка розвитку кульшових суглобів у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч, за результатами рентгенологічних методів дослідження
4.3.1 Децентрація як перший симптом розвинення підвивиху та вивиху стегна у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
4.3.2 Особливості просторового взаємного розташування компонентів кульшового суглоба у фронтальній площині
в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч (за даними комп’ютерно-томографічного дослідження
4.4 Резюме
Розділ 5 Принципи диференційованої діагностично-лікувальної тактики у разі підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч, та їх клінічна верифікація
5.1 Концептуальна модель діагностики та профілактичного лікування підвивиху та вивиху стегна у дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
5.2 Робоча класифікація хірургічних втручань та визначення індивідуальної лікувальної тактики у випадку вивиху та підвивиху стегна в дітей з дитячим церебральним паралічем
5.3 Клінічна верифікація концептуальних підходів до лікувальної тактики в разі підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на
дитячий церебральний параліч
5.3.1. Розроблена технологія хірургічного відновлення круглої зв'язки головки стегнової кістки
5.3.2 Застосування способу відновлення зв’язки головки стегнової кістки в разі вивиху стегна в дітей, хворих на
дитячий церебральний параліч
5.4 Результати застосування запропонованих принципів хірургічної профілактики спастичного підвивиху та вивиху стегна
у дітей з дитячий церебральний параліч
5.4.1 Аналіз результатів лікування підвивиху та вивиху стегна в дітей, хворих на дитячий церебральний параліч
5.5 Резюме
Висновки
Список використаних джерел
Додаток А
Додаток Б
5
7

15

26

27

30

34

36
43
47
47
49

52
54

54

59
60

61

61

63

69

70

82

85
89

90
90

94

98

107

112
115

117

117

123

129

139

141

144

146
148
150
154
177
180

Список літератури

ВИСНОВКИ

Таким чином, на підставі проведених досліджень можна зробити такі висновки:
1. Одним із важких ортопедичних відхилень в опорно-руховій системі в дітей з ДЦП є розвинення та прогресування вивиху стегна, який виникає в середньому у 37,16 % хворих та прямо пропорційно залежить від важкості рухових порушень за класифікацією GMFCS (ІІ рівень – 6,55 %, ІІІ рівень – 22,00 %, ІV рівень – 62,16 %), а також від типу і форми ДЦП (найчастіше трапляється в разі тетраплегії – 80 %, за умов диплегії — 54,54 %, рідше в разі геміплегії – до 5,55 % випадків).
2. У результаті математичних досліджень на кінцево-елементній математичній моделі встановлено, що зміна шийково-діафізарного кута суттєво не впливає на перерозподіл напруження у кульшовому суглобі, а положення та збільшення зусиль на привідній групі м’язів призводить до перерозподілу напружень у задньо-латеральній ділянці кульшового суглоба.
3. Проведені розрахунки на геометричній математичній моделі довели, що в разі пасивного згинання стегна більш за все натягується m. adductor magnus, у разі приведення – m. gluteus medius. Кут відхилення вектору результуючої сили від нормалі незначно збільшується у випадку пасивного згинання і суттєво – в разі пасивного приведення кінцівки внаслідок виникаючого напруження м’язів.
За умов пасивного згинання відхилення назовні вектору результуючої сили зумовлюють m. gracilis, m. adductor magnus, m. biceps femoris,
m. semitendinosus, m. semimembranosus, а у випадку пасивного приведення – m. rectus femoris, m. gluteus medius, m. biceps femoris, m. semitendinosus,
m. semimembranosus. Найбільше відхилення вектору результуючої сили відбувається за умов одночасного згинання та приведення стегна (до 85º).
M. iliopsoas суттєво не впливає на відхилення кута вектору результуючої сили в кульшовому суглобі.
За умов активного навантаження групи м’язів, які зумовлюють патологічне положення кінцівки у разі ДЦП, не відбувається додаткового зміщення вектору результуючої сили порівняно зі станом пасивного навантаження, тобто зміщення вектору зумовлюється положенням стегна, а не підвищенням зусиль м’язів. На зміщення вектору результуючої сили впливають зусилля mm. adductor longus et brevis, а m. iliopsoas – не впливають. Збільшення ацетабулярного кута до 30º призводить до суттєвого збільшення кута відхилення вектору результуючої сили (до 112º) за функції приведення, чого не відбувається в разі згинання.
4. Пусковим моментом у патогенезі підвивиху або вивиху стегна за умов ДЦП є дисбаланс функції м’язів з поступовим розвиненням контрактур у суглобах нижніх кінцівок, розладів ходьби та статики, виникненням і прогресуванням деформацій кісткових компонентів суглоба, які характеризуються певними відмінностями від аналогічних станів диспластичного генезису, наприклад:
- на час народження характеристики компонентів кульшового суглоба нормальні, але за умов м’язового дисбалансу прогресують їх вторинні зміни;
- не відмічається позитивного лікувального ефекту від використання стремінців Павлика у грудному віці;
- характерним для КС у стані СПВтаВС у дітей з ДЦП є дефіцит задньої та задньо-верхньої ділянки КЗп (38,23 % випадків);
- в усіх дітей, хворих на ДЦП, відзначено надмірну вальгусну деформацію ПВСК;
- у випадках нелікованого спастичного вивиху стегна в дітей з ДЦП порушення в опорно-руховій системі проявляються в агресивнішій формі: хворий втрачає можливість не тільки самостійно пересуватися у просторі, а й самостійно стояти, сидіти, порушується можливість гігієнічного догляду, посилюється больовий синдром, зростає ризик виникнення пролежнів, остеопоротичних переломів тощо.
5. Доведено діагностичну цінність таких показників, як індекс міграції за Реймерс та децентрації ГСК у прогнозуванні розвинення та виробленнi тактики лiкування спастичного вивиху та підвивиху стегна у дітей з ДЦП, а саме: якщо ІМ знаходиться в межах 20-33 %, рекомендовано консервативне лікування, за ІМ 33-50 % – м’якотканинні хірургічні втручання, за ІМ 50 % або більше – втручання на кісткових компонентах КС, а за показаннями – внутрішньосуглобові.
6. Дослідження КС у дітей з ДЦП за допомогою комп’ютерної томографії дозволили виявити особливості орієнтації ПВСК та КЗп у фронтальній площині в нормі та в разі СПВтаВС залежно від віку та визначити такі типи недорозвинення КЗп: переднього краю у 26,47 % випадків, верхнього – у 16,18 %, заднього – у 38,23 % та недорозвинення комбінованого типу – у 19,12 %.
Такий розподіл на типи, поряд з визначенням кутових показників КЗп, дозволяє адекватніше оцінити патологічні зміни та спланувати необхідне хірургічне втручання на КЗп з урахуванням усіх змін у тривимірній системі координат.
7. Кругла зв’язка ГСК є додатковим пасивним стабілізатором кульшового суглоба, а розроблені та впроваджені варіанти хірургічного способу відновлення круглої зв’язки ГСК у разі відкритого вправлення вивиху стегна, дозволяють отримати елемент додаткової стабільності КС, а, отже, збільшити надійність та покращити віддалені результати лікування цього контингенту хворих.
8. Запропонований перелік лікувальних заходів та принципи визначення індивідуальної лікувальної тактики у випадку СПВтаВС у дітей, хворих на ДЦП, дали змогу створити та впровадити в практику охорони здоров’я систему хірургічної профілактики, яка враховує індивідуальні анатомо-фукціональні особливості організму дитини та дозволяє покращити прогноз і результати лікування цієї складної категорії хворих. Хороші та задовільні результати лікування СПВтаВС у дітей з ДЦП з високим та середнім потенціалом до розвитку КС у віковій групі до 6 років отримано у 43 пацієнтів із 47 (91,48 %), у групі від 6 до 18 років – у 91 із 101 (90,09 %).