МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧИВЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Короткий опис

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МОСКОВЧЕНКО ИГОРЬ ВИКТОРОВИЧ
УДК 616.33-022.44-005.1-053.1:616.342-002.44-08:616.381-072.1

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТОЧИВЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.03 хирургия

Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Грубник Юрий Владимирович
доктор медицинских наук, профессор

Одесса 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных обозначений, символов, сокращений, единиц, терминов 4
Введение ...... 5
Раздел 1 Обзор литературы ............ 18
1.1.Диагностическая эндоскопия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях .... 18
1.2.Лечебная эндоскопия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях 21
1.3. Особенности течения язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста ......... 25
1.4. Современная консервативная терапия язвенной болезни 33
Раздел 2 Материалы и методы исследования больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями .... 38
2.1. Клиническая характеристика больных с желудочно-кишечными кровотечениями .. 38
2.2. Общеклиническое обследование ..... 44
2.3. Эндоскопическая диагностика желудочно-кишечного кровотечения .. 45
2.4. Рентгенологическое обследование больных с желудочно-кишечным кровотечением ..... 49
2.5. Методики определения геликобактерной инфекции ......... 50
2.6. Методика оценки эффективности локального гемостаза .. 51
2.7. . Методика аппликационного эндоскопического гемостаза . ... 52
2.8. Методика эндоскопической инъекционной терапии 53
2.9. Методика эндоскопической электрокоагуляции ...... 55
2.10. Методика лазерной фотокоагуляции .... 57
2.11. Методика комбинированного метода эндоскопического гемостаза 58
2.12. Методика эндоскопического клипирования .... 59
2.13. Статистический метод ...... 60
Раздел 3. Эффективность эндоскопического локального гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями............................................................................... 62
3.1 Результаты аппликационных методов локального гемостаза . 62
3.2. Результаты эндоскопической инъекционной терапии ...... 64
3.3. Результаты электрокоагуляционного гемостаза ... 67
3.4. Результаты эндоскопической лазерной фотокоагуляции . 72
3.5. Результаты комбинированного метода с применением фибринового клея и фотокоагуляции ... ..... 75
3.6. Эффективность эндоскопического клипирования зоны кровотечения ............ 80
Раздел 4. Эндолапароскопические методики локального гемостаза ... 82
4.1. Клиническая характеристика больных с желудочно-кишечными кровотечениями .. 82
4.2. Лапароскопическое обшивание зоны кровотечения . 86
4.3. Эндолапароскопическое прошивание зоны кровотечения ...... 88
4.4. Внутрижелудочный эндолапароскопический локальный гемостаз ... 89
Раздел 5. Сравнительная оценка эффективности лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями с использованием и без применения различных методов локального гемостаза ..... 93
Раздел 6. Анализ и обобщение полученных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными кровотечениями ....... 107
Выводы ..... 117
Рекомендации по научному и практическому применению полученных результатов ..... 119
Список использованных источников .... 122

Перечень условных обозначений

ГДЯ гастродуоденальные язвы
ДПК двенадцатиперстная кишка
ЖКК желудочно-кишечное кровотечение
МЭВ миниинвазивные эндоскопические вмешательства
РК рецидив кровотечения
ЭГ эндоскопический гемостаз
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЭИТ эндоскопическая инъекционная терапия
ЭК электрокоагуляция
ЯБ язвенная болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, причиной которых являются многие заболевания, продолжают оставаться сложной проблемой неотложной хирургии. Одной из важных проблем, которая стоит перед системой здравоохранения Украины является оказание помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК), что составляет чрезвычайно важный компонент социально-экономического процесса.
В последнее время значительные успехи наблюдаются в консервативном лечении язвенной болезни. Открытие Helicobacter pylori (H. pylori) и установление его роли в патогенезе заболеваний пищеварительного тракта явилось эпохальным событием в гастроэнтерологии конца ХХ века.
Однако при анализе научных исследований как зарубежных, так и отечественных авторов за последние 8-10 лет, значительного снижения частоты такого грозного осложнения язвенной болезни, как желудочно-кишечное кровотечение, не отмечено (П.Д.Фомин и соавторы, 2007).
Актуальность проблемы обусловлена тем, что с каждым годом частота ЖКК не уменьшается, а имеет тенденцию к росту. Согласно данным Центра медицинской статистики МОЗ Украины в 2006 году количество больных, доставленных в стационары Украины по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, было 21263 пациентов, что составило 4,6 на 10 тысяч населения. За последние 10 лет отмечено увеличение в Украине в 4,5 раза числа больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, потребовавшими оказания неотложной хирургической помощи (Б.С.Запорожченко и соавт., 2007).
Лечение острых кровотечений разного генеза и локализации является сложной проблемой, которая нуждается в привлечении значительного количества специалистов [3, 65]. При данной патологии необходимо самое тесное взаимодействие хирургов, эндоскопистов и анестезиологов. Причем, учитывая высокую летальность после экстренных операций и все более популярную активно выжидательную тактику у хирургов, именно эндоскопистам отводится наиболее важная роль в лечении желудочно-кишечных кровотечений.
Несмотря на улучшение ранней диагностики и совершенствование методов консервативного и оперативного лечения, летальность при гастродуоденальных кровотечениях остается довольно высокой.
За последнее время смертность от желудочно-кишечных кровотечений снизилась вследствие введения эндоскопических диагностических и лечебных методик (Грубник В.В. с соавт., 2007), однако все еще остается высокой, составляя по данным разных авторов от 4 % до 30 % (О.Ч.Хаджиев и соавт., 2007; E.M. Vreeburg с соавт., 1997; S.K.H. Wong с соавт., 1999).
Особенно это актуально у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Пациенты преклонного и старческого возраста, составляя 10-20 % от общего количества больных с осложненной формой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являются наиболее проблемной группой с наихудшими непосредственными и отдаленными результатами (Б.М.Пацкань и соавторы, 2007). Это во многом обусловлено тем, что для больных с продолжающимся кровотечением вынужденное оперативное вмешательство на высоте геморрагии нередко является труднопереносимым, даже если оно производится в минимальном объеме.
Операции у больных на высоте желудочно-кишечного кровотечения, и особенно на высоте его рецидива, всегда сопровождаются худшими результатами по сравнению с отсроченными и плановыми оперативными вмешательствами, как в ближайшем, так и отдаленном периодах (Г.Ю.Бука, 2007). Послеоперационная летальность при операциях на высоте кровотечения или его рецидива продолжает оставаться очень высокой и достигает 30% (В.И.Бондарев и соавт. 2007).
На заре развития хирургии кровотечений основной проблемой была диагностика ЖКК. Говорилось, что с решением этой проблемы, значительно улучшатся и результаты лечения. После внедрения миниинвазивных технологий диагностический аспект стал не столь актуальным, но возникли проблемы тактического плана. Известный постулат, что осложненное течение язвенной болезни является показанием к выполнению оперативного пособия, наверное, требует пересмотра.
Все ли больные подлежат оперативному лечению, в какие сроки должна выполняться операция, какой объем операции оптимален?
Внедрение эндоскопических методов остановки и профилактики рецидивного кровотечения, современная фармакотерапия привели к значительному снижению числа операций не только в экстренном порядке, так называемых "операций отчаяния", но и плановых оперативных пособий.
Игнорировать успехи абдоминальной эндоскопии в этом сложном вопросе нельзя. Безусловно, когда эффективность эндоскопического гемостаза близка к 100 %, а надежность консервативных мероприятий, в том числе и эндоскопических, по профилактике рецидива кровотечения достигают 90,2 94 %, невольно возникает вопросс о целесообразности применения активной хирургической тактики (П.Г.Кондратенко и соавт., 2007). Выжидательной тактике ведения этих больных в последнее время отдается предпочтение, хотя, иногда, в ущерб здравому смыслу. Даже при глубоких язвенных дефектах с пенетрацией, с крупными выступающими в просвет тромбированными сосудами, а в некоторых случаях и при рецидивах кровотечения, по-прежнему, стараются проводить эндоскопические мероприятия на язвенном дефекте, направленные на локальный гемостаз. Подобная тактика иногда приводит к выполнению запоздалых оперативных вмешательств.
Снова возникает проблема: все ли больные нуждаются в консервативном лечении, где границы применения эндоскопических методов, где предел возможностей "малой" хирургии и когда наступает время "большой" хирургии?
С внедрением в клиническую практику эндоскопов с волоконной оптикой, позволяющих в большинстве наблюдений выявить источник кровотечения, диагностическую сторону этой проблемы можно во многом считать изученной. На современном этапе можно с уверенностью утверждать, что без эндоскопических методик невозможно правильно решать вопросы диагностики и рациональной тактики лечения больных с ЖКК [4].
Выяснено, что значительный процент ЖКК связан с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Большинство авторов утверждают, что наиболее частой причиной ЖКК является язвенная болезнь (ЯБ), которая выявляется у 46-65 % больных [9, 35, 37, 68, 116].
В последнее время значительные успехи наблюдаются и в консервативном лечении язвенной болезни. Открытие Helicobacter pylori (H. pylori) и установление его роли в патогенезе заболеваний пищеварительного тракта явилось эпохальным событием в гастроэнтерологии конца ХХ века. Сведения о ранее неизвестном микроорганизме принципиально изменили многие представления о гастродуоденальной патологии человека. Успехи антихеликобактерной терапии, которую в настоящее время проводят пациентам во всем мире, позволили добиться снижения распространенности язвенной болезни [74]. Безусловно, в консервативном лечении больных с гастродуоденальными язвами отмечается значительный прогресс.
Не смотря на это, при анализе научных исследований как зарубежных, так и отечественных авторов за последние 8-10 лет, значительного снижения частоты такого грозного осложнения язвенной болезни, как желудочно-кишечное кровотечение, не отмечено [14].
Вот почему продолжаются активные поиски методов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями, и современные эндоскопические приборы открыли в этом направлении новые возможности.
Для воздействия через фиброэндоскоп на источник кровотечения с целью достижения гемостаза и профилактики рецидива кровотечения в настоящее время применяются различные методы: физические, химические, механические методики ЛГ [4, 45].
Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных кровотечениях с каждым годом получает все более широкое распространение в клинической практике. Современные фиброэндоскопы позволяют осуществить детальный осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое исследование с помощью этих приборов довольно легко переносится даже больными пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Эти обстоятельства в корне изменили отношение к эндоскопии при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая эффективность которого тем выше, чем раньше оно осуществляется. Это положение почти в полной мере можно отнести и к применению местных лечебных воздействий на источник кровотечения через эндоскоп. Появившиеся возможности остановки кровотечения через эндоскоп в определенной степени расширили показания к проведению эндоскопического исследования у наиболее тяжелого контингента больных с серьезными сопутствующими заболеваниями [17].
В принципе можно считать, что применение лечебных эндоскопических методов у больных с гастродуоденальными кровотечениями показано при продолжающемся во время исследования кровотечении и угрозе возобновления кровотечения в ближайшие сроки после исследования [15, 17, 21]. В то же время решение вопроса о проведении эндоскопических вмешательств, направленных на остановку кровотечения или профилактику его рецидива, во многом зависит от характера источника, интенсивности кровотечения, возраста и общего состояния больного [45].
Клинический опыт свидетельствует, что существующие методы местного воздействия на источник ЖКК не гарантируют полностью от рецидива кровотечения, который может наблюдаться даже в ближайшие несколько часов после лечебной эндоскопии. При этом хирургическое вмешательство приходится предпринимать в неблагоприятных условиях повторной острой кровопотери, что безусловно увеличивает риск неблагоприятного исхода выполняемой операции. В связи с этим при язвенной болезни в случае высокого риска рецидива кровотечения оправдано выполнение хирургического вмешательства в отсроченном порядке после соответствующей подготовки больного в течение нескольких часов [17]. Критериями оценки тяжести состояния больного и возможного рецидива кровотечения являются как клинико-лабораторные показатели уже перенесенного кровотечения (гемодинамические нарушения, характер и массивность рвоты, мелены, степень и скорость снижения показателей красной крови, глобулярного объема), так и данные эндоскопического осмотра (локализация, величина и глубина язвы, диаметр кровоточащего сосуда, характер тромба и др.).
При очень высоком риске хирургической операции (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, длительная и выраженная анемизация), несмотря на большую вероятность рецидива кровотечения, более целесообразно консервативное лечение с максимальным объемом противоязвенной и гемостатической терапии и с повторными лечебными эндоскопиями (эндоскопический мониторинг) для проведения манипуляций, уменьшающих возможность возобновления кровотечения (нанесение клея на язвенный дефект, обкалывание склерозирующими растворами и препаратами, ускоряющими регенерацию) [18].
Подобная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в настоящее время наиболее рациональна.

Актуальность данной темы определяется:
- отсутствием четких критериев проведения экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для дифференциальной диагностики ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что приводит к диагностическим и тактическим ошибкам;
- отсутствием четких критериев для проведения того или другого эндоскопического способа остановки кровотечения в зависимости от его эффективности;
- неудовлетворительными результатами лечения в общехирургических стационарах больных с ЖКК пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Связь работы с научными программами, планами, темами:
Диссертационная работа была выполнена как составляющая отраслевой программы Одесского государственного медицинского университета по теме: «Клинико-эндоскопическая оценка ближайших и отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения массивных гастродуоденальных кровотечений» № 0199U002023 госрегистрации и «Разработать принципы функциональных органосохраняющих операций на органах грудной и брюшной полостях, конечностях с использованием эндоскопической, ультрозвуковой и лазерной техники с целью повышения эффективности лечения больных» № 0199U004333 госрегистрации.

Цель исследования:
Основной целью работы является улучшение непосредственных результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями за счет усовершенствования известных и разработки новых методов и способов миниинвазиных эндохирургических вмешательств.

Задачи исследования:
Для выполнения поставленной цели необходимо выполнение следующих задач:
1. Изучить результаты использования активной хирургической тактики в комплексе с современной медикаментозной противоязвенной терапией при лечении больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
2. Выявить эффективность применения малоинвазивных эндоскопических методик гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в сравнении с консервативной медикаментозной терапией.
3. Разработать методику эндолапароскопического лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденальном кровотечении.
4. Изучить эффективность различных видов эндоскопического гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
5. Создать алгоритм применения эндохирургического и лапароскопического локального гемостаза в лечении больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким риском неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.

Объект исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Предмет исследования. Методы локального гемостаза кровоточащей гастродуоденальной язвы.

Методы исследования. Общеклинические, инструментальные, рентгенологические, эндоскопические, статистические.

Научная новизна полученных результатов:
При сравнительной оценке различных методов локального эндоскопического гемостаза и их комбинаций при язвенном желудочно-кишечном кровотечении показана высокая эффективность применения фибринового клея в сочетании с лазерной фотокоагуляцией.
Впервые предложены новые методики эндохирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв с применением миниинвазивных методик.
Впервые разработана методика эндолапароскопического лигирования кровоточащей гастродуоденальной язвы (Деклараційний патент на винахід 66243А) и предложено устройство для прошивания при эндоскопии (Деклараційний патент на винахід 64637А).
Разработан собственный алгоритм применения различных миниинвазивных эндохирургических методик гемостаза при язвенном желудочно-кишечном кровотечении у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от конкретной ситуации.
Обоснована целесообразность проведения динамического эндоскопического мониторинга, который позволяет достаточно объективно оценить эффективность эндоскопического гемостаза, а также дать оценку возможности рецидива кровотечения.

Практическое значение полученных результатов:
Желудочно-кишечное кровотечение остается достаточно грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Летальность при данной патологии остается довольно высокой, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с наличием тяжелой сопутствующей патологии.
Практика показывает, что дальнейшее снижение летальности при различных заболеваниях, приводящих к острому желудочно-кишечному кровотечению и геморрагическому шоку, лишь в небольшой мере зависит от разработки новых, более эффективных средств противошоковой терапии. Главная задача состоит в разработке различных средств эндохирургического лечения основного заболевания, направленных прежде всего на стабильный гемостаз.
Внедрение новых малоинвазивных методик в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в сочетании с применением антигеликобактерной терапии и блокаторов протонной помпы и отвечает современным представлениям о тактике лечения острого желудочно-кишечного кровотечения.
Данные разработки позволят существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных, сократив количество послеоперационных осложнений, время нетрудоспособности больного и снизить общую летальность, благодаря большей эффективности.
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения Одесской городской клинической больницы № 11, хирургической клиники Одесской областной клинической больницы.
Клиническая часть работы выполнена в центре желудочно-кишечных кровотечений на базе городской клинической больницы № 11 г. Одессы и в Одесской областной клинической больнице.
Личный вклад соискателя:
Автором совместно с научным руководителем определены цель и задачи исследования, самостоятельно проведен анализ литературных источников. Самостоятельно определены методы исследований, изучены и теоретически обобщены результаты проведенных исследований, обоснованы выводы и практические рекомендации. Автор самостоятельно создал компьютерную базу данных и произвел анализ и статистическую обработку полученных результатов, на основании которых разработал и внедрил в клиническую практику алгоритм лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и сопутствующей тяжелой соматической патологией.
Диссертантом лично или при его участии выполнены все эндоскопические и лапароскопические вмешательства. Самостоятельно выполнен эндоскопический гемостаз у 995 больных пожилого и старческого возраста с язвенным желудочно-кишечным кровотечением. Совместно с научным руководителем выполнены 24 эндолапароскопические операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенным желудочно-кишечным кровотечением.
Соискателем совместно с научным руководителем разработаны два новых способа миниинвазивных эндолапароскопических вмешательств при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и одно устройство для проведения лечебной эндоскопии.

Список літератури

ВЫВОДЫ

Диссертационная работа содержит новый подход к решению важной научной задачи, который предусматривает улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями путем разработки и внедрения усовершенствованных и новых методов миниинвазивных эндолапароскопических вмешательств в сочетании с эндоскопическим мониторингом, что способствует уменьшению количества оперативных вмешательств на высоте геморрагии и рецидивов кровотечения, снижает показатели летальности и улучшает непосредственные результаты лечения больных.
1. Активная хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении у лиц пожилого и старческого возраста сопряжена с высокой послеоперационной летальностью (11,5 %).
2. Методы эндоскопического локального гемостаза являются ведущими в остановке язвенного желудочно-кишечного кровотечения у больных пожилого и старческого возраста, эффективность которых составляет от 75 до 98 % в зависимости от способа гемостаза, что в 1,8 раза выше обособленного применения современной медикаментозной терапии и в 2 - 6 раз их применение эффективнее в профилактике рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения в зависимости от применяемой методики.
3. Разработанные методики эндолапароскопического гемостаза у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском неблагоприятного исхода активной хирургической тактики являются наиболее эффективным и надежным способом остановки язвенного желудочно-кишечного кровотечения, который в 4,1 раза снижает частоту послеоперационных осложнений и позволяет максимально снизить частоту рецидивов кровотечения и послеоперационную летальность.
4. Наиболее эффективным методом временного локального эндоскопического гемостаза у больных пожилого и старческого возраста является комбинированная методика с использованием фибринового клея и лазерной фотокоагуляции, эффективность которой в 3,1 раза выше применных нами методов эндоскопического гемостаза у больных со стигматами кровотечения FIA и FIB и в 3,2 раза эффективнее у больных со стигматами кровотечения FIIA и FIIB.
5. Разработаный алгоритм применения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией эндоскопических и эндолапароскопических методик локального гемостаза в зависимости от активности желудочно-кишечного кровотечения позволяет снизить в 2,7 раза количество выполнения операций на высоте кровотечения или его рецидива и снижает общую летальность в этой группе больных в 5 раза (с 15 % до 3,1%).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАУЧНОМУ И ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Больные с острым желудочно-кишечным кровотечением должны концентрироваться в специализированных стационарах (центрах), оснащенных возможностями проведения экстренного эндоскопического исследования с применением различных методов локального гемостаза и различных видов интенсивной терапии, а также имеющих возможность проведения срочного оперативного и лапароскопического пособия.
2. Проведение ургентной эндоскопии является обязательным при поступлении больного с острым желудочно-кишечным кровотечением в стационар.
3. Задачами ургентной эзофагогастродуоденоскопии является не только диагностика источника кровотечения и его остановка, но и прогноз относительно дальнейшей тактики лечения больного.
4. При выявлении одного источника кровотечения, обязательно проводиться полноценное исследование пищевода, желудка и ДПК, чтобы не пропустить другие повреждения или источники кровотечения.
5. Методы локального гемостаза должны отвечать требованиям остановки активного кровотечения.
6. Наиболее предпочтительным методом локального эндоскопического гемостаза является применением фибринового клея в сочетании с фотокоагуляцией (рецидив кровотечения наблюдался у 3,1 %).
7. Эндоскопический мониторинг должен проводиться всем больным с остановившимся кровотечением для оценки возможного рецидива кровотечения и его профилактики.
8. При последующих локальных воздействиях на источник желудочно-кишечного кровотечения следует отдавать предпочтение комбинированному методу локального гемостаза с использованием фибринового клея и фотокоагуляции, пленкообразующим препаратам.
9. При повторных воздействиях на источник кровотечения с помощью электрокоагуляции проблематично дозировать безопасное воздействие на область геморрагии.
10. Локальное эндоскопическое воздействие на источник язвенного кровотечения следует рассматривать как временный гемостаз.
11. Локальный эндоскопический гемостаз при лечении язвенного желудочно-кишечного кровотечения должен сочетаться с применением противоязвенных препаратов (блокаторы протонной помпы, антигеликобактерная терапия), интенсивной гемостатической и противошокой терапией.
12. Активная хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении у лиц пожилого и старческого возраста сопряжена с высоким риском неблагоприятного исхода операции (послеоперационная летальность составляет 11,5 %).
13. Эндолапароскопические вмешательства переносятся лицами пожилого и старческого возраста значительно легче традиционной лапаротомной операции.
14. Использование предложенных методов эндолапароскопического гемостаза может привести к окончательной остановке желудочно-кишечного кровотечения.
15. У больных пожилого и старческого возраста с язвенным желудочно-кишечным кровотечением и тяжелой сопутствующей патологией с целью достижения удовлетворительных результатов лечения при высоком риске неблагоприятного исхода лапаротомной операции целесообразно проведение предложенных методик эндолапароскопического гемостаза.
16. Сочетание эндоскопического и лапароскопического подхода с механическим лигированием кровоточащих сосудов в комплексной терапии осложненной язвенной болезни значительно уменьшает вероятность рецидива кровотечения (3,1 %), позволяет избежать экстренной лапаротомной операции и снижает общую летальность у больных пожилого и старческого возраста с 15 % до 3,1 %.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Активная дифференцированная лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях - основа взаимопонимания и взаимодействия между хирургами, гастроэнтерологами и эндоскопистами / Ю. М. Панцырев, В. И. Сидоренко, Е. Д. Фёдоров [и др.] // Клиническая эндоскопия. 1988. C. 19-21.
2. Андриевский П. Н. Эффективность локального эндоскопического гемостаза в лечении больных пожилого и старческого возраста с острыми дуоденальными кровотечениями / П. Н. Андриевский, И. В. Московченко, А. Л. Дехтярь // Матеріали XX з'їзду хірургів України. 2002. Т. 1 - С. 128 - 130.
3. Бабак О. Я. Фармакотерапия пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. - Х: Основа, 1997. — 240 с.
4. Балалыкин A. C. Эндоскопическая классификация и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений / А. С. Балалыкин, А. Н. Алимов, В. В. Гвоздик // Сборник тезисов 4 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2000. - С. 23-25.
5. Безруков В. В. Захворюваність населення старшого працездатного віку в Україні / В. В. Безруков, Н. В. Вержиківська, Т. Л. Єхнева //Журнал Академії медичних наук України. — 1998.— № 2.— С. 268—277.
6. Березницкий Я. С. Организационные и методологические проблемы оказания помощи пациентам с желудочно-дуоденальными кровотечениями язвенной этиологии / Я. С. Березницкий, Р. Й. Василишин, М. Б. Щербинина // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 7.
7. Березницкий Я. С. Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни / Я. С. Березницкий, И. И. Гриценко, В. М. Ратчик // Сучасна гастроентерологія і гематологія. — 2000.— № 2.— С.16—20.
8. Братусь В. Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений / В. Д. Братусь. - К: Здоровья, 1991. - 270 с.
9. Братусь В. Д. Новые тенденции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями / В. Д. Братусь // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2001.- Vol. 5, № 1.- С. 5-6.
10. Бука Г. Ю. Порівняльна оцінка методів прогнозування раннього рецидиву кровотечі виразкового генеза / Г. Ю. Бука // Клінічна хірургія. - 2000. - № 6. - С. 7-10.
11. Валенкевич Л. Н. Острые язвы желудка и кишечника у больных пожилого и старческого возраста / Л. Н. Валенкевич, О. И. Яхонтова // Клиническая геронтология. — 1999.— № 4.— С. 53—56.
12. Baленкевич Л. Н. Пищеварительная система человека при старении / Л. Н. Валенкевич.— Л.: Наука, 1984.— 224с.
13. Вікові та гендерні особливості перфоративних та гостро кровоточивих гастродуоденальних виразок / Б. М. Пацкань, Ю. М. Фатула, І. І. Курах [та спів.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - Vol. 11, № 2.- С.34-35.
14. Використання антрумектомії в лікуванні гастродуоденальних виразок при шлунково-кишковій кровотечі / П. Д. Фомін, В. Д. Братусь, Є. М. Шепетько [та спів.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - Vol. 11, № 2.- С33-34.
15. Гастродуоденофиброскопия в прогностической оценке локальных факторов гемостаза при остром желудочно-кишечном кровотечении / В. Т. Зайцев, Б. И. Леев, А. М. Тищенко [и др.] // Клиническая хирургия. - 1989. - № 4. - С. 7-9.
16. Голубчиков М. В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення / М. В. Голубчиков // Сучасна гастроентерологія і гематологія. — 2000. — № 1. — С. 17—20.
17. Грубник B. B. Селективная проксимальная ваготомия и эндоскопический гемостаз при лечении кровоточащих дуоденальных язв / В. В. Грубник // Хирургия. - 1988. - № 3. - С. 20-25.
18. Грубник Ю. В. Лазерний ендоскопічний гемостаз у хворих з кровотечами з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту / Ю. В. Грубник, В. А. Фоменко, В. С. Гойдик // Матеріали науково-практичної конференції "Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами". - Львів: Ліга-Прес. - 2000. - С. 56-57.
19. Грубник Ю. В. Осложнения локального эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Ю. В. Грубник, В. А. Фоменко, А. С. Пилипенко // Сборник тезисов 4 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2000. - С. 79-80.
20. Дзвонковський Т. М. Ефективність поєднання методів ендоскопічного лікування шлунково-кишкових кровотеч / Т. М. Дзвонковський, Є. І. Романишин, В. В. Дзвонковська // Український ж.урнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 21-22.
21. Диагностическая и лечебная эндоскопия при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Л. Н. Иншаков, О. Н. Скрябин, А. В. Кочетков [и др/] // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии". - Санкт-Петербург: НИИ Химии СпбТУ. - 2000. - С. 93-97.
22. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств / Ю. М. Панцырев, Е. Д. Федоров, А. И. Михалев [и др.] // Методические рекомендации № 2001/114. - М.: Бизнес-школа "Интел-Синтез", 2001. 48 с.
23. Еволюція лікувальних підходів і результати роботи центру з лікування шлунково-кишкових кровотеч / С. Л. Рачкевич, І. М. Тумак, М. С. Дрогобицький [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції "Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами". - Львів: Ліга-Прес. - 2000. - С. 87-88.
24. Ендоскопічний гемостаз при виразкових шлунково-кишкових кровотечах / В. В. Грубник, О. І. Ткаченко, Ю. А. Мельніченко [та інш.] // Матеріали науково-практичної конференції "Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами". - Львів: Ліга-Прес. - 2000. - С. 35-36.
25. Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Т. Ивашкин, Т. Л. Лапина // Российский медицинский журнал. — 2001. — № 1. — С. 14—18.
26. Індекси прогнозування рецидиву кровотечі з хронічних виразок / О. В. Фільц, С. Л. Рачкевич, І. М. Тумак [та ін.] // Матеріали науково-практичної конференції "Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами". - Львів: Ліга-Прес. - 2000. - С.110-111.
27. Касумьян С.А. Сочетанные приемы эндоскопического гемостаза при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях / С. А. Касумьян, А. В. Алимов, И. В. Буцык // Сборник тезисов 4 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. — 2000. - С. 112-113.
28. Коркушко О. В. Гериатрия в терапевтической практике / О.В. Коркушко, Д. Ф. Чеботарев, Е. Г. Калиновская. - К.: Здоров'я. - 1993. 840 с.
29. Коркушко О. В. Методы диагностики хеликобактерной инфекции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста / О. В. Коркушко, Л. И. Коваленко, Е. А. Дзизинская // Проблемы старения и долголетия. — 1999. — № 4. — С. 412—419.
30. Коркушко О. В. Трансформація шлункової секреції при фізіологічному старінні людини (базальна секреція) / О. В. Коркушко, Д. М. Якименко // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 2. — С. 19—24.
31. Коркушко О. В. Трансформація шлункової секреції при фізіологічному старінні людини: секреція, стимульована гістаміном та пентагастрином / О. В. Коркушко, Д. М. Якименко // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 3. — С. 34—39.
32. Кузьмин-Крутецкий М.И. Современные методы эндоскопического гемостаза (сравнительная оценка, перспективы развития) / М. И. Кузьмин-Крутецкий, Е. Н. Стяжкин // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 26-27.
33. Лазеры в эндоскопии / [Запорожан В. Н., Грубник В. В., Поддубный Б. К. и др.]. - К.: „Здоров’я” — 1998. 206 с.
34. Лапина Т. Л. Фармакотерапия эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки / Т. Л. Лапина // Русский медицинский журнал.- 2003.- №5. С. 13-14.
35. Лечение больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями / И. С. Стародубцев, О. И. Стародубцев, С. И. Харченко и [др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- Vol. 5, № 1. - С. 11-12.
36. Можливості тимчасового ендоскопічного гемостазу при гастродуоденальних кровотечах / В. В. Бойко, І. В. Саріан, І. А. Криворучко [та ін.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 16.
37. Организация оказания специализированной помощи больным с острым кровотечением в просвет пищеварительного канала / П. Г. Кондратенко, В. А. Хараберюш, А. А. Епифанцев [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1.- С.8-9.
38. Особливості діагностики, перебігу та лікування пілоричного гелікобактеріозу у дітей / С. Л. Ненковський, М. Ф. Денисова, О. С. Івахненко [та ін.] // Сучасна гастроентерологія. — 2005. —№ 1 (21). — С. 65—71.
39. Особливості морфологічної та ендоскопічної картини при рецидивуючих кровотечах з гастродуоденальних виразок / І. Я. Дзюбановський, М. С. Гнатюк, О. Б. Луговий [та інш.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- Vol.5, № l. - C.22-23.
40. Особливості перебігу виразкової хвороби у осіб похилого і старечого віку / Ковальова О.М., Сафаргаліна Н.А., Ледовський О.М. [та ін.] // Матеріали пленуму «Фізіологія і патологія органів травлення у осіб похилого і старечого віку». — Чернівці. - 1996. — С. 50—51.
41. Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. / Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер. - М.: Медицина, 1984. 192 с.
42. Пелещук А. П. Основні принципи діагностики та лікування захворювань органів травлення в похилому та старечому віці в практиці сімейного лікаря / А. П. Пелещук, А. С. Свінцицький // 2-й Національний конгрес геронтологів і геріатрів України. Тези доповідей. Частина 2. — 1994.— С. 147-148.
43. Передерий В. Г. Клинические лекции по внутренним болезням / В. Г. Передерий, С. М. Ткач // Киев. 1998. - Т. 2. 574 с.
44. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь / Пиманов С. И. - М.: Медицинская книга. - Изд-во НГМА.- 2000. 378 с.
45. Применение различных методов эндоскопического гемостаза в терапии кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта / В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, Ю. А. Мельниченко Ю.А. [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001.- Vol. 5, № 1. - С. 18-19.
46. Применение различных методов эндоскопического гемостаза в терапии кровотечений из верхнего пищеварительного тракта / В. В. Грубник, Ю. В. Грубник, С. Г. Четвериков [и др.] // Материалы международного симпозиума диагностическая и лечебная эндоскопия. - Гурзуф: ABC. - 1998. - С. 42 - 43.
47. Принципы хирургической помощи при кровоточащих гастродуоденальных язвах / П. Д. Фомин, В. И. Никишаев, С. Г. Головин и [др.] // Неотложная медицинская помощь. Сборник статей. Харьков: "Основа". 2000. - Выпуск 3. - С. 99 - 105.
48. Прогноз вероятности рецидива геморрагии как основа тактики лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением / П. Г. Кондратенко, В. А. Хараберюш, А. Ф. Эллин [и др.] // Сборник тезисов 3 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1999. - С. 147-149.
49. Прогностическая оценка рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв по данным эндоскопического исследования / В. В. Бойко, И. А. Тарабан, И. А. Криворучко [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. — С. 16 — 17.
50. Ранние рецидивные кровотечения язвенной этиологии / Н. М. Бондаренко, Г. Е. Хапатько, В. Н. Барвинский [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 7 - 8.
51. Роль эндоскопических гемостатических вмешательств при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Г. А. Уржумцева, А. Е. Котовский, М. В. Яковенко [и др.] // Сборник тезисов 4 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2000. - С. 324 - 326.
52. Стандарти диференційованої хірургічної тактики при гострих шлунково-кишкових кровотечах / В. І. Русин, О. О. Болдижар, А. І. Логойда [та ін.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2001. -Vol. 5, № 1. - С. 53-54.
53. Филин A. B . Особенности применения метода эндоскопического клипирования при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / А. В. Филин, Л. М. Мяукина, Ю. Ю. Зубовский // Сборник тезисов 3 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1999. - С. 306-308.
54. Филин A. B. Эндоскопическое клипирование в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / А. В. Филин, Л. М. Леванчук (Мяукина) // Материалы международного симпозиума диагностическая и лечебная эндоскопия. - Гурзуф: ABC. - 1998. - С. 153 - 155.
55. Хирургическая тактика у больных с кровоточащей дуоденальной язвой / Б. В. Крапивин, А. С. Слесаренко, Є. В. Шихирман [и др.] // Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии". - Санкт-Петербург: НИИ Химии СпбГУ. - 2000. - С. 97-101.
56. Хирургическая тактика, прогноз и модификации органосохраняющих операций при язвенных кровотечениях / Н. Н. Велигоцкий, В. В. Комарчук, А. С. Трушин [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol.5, № 1- С. 48-49.
57. Чеботарев Д. Ф. Болезни органов пищеварения / Д. Ф. Чеботарев, М. П. Постолов; под ред. акад. АМН СССР Д.Ф. Чеботарева. — М.: Медицина, 1973. — С. 172—203.
58. Швец Н. И. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у больных с гастродуоденальной патологией по данным 13С-мочевинного дыхательного теста / Н. И. Швец, О.В. Швец — Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. — 1998.— С. 446-447.
59. Шевчук М. Г. Сучасна хірургічна тактика при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених профузною кровотечею / М. Г. Шевчук, С. А. Кахно, І. М. Сорочинський // Український журнал малоінвазивної те ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol.5, № 1.- С. 13-14.
60. Шлунково-дуоденальні виразки, ускладнені кровотечею / O. K. Бабалич, В. П. Фесенко, О. Б. Гоманченко [та ін.] // Матеріали XX з'їзду хірургів України. 2002. Т. 1. - С. 69 - 71.
61. Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами : збірник наукових праць за матеріалами наук.-практ. конф. - Львів: Ліга-Прес. - 2000. - С. 105-108.
62. Эндоскопическая диагностика и лечение острых гастродуоденальных кровотечений / П. Н. Бушков, М. М. Винокуров, В. Н. Бурнашев [и др.] // Сборник тезисов 3 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 1999. - С. 51—52.
63. Эндоскопический гемостаз у больных с эзофагогастродуоденалъным кровотечением неязвенной этиологии / П. Г. Кондратенко, А. Г. Стрюковский, А. А. Стукало A.A. [и др.] // Сборник тезисов 4 Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. - 2000. - С. 119-121.
64. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением: тактика и выбор метода лечения / Б. С. Запорожченко, В. И. Шишлов, А. А. Горбунов [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2007. - Vol. 11, № 2. - С. 32-33.
65. Язвенные гастродуоденальные кровотечения / А. К. Бабалич, В. П. Фесенко, Д. В. Шестопалов [и др.] // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, № 1. - С. 45 - 46.
66. Active infection with Helicobacter pylori infection in an asymptomatic of middle aged to elderly people / Rothenbacher D., Bode G., Peschke F. [еt al.] // Epidemiol. Infect.— 1998.—Vol. 120, № 3.— P. 297-303.
67. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area; incidence, diagnosis and clinical outcome / E. M. Vreeburg, P. Snel, J. W. Bruijne [et al.] // Am J Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92. - P. 236-243.
68. Acute upper gastrointestinal hemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study / O. Blatchford, L. A. Davidson, W. R. Murray [et al.] // BMJ. - 1997. - Vol. 315. - P. 510-514.
69. A randomized comparative study of laser photocoagulation, heater probe, and bipolar electrocoagulation in the treatment of actively bleeding ulcers / W. M. Hui, M. M. T. Ng, A. S. F. Lok [et al.] // Gastrointest Endosc. - 1991. - Vol.37, № 3. - P. 299-304.
70. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy / K. C. Lai, W. M. Hui, B. C. Y. Wong [et al.] // Gastrointest Endosc. - 1997. - Vol. 45, № 1. - P. 26-30.
71. Bacterial overgrowth without clinical malabsorption in elderly hypochlorhydric subjects / J. R. Saltzman, K. V. Kowdley, M. C. Pedroza [et al.] // Gastroenterology.— 1994.— Vol. 106, № 3.—P. 615-623.
72. Binmoeller K. F. Endoscopie hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding / K. F. Binmoeller, F. Thonke, N. Soehendra // Endoscopy. - 1993. - Vol. 25, №1. - P. 167-170.
73. Blaser M. J. Helicobacter pylori persistence: biology and disease / M. J. Blaser, J. C. Atherton // J. Clin. Invest. 2004/ - 113/ - P. 321323.
74. Blaser M. J. In a World of Black and White, Helicobacter pylori Is Gray / M. J. Blaser // Ann Intern Med. 1999 - Apr. 20; 130 (8) - P. 695-697.
75. Bleeding peptic ulcer: a prospective evaluation of risk factors for rebleeding and mortality / F. J. Branicki, S. Y. Coleman, P. J. Fok [et al.] // World J Surg. - 1990. - Vol. 14, № 3. P. 262-270.
76. Brooks P. Use and benefits of no steroidal anti-inflammatory drugs. / P. Brooks // Am J Med. 1998. - 104 (3A). - P. 913.
77. Borum M. L. Peptic ulcer disease in the elderly / M. L. Borum // Clin. Geriatr. Med. — 1999. — Vol. 15, N 3. — P. 457—471.
78. Chenoufi Bahri B. Endoscopie hemostasis of hemorrhagic gastroduodenal ulcers / B. Chenoufi Bahri, B. Larabi, S. Ayadi // Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). - 1994. -Vol. 30, №1.- P. 12-18.
79. Choudhari C.P. Endoscopie injection therapy for bleeding peptic ulcer; a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate / C. P. Choudhari, K. R. Palmer // Gut. - 1994. - Vol. 35, № 5. - P. 608-610.
80. Clinical evaluation of endoscopie hemostasis for bleeding gastric and duodenal ulcers / K. Kimura, Y. Yoshida, T. Kasano, K. Kihira [et al.] // Gastroenterol Jpn. - 1991. - Vol. 26, Suppl. 3. - P. 47-52.
81. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopie hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcers / H-K. Chung, J-S. Ham, H-S. Kirn, S-H. Park, M-H. Lee, S-J. Kim // Gastrointest Endosc. - 1999. - Vol. 49, № 1. - P. 13-18.
82. Consensus Development Panel / Consensus statement on therapeutic endoscopy and bleeding ulcers // Gastrointest Endosc. - 1990. - Vol. 36, № 1. - P. 62-65.
83. Controlled trial of absolute ethanol vs epinephrine as injection agent in gastroduodenal bleeding / G. Chiozzini, F. Bortoluzzi, P. Pallini [et al.] // Gastroenterology. - 1989. - Vol. 96. - P. 86-87.
84. Controlled trial of argon laser photocoagulation in bleeding peptic ulcers / C. P. Swain, S. G. Bown, D. W. Storey [et al.] // Lancet. - 1981. - Vol. 11, № 11. - P. 1313-1316.
85. Controlled trial of Nd Yag laser photoco-agulation in bleeding peptic ulcers / C. P. Swain, S. G. Bown, P. R. Salmon [et al.] // Gastrointest Endosc. - 1984. -Vol.30, № 1.- P. 137-139.
86. Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive haemorrhage / C. P. Swain, J. S. Kirkham, P. R. Salmon [et al.] // Lancet. - 1986. - Vol. 1, № 10. - P. 1113-1118.
87. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O’Morain [et al.] // European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG).Aliment Pharmacol Ther. 2002. - Feb; 16 (2). P. 167180.
88. Current European concepts in the management of helicobacter pylori infection / The Maastricht Consensus Report // European Helicobacter pylori study group. 1997. - Gut. Jul. 41. - S. 276.
89. Cutler J. A. Upper gatrointestinal bleeding: Nature and magnitude of problem in the United States / J. A. Cutler, A. I. Mendeloff // Dig Dis Sei. - 1981. - Vol. 26. - P. 90-96.
90. Dombal F.T. Acute abdominal pain in the elderly / F. T. Dombal // J. Clin.Gastroenterol. — 1994. — Vol. 19, N 4. — P. 331—335.
91. Early endoscopy of oesophagus, stomach, and duodenal bulb in patients with haematemesis and melena / Cotton P.B., Rosenberg M.T., Waldram R.P., Axon A.T. // BMJ. - 1973. - № 2. - P. 505-509.
92. Effect of age and Helicobacter pylori infection on gastric acid secretion / K. Haruma, T. Kamada, H. Kawaguchi [еt al.] // J. of Gastroenterology & Hepatology.— 2000.— Vol. 15, № 3.— P. 277—283.
93. Effects of sucralfate on vaccuolating cytotoxin activity and adherence of Helicobacter pylori to human gastric epithelial cells / D. T. Smoot, M. H. Earlington, E. Abebe [еt al.] // J. Assoc. Academy of Minor. Phys.— 1996.— Vol. 7, № 4.— P. 88-92.
94. Efficacy of endoscopie clipping for bleeding gastro-chiodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection / K. Nagayama, J. Tazawa, Y. Sakai [et al.] // Am J Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94, № 11. - P. 2897-2901.
95. Efficacy of monopolar electrocoagulation in the treatment of bleeding gastric ulcer: a controlled trial / M. Morety, M. Zaballa, S. Ibocez [et al.] // Endoscopy. - 1987. - Vol. 19, № 1. - P. 54-56.
96. Efficacy of 7 day lansoprazole_based triple therapy for Helicobacter pylori infection in elderly patients / A. Pilotto, M. Franceschi, G. Leandro [еt al.] // J. Gastroenterology & Hepatology.— 1999.— Vol. 14, № 5. - P. 468-475.
97. Endoscopie hemostasis: an effective therapy for bleeding peptic ulcers / H. S. Sacks, T. C. Chalmers, A. L. Blum [еt al.] // JAMA. - 1990. - Vol. 264, №4. - P. 494-499.
9