Медико-социальная и экономическая защита стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности Чурсин, Дмитрий Николаевич

Короткий опис

Чурсин, Дмитрий Николаевич. Медико-социальная и экономическая защита стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Чурсин Дмитрий Николаевич; [Место защиты: Федеральное государственное унитарное предприятие Всероссийский научно-исследовательский институт жележнодорожной гигиены].- Москва, 2012.- 117 с.: ил.
Медико-социальная и экономическая защита стоматологов-ортопедов на основе страхования профессиональной ответственности Чурсин, Дмитрий Николаевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Чурсин, Дмитрий Николаевич
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ (обзор литературы).

1.1 Гражданско-правовая ответственность в здравоохранении.

1.2 Условия наступления гражданско-правовой ответственности в здравоохранении.

1.3 Организационно-правовые аспекты разрешения конфликтов в медицинской деятельности.

1.4 Гражданско-правовая ответственность врачей за рубежом.

Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Организация исследования.

2.2 Этапность, материал и методы исследования.

Глава 3 ПРЕДПОСЫЛКИ ВНЕДРЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СТРАХОВАНИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ СТОМАТОЛОГОВООРТОПЕДОВ.

Глава 4 МЕРОПРИЯТИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕХАНИЗМА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ СТОМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ НА ОСНОВЕ СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ.

Список літератури

Условия наступления гражданско-правовой ответственности в здравоохранении
Обязательство, возникающее вследствие причинения вреда, является внедоговорным, даже если его участники состояли в договорных отношениях. Причинение вреда имуществу, а тем более жизни или здоровью находится за рамками договора и не может быть его условием, т.е. не может быть «договорного вреда». В договоре могут быть предусмотрены лишь последствия причинения вреда, но лишь постольку, поскольку контрагенты желают предусмотреть в нем более высокий размер возмещения, чем тот, который предусмотрен законом: нормами главы 59 ГК РФ или специальными законами. Ст. 1084 ГК РФ допускает возможность не уменьшения, а лишь увеличения ответственности за вред, причиненный здоровью. При определенных обстоятельствах объем возмещения вреда может даже выйти за пределы причиненного вреда. Такими обстоятельствами могут быть особые предписания закона или специальные условия договора. Не допускается полный отказ в возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, кроме случаев, прямо предусмотренных законом.
Таким образом, ГК РФ занимает в этом вопросе последовательную позицию: возможно использование договорных отношений лишь в сторону увеличения, но не устранения и не ограничения деликтной ответственности.
Обязанность по возмещению вреда является активной и исполняется не иначе, как путем совершения активных действий. Принудительное исполнение обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью, осуществляется в порядке исполнения судебных решений и иных исполнительных документов.
На сегодняшний день остро стоит вопрос определения понятия медицинского вреда. При обычной профессиональной медицинской деятельности побочный эффект в виде медицинского вреда неизбежен. Все лекарственные средства имеют побочные эффекты, никакое оперативное лечение невозможно без нарушения кожного покрова или слизистой операционного разреза и т.д. Однако вред, причиненный в результате необходимости проведения лечения, производится для спасения жизни больного или предотвращения значительно большего вреда здоровью. Такой неизбежный вред необходимо отличать от вреда, который причиняется в результате противоправного деяния (поведения), что является вторым условием наступления гражданской ответственности. По общему правилу ответственность наступает только за противоправное действие [90]. Противоправность действия (бездействия) медицинских организаций (работников) - следующее условие наступления гражданско-правовой ответственности. В условиях построения в России правового государства неуклонно возрастает роль права, как одного из важнейших регуляторов отношений во всех отраслях общества, в том числе и в здравоохранении на уровне между врачом и пациентом при оказании медицинской помощи, предусматривающих такие элементы, как сроки и качество выполнения работы, ее гарантии. Противоправное действие - это нарушение нормы закона или иного нормативного акта (инструкций, приказов), регулирующих медицинскую деятельность, или условий договора. Противоправное поведение чаще всего выражается в активных действиях, хотя немало случаев причинения вреда бездействием обязанного лица.
Противоправное бездействие выражается в несовершении тех действий, которые работники медицинского учреждения обязаны были совершить (например, медсестра не сообщила врачу об ухудшении состояния пациента при инъекции лекарственного средства) [120, 133].
Совершенно бесполезной была бы попытка создать хотя бы примерный перечень противоправных действий или бездействий медицинских работников или вывести детальные критерии, кроме самых общих, отнесения тех или иных действий к противоправному поведению [83, 108, 135]. Определение противоправности поведения всегда основывается на том, какова должна быть правомерная деятельность в данной ситуации. Характеристика противоправного поведения, излагаемая в приговоре или решении суда, должна включать следующее [109]: 1. Какой должна быть правомерная деятельность работника при надлежащем исполнении им законов, иных правовых актов, приказов, инструкций и т.п.? 2. Какое именно положение закона или иного акта нарушено работником? 3. Какие именно действия работника, нарушающие предписания или запреты, привели к причинению вреда? В правовой науке сложилось достаточно устойчивое понятие правомерной деятельности [31]. К ней относятся такие правомерные действия, как осуществление права, исполнение обязанности, нормальный производственный и хозяйственный риск, крайняя необходимость, необходимая оборона и т.д. Для медицинских работников ежедневной правомерной деятельностью является надлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей [101, 102].
Определение критериев противоправности и правомерности поведения тесно переплетается с проблемой стандартизации медицинской деятельности и проблемой гарантий качества оказания медицинской услуги. Однако такой ракурс рассмотрения вышеобозначенных проблем пока еще не нашел достаточного отражения в специальной литературе и современном российском законодательстве.
Вопросам стандартизации в здравоохранении посвящены многочисленные публикации в научной печати [23, 46, 77] и др., в частности, в ряде работ речь идет о стандартных моделях (протоколах) лечения отдельных нозологии, утвержденных приказами Минздрава РФ [107, 108, 109]. При этом под стандартом медицинской помощи понимается нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации [76].
В настоящее время утверждены стандарты медицинской помощи (протоколы диагностики и лечения) многих заболеваний, но необходимо отметить, что существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса.
Во-первых, стандарты лечения больных людей установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний. Прогресс медицинской науки идет такими быстрыми темпами, что даже немногочисленные разработанные и утвержденные стандарты через несколько лет устаревают и требуют коррекции [24].
Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы [77].
В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного [68].
Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности [56].
Организационно-правовые аспекты разрешения конфликтов в медицинской деятельности
Достаточный исследовательский интерес связан с развитием страхового права, его предмета, методов и системы, анализа страховых правоотношений [122]. С внедрением системы обязательного медицинского страхования появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств [132]. Вместе с тем опыт реформирования системы финансирования здравоохранения выявил необходимость научного осмысления конкретных мер по коррекции реформ. В частности, реформе сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. Острый интерес к изучению медико-правовых вопросов в РФ и сравнению положения с зарубежными аналогами стал вполне объясним.
В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности [41]. Такой подход к регламентации деятельности врача раскрывается голландским специалистом по международному праву Б. Тобесом, который детально анализирует одно из недавно вошедших в юридическую практику понятий - право на здоровье, а также подробно описывает историю отношения человека к здоровью и то, как здоровье защищается современными международными, государственными и неправительственными организациями [15].
К 2000 году в зарубежной медицине уже накопилась богатая информация как в сфере ответственности медицинского персонала [126], так и в области защиты прав пациента [127, 130]. Активность зарубежных медиков и страховщиков в получении информации об эффективности медицинской помощи обусловлена внедрением страхования профессиональной ответственности «без вины» (No Fault Liability) и системы ускоренной компенсации ущерба при типично «виновных» нежелательных исходах [130].
Несомненно, что особую актуальность представляют направления исследований, связанных с защитой прав пациентов-детей. В Амстердамской декларации по защите прав пациента в Европе, принятой в 1994 г. на заседании Европейского регионального бюро ВОЗ, правам ребенка-пациента посвящена только одна статья 3.4, которая гласит: «Когда требуется согласие законного представителя, пациенты (малолетние или взрослые) должны все равно вовлекаться в процесс принятия решения в полной мере соответственно их возможностям» [131].
Основные положениям Амстердамской декларации использованы при разработке Законодательства Российской Федерации по правам пациента. Вместе с тем необходимо отметить, что положение ее статьи 3.4. не нашло в нем соответствующего отражения. На детей распространяются все 13 прав пациента, закрепленные в ст. 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Однако при этом предусмотрены определенные возрастные ограничения.
Так, информация о состоянии здоровья пациента, не достигшего 15-летнего возраста, должна сообщаться как самому ребенку в доступной для него форме, так и его родителям или другим законным представителям. После достижения ребенком возраста 15 лет такая информация уже не может быть без его согласия предоставлена другим лицам (ст. 61, пункт 4 «Основ...»).
Не менее актуальным вопросом в зарубежном здравоохранении является перспектива развития медицинской этики как системы моральных принципов, которые применяются как ценности и суждения на практике медицины [134].
Если лечение эффективно, смещение ответственности от врача к больному, без сомнения, дает последнему ощущение власти над своим здоровьем; этот эффект все шире начинают использовать в разных сферах медицины [136].
И, наконец, за рубежом проблемные вопросы профессиональной этики и медицинского права принято обсуждать в группах по менеджменту качества. Привлечение аудит-экспертов страховой компании к процессу проведенного лечения используется как инструмент гарантии качества (тюбингеровская модель экспертизы) [138].
Таким образом, регистрация и изучение данных о нежелательных исходах в медицинской практике касаются определенных сфер применения в здравоохранении. Одна из них - это объективизация данных путем измерения различных параметров каждого случая ненадлежащей медицинской помощи для установления степени риска определенных вмешательств, вероятности неудач у врачей разных специальностей. Второй аспект - принятие управленческих решений на основе полученной информации для совершенствования систем компенсации ущерба пациентам. Эта информация важна и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.
Анализ доступной литературы показал, что реальная возможность упрощения механизма защиты имущественных интересов и нивелирования недостатков существующих правозащитных механизмов ассоциирована с системой страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций.