Научное обоснование инновационной модели медицинской помощи роженицам и родильницам, опирающейся на семейно-ориентированные технологии родовспоможения Брынза, Наталья Семеновна

Короткий опис

Брынза, Наталья Семеновна. Научное обоснование инновационной модели медицинской помощи роженицам и родильницам, опирающейся на семейно-ориентированные технологии родовспоможения : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Брынза Наталья Семеновна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский университет дружбы народов"].- Москва, 2010.- 319 с.: ил.
Научное обоснование инновационной модели медицинской помощи роженицам и родильницам, опирающейся на семейно-ориентированные технологии родовспоможения Брынза, Наталья Семеновна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор медицинских наук Брынза, Наталья Семеновна
Содержание Стр.

Введение.1.

Глава 1. Современные тенденции репродуктивного здоровья и развития организационно-медицинских основ родовспоможения

1.1. Здоровье беременных, рожениц и родильниц.

1.2. Инфраструктура и организация современной системы родовспоможения.

Глава 2. Объекты, программа и методика комплексного исследования процесса родовспоможения.

Глава 3. Современные тенденции гинекологической заболеваемости и репродуктивного здоровья жительниц Тюменской области

Глава 4. Характеристика лечебно-диагностического процесса, при* оказании медицинской?помощи«роженицам и родильницам с самопроизвольными родами и оценка состояний^их осложнивших. 102,

4.1. Медицинская, помощь роженицам и- родильницам с самопроизвольными родами

4.2. Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц с самопроизвольными родами

4.3. Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц и новорожденных

4.4. Характеристика осложнений основного диагноза и сопутствующих заболеваний у родильниц исследуемых групп

Глава 5; Результативность медицинской помощи в части» профилактики осложнений, родов и послеродового периода у родильниц

5.1. Результативность медицинской помощи родильницам

5.2. Результативность процессов, отвечающих за биологическую безопасность пациентов

5.3. Оценка прямых затрат на оказание медицинской помощи родильницам при самопроизвольных родах

5.4. Эффективность профилактики осложнений родов у родильниц с самопроизвольными родами.

5.5. Причины различий результативности профилактики осложнений у родильниц

Глава 6. Научное обоснование и разработка организационно-функциональной модели медицинской помощи роженицам, родильницам, опирающейся на семейно- ориентированные технологии родовспоможения.

6.1. Организационная модель программы гуманизации медицинской помощи роженицам, родильницам и новорожденным, опирающейся на семейно-ориентированные технологии/ родовспоможения

6.2. Постоянное улучшение деятельности акушерского, стационара

6.3. стратегия управления на основе всеобщего качества

6.4. Акушерский стационар как система взаимосвязанных производственных процессов

6.5. Факторы риска, способные дестабилизировать процессы медицинской помощи пациенткам родильного дома и. требования, обеспечивающие минимизацию их негативной активности-* 6.6. Система мероприятий по созданию системы* мотивации сотрудников родильного дома направленная на- повышение качества медицинской помощи и снижению непроизводительных затрат

Глава, 7. Оценка удовлетворенности женщин медицинскрй помощью в родильных домах

7.1. Результаты анкетирования родильниц на начальном этапе1 внедрения программы РОУС

7.2. Результаты анкетирования родильниц на этапе реализации программы РОУС

Список літератури

Инфраструктура и организация современной системы
Мотивационной потребности женщин фертильного возраста- в, рождении детей (В.К.Юрьев,2000; А.А. Шевелева 2000; ВЮ.Щепин, 2001; А.С. Ярославцев, 2002; Ф.М. Камалова, 2009).
В связи с негативными тенденциями:в показателях, характеризующих сексуально-репродуктивное-поведение и здоровье в конце; XX - начале ХХІ1 веков Российским законодательством приняты; меры по: реализаций международных документов, в том числе направленных на поддержку материнства и детства, ратифицированных нашей: страной: Всеобщей декларации:прав.человека; Конвенций ООН о правах ребенка и ликвидации? всех форм дискриминации в отношении женщин; Всемирной-декларации об? .обеспечении выживания,.защиты и развития.детей в 90-етоды (А.И: Вялков., 1999; ЛіВі Гаврилова, Н.Г. Баклаенко, Д;И: Зелинская, 1999; О-И. Аккузина; 2000; М. Виенонен, 2000; Ю.А. Галлямова, Т.В: Яковлева, 2003; . Г.А.Шёмаринов, 2005:)..
Важную роль в формировании государственной: политики вРоссиипо-улучшению положений женщин и охране- их здоровья- сыграли: международные конференции ООН" по народонаселению и развитию (Каир, 1994), и положению:женщин (В.И.Кулаков, 1996; ВіИ.Кулаков, В. Н, Серов, Л.В . Адамян и др., 2001).
Еще на первой национальной конференции. «Проблемы планирования: семьи в России», 1994, отмечалось, что в современных социально экономических условиях проблема планирования, семьи чрезвычайно актуальна для России. Сегодня совершенно очевидна необходимость комплексного подхода со стороны государства, общества к решению проблем абортов и планирования семьи. Задача государства в первую очередь, обеспечить население информацией по вопросам планирования семьи и развивать программы поддержки семьи на государственном и муниципальном уровнях (З.Х. Хачирова, 2000; А.И.Вялков, В. О.Щепин,2001; Г.А.Шемаринов,2005.).
Наиболее серьезное обоснование создания службы планирования семьи в бывшем" СССР было принято в 1987-1988 годы. До середины 80-х годов о планировании семьи как сложной комплексной государственной системе даже среди специалистов медиков не было ясного представления. Само понятие «планирование семьи» было сужено до проблемы, абортов (Е.А. Баллаева, 2003).
В течение многих десятилетий доминировала концепция женской консультации - ключевой структуры государственного здравоохранения, которая должна организовать, и осуществлять работу по профилактике абортов (В.И.Кулаков, 2001); по предупреждению отклонений в состоянии здоровья матери и ребенка путем устранения причин и условий, вызывающих патологию; сохранению трудоспособности и снижению-частоты гинекологических заболеваний; уменьшению частоты осложнений беременности и родов, проведению лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению послеродовых осложнений; осуществлению мер по перинатальной охране плода (В.И.Кулаков, В:Н.Серов; Ю.1 И. Барашнев,1998; И.О.Макаров, 1998; З.Х. Хачирова, 2000; Л.В. Посисеева, Т.П. Васильева., 2001; Г.А.Шемаринов,2005.).
Вся деятельность женских консультаций проходила на фоне негативных установок в отношении методов и средств предупреждения беременности. Многие поколения акушеров-гинекологов воспитывались на негативном отношении к оральной (гормональной) контрацепции (В.И.Кулаков; В-Н.Серов; Л. В. Адамян, 2001; Г.А.Шемаринов-2005і):
Данное медицинское учреждение не работает с мужской частью населения, однако «мужской: фактор» в планировании семьи имеет очень: большое, нередко решающее значение. Отдельные виды контрацепции применяются исключительно- у мужчин; многие женщины, выбирая тот или-иной способ контрацепции, учитывают мнение мужчин; прерывание . беременности также в большей степени зависит от инициативы мужчины. Кроме того, состояние- здоровья определенной части мужчин ограничивает их репродуктивные возможности и требует соответствующей медицинской помощи (E.Ollila, М. Koivusalo,E.Hemminki, 2000;: Г.А.Шемаринов, Т.ЯІ Клименко; Г.И. Куценко, 2001).
В 1989 году стали создаваться консультации; «Брак, и семья»,» работа которых была регламентирована приказом МЗ СССР № 383 от 28 июня 1989 года «О- совершенствовании: организации работы консультаций «Брак и семья». В этих учреждениях проводилась работа, как отдельно с женщинами; так. и: совместно; с супружескими парами. Однако, w в этих учреждениях постепенно І произошло смещение акцентована решение психо-сексуальных проблем и лечение бесплодного брака (О.И.Линева, В.В.Павлов,, 1998; .П.Щепин, ВЖ.Овчаров, В! С. Нечаев, 2000; F.A. Пенжоян, 2003):
Создание службы планирования семьи (СПС) в; системе здравоохранения началось с 1991 года, после того, как приказом.МЗ.РСФСР1 № 186 от Г5.11.91 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской, Федерации» было: утверждено, положение5 о; СПС в. системе здравоохранения, согласно которому предусматривалось, создание на федеральном, региональном и местном уровнях Центров планирования семьи и репродукции - ЦПСиР (Кенева Кунц, 1996; Л. В:. Гаврилова,. 2000; В. И. Кулаков, В.Н. Серов, Л.В.Адамян, 2001; Г. А. Шемаринов, 2005.). Планирование семьи как целевая Президентская: государственная программа: в. нашей стране была сформирована в 1994 г., когда, стали выделяться финансовые ресурсы. Программа ставит своей,целью изменить: отношение к данной проблеме общества; каждой семьи, каждой личности; с тем, чтобы сформировать у населения потребность в реализации права на планирование семьи, рождение только желанных детей (В.И. Кулаков с соавт., 1994; В. И. Кулаков, 1996; Т.В. Стрыгина, 1997).
В ее реализации наряду с Министерством здравоохранения и другими учреждениями принимает активное участие и Российская ассоциация «Планирование семьи». В основу работы ассоциации взята, идеология МФПС, в состав которой онавходит с 1993 года (В.И;Кулаков, 1996). одним из важных направлений данной программы является совершенствование: законодательной базы.
Начавшаяся реализация Федеральной программы «Планирование семьи» позволила сформировать сеть, государственных учреждений; непосредственно занятых выполнением этой работы, расширить число медико - социальных и общественных организаций. К ним относятся ІрІЄиР, в настоящий; момент таких учреждений около 300; и они включены в. номенклатуру учреждений здравоохранения. Эти учреждения организованы. преимущественно на базе: областных (краевых, республиканских) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельными учреждениями; а иногда -структурными подразделениями больниц, перинатальных центров, родильных домов, диагностических центров.
Численность персонала этих центров: составляет в среднем 20-30 человек. Одна: должность врача (суммарно по всем специальностям)-приходится: примерно на 60 тысяч обслуживаемого населения (И. А.Шнайдер, 1998; О.П.Аккузина, 2000; В.И.Кулаков; В. Н.Серов, Л.В.Адамян, 2001):
Определение связи между отдельными группами осложнений у родильниц с самопроизвольными родами
В ходе оценки частоты возникновения осложнений самопроизвольных родов у родильниц контрольной и основной группы установлено, что у женщин контрольной выборки относительный риск возникновения осложнений самопроизвольных родов выше, чем у пациенток основной группы (глава 3, раздел 3.1.3.1). Различия определяли шесть групп состояний, которые были объединены в кластер состояний 3.
Сравниваемые выборки различались осложнениями, возникающими вследствие агрессивного ведения родов, количество которых, при соответствующей организации медицинской помощи, должно быть минимальным. Кроме того, в данный кластер попали осложнения; связанные с плацентарными нарушениями, патологией пуповины, с неправильным-предлежанием плода, аномалиями органов таза, стремительными родами.
В. связи с этим; прежде чем оценивать, результативность лечебно-диагностического процесса в контрольной и основной выборках родильниц в части профилактики состояний, характеризующих агрессию в родах, изучена связь между частотой встречаемости осложнений, объединенных в группу (G61; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90Л; 91) и возникновением у женщин исследуемых выборок во время родов плацентарных нарушений, а кроме этого внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности. Подобные сравнения обусловлены тем, что данные состояния могли явиться одной из причин усиления агрессивности ведения родов. Результаты сравнения представлены в таблице 4.10.
Из,рисунка;4.8 следует, что при отсутствии у родильниц плацентарных: нарушений внутриутробной гипоксии; плода и слабости родовой деятельности частота агрессивного ведения родов; с последующим присоединением инфекционных осложнений колебалась в пределах от 23,3% до 23,6%.
В случае появления плацентарных нарушений и патологических состояний пуповины, величина данного показателя возрастала до. 25,3%. При появлении внутриутробной гипоксии плода- до 28;2%, а при- слабости родовой деятельности до 31,7%
Для оценки достоверности выявленной зависимости использована мера ассоциации — Фи. Этот показатель рассчитывается путем#деления статистики xw-квадрат на объем выборки и взятиеміквадратного корня из результата: Фисовпадает с коэффициентом корреляции Пирсона и изменяется от -1 до Ь.Чёмвыше связь, тем ближе величина фи к -1 ИЛИЇ+Ї. Однако: уровень, значимости: статистики является более: важным, чем само значением статистики. Результаты расчетов; меры» ассоциации приведены в таблице 4.11. Из данных таблицы 4.11 следует, что статистически значимая связь между агрессивным ведением родов с последующим присоединением инфекционных осложнений имелась у родильниц с внутриутробной гипоксией плода и со слабостью родовой деятельности. Кроме меры фи, мы рассчитали 95% доверительные интервалы отношение шансов встречаемости среди родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу (Обі; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91), в зависимости от наличия или» отсутствия у них во время родов плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии плода и слабости родовой деятельности (табл. 4.12). Из представленных данных следует, что у родильниц с внутриутробной гипоксией плода и слабостью родовой деятельности шансы агрессивного ведения родов с последующим присоединением инфекционных осложнений достоверно выше, чем у женщин, не имевших подобных состояний. Следовательно, внутриутробная гипоксия плода и, особенно слабость родовой деятельности могут являться предпосылками к росту агрессии и последующему возникновению внутрибольничных инфекций среди родильниц. Для окончательного суждения о значимости данных предпосылок в обосновании необходимости агрессивного ведения самопроизвольных родов мы провели повторно аналогичный анализ, но дополнительно ввели стратифицирующую переменную: «исследуемые выборки родильниц». Судя по значимости значения Фи, между принадлежностью пациенток к той или, иной-исследуемой выборки и наличием состояний, характерных для агрессивного ведения родов, имелась выраженная статистически значимая связь, в-не зависимости от наличия или отсутствия у родильниц плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии или слабости родовой деятельности. Аналогичные результаты получены и при расчете 95% доверительных интервалов отношения шансов встречаемости среди родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу (061; 70-71 (иск.71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и.(075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91) (табл. 4.15). Оказалось, что не зависимо от наличия или отсутствия плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии и слабости родовой деятельности, шансы агрессивного ведения родов и появления инфекционных осложнений-в контрольной выборке были от 1,5 до 4,0 раз выше, чем в основной группе. Таким образом, главная отличительная черта организации лечебно-диагностического процесса в контрольной выборке родильниц связана не с особенностями течения у них родов, а с корпоративной культурой их ведения, которая по сравнению с пациентками из основной выборки отличалась большей агрессией, а, следовательно, и более высокой частотой возникновения состояний, объединенных в группу (Обі; 70-71 (иск.71.4); 72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (075.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91), характеризующих агрессию в родах. Для окончательного подтверждения данного вывода мы вновь прибегли к анализу таблиц сопряженности, поменяв группирующие переменные местами. Результаты этого анализа визуализированы на рисунке 4.10.. Из данных, представленных на рисунке , можно сделать ряд важных заключений: В контрольной выборке родильниц, не зависимо от наличия или отсутствия у женщин плацентарных нарушений, внутриутробной гипоксии плода или слабости родовой деятельности, частота встречаемости состояний, характеризующих агрессивное ведение родов, была значительно выше, чем у пациенток из основной выборки; В обеих исследуемых выборках связь между плацентарными нарушениями и состояниями, возникающими при агрессивном ведении родов, отсутствовала; В контрольной выборке родильниц имелась выраженная зависимость между внутриутробной гипоксией плода и состояниями, обусловленными агрессивным ведением родов, в то время как у женщин основной группы подобной зависимости не обнаружено;