Оптимизация ведения беременности и родов при анемии Лысенко Лариса Владимировна

Короткий опис

Лысенко Лариса Владимировна. Оптимизация ведения беременности и родов при анемии.: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Лысенко Лариса Владимировна;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 170 с.
Оптимизация ведения беременности и родов при анемии Лысенко Лариса Владимировна
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Лысенко Лариса Владимировна
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современное состояние проблемы анемии при беременности

1.1. Анемия при беременности (эпидемиология вопроса)

1.2. Критерии оценки тяжести анемии у беременных

1.3. Особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с анемией

1.4. Актуальные вопросы профилактики и лечения анемии и связанных с ней осложнений в акушерской практике

1.4.1. Клинико-лабораторная эффективность приема препаратов железа у беременных с анемией

1.4.2. Механические и физические методы профилактики и лечения послеродовых осложнений

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн работы

2.2. Общая характеристика больных

2.3. Методы исследования

2.3.1. Методы клинических исследований

2.3.2. Функциональные методы исследования

2.3.3. Лабораторные методы исследования

2.3.4. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК

С АНЕМИЕЙ

3.1. Значение анемии в реализации акушерской и перинатальной патологии

3.2. Влияние ферротерапии на исходы беременности и родов у беременных с анемией

3.3. Зависимость тканевой оксигенации от уровня гемоглобина у беременных с анемией

3.4. Особенности состояния маточного гемостаза у рожениц с анемией

3.4.1. Особенности миогенного фактора маточного гемостаза у рожениц с анемией

3.4.2. Особенности тканевого фактора маточного гемостаза у рожениц с анемией

3.4.3. Особенности коагуляционного гемостаза у женщин с анемией

3.5. Разработка и оценка эффективности комбинированного метода профилактики и лечения послеродовых маточных осложнений

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ.....................................................Ошибка! Закладка не определена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....Ошибка! Закладка не определена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Критерии оценки тяжести анемии у беременных
При беременности экспертами ВОЗ принята следующая классификация анемии по степени тяжести: анемия легкой степени уровень гемоглобина от 109 до 90 г/л; умеренная анемия уровень гемоглобина от 89 до 80 г/л, тяжелая степень анемии уровень гемоглобина менее 80 г/л (WHO., 2011). В практической деятельности чаще применяется следующая классификация анемии по степени тяжести: легкая степень гемоглобин от 90 до 109 г/л, умеренная гемоглобин от 70 до 89 г/л, тяжелая гемоглобин менее 70 г/л (Milman N. et al., 2007; McLean E. et al., 2009; Kochhar P. K. et al., 2012).
Следуя приведенной классификации практически каждой беременной и родильнице можно поставить диагноз «анемия». Необходимо помнить, что умеренное снижения уровня гемоглобина во втором и третьем триместрах беременности возникает в результате гемодилюции, т.е. физиологического разведения крови, связанного с увеличением объема циркулирующей крови (Schaefer R.M. et al., 2007; Milman N. et al., 2008; Pasricha S.R., 2012; Sun D. et al., 2017).
При физиологической беременности общее количество плазмы возрастает на 30-50%, а количество эритроцитов и гемоглобина только на 12-18% (Breymann C., et al., 2010). Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная «анемия», которая достигает максимума в III триместре (hyperplasmia gravidarum). При многоплодной беременности повышение объема крови носит более выраженный характер 2000-3000 мл (Bashiri A. et al., 2003). Это приводит к падению содержания гемоглобина примерно до 105 г/л и гематокрита до 30%. Некоторые авторы считают нижней границей физиологической гемодилюции 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн. эритроцитов (Mukhopadhyay A. et al., 2004; Lone F.W. et al., 2004).
Эксперты для определения критериев тяжести анемии при беременности выбрав гемоконтрационные показатели, вероятно, руководствовались тем, что определение уровня гемоглобина повсеместно доступно, дешево и удобно для стратификации риска и статистического анализа. При этом говоря об анемии подразумевают, прежде всего, нарушение газотранспортной функции крови. «Гипоксическая теория» органных нарушений как причины неблагоприятных исходов беременности и родов при анемии, казалось бы, правомочна, в связи с чем, было бы обоснованным о тяжести анемии судить по уровню кислородного обеспечения организма. Однако отождествлять сниженную концентрацию гемоглобина с тканевой гипоксией некорректно. Системное потребление кислорода обеспечивается совокупностью факторов, составляющих транспорт кислорода и его экстракцию тканями (Долгих В.Т. и соавт., 2007; Reveiz L. et al., 2011).
Итак, снижение содержания гемоглобина до 100 г/л и уменьшение гематокрита до 30%, как крайне допустимую физиологическую границу (UNICEF/UNU/WHO., 2001), некоторые авторы считают скорее догмой, чем научно обоснованным фактом (Reveiz L. et al., 2007; Ryan K. et al., 2010). Предполагается, что этот уровень гемодилюции является критическим и выход за его пределы увеличивает риск гипоксических осложнений. Тем не менее, существуют различные мнения относительно допустимого уровня гемоглобина -от 110 до 40-50 г/л и гематокрита от 33% до 13-15%. Причем в литературе имеются указания на отсутствие гипоксических проявлений и при более низких уровнях гемоглобина и гематокрита (Farrell E. et al., 2002; Doumouchtsis S.K. et al., 2007; Butwick A.J. et al., 2009).
Как показывает анализ литературы, на современном этапе величина гемоглобина и гематокрита является весьма относительным критерием и для решения вопроса о необходимости переливания крови (Айламазян Э. К. и соавт., 2009). При одинаковых этиологических факторах кровопотери в различных медицинских центрах США и Европы частота применения гемотрансфузий колеблется в весьма широких пределах: от 11% до 76% случаев при желудочных кровотечениях, в 36-95% случаев при артропластике бедра, 9-97% при артропластике колена, 51-100% при транспланталогических операциях. При этом существенных различий в результатах лечения не отмечено. Поэтому ряд авторов считает, что содержание гемоглобина и величина гематокрита вряд ли могут играть решающую роль в показаниях к переливанию крови при различных критических состояниях (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists., 2007; Van Veen E.J.W., 2008; So-Osman, C., 2010).
Более обоснованным, с нашей точки зрения, является патофизиологический подход к решению проблемы определения тяжести анемии, основывающийся на оценке транспорта и потребления кислорода. Транспорт кислорода является производным сердечного выброса и кислородной емкости крови. Потребление кислорода зависит от доставки и способности ткани забирать кислород из крови (Vaupel P., 2008). При беременности развиваются компенсаторные механизмы: увеличивается объем циркулирующей крови, повышается сердечный выброс (иногда превышая нормальные величины в 1,5-2 раза), снижается общее периферическое сопротивление сосудов, «раскрывается» микроциркуляция и снижается сродство гемоглобина к кислороду, ткани забирают из крови относительно больше кислорода (увеличивается коэффициент экстракции кислорода). Это позволяет сохранять нормальное потребление кислорода при низкой кислородной емкости крови (Parker J. et al., 2009).
Имеются сведения, что у здоровых людей нормоволемическая гемодилюция с уровнем гемоглобина 30 г/л и гематокрита 17%, хотя и сопровождается снижением транспорта кислорода, но при этом потребление кислорода тканями не снижается, уровень лактата крови не увеличивается, что подтверждает достаточность кислородного обеспечения организма и поддержание метаболических процессов на достаточном уровне (Колосков, А.В., 2004; Нестеров Н.Л. и соавт., 2007). При острой изоволемической анемии до гемоглобина 50 г/л, полученной искусственно (при восполнении дефицита ОЦК плазмой или 10% альбумином) у больных в сознании, находящихся в покое перед операцией или у добровольцев не наблюдаются тканевой гипоксии. Потребление кислорода не снижается и даже несколько повышается, не повышается уровень лактата крови и не наблюдаются изменения зубца ST на ЭКГ (Шпектор В.А., 2007; Cadet E. et al., 2005; Isbister J.P. et al., 2011). При нормоволемии потребление кислорода не страдает при уровне доставки 330 мл/мин/м2, при более низкой доставке существует зависимость потребления от доставки кислорода (Шеметьева М.И., 2006; Туманян С.В., 2007), что соответствует примерно уровню гемоглобина 45 г/л при нормальном сердечном выбросе.
До настоящего времени сведения о заболевании, называемом анемическим шоком, отсутствуют. Значительную информацию по этому вопросу можно почерпнуть из опыта клиники Свидетелей Иеговы (где по религиозным соображениям не применяют препараты крови). Описан случай тяжелой острой анемии, когда снижение гемоглобина до 18 г/л и гематокрита до 6,5% на фоне инфузии, главным образом, коллоидных растворов, закончилось выздоровлением (Doumouchtsis S.K. et al., 2007).
Таким образом, открытым остается вопрос, касающийся объективизации оценки степени тяжести анемии у беременных. В связи с этим, актуальным является выявление клинических и функциональных показателей, подтверждающих взаимосвязь анемии с осложненными исходами беременности и родов. Значимость диагностических алгоритмов особенно возрастает при оказании лечебной помощи, являясь не только критерием необходимости начала лечения, эффективности проводимой терапии, но и противопоказанием к ее использованию.
Механические и физические методы профилактики и лечения послеродовых осложнений
Одним из основных методов лечения кровотечений в акушерской практике до настоящего времени остается хирургический гемостаз (Рымашевский А.Н., 2008; Epstein, R. et al., 2009; Parker W.H. et al., 2010).
Однако уже представляется возможным рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечений в акушерстве (Айламазян Э. К. и соавт., 2009; Баев О.Р., Давыдов А.И., 2011; Al-Zirqi I. et al., 2008). Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере, имеют как медицинское, так и социальное значение. Радикальные вмешательства дискредитируют в целом функцию тазового дна, вызывают нарушения системы «шейка матки - тело матки - яичники», в связи с неизбежными изменениями кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа этих органов и развитием полигландулярных, полисистемных синдромов (Баркаган З. С., 2007; Knight M., 2007; Marret H. et al., 2010).
По данным зарубежной литературы, беременным групп высокого риска по развитию кровопотери и при развившемся кровотечении, помощь оказывается в условиях специализированных центров с привлечением всех современных технологий (Sergent F., 2004; NICE Clinical guideline., 2008; Department of Health., 2004). Большая роль принадлежит применению малоинвазивных хирургических вмешательств в качестве альтернативы гистерэктомии: перевязка или эмболизация внутренних подвздошных артерий, баллонная тампонада, наложение компрессионных швов на матку (Салов И. А., 2007; Ищенко А.А. и соавт., 2006, 2007, 2008; Чернуха Е.А., 2008; Бреслав И.Ю., 2009).
Одним из наиболее распространенных консервативных методов механической остановки кровотечения при гипотонии матки на протяжении долгого времени считалась тампонада полости матки специально изготовленными марлевыми бинтами тампонада матки по J. A. Duhrssen. Однако еще в 1972 году Бакшеев Н.С. установил, что в таких случаях кровотечение будет продолжаться и после тампонады матки, что нередко задерживает или даже останавливает переход к более радикальным мероприятиям по остановке кровотечений. Поэтому автор считал этот метод не только бесполезным, но и вредным, а в качестве альтернативы предложил использовать резиновый эластичный баллон (Цит. по Оленеву А.С., 2008). Гемостатическое действие баллона обусловлено механическим сдавлением кровоточащих сосудов матки, с образованием пристеночных тромбов. Внутриматочный баллон путем механического раздражения вызывает рефлекторное сокращение матки. Преимуществами внутриматочной баллонной тампонады являются простота использования и контроля ситуации, стерильность, атравматичность (Радзинский В.Е. и соавт., 2006-2008, 2011; Dabelea V. et al., 2008; Nishino K. et al., 2013).
Хочется отметить, что идея замены марлевого тампона резиновым баллоном была не нова. Еще в 1855 году F. Scanzoni предложил для остановки кровотечения вводить в полость матки резиновый шар, который заполнялся воздухом или водой. По всей видимости, данный метод имел конструктивные недостатки. Так автор указывал на снижение интенсивности наружного кровотечения при введении баллона, но при этом отмечал, что родильницы погибали от внутреннего (внутриматочного) кровотечения из-за отсутствия сдавления сосудов матки.
Позднее P. Chassagny в 1880 году предложил вводить сдвоенный баллон, заполняющий не только матку, но и влагалище, считая, что такой метод более эффективен для остановки послеродового кровотечения. S. Drinhausen в 1896 году модифицировал резиновый баллон и, благодаря его эластичности, стала возможной компрессия сосудов области плацентарного ложа. Как и предыдущая модель, баллон заполнялся водой.
F. Holtz в 1951 году предложил баллон, после введения в матку, заполнять воздухом. Следует отметить, что заполнение баллона воздухом (даже кислородом) вызывало большие опасения, связанные с возможностью возникновения воздушной эмболии при нарушении целостности баллона. Различные виды стерилизации баллонов также снижали их эластичность и повышали риск воздушной эмболии. Отсутствие эластичных, легко растягивающихся и, в тоже время прочных материалов, надолго отложило использование баллонной тампонады матки в качестве рутинного мероприятия при кровотечениях. Вплоть до 2003 года, когда были опубликованы результаты исследования, в котором применяли тампонаду матки с использованием презерватива и полой трубки, соединенной с ним, по которой его заполняли жидкостью. S. Akhter и соавт. позиционировали данный метод как высокоэффективный (Akhter S., et al., 2003).
Известно об использовании в акушерстве как специализированных баллонов (Bakri-balloon), так и баллонов, заимствованных из других областей медицины (Rusch balloon catheter, Sengstaken-Blakemore tube). Описаны случаи использования катетера Фолея и зонда Блэкмора, применение которых, однако, не позволяло достичь высокой результативности (Bakri Y.N. et al., 2001).
При этом и современные модификации специализированных баллонов не лишены недостатков. Так разработанная Y.N. Bakri (2001) конструкция при заполнении баллона жидкостью принимает бочкообразную форму, которая не соответствует контурам полости послеродовой матки, ни по размерам, ни по форме. Наличие выступающего (дренажного) конца трубки в полости матки предполагает невозможность плотного прилегания поверхности баллона к стенкам полости матки в области ее дна и тела. В результате вышеуказанное устройство обеспечивает компрессию лишь нижнего сегмента полости матки, что и определяет рекомендацию автора по его применению, а именно при кровотечениях в случае предлежания или низкого прикрепления плаценты (Bakri Y.N. et al., 2001). Еще одним недостатком данной модели является то, что отсутствует возможность регулирования давления в полости баллона, что, в свою очередь, снижает эффективность баллонного гемостаза (Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
Существующие недостатки моделей предшественников явились поводом для разработки новых, более современных устройств (Чернуха Е. А., Федорова Т.А., 2007; Рогачевский, О.В., Федорова Т.А., 2008; Курцер М.А. и соавт., 2011). C 2005 года выпускается отечественный баллонный катетер, разработчики которого позиционируют его как принципиально новый. Внутриматочный гемостатический баллонный катетер состоит из силиконового баллона, резервуара для жидкости и соединяющей их полой трубки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость из резервуара заполняет катетер, позволяя создать любое требуемое давление (Радзинский В.Е., 2010). Хотя данных, подтверждающих клиническое превосходство «новых» над «старыми» моделями, на сегодняшний день не представлено (Sidhu H.K. et al., 2010; Zwart J.J. et al., 2010).
Все авторы рассматривают внутриматочный баллон как переходный этап, в течение которого можно подготовиться к хирургическому методу остановки кровотечения. Вместе с тем, многие авторы указывают на эффективное действие баллона при гипотонических кровотечениях, что в дальнейшем не требовало оперативной остановки кровотечения (Трифонова, Н.С. и соавт., 2008; Tan C.H. et al., 2007;Touboul C. et al., 2008; Uchiyama D. et al., 2008).
В 2007 году Британским институтом акушерства и гинекологии был опубликован систематический обзор, посвященный оценке эффективности консервативных методов лечения послеродовых кровотечений (Doumouchtsis S.K. et al., 2007). Обзор включал 46 исследований, рассматривающих эффективность эмболизации маточных артерий, баллонной тампонады, наложения компрессионных швов на матку и перевязку внутренних подвздошных артерий.
Проведенное исследование показало, что эффективность эмболизации артерий в остановке маточного кровотечения составила 90,7% [95% ID : 85,7 94,0], эффективность баллонной тампонады была 84,0% [95% ID : 77,5-88,8], наложения компрессионных швов 91,7% [95% ID : 84,9-95,5] и в 84,6% эффективной была перевязка подвздошных артерий [95% ID : 81,2-87,5].
Достоверных различий в превосходстве одного метода лечения маточного кровотечения над другим выявлено не было (р=0,06). Справедливости ради необходимо отметить, что в обзор не вошло ни одно рандомизированное контролируемое исследование, рассматривались лишь наблюдательные исследования. Также в обзоре не проводился анализ случаев материнской смертности и случаев, требующих повторных хирургических вмешательств (Doumouchtsis S.K. et al., 2007).
С кровоостанавливающей целью кроме механических методов широко применяются физические методы. Ведущее место среди физических методов занимают электрохирургические медицинские технологии: широкополостная радиоволновая хирургия, аргоноплазменная коагуляция, фотокоагуляция (Дамиров Д.М., 2011, Лукьянченко Д.В., 2011; Обоскалова, Т.А. и соавт., 2011). Данные методы широко внедрены в эндоскопическую хирургию, офтальмологию, трансплантологию, проктологию и гинекологию (Берсенев В.П. и соавт., 2008; Бояринцев В.В. и соавт., 2009; Гацу М.В., 2008; Есин Т.С., 2010).
Основным действующим фактором является высокая температура.
На действии высоких температур основан также ряд методов уничтожения микробов, поэтому данные технологии могут применяться с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.