Организация медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела (по материалам Республики Татарстан) Закиров, Ирек Камилевич

Короткий опис

Закиров, Ирек Камилевич. Организация медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела (по материалам Республики Татарстан) : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Закиров Ирек Камилевич; [Место защиты: ГОУВПО "Казанский государственный медицинский университет"].- Казань, 2011.- 149 с.: ил.
Организация медицинской помощи детям, рожденным с экстремально низкой массой тела (по материалам Республики Татарстан) Закиров, Ирек Камилевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Закиров, Ирек Камилевич
Актуальность.

Глава 1. Медико-социальные аспекты фетоинфантильных потерь в условиях модернизации системы охраны здоровья матери и ребенка.

1.1. Социально-гигиеническая характеристика демографических процессов и состояние здоровья женщин и детей Российской Федерации и Республики Татарстан.

1.2. Младенческая смертность как фактор оценки качества службы охраны здоровья матери и ребенка.

1.3. Переход на критерии ВОЗ регистрации живорождения и мертворождения в Российской федерации: новорожденные недоношенные дети с экстремально низкой массой тела одна из социально медицинских проблем.

1.4. Организация акушерско-гинекологической и педиатрической помощи в условиях модернизации системы здравоохранения.

ГЛАВА 2. Материалы, объем и методы исследования.

2.1 Методика изучение перинатальной и младенческой смертности.

2.2 Методика анализа факторов рождения глубоко недоношенных детей.

2.3 Методика анализа служб родовспоможения и выхаживания глубоко недоношенных детей.

2.4 Перспективные методы выхаживания недоношенных на примере города Казань.

2.5 Методика статистической обработки полученных результатов.

Глава 3. Медико-демографическая оценка перинатальной и младенческой смертности в Республики Татарстан;.583.1. Медико-демографические аспекты младенческой смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы.

3.2. Медико-демографические аспекты перинатальной смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы.

3.2.1. Медико-демографические аспекты ранней неонатальной смертности в Республике Татарстан за период 1997-2009 годы.

3.2.2. Медико-демографические аспекты мертворождаемости в Республике Татарстан за период 1997-2009 годы.

3.3. Характеристика перинатальных потерь в Республике Татарстан за 19972009 годы.

Глава 4. Медико-социальные и медико-организационные факторы риска рождения детей с экстремально низкой массой тела.7$

4.1. Медико-статистическая характеристика детей с экстремально низкой массой тела.

4.2. Социально-гигиеническая характеристика матерей, родивших детей с экстремально низкой массой тела.Л.77Т.

4.3. Медико-социальная оценка акушерско-гинекологического анамнеза матерей, родивших детей с экстремально низкой массой тела.

4.4. Иерархия влияния факторов риска на рождение детей-с экстремальной низкой массой тела.

4.5. Прогнозирование риска рождения детей с экстремально низкой массой тела.

Глава. 5. Совершенствование, организации оказания медицинской ,. „, помощи детям, роэзденным с экстремально низкой массой тела.

5.1. Медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения на первом этапе выхаживания детей, рожденных с экстремальной низкой массой тела в условиях города Казани.

5.2. Медико-организационный анализ деятельности учреждений здравоохранения на втором этапе выхаживания детей рожденных с экстремальной низкой массой тела в условиях города Казани.

5.3. Медико-организационная модель совершенствования организации медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела в условиях г.Казани.

Список літератури

Младенческая смертность как фактор оценки качества службы охраны здоровья матери и ребенка
Младенческая смертность является одним из основных показателей, характеризующих социально-экономическое состояние общества; в уровне ее отражаются изменения жизни населения во всех аспектах - экономике, политике, определении приоритетов и ценностей в общественном мнении и соответственно, перераспределении средств и усилий организации здравоохранения [4, 185, 3, 7, 210].
Уровень младенческой смертности за последние 17 лет отличался нестабильностью и четко отражал экономические условия жизни страны; так, с 1990 г. по 1993 г. показатель увеличился (с 17,4%о до 19,9%о); затем отмечено постепенное снижение его до 16,5%о в 1998 г., и вновь подъем до 16,9%о в 1999 г, с последующим уменьшением до 8,8 случаев на 1000 родившихся живыми детей 2008 г. [188, 191, 194].
Констатируя положительные тенденции младенческой смертности и ее составляющих (неонатальной и постнеонатальной смертности), ряд авторов отмечают, что дальнейшее снижение показателя смертности детей в возрасте до 1 года может быть обеспечено снижением доли смертности от управляемых причин - болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний, а также травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. При этом подчеркивается, что принципиальной особенностью детской смертности является ее обусловленность социальными условиями жизни населения. В связи с тем, что здоровье детей есть категория социальная, уровень и структура детской смертности (прежде всего младенческой) является интегральным: критерием оценки качества жизни населениям качества-медицинской помощи [21].
А.А. Корсунский с соавторами (2005) [183] отмечают, что снижение младенческой смертности произошло в основном за. счет снижения ее в неонатальном периоде (с 11,3%о в 1992 г, до 7,2 на 1000 родившихся живыми в 2002 г.) за счет ранней неонатальной смертности (с 8,91 на 1000 родившихся живыми в 1992 г. до 5;7%о в 2002 г.); смертность детей; в постнеонатальном периоде к 2002 г. снизилась до 6,1 на 1000 родившихся живыми (с 6;7%о В, 1992 г.):. Авторы отмечают, что; уменьшение значения показателя младенческой смертности происходило различными темпами. Наряду с положительной тенденцией снижения младенческой смертности в Российской Федерации от перинатальных причин, повысилась смертность детей 1-го года жизни от травм, отравлений и некоторых других внешний причин: в 1992 г, показатель составлял 8,5 на 10 000 родившихся, в 2003 г. -8,3%о. По мнению авторов, это свидетельствует о социально-экономическом неблагополучии современного общества, и, прежде всего, значительном числе семей, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и др. Проблема младенческой смертности является важным медико-социальным вопросом, неразрывно связанным с организацией и качеством оказания социальной и медицинской помощи семьям и детям.
Отмечая позитивную динамику младенческой смертности . многие авторы высказывают сомнения в достоверности данного показателя и объясняют это неполной регистрацией умерших новорожденных с очень низкой массой тела [21, 180, 102, 103, 105, 206]. При оценке уровня младенческой смертности авторами показано, что показатель ее не всегда оценивается объективно [21, 167, 116, 151]
А.В. Коротковой (1991) на основе компьютерного анализа показателей младенческой смертности разработана методика оценки достоверности официальных статистических показателей младенческой смертности с учетом выявленных социально-биологических закономерностей. По уровню младенческой смертности все территории РСФСР разделены автором на 7 групп и разработаны дифференцированные рекомендации по снижению младенческой смертности [116, 119].
По данным И.С. Цыбульской с соавт., среди причин младенческой смертности на первом месте стабильно стоят состояния перинатального периода (51,9 на 10000 родившихся живыми в 2004 г.), на втором -врожденные аномалии развития (28,0 %00), на третьем - болезни органов дыхания (9,6 %00). Как крайне тревожный факт авторы отмечают увеличение уровня и удельного веса внешних причин (травм и отравлений), которые в структуре смертности в 2001 году превысили долю умерших от инфекционных и паразитарных болезней и составили в 2004 г. 8,0 на 10000 живорожденных, или 6,9% среди всех умерших (против 5,4 на 10000 умерших от инфекций, или 4,7% от всех умерших младенцев) [210].
Авторы отмечают как весьма неблагоприятный показатель высокий удельный вес детей, умерших вне стационара - 23,6% к общему числу умерших до 1 года в 2004 г.; в 1992 г. этот показатель составлял 16,6%. Это свидетельствует о недостаточном наблюдении за детьми первого года жизни на педиатрическом участке при низком социальном уровне населения и уровне медицинской культуры [49, 118].
Одним из важнейших показателей здоровья рождающегося потомства, в то же время характеризующих качество неонатальной и акушерской службы, являются уровень и структура перинатальной смертности [182, 20, 180, 103, 132]. Снижение уровня перинатальной смертности в России в 1,7 раза за 1991-2004 гг. (до 10,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2005 г.) является, бесспорно, достижением отечественного родовспоможения и перинатальной службы. Однако этот показатель в России остается недопустимо высоким по сравнению со странами Европы, где уровень перинатальных потерь ниже в 2-4 раза. Кроме того, важно отметить, что непредотвратимыми являются лишь около трети перинатальных потерь [156]. Так, по данным Г.М. Бурдули (1998), перинатальная смерть в России признана предотвратимой лишь в 27,1% и условно предотвратимой в 42,9% случаев (в сумме 70%) [32]. Этот факт отражает низкое качество оказываемой акушерской и неонатальной помощи в стране.
Как отмечают И.С. Цыбульская с соавторами, снижение показателя перинатальной смертности в РФ с 17,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 1991 году до 10,6%о в 2004 г, достигнуто преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности (с 7,7%о до 3,8%о, или на 50,4%) и в меньшей степени за счёт снижения мертворождаемости (с 8,8%о до 6,0%о, или на 31,8% за те же годы). Соответственно удельный вес мертворожденных среди всех перинатально погибших продолжал увеличиваться в течение анализируемого периода и с 1996 года превысил долю умерших в раннем неонатальном периоде. При этом весьма важным фактором является рост доли доношенных детей в структуре перинатальных потерь, достигающей 46,4% и 47,8% среди всех родившихся мертвыми, что авторы связывают с дефектами медицинской помощи в стационарах первого-второго уровня - родильных домах и центральных районных больницах, где происходит до 80% всех родов в стране [210].
По данным Л.Г. Сухановой, отмечается выраженный диссонанс в уровне перинатальной смертности детей в зависимости от гестационного возраста. Так, перинатальные потери недоношенных уменьшились в России с 200,6%о в 1991 г. до 88,6%о в 2004 г., или в 2,3 раза (за счет снижения ранней неонатальной смертности в 2,5 раза и мертворождаемости в 2,2 раза). При этом перинатальная смертность доношенных детей увеличилась за те же годы на 15,1%; причем, смертность доношенных детей первой недели жизни уменьшилась лишь на треть (на 33,4%), в то время как мертворождаемость выросла с 1,50%о до 3,02%о за 14 лет. Соответственно, доля доношенных среди перинатально погибших в течение анализируемого периода возросла в 2 раза (с 23,7% в 1991 г. до 46,4% в 2004 г.), увеличившись среди мертворожденных в 3 раза (с 15,95% до 47,8% за те же годы), а среди умерших в родильном доме на 32,6% (с 32,2% в 1991 г. до 42,7% в 2004 г.). Автор отмечает, что увеличение удельного веса доношенных детей до половины от всех перинатальных потерь в России свидетельствует о необходимости изменения стратегии развития службы родовспоможения в сторону приоритета медико-организационных технологий при доношенной беременности - вопреки наблюдавшейся ранее тенденции концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях [212, 213, 211].
При оценке весьма успешной динамики общего показателя перинатальных потерь отмечена существенная особенность отечественной статистики, в которой началом перинатального периода является срок беременности 28 недель, и соответственно этому национальному критерию, в России все потери плода до 28 недель беременности считаются пренатальными, т.е. относятся к «выкидышам» и не учитываются в перинатальной и младенческой смертности. С подобным положением дел в отечественной перинатальной статистике не согласны такие ученые как P.M. Игнатьева с соавт. (2002), А.А. Баранов с соавт. (2005), А.А. Баранов и В.Ю. Альбицкий (2007) [4, 182, 20, 180, 103]. Эти авторы считают, что отсутствие учета умерших детей массой тела менее 1000 грамм является механизмом фальсификации показателей перинатальной, младенческой и детской смертности; авторы настаивают на необходимости перехода России к международным критериям перинатального периода с 22 недель беременности [105, 121, 128, 172].
Медико-демографические аспекты младенческой смертности в Республике Татарстан за период 1996-2009 годы
За последние 10 лет одним из немногих достижений отечественного здравоохранения в сфере педиатрии и организации здравоохранения является сокращение младенческой смертности.
Анализ младенческой смертности показал, что по Российской Федерации в целом наблюдается снижение показателя на 36,8%, с 17,4%о (1996 год) до 11%о (2009 год).
В Республике Татарстан за период с 1996 по 2009 годы наблюдается также устойчивая тенденция к снижению уровня младенческой смертности.
Так, в 1996 году показатель МС составил 17,4 случаев, на 1000 родившихся живыми, по итогам 2009 года он снизился до 6,0%о.
Средний темп снижения МС составил (-7,96%). При этом скорость изменения показателя младенческой смертности различная по годам за период наблюдения и территориям Республики Татарстан.
Так, по городским округам г. Казань и г. Набережные Челны, средний темп снижения МС составил (-9,76%) и (-7,47%) соответственно, при коэффициенте детерминации г =0,89 в г. Казань и г =0,69 по г. Набережные Челны.
В регионах республики наибольший средний темп снижения показателя отмечается в Северо-Восточном регионе (-9,03%, г2=0,89), наименьший в Предкамском регионе (-5,37%, при г2=0,57) (табл. 3.1).
Наибольший уровень младенческой смертности по Республике Татарстан за изучаемый период отмечался в 1996 году, составляя 17,4%о; наименьшего уровня показатель достиг по итогам 2008 г. и 2009 г. 6,0%о. (рис. З.1.). При этом в г. Казань за период 2008-2009 годы отмечается рост показателя младенческой смертности с 4,3%о (2008 год) до 6,4%о (2009 год). Данный рост в основном обусловлен за счет смерти детей рожденных от социально-неблагополучных матерей, (откуда Вы знаете?).
Проводимые в ходе анализа расчеты, используя метод наименьших квадратов, позволили сделать прогноз младенческой смертности на три года вперед (2010, 2011, 2012 годы). Прогнозирование на более длительный период считается не целесообразным, так как вырастает доля ошибки прогноза, что, соответственно, снижает его достоверность.
При условиях сохранения среднего темпа снижения по Республике Татарстан (-7,96%) уровень младенческой смертности в 2010 году по расчетным данным составил 5,5%о, по факту 5,6%о, что показало достоверность проводимого прогнозирования; на 2011 год прогнозный показатель может составить - 4,9%о; в 2012 году — 4,6%о. По городским округам - г.Казань 3,8%о (2010 г.), г.Набережные Челны - 5,2%о (2010 г.) (рис. 3.2-3.3).
В ходе проведения настоящего исследования медико-статистическому анализу подверглись структура причин младенческой смертности и летальность от соответствующих групп патологий по территориям Республики Татарстан за период с 1999 по 2009 гг.
Анализ структуры непосредственных причин, приведших к смерти детей в первый год жизни, показал, что на протяжении изучаемого периода в РТ и крупных городах республики с различными приоритетами преобладают состояния перинатального периода, врожденные аномалии и болезни органов дыхания.
Как видно из таблицы 3.3, ведущей причиной младенческой смертности на протяжении 1999-2009 годы являются заболевания перинатального периода.
За период с 1999 г. до 2009 г., распространенность причин потерь от состояний перинатального периода, в расчете на 1000 родившихся живыми и мертвыми, у новорожденных в РТ снизилась с 7,28%о в 1998 г до 3,16%о в 2009г. (табл. 3.4). Несмотря на это, в среднем за 10 лет, случаи смерти от состояний перинатального периода, во всей структуре младенческой» смертности, составили 53,11% (табл. 3.3).
Рост смертности детей в постнеонатальном возрасте по причине перинатальной патологии связан с улучшением оказания медицинской помощи детям в неонатальном периоде, и отсутствием качественного последующего медицинского наблюдения их в амбулаторных условиях, что определяет резерв для снижения как перинатальных потерь, так и младенческой смертности. Произошло смешение в структуре младенческой смертности в целом по Республике Татарстан в сторону перинатальных потерь.
Второе место в структуре младенческой смертности, на территории Республики Татарстан, занимают потери детей с врожденными пороками развития (ВПР), с колебаниями по годам от 19,84% в 1999 г. до 24,82% в 2009 г. Распространенность причин смерти детей от ВПР за 10 лет снизилась с 2,72%о до 1,45%о. Данное снижение связано с улучшением диагностики пороков развития и с эффективностью разработанных профилактических мероприятий по снижению их проявления.
Третье место в структуре причин смерти младенцев с 1999 по 2009 гг. стабильно занимают болезни органов дыхания - в среднем 8,67% за 10 лет. Показатель распространенности данной патологии снизился за этот период с 2,01%о до 0,36%о. В целом, данное снижение, на 1,65%о за 10 лет, может свидетельствовать об успехах деятельности службы здравоохранения в профилактике и лечения заболеваний органов дыхания.
Обращает на себя внимание снижение удельного веса внешних причин смерти младенцев, таких как отравления, несчастные случаи, преступления и т.д. На 1000 рожденных живыми, показатель распространенности данной патологии за 10 лет снизился на 0,49%о, с 0,79%о в 1999 г. до 0,3%о в 2009 г.
Из результатов анализа структуры причин смерти детей и уровня их распространенности на первом году жизни можно сделать вывод, что к 2009 году смертность от травм и заболеваний органов дыхания сблизились, что говорит о недостаточной профилактике внешних причин смертности.
Для более глубокого анализа нами была изучена структура причин младенческой смертности в крупных городах республики.