Пузикова, Ольга Анатольевна. Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы

Короткий опис

Пузикова, Ольга Анатольевна. Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.01.07 / Пузикова Ольга Анатольевна; [Место защиты: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства"].- Москва, 2013.- 104 с.: ил.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»
На правах рукописи
04201360633
Пузикова Ольга Анатольевна
ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
РОГОВИЧНОГО КРОССЛИНКИНГА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ
14.01.07 - глазные болезни
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Трубилин
Москва - 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ФАКТОРОВ РИСКА, МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ И ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ (обзор литературы) 11
1.1. Основные факторы риска и механизмы развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы 11
1.2. Основные классификационные признаки эндотелиально-эпителиальной
дистрофии роговицы 18
1.3. Основные методы лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии
роговицы 19
1.4. Применение метода роговичного кросслинкинга в лечении патологии
роговицы 23
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33
2.1. Методика проведения исследования, общая характеристика пациентов.33
2.2. Методика проведения роговичного кросслинкинга и консервативного
лечения 37
2.3. Методика офтальмологического обследования пациентов и
статистической обработки клинических данных 42
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 45
3.1. Результаты динамики клинических показателей после проведения
роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы 45
3.2. Результаты динамики клинических показателей после проведения
локального роговичного кросслинкинга 54 
3.3. Результаты динамики клинических показателей после проведения курса
консервативного лечения 66
3.4. Результаты сравнительного анализа эффективности лечения пациентов
методами роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы, локального роговичного кросслинкинга и консервативной терапии 72
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76
ВЫВОДЫ 82
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 84
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИОЛ - интраокулярная линза ИСКР - перекрестное сшивание коллагена роговицы
МКЛ - мягкие контактные линзы
ИСКР - перекрестное сшивание коллагена роговицы
ФТК - фототерапевтическая кератэктомия
ФЭК - факоэмульсификация катаракты
ЭКЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты
ЭЭД - эндотелиально - эпителиальная дистрофия роговицы
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем офтальмологической практики является эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, которая может развиваться после различных оперативных вмешательств, проникающих ранений глазного яблока или вследствие контакта интраокулярной линзы с поверхностью роговицы. Анализ литературных данных показывает, что частота возникновения данного заболевания варьирует в пределах от 0,2% до 13% (Каспаров А.А., 2001; Галимова В.У. с соавт., 2004; Чечин П.П., 2005; Ousley P.J., Terry М.А., 2005). При этом важно отметить, что
прогрессирующий характер заболевания со снижением зрительных функций вплоть до полной слепоты и выраженным болевым синдромом крайне негативно сказывается на психологическом состоянии пациента (Дронов М.М., 1997; Малов В.М., Брошевская Е.Б., 2001; Чередниченко Л.П., 2005; Roller Т., 2007).
В настоящее время выделяют три основных направления в лечении эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы: консервативное
(медикаментозное) лечение, хирургическое вмешательство и лечение, связанное с воздействием на роговицу различных физических факторов. В этой связи следует отметить, что хирургическое вмешательство (пересадка роговицы в различных модификациях) признается большинством авторов патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения, однако практическое применение данного метода в ряде случаев представляется невозможным вследствие организационных причин (Волкова О.С. с соавт., 2004; Дёмин Ю.А. с соавт., 2005; Каспаров А.А., 2005; Pinelli R., 2007).
Рассматривая лечение эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, связанное с воздействием различных физических факторов, следует подчеркнуть, что в настоящее время разработан перспективный метод лечения различной патологии роговицы (роговичный кросслинкинг), основанный на использовании комбинированного воздействия рибофлавина и ультрафиолетового лазерного излучения. Проведенные исследования показали, что в результате воздействия формируются свободные радикалы кислорода, которые образуют дополнительные связи между углеродными основаниями белковых полимеров, располагающихся на поверхностях коллагеновых волокон роговицы, что в целом препятствует проникновению влаги передней камеры и существенно повышает прочностные свойства роговицы. Изложенные положительные эффекты позволили достаточно эффективно применять метод роговичного кросслинкинга при различных патологических (кератоконус, кератоэктазии и др.) состояниях роговицы (Родин А.С., Брижак П.Е., 2008; Бикбов Г.М., Бикбова М.М., 2009; Mazzotta С. et al., 2007). В то же время следует отметить, что в литературе присутствуют лишь отдельные исследования, касающиеся оценки эффективности применения роговичного кросслинкинга при эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, особенно с учетом современных технических возможностей проведения локального воздействия.
Цель работы
Исследование эффективности применения роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Основные задачи работы:
1. Исследовать динамику корригированной остроты зрения вдаль и субъективного статуса пациента после проведения процедуры роговичного кросслинкинга для лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
2. Оценить динамику состояния роговицы пациента (по параметрам площади поражения, толщины, преломляющей силы) после проведения процедуры роговичного кросслинкинга.
3. Провести сравнительную оценку эффективности лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе методики роговичного кросслинкинга и курса медикаментозной терапии.
4. Провести сравнительную оценку динамики клинико-морфологических показателей роговицы при выполнении общего и локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.
5. Разработать практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в целях лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
1. Роговичный кросслинкинг является эффективным и безопасным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, что подтверждается положительной динамикой клинико-субъективных показателей зрения (повышение корригированной остроты зрения вдаль, снижение частоты и выраженности роговичного синдрома), статистически значимым уменьшением площади поражения и толщины роговицы, а также отсутствием клинических осложнений.
2. Процедура локального роговичного кросслинкинга (при наличии показаний, связанных с площадью поражения) является более эффективным методом лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы по сравнению с общим воздействием, что подтверждается статистически значимым повышением корригированной остроты зрения вдаль и уменьшением площади поражения роговицы, а также существенно более быстрым и выраженным снижением частоты возникновения субъективных проявлений роговичного синдрома.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике выполнена комплексная (клинико-субъективная, морфологическая) оценка эффективности
применения методики роговичного кросслинкинга для лечения
эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Установлено, что проведение роговичного кросслинкинга по всей площади роговицы у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией сопровождается снижением частоты субъективных проявлений роговичного синдрома (на 82,9%) и уменьшением площади поражения с 40,0 ±3,2 мм2 до 7,7 ±2,4 мм2 (р<0,001).
Выявлено, что проведение локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы приводит к повышению корригированной остроты зрения вдаль (в среднем на 0.07 отн.ед., р<0,01) и уменьшением площади поражения с 22,7 ± 2,8 мм до 1,5 ± 1,8 мм (р<0,001), что в целом сопровождается снижением частоты субъективных проявлений роговичного синдрома (на 97,1%).
Определено, что проведение роговичного кросслинкинга обеспечивает уменьшение отека стромы роговицы, что подтверждается снижением пахиметрического показателя толщины роговицы на 4,5% - 5,6% (р<0,05) в условиях общего и локального воздействия, соответственно.
Доказано, что проведение курса консервативного медикаментозного лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы характеризуется недостаточной эффективностью, что подтверждается незначительной положительной динамикой исследуемых объективных показателей и сохранением в 31,4% случаев субъективных проявлений роговичного синдрома.
Теоретическая значимость работы
Обоснованы основные механизмы положительного комбинированного воздействия ультрафиолетового облучения и лекарственного средства Рибофлавин-мононуклеотид, связанные с уменьшением площади поражения и толщины роговицы.
Практическая значимость работы
Разработаны практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в целях лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», применяются в офтальмологическом отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи - 2» (г. Ростов-на-Дону).
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.), на научно-практической конференции по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад-2012» (г. Уфа, 2012 г.), на заседании Ростовского общества офтальмологов г. Ростов-на-Дону, 2012 г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (апрель 2013 г.).
Материалы диссертации представлены в 5-ти научных работах, в том числе в 2-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных изданиях.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками. -, Список цитируемой литературы содержит 189 источников, из которых 101 отечественных авторов и 88 иностранных.

Список літератури

ВЫВОДЫ
1. Проведение роговичного кросслинкинга у пациентов с эндотелиально¬эпителиальной дистрофией роговицы обеспечивает повышение корригированной остроты зрения и снижение частоты субъективных проявлений роговичного синдрома на 0.01- 0.07 (р<0,01) и 82,9% - 97,1% соответственно при общем или локальном воздействии.
2. Результаты исследования динамики состояния роговицы пациента с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы после проведения роговичного кросслинкинга показали выраженное уменьшение площади
л
поражения (на 32,3 - 21,2 мм , р<0,001) и толщины роговицы (на 27,3 - 33,0 мкм, р<0,01) при отсутствии динамики показателя преломляющей силы (в пределах 0,1 - 1,7% от исходного) в условиях проведения процедуры общего или локального воздействия, соответственно.
3. Результаты сравнительной оценки эффективности лечения эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе методики роговичного кросслинкинга и курса медикаментозной терапии выявили высокую эффективность процедуры кросслинкинга, что подтверждается статистически значимым (р<0,001) повышением корригированной остроты зрения вдаль (на 32,9% - 43,6%), уменьшением площади поражения (на 57,8%
- 80,3%) и толщины (на 3,6% - 4,7%) роговицы, а также снижением (на 25,7%
- 39,9%) частоты возникновения субъективных проявлений роговичного синдрома.
4. Результаты сравнительной оценки динамики клинико-морфологических показателей роговицы при проведении общего и локального кросслинкинга у пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы показали более высокую эффективность локальной процедуры воздействия, что подтверждается достижением более высоких, статистически значимых (р<0,05) показателей корригированной остроты зрения вдаль (на 10,7%), уменьшением площади поражения (на 22,5%), и толщины (на 1,1%) роговицы, а также более быстрым (практически к первому месяцу динамического наблюдения) и эффективным (на 14,2%) купированием субъективного роговичного синдрома.
Разработаны практические рекомендации по применению методики роговичного кросслинкинга в общем комплексе мероприятий по лечению эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы преимущественно на ранних стадиях ее развития, при временном отсутствии организационных возможностей хирургического вмешательства и в целях оперативного купирования субъективных проявлений роговичного синдрома, связанного, в первую очередь, с выраженными болевыми ощущениями пациента.