Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) Комличенко, Эдуард Владимирович

Короткий опис

Комличенко, Эдуард Владимирович. Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Комличенко Эдуард Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет"].- Санкт-Петербург, 2010.- 379 с.: ил.

Репродуктивное здоровье женщин и обоснование системы мер по его улучшению (на примере Санкт-Петербурга) Комличенко, Эдуард Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор медицинских наук Комличенко, Эдуард Владимирович

Введение.

ГЛАВА I. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин (обзор литературы).

1.1 Характеристика репродуктивного здоровья женщин на современном* этапе и факторов, на него влияющих.

1.1.1 Гинекология как наука и область практической медицины. Основные проблемы оказания гинекологической помощи на современном этапе.

1.1.2 Гинекологическое здоровье детей и подростков.

1.1.3 Общая и гинекологическая заболеваемость женщин трудоспособного и старше трудоспособного возраста.

1.1.4 Основные факторы, влияющие на репродуктивное здоровье.

1.2 Классификация и характеристика основных заболеваний женской половой сферы.

1.2.1 Классификация заболеваний и патологических состояний женской репродуктивной системы.

1.2.2 Воспалительные заболевания женских половых органов.

1.2.3 Функциональные нарушения.

1.2.3.1 Нарушения менструального цикла.

1.2.3.2 Другие функциональные нарушения.

1.2.4 Гиперпластические процессы.

1.2.4.1 Доброкачественные новообразования.

1.2.4.2 Злокачественные новообразования.

1.2.5 Другие заболевания и патологические состояния.

1.3 Проблемы организации медицинской помощи больным с гинекологическими заболеваниями.

1.3.1 Основные направления совершенствования гинекологической помощи.

1.3.2 Характеристика и проблемы стационарной гинекологической помощи.

1.3.3 Роль новых медицинских и организационных технологий в повышении эффективности стационарной помощи.

1.3.4 Некоторые проблемы качества гинекологической помощи на современном этапе.

ГЛАВА II. Характеристика методики и баз исследования.

2.1 Характеристика методологии и методов исследования.

2.2 Характеристика баз исследования.

2.2.1 Коечный фонд гинекологического профиля Санкт-Петербурга и основные показатели его работы.

2.2.2 Гинекологическое отделение больницы №17 как база исследования.

2.2.3 Женская консультация №22 как база исследования.

2.3 Нормативно-правовая база, регламентирующая оказание гинекологической помощи.

Глава III Характеристика репродуктивного здоровья женщин Санкт Петербурга.

3.1 Уровень и динамика общей и первичной заболеваемости женщин болезнями женских половых органов.

3.1.1 Общая заболеваемость.

3.1.2 Первичная заболеваемость.

3.2 Состояние здоровья женщин по результатам профилактического осмотра.

3.3 Здоровье женщин и факторы, на него влияющие, по результатам социологического опроса.'.

3.3.1 Общая характеристика респонденток.

3.3.2 Характеристика общего анамнеза женщин.

3.3.3 Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза.

3.3.4 Некоторые аспекты образа жизни женщин.

3.3.5 Характеристика обращаемости женщин за гинекологической помощью.

Глава IV. Характеристика состава пациенток, характера и объема их обследования и лечения на амбулаторном этапе и в стационаре.

4.1 Структура пациенток, лечившихся по поводу гинекологической патологии в женской консультации. Характер и объем проведенных лечебно-диагностических мероприятий.

4.1.1 Состав наблюдавшихся пациенток и кратность наблюдения.

4.1.2 Характер и объем проведенных диагностических исследований и консультаций.

4.1.3 Характеристика проведенного лечения.

4.2 Организация- диспансерного наблюдения за женщинами с гинекологической патологией.

4.2.1 Характеристика объема диспансеризации в Санкт-Петербурге.

4.2.2 Структура диспансеризуемых и длительность диспансерного-наблюдения.

4.2.3 Характеристика проведенных диагностических и лечебных процедур и оценка их адекватности.

4.3 Характеристика контингента женщин, лечившихся в дневном стационаре, характера и объема проведенных им обследования и лечения.'.

4.4 Структура лечившихся в гинекологическом стационаре, характера и объема проведенного обследования и лечения.-.

4.4.1 Характеристика контингента лечившихся.

4.4.2 Характеристика обследования; проведенного в стационаре.

4.4.3 Характеристика проведенного лечения.

Глава V. Качество гинекологической помощи по результатам экспертной оценки.

5.1 Результаты оценки качества медицинской помощи в женской консультации.

5.2 Оценка качества гинекологической помощи в стационаре.

Глава У1. Качество гинекологической помощи с позиции оценки пациентками.

6.1 Оценка качества медицинской помощи в женской консультации.

6.2 Оценка качества стационарного лечения.

6.3 Оценка женщинами качества оказания гинекологической помощи в коммерческих медицинских организациях.'.

6.4 Мнение женщин о предпочтительной форме оказания гинекологической помощи.

Глава VII. Современные проблемы организации акушерско-гинекологической помощи с позиции врачей и результаты хронометража их работы.

7.1 Результаты социологического опроса врачей акушеров-гинекологов как важное направление кадрового менеджента.

7.1.1 Общая характеристика респондентов.

7.1.2 Характеристика уровня удовлетворенности врачей работой и факторов, на нее влияющих.

7.1.3 Самооценка врачами уровня их квалификации.

7.1.4 Мнение врачей о платных медицинских услугах.

7.1.5 Мнение врачей о существующих проблемах оказания акушерско-гинекологической помощи и путях их решения.

7.2 Характеристика содержания работы врача акушера-гинеколога и структуры его трудозатрат по результатам хронометражного исследования.

7.2.1 Результаты изучения трудозатрат врача акушера-гинеколога женской консультации.

7.2.2 Результаты изучения трудозатрат врача акушера-гинеколога стационара.

Глава VIII. Медико-экономические аспекты оказания стационарной гинекологической помощи.

Глава IX. Обоснование системы мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин.

Выводы.

Список літератури

Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин
В условиях демографического кризиса в стране, проявляющегося в числе прочего в резком снижении уровня рождаемости, не обеспечивающем простого воспроизводства населения, первостепенное значение приобретает проблема сохранения репродуктивного здоровья нации (Гребешева И.И., 2004). По мнению М.Ю. Засыпкина (2003) репродуктивное здоровье можно рассматривать как фактор национальной безопасности.
Общую проблему охраны репродуктивного здоровья можно (хотя в некоторой степени и искусственно) разделить, на две составляющие: здоровье женского и мужского населения. Естественно, что в рамках данного обзора будет освещена главным образом первая составляющая, причем преимущественно через призму гинекологии как науки и области практической деятельности, призванной играть интегрирующую роль в системе охраны здоровья женского населения.
Гинекология (греч. gyne - женщина + logos - учение) - область клинической медицины, изучающая нормальную деятельность и заболевания организма женщины, связанные с организацией половой, системы во все периоды жизни - от детства до старости, а также разрабатывающая методы профилактики и лечения этих заболеваний (Персианинов Л.С., 1977).
Гинекология ведет свою историю от древнейших времен. Описания некоторых женских болезней встречаются в письменных памятниках Индии, Древнего Египта, Греции, в лечебниках славянских народов. В индийских «Ведах» сообщается о смещениях матки, аменорее, кондиломах. Египетский «гинекологический» папирус содержит описание способов лечения смещений матки, аменорреи, зуда, язв наружных половых органов. В сборнике Гиппократа в главе «О женских болезнях» содержится описание симптомов смещения, воспаления матки и влагалища, фибромиомы, рака матки. Ибн-Сина в каноне врачебной науки также описывает ряд женских болезней и их лечение (Макаров P.P., 1961).
Появление в 16-17 в.в. трудов анатомов А. Везалия, К. Бартолина, Г. Фаллопия, Р. Граафа, посвященных описанию половых органов женщины, создало анатомо-физиологическую базу и явилось важным этапом развития научной гинекологии (Бергер Е.Е., Пронин А.В., 2006). Первое обширное руководство по женским болезням было издано проф. Мерка до из Толедо в 16в. В последующем многие вопросы анатомии, физиологии, диагностики, гигиены женщин освещались в трудах J.L. Baudelaque (Франция) и Н.М. Амбодик-Максимовича. До 19 в. гинекология была частью акушерства, а впоследствии выделилась в самостоятельную дисциплину с появлением гинекологических клиник в высших медицинских школах. Первое в России гинекологическое отделение было открыто в Петербургской медико-хирургической академии в 1842г. К 70-ым г.г. 19в. в России и за рубежом появилась особая врачебная специальность - врач-гинеколог (эти врачи занимались преимущественно производством гинекологических операций). Большой вклад в развитие отечественной гинекологической школы внесли А.Я. Крассовский, К.Ф. Славянский, В.Ф. Снегирев, Д.О. Отт. Международная ассоциация акушеров-гинекологов была организована в 1892г., а международная ассоциация гинекологов — в 1954г. В рамках проблемы оказания гинекологической помощи можно выделить ряд субпроблем научного, практического и организационного характера: - анализ частоты встречаемости-гинекологических заболеваний (в целом,,их отдельных форм, в разных возрастных и- социально-профессиональных группах); - изучение этиопатогенетических механизмов отдельных заболеваний и факторов, способствующих их развитию (прогрессированию); - оценка потребности женщин в различных видах медико-социальной помощи; - обоснование оптимальных форм и методов диагностики и лечения гинекологических заболеваний; - анализ состояния организации и качества гинекологической помощи и поиск путей их оптимизации. Остановимся на некоторых из указанных проблем более подробно. По данным-Доклада о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (сделанного по итогам- Всероссийской- диспансеризации 2002г.) до, 25% девушек школьного возраста страдает различными заболеваниями репродуктивной сферы, а гинекологическая- заболеваемость девочек-подростков составляет 114%о.
В структуре гинекологической патологии преобладают (составляя 61,4-84,5%) нарушения менструального цикла (которые при профилактических осмотрах выделяются в 25,2-54,4%) случаев).
По данным обращаемости наиболее частыми заболеваниями являются воспалительные заболевания половых органов, отклонения формирования репродуктивной системы (Фролова О.Г., Тонова 3.3., 2005). Причем девочки дошкольного и школьного возраста чаще болеют воспалением нижних отделов половых путей, старшеклассницы — нарушениями менструального цикла. В 90-ые годы тенденции в состоянии гинекологического здоровья подростков были самыми неблагоприятными среди всех возрастных групп населения (Гуркин Ю.А., 1998; Кротин И.Н., Куликов A.M., 2003). За 10 лет показатели заболеваемости детей увеличились на 42,5%, подростков на 64% (ежегодный прирост заболеваемости у подростков - 64%). В Мурманской области за пятилетие частота воспалительных заболеваний у девушек -подростков увеличилась в 5,4 раза (Ким А.Ю., 2004). У 75-86% девушек имеются хронические соматические заболевания; у 10-15% - гинекологические расстройства, ограничивающие их фертильность. Частота гинекологических заболеваний за 10 лет увеличилась в 3 раза. В возрасте 14 лет она составляет 116,2%о, в 17 лет - 297,0%о. Среди факторов медицинского и социального характера, определяющих уровень и негативную динамику репродуктивного здоровья девушек-подростков можно выделить (Хамошина М.Б., 1997; Банникова Р.В., Санников» А.Л., 1998; Михеенко Г.А., Баженова Е.Г., 2006): вредные привычки (причем как у самих подростков, так и у их матерей в соответствующем периоде жизни) производственные вредности (у матерей), алиментарные погрешности, ранние и неупорядоченные половые связи, незащищенный секс (приводящие к развитию инфекций, передающихся половым путем, абортам, которые, в свою очередь, являются-факторами риска развития гинекологической патологии), а также общесоматические заболевания (расстройства здоровья), которые по данным Е.В. Уваровой (2006) имеют место у 50-75% девочек-подростков.
Характеристика методики и баз исследования
Главным методологическим принципом при проведении данного исследования являлся системный подход, предусматривающий в данном случае: - изучение как генеральной, так и выборочных статистических совокупностей; - выявление максимального числа факторов, влияющих на уровень гинекологического здоровья женщин, рассмотрение его во взаимосвязи с общесоматическим статусом; - анализ качества гинекологической помощи с использованием всех критериев (статистические показатели, стандарты, экспертные оценки, уровень удовлетворенности пациенток); применение разнообразных методов исследования (аналитический, статистический, экспертный, экономический, социологический, клинического наблюдения, фотохронометража); - изучение и амбулаторного (включая дневной стационар), и стационарного этапов оказания гинекологической помощи. Как видно из рис. 2.1, исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучались состояние, динамика и тенденции репродуктивного здоровья женщин. Для этого, во-первых, по данным медицинского информационно-аналитического Центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга были изучены сведения о заболеваемости женщин различными болезнями женских половых органов за десятилетний период (с 1998 г. по 2007 г.). При этом были составлены динамические ряды и рассчитаны их показатели (показатель наглядности, роста, темп прироста). Т.е., фактически была проанализирована генеральная совокупность. В случае неотчетливой или разнонаправленной динамики проводилось выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов. Полученные данные были сопоставлены с расчетными показателями: (по женской:консультации№ 22 которая, обслуживает 36 800 женского населения): Расчет показателей производился на основании отчетной формы.№ 12!
Общеизвестно, что официальные показатели заболеваемости не: отражают общей картины и являются заниженными по сравнению с истинным уровнем распространения той или иной патологии. Поэтому сведения о заболеваемости по обращаемости-были дополнены данными о результатах профилактических осмотров: Осмотры проводились в базовой женской консультации в рамках Национального, проекта «Здоровье», а также в соответствию с имеющимися: договорами, (с рядом учреждений и предприятий); Из общего числа осмотренных методом: случайного отбора была сформирована; выборка;. включающая? 300СИ женщин:. Из, первичнош документации (карт и- журналов, осмотра) данные выкопировывались. на специально разработанную «Карту изучения результатов- профилактического; осмотра» (Приложение 1); которая включал а сведения; о возрасте женщин; месте и характере их работы, выявленных заболеваниях (гинекологических и экстрагенитальных); а также о рекомендациях, данных женщинам:
Кроме того; с целью изучения влиянияфяда.факторовшаздоровье женщины (в целом и репродуктивное в частности) соответствующие вопросы (наряду с другими); были включеныв «Карту социологического- опроса» (приложение 2): Она предполагала анализ, взаимосвязи уровня здоровья с такими факторами, как возраст, социальное положение, уровень дохода, семейный статус, гинекологический анамнез (с начала менструаций и до момента опроса; в.т.ч.в соответствующих случаях - до наступления менопаузы, включая, сведения о половотжизни), наличие вредных: привычек, стрессовых ситуаций. Кроме того; ряд вопросов преследовал цель изучить уровень санитарной грамотности и медицинской активности женщин. Опрос проводился на базе женской консультации и стационара: Общее число опрошенных составило 305 чел. I этап
Методы исследования: аналитический, статистический, экономический, экспертный, социологический, фотохронометража. Рис. 2.1 Схема проведения исследования. На втором этапе в соответствии задачами исследования изучались вопросы организации И качества медицинской помощи на амбулаторном этапе (в женской консультации и-дневном стационаре). Для этого, во-первых, была составлена» «Карта изучения пациентки, лечившейся в женской консультации» (приложение 3), которая включала данные о возрасте, социальном и семейном положении женщин, характере имеющейся у них гинекологической патологии, наличии или отсутствии диспансерного наблюдения, а также о характере и объеме проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Данные на карту выкопировались из амбулаторных историй болезни, отбор которых проводился методом случайной механической выборки. Всего было заполнено 2000 таких карт.
Отдельно у каждого врача ведется картотека диспансеризуемых больных. Из имеющихся там» контрольных карт диспансерного наблюдения на специальную карту (приложение №4) были выкопированы сведения в возрасте, причине диспансеризации (диагнозе), сопутствующих заболеваниях, длительности наблюдения и характере проведенных обследований и лечения за последние 3 года. Кроме того, экспертам предлагалось, оценить их адекватность в пятибалльной системе. Общее число единиц наблюдения по данному блоку составило 1000.
Одной из современных форм организации медицинской1 помощи является дневной стационар, который имеется в базовой женской консультации. Для изучения контингента лечившихся в нем, объема и характера проведенных им лечебно-диагностических мероприятий и оценки эффективности лечения нами была составлена «Карта изучения пациентки, лечившейся в дневном стационаре (Приложение №5). Всего были заполнены и проанализированы 1000 таких карт.
Для разработки мероприятий по оптимизации работы врачей женской консультации необходимым условием является анализ структуры их трудозатрат в течение рабочего дня. Для его проведения была составлена специальная «Карта фотохронометража...» (приложение 6), предусматривающая учет времени на непосредственный прием пациенток (в т.ч., времени опроса, осмотра и заполнения документации), на дополнительные виды работы (в т.ч. заполнение других документов, участие в собраниях, совещаниях, проведение манипуляций и пр.), а также свободного времени. В первом случае учитывались как суммарные трудозатраты, так и дифференцированные с учетом возраста и диагноза пациентки. Хронометраж проводился в течение 21 рабочего дня. Общее число принятых пациенток за этот период составило 504.
Важным средством контроля качества являются .экспертные оценки. Нами с участием высококвалифицированных специалистов Санкт-Петербургского Государственного Университета была проведена, экспертиза 200 случаев ведения женщин в женской консультации. Она проводилась в соответствии со специально.разработанной «Картой-экспертной оценки...» (приложение №7). В соответствии с возрастом, диагнозом и характером сопутствующей патологии экспертами в пятибалльной системе оценивались адекватность сбора жалоб и анамнеза, описания объективного статуса (т.е; полноты осмотра), объема лабораторного и инструментального обследования, консультативной помощи, проведенного медикаментозного и немедикаментозного лечения, качества заполнения медицинской документации.
В-соответствии с существующими-в настоящее время подходами качество помощи нельзя считать высоким, если не достигнут определенный уровень удовлетворенности пациентов. Указанные вопросы нашли отражение в упоминавшейся выше «Карте социологического опроса», предусматривавшей оценку степени удовлетворенности (работой женской консультации в целом и отдельных ее подразделений), уточнение причин неудовлетворенности, а также влияния на уд