Совершенствование методов профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина» Моисеев Иван Сергеевич

Короткий опис

Моисеев Иван Сергеевич. Совершенствование методов профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина»: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.21 / Моисеев Иван Сергеевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019.- 300 с.
Совершенствование методов профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина» Моисеев Иван Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор наук Моисеев Иван Сергеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эволюция метода трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

и профилактики реакции «трансплантат против хозяина»

1.2. Современные представление о классификации и патогенезе реакции «трансплантат против хозяина»

1.3. Обзор исследований профилактики реакции «трансплантат против хозяина»

1.4. Обзор исследований лечения реакции «трансплантат против хозяина»

1.5. Биомаркеры реакции «трансплантат против хозяина»

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Исследуемая группа пациентов и процедура трансплантации

2.2. Исследования биомаркеров реакции «трансплантат против

хозяина»

2.3. Клинические определения

2.4. Статистические методы обработки данных

2.5. Моделирование РТПХ на мышиной модели

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ РТПХ И ВЛИЯНИЕ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ РЕЦИПИЕНТОВ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

3.1. Факторы риска острой реакции «трансплантат против хозяина»

3.2. Факторы риска хронической реакции «трансплантат против хозяина»

3.3. Анализ факторов риска летальности и прогностической значимости существующих систем стадирования при острой и хронической

РТПХ

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЖИМОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

4.1. Сравнение циклоспорина А и такролимуса при классической профилактике реакции «трансплантат против хозяина»

4.2. Сравнение эффективности профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с включением низкодозного метотрексата

и микофенолата мофетила

4.3. Риск-адаптированная профилактика реакции «трансплантат против хозяина» с использованием посттрансплантационного циклофосфана

4.4. Сравнение профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с использованием посттрансплантационного циклофосфана

и ингибиторов кальциневрина при родственных совместимых трансплантациях

4.5. Сравнение эффективности профилактики реакции «трансплантат против хозяина» с включением посттрансплантационного циклофосфана и антитимоцитарного глобулина при неродственных трансплантациях гемопоэтических стволовых клеток

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

5.1. Предикторы ответа на терапию острой реакции «трансплантат против хозяина» первой линии

5.2. Лечение стероид-рефрактерной острой реакции «трансплантат против хозяина»

5.3. Системное лечение хронической реакции «трансплантат против хозяина»

ГЛАВА 6. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НОВЫХ РЕЖИМОВ ПРОФИЛАКТИКИ РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

6.1. Выявление прогностических плазменных биомаркеров острой и хронической реакции «трансплантат против хозяина» после

посттрансплантационного циклофосфана

6.2. Иммунологическое восстановление после посттрансплантационного циклофосфана

6.3. Мышиная модель реакции «трансплантат против хозяина»

с посттрансплантационным циклофосфаном

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список літератури

Современные представление о классификации и патогенезе реакции «трансплантат против хозяина»
Исторически РТПХ разделялась на острую и хроническую. Считалось, что острая развивалась до 100 дней после трансплантации, хроническая после 100-го дня. Такое условное деление было связано с продолжительностью классической иммуносупрессивной терапии, состоящей из 100214 дней циклоспорина А и короткого курса метотрексата [220]. Биологической основой этого разделения является развитие острой РТПХ за счет аллореактивных лимфоцитов в трансплантате, а хронической за счет де ново дифференцированных клонов, происходящих из стволовых клеток донора и обеспечивающих аллоиммунную реакцию в условиях нарушения иммунной толерантности после отмены иммуносу-прессивной терапии [113]. После появления новых режимов профилактики, когда иммуносупрессивная терапия заканчивается очень рано, и после появления методов иммунотерапии, как, например, применение донорских лимфоцитов, когда инфузия аллореактивных лимфоцитов происходит на поздних сроках, классификация РТПХ была пересмотрена. Последняя классификация Национального института здоровья США от 2009 года выделяет следующие формы РТПХ:
1) классическая острая, развивающаяся на фоне иммуносупрессивной терапии;
2) классическая хроническая, развивающаяся после 100-го дня и после редукции или отмены иммуносупрессивной терапии;
3) отсроченная острая, развивающаяся непосредственно на фоне редукции иммуносупрессивной профилактики или после введения донорских лимфоцитов;
4) ранняя хроническая, развивающаяся до 100-го дня в связи с ранней редукцией или отсутствием иммуносупрессивной терапии;
5) overlap (т. е. перекрестный) синдром, когда есть черты и острой и хронической РТПХ, развивающийся обычно при отсутствии полного ответа на терапию острой РТПХ после 100-го дня, или развивающийся на фоне редукции иммуносупрессивной терапии. Ряд исследователей причисляют к overlap синдрому все три последние перечисленные формы РТПХ [352].
Несмотря на наличие перечисленных временных рамок, в настоящий момент разделение РТПХ больше основывается на клинической картине, чем на времени развития РТПХ. Для острой РТПХ характерно поражение 3 органов и систем: кожи, печени, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Для хронической РТПХ: кожи, слизистых ротоглотки, ЖКТ, печени, глаз, половых органов, легких, суставов, почек, нервной системы. Трудности дифференциальной диагностики возникают только в случае вовлечения тех органов, которые могут вовлекаться и при острой и при хронической РТПХ: кожа, печень, ЖКТ. Однако существуют особенности поражения каждого из этих органов в зависимости от формы РТПХ [113].
Для поражения кожи при острой РТПХ характерны следующие изменения:
— макуло-папулезная сыпь (рисунок 1А, Б);
— часто сливная;
— ярко-красная;
— с буллами или десквамацией эпителия при тяжелых формах (рисунок 1В, Г).
Для поражения кожи при хронической РТПХ характерны следующие изменения:
— неяркая макулезная сыпь (рисунок 1Д);
— неяркая диффузная гиперемия (рисунок 1Д);
— лихеноидные изменения (шелушение) (рисунок 1Е);
— гиперпигментация (рисунок 1З);
— склеродерма (рисунок 1Ж).
Для острой РТПХ кишечника характерны:
— диарея более 500 мл в сутки;
— болевой синдром в животе;
— при тяжелых формах - кишечное кровотечение (обычно тонкокишечное или тол сто кишечное);
— при тяжелых формах - отхождение слизистой и «слепков» кишки;
— у ряда пациентов клиника острой РТПХ кишечника сопровождается панкреатитом (чаще только биохимическими проявлениями);
— поражение пищевода практически не встречается.
Для хронической РТПХ ЖКТ характерны:
— незначительный объем диареи (обычно менее 500 мл) или нормальная консистенция стула;
— преобладание синдрома мальабсорбции и/или мальдигестии (невозможность набрать вес или потеря веса даже при адекватном объеме эн-терального питания); — анорексия с или без тошноты, рвоты, сложности проглатывать пищу при вовлечении верхних отделов ЖКТ;
— поражение пищевода встречается достаточно часто;
— чаще сопровождается хронической РТПХ слизистых ротоглотки (лейкоплакия, эрозии, язвы, образование булл).
Для острой РТПХ печени характерно синхронное нарастание гипербили-рубинемии вместе с другими печеночными ферментами, т. е. N раз повышения выше нормы билирубина N раз повышения АЛТ, АСТ, ЩФ. ЛДГ и ГГТП не являются диагностическими ферментами для острой РТПХ и могут повышаться по другим причинам. В структуре повышения билирубина преобладает прямая фракция, однако ее доля обычно может колебаться от 50 до 80% от общего билирубина (рисунок 2А).
Для хронической РТПХ печени характерно преобладание АЛТ, АСТ и ЩФ над повышением уровня билирубина, т. е. N раз повышения выше нормы АЛТ, АСТ и ШФ N раз повышения билирубина, либо повышение ферментов значимо предшествует по времени повышению билирубина (рисунок 2Б). ЛДГ и ГГТП не являются диагностическими ферментами для хронической РТПХ, однако обычно их повышение имеет ту же закономерность, что и АЛТ, АСТ, ЩФ.
Таким образом, на основании клинической картины можно дифференцировать острую форму РТПХ от хронической. При наличии клинических проявлений острой и хронической формы целесообразно установить диагноз overlap синдрома.
Однако при постановке диагноза острой или хронической РТПХ всегда следует проводить дифференциальную диагностику с другими патологиями. При диагностике РТПХ кожи необходимо исключать аллергическую токсикодермию, сывороточную болезнь на введение антитимоцитарного глобулина, вирусное поражение кожи, например герпесом 6-го типа, вторичный васкулит на фоне тяжелых инфекционных осложнений, чаще всего сепсиса [320]. При диагностике РТПХ с поражением ЖКТ для верхних отделов необходимо исключать побочные эффекты эметогенных препаратов, остаточные явления мукозита, герпетический гастрит, инфекцию H. pylori, повышение внутричерепного давления. Для поражения нижних отделов ЖКТ актуальными дифференциальными диагнозами являются остаточные явления мукозита, вирусная инфекция (в процессе уменьшения встречаемости: цитомегаловирус аденовирус астровирус норвови-рус ротавирус), бактериальная инфекция (чаще всего Cl. Difficile), паразитарные инфекции (лямблиоз, криптоспоридиоз), лекарственно индуцированный колит. При постановке диагноза острой печеночной РТПХ необходимо исключать медленный холангит (cholangitis septica lenta), токсический гепатит, веноокклю-зионную болезнь печени, нарушение проходимости желчевыводящих путей. При диагностике хронической РТПХ печени необходимо исключать вирусные гепатиты (вирус гепатита В и С, аденовирус, герпесвирусы), токсический гепатит, гипоксический гепатит (при наличии РТПХ легких) [233]. Разнообразие возможных этиологических причин, клинически схожих с РТПХ, заставляет считать биопсию «золотым стандартом» диагностики РТПХ. Биопсия по крайней мере одного вовлеченного органа показана во всех случаях, не связанных с риском тяжелых осложнений [320].
Факторы риска острой реакции «трансплантат против хозяина»
В исследуемой группе пациентов частота острой РТПХ составила 44,4%, причем 18,8% I степени, 9,9% II степени, 12,6% III степени, 3,0% IV степени. Среди пациентов, у которых трансплантация осложнилась острой РТПХ, вовлечение кожи наблюдалось у 88,8% пациентов, вовлечение печени у 19,1%, вовлечение кишечника у 37,5% пациентов. Среди пациентов, развивших острую РТПХ, распределение по степеням тяжести поражения кожи имело следующую структуру: I стадия 27,6%, II стадия 32,6%, III стадия 25,2%, IV стадия 3,4%. Стадии тяжести кишечной РТПХ были распределены следующим образом: I стадия 10,6%, II стадия 11,9%, III стадия 4,9%, IV стадия 10,1% пациентов. Стадии тяжести РТПХ печени были распределены следующим образом: I стадия 2,9%, II стадия 7,0%, III стадия 5,4%, IV стадия 3,8% пациентов. Изолированная РТПХ кожи наблюдалась у 55,7% пациентов с РТПХ. У пациентов с изолированной РТПХ кожи наблюдались преимущественно легкие формы, доля острой РТПХ кожи III стадии в этой группе составила 75,8%. Тяжелые формы кожной РТПХ без поражения других органов наблюдались только у 24,2% пациентов. Изолированное поражение кишечника наблюдалось только у 5,8% пациентов, среди которых распределение по стадиям тяжести было относительно равномерным (23,1%, 34,6%, 19,2%, 23,1% для IIV стадии, соответственно) (рисунок 7). Медиана времени после трансплантации до развития острой РТПХ составила 28 дней (диапазон 7120).Частота развития хронической РТПХ составила 31,6%, причем 23,7% имели распространенную форму, 7,9% локализованную. При оценке по системе ста-дирования тяжести NIH [116] 12,6% имели легкую форму хронической РТПХ, 9,0% средней степени тяжести, 10,0% проявления тяжелой степени. Вовлечение кожи наблюдалось у 79,6% пациентов, слизистой ротоглотки - у 52,1%, глаз -у 40,2%, ЖКТ - у 30,0%, печени - 32,9%, легких - 15,5%, суставов - 11,3%, гениталий 7,1% (рисунок 8). Изолированные проявления РТПХ наблюдались относительно редко, и чаще хроническая РТПХ имела несколько органов-мишеней. Так, изолированное поражение слизистой ротоглотки наблюдалось у 4,6% пациентов с хронической РТПХ, изолированное поражение печени - 2,5%, глаз - у 1,9%, ЖКТ - 2,2%, легких - 0,3%. Таким образом, более чем у 90% пациентов хроническая РТПХ носит системный характер. Медиана развития хронической РТПХ составила 168 дней (диапазон 74-746).
При проведении однофакторного анализа в отношении предрасполагающих клинических параметров выявлено, что в общей группе параметрами с достоверностью менее 0,15 были тип донора, HLA-совместимость, принадлежность реципиента к группе спасения, порядковый номер трансплантации, АВ0-несовместимость, ЦМВ-несовместимость, источник трансплантата, интенсивность режима кондиционирования, вариант основного алкилирующего агента в режиме кондционирования, вариант профилактики РТПХ (с ПТЦф или без него), возраст реципиента, клеточность трансплантата, индекс массы тела, скорость приживления трансплантата и время от диагноза до трансплантации (таблица 8).
Все факторы, показавшие достоверность в однофакторном анализе менее 0,15, были включены в многофакторный анализ. В ROC анализе было показано, что порог отрезания для раннего приживления составил 15 дней, а порог отрезания для длительности заболевания от момента диагноза до трансплантации составил 8 месяцев. В многофакторный анализ скорость приживления по лейкоцитам и длительность заболевания были включены в качестве логических переменных по выявленным порогам отрезания. Для включения в анализ выбрана скорость приживления по лейкоцитам, а не по тромбоцитам, так как она показала большую значимость в однофакторном анализе. Выявлено, что значимыми факторами риска острой РТПХ IIIV степени оказались неродственный донор (ОР 1,782, 95%ДИ 1,1372,838, р = 0,0119), интенсивность режима кондиционирования (ОР 0,610, 95%ДИ 0,4150,926, р = 0,0072), раннее приживление до 15-го дня (ОР 1,685, 95%ДИ 1,1572,430, р = 0,0090). Другие часто описанные в литературе факторы риска, такие как степень HLA-совместимости (ОР 0,723, 95%ДИ 0,5011,062, р = 0,1315), источник трансплантата (ОР 1,007, 95%ДИ 0,6611,566, р = 0,9727), возраст реципиента (ОР 0,999, 95%ДИ 0,9461,013, р = 0,9004) и клеточность трансплантата (ОР 1,027, 95%ДИ 0,9511,105, р = 0,4797), не показали достоверного влияния на вероятность развития острой РТПХ в исследуемой группе. Отличным от литературных данных было снижение частоты острой РТПХ у ЦМВ-серопозитивных реципиентов (ОР 0,610, 95%ДИ 0,4150,926, р = 0,0147) (рисунок 9).
При анализе факторов риска тяжелой острой РТПХ IIIIV степени выявлено, что в однофакторном анализе достоверность показана для типа донора, HLA-совместимости менее 10/10, порядкового номера трансплантации, пола донора и трансплантации ГСК от женщины мужчине, возраста реципиента, ЦМВ сероста-туса реципиента, клеточности трансплантата, скорости приживления трансплантата и времени от диагноза до трансплантации (таблица 9).
Результаты представлены как отношение рисков (ОР) и их 95% доверительный интервал (95%ДИ). Положение квадратного маркера отражает ОР, а линии 95%ДИ. Значения больше единицы соответствуют повышенному риску РТПХ. Все факторы в анализе представлены логическими переменными. Референсными логическими переменными являются родственный донор, HLA-совместимость менее 10/10, первый порядковый номер аллоТГСК, МАК, бусульфан-содержащий режим кондиционирования, профилактика РТПХ без ПТЦф, приживление после 15-го дня и давность заболевания менее 8 месяцев Поскольку в отношении острой РТПХ IIIV степени (ОР 0,330, 95%ДИ 0,2320,464, р 0,0001) и РТПХ IIIIV степени (ОР 0,227, 95%ДИ 0,1350,371, р 0,0001) выявлены ключевые различия в частоте этих осложнений при использовании ПТЦф, был проведен отдельный подгрупповой анализ факторов риска для классической профилактики РТПХ, включавшей ингибиторы кальци-неврина, метотрексат или ММФ, и отдельно для профилактики с ПТЦф. Результаты однофакторного анализа представлены в таблице 10. Прогностически значимыми для классической профилактики РТПХ стали тип донора, принадлежность к группе «спасения», AB0-несовместимость, источник трансплантата, интенсивность кондиционирования, возраст, клеточность трансплантата, скорость приживления трансплантата и диагноз. Для ПТЦф факторами риска оказались тип донора, порядковый номер трансплантации, ЦМВ-серостатус, донор женщина для мужчины реципиента.
В многофакторном анализе для классической профилактики РТПХ значимыми факторами развития острой РТПХ IIIV степени были трансплантация от неродственного донора (ОР 1,964, 95%ДИ 1,1883,310, р = 0,0090), использование МАК (ОР 1,918, 95%ДИ 1,2892,844, р = 0,0016) и приживление до 15-го дня (ОР 1,477, 95%ДИ 1,0092,145, р = 0,0443). Пограничная достоверность наблюдалась для кондиционирования с иным алкилирующим агентом, чем бусульфан (ОР 1,483, 95%ДИ 0,9992,209, р = 0,0559) (рисунок 11А). Интересно, что источник трансплантата, несмотря на большое количество публикаций, не влиял на вероятность развития острой РТПХ при использовании классической профилактики (ОР 1,016, 95%ДИ 0,4421,153, р = 0,9465). При трансплантации от родственного донора частота РТПХ IIIV практически не различалась между группами с КМ и СКПК (18% против 14%, р = 0,72). При неродственных трансплантациях достоверных различий также не наблюдалось (32% против 40%, р = 0,162), хотя доля донаций КМ была относительно невелика в этой группе, всего 18%. Кроме того, быстрое приживление трансплантата чаще встречалось в группе СКПК (20% против 7%, р 0,0001). При использовании ПТЦф достоверными оказались трансплантация от неродственного донора (ОР 2,255, 95%ДИ 1,1085,226, р = 0,0403) и отрицательный ЦМВ-серостатус реципиента (ОР 2,123, 95%ДИ 1,0433,946, р = 0,0339). Прочие факторы, такие как приживление быстрее 20-го дня (ОР 1,403, 95%ДИ 0,8272,365, р = 0,2050, порог в 20 дней был определен в ROC анализе), длительность заболевания до трансплантации (ОР 1,900, 95%ДИ 0,9464,363, р = 0,1042) и трансплантация от донора женщины реципиенту мужчине (ОР 1,460, 95%ДИ 0,6912,790, р = 0,2824), статистической значимости не достигли (рисунок 11Б). Выявлено, что только ЦМВ-серостатус реципиента имел значение в отношении острой РТПХ: наибольшая частота РТПХ наблюдается в паре донор/реципиент (32%) и донор+/реципиент (20%). Ниже частота острой РТПХ у ЦМВ-позитивных реципиентов: донор/реципиент+ (15%) и до-нор+/реципиент+ (13%).