Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы Сухотерин, Игорь Владимирович

Короткий опис

Сухотерин, Игорь Владимирович. Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.02.03 / Сухотерин Игорь Владимирович; [Место защиты: Федеральное государственное унитарное предприятие Всероссийский научно-исследовательский институт жележнодорожной гигиены].- Москва, 2012.- 413 с.: ил.
Совершенствование организации медицинской помощи больным раком молочной железы в Белгородской области: медико-социальные проблемы Сухотерин, Игорь Владимирович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
доктор медицинских наук Сухотерин, Игорь Владимирович
Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы: Рак молочной железы, как медико-социальная проблема, современные подходы к диагностике и лечению, особенности течения местно-распространенного рака молочной железы

Т4Ш-2МО).

Глава 2. Методики и организации исследования, общая характеристика материала:

Глава 3. Эпидемиология рака молочной железы

Глава 4. Медико-социальная характеристика больных раком молочной железы

Глава 5. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных местно-распространненым раком молочной железы.

Глава 6. Особенности метастазирования у больных с местнораспространенным раком молочной железы

Глава 7. Организационно-экономические аспекты организации онкологической помощи больным раком молочной железы в Белгородской области и пути ее совершенствования

Список літератури

Обзор литературы: Рак молочной железы, как медико-социальная проблема, современные подходы к диагностике и лечению, особенности течения местно-распространенного рака молочной железы (T4N0-2MO).
Конечной целью функционирования подсистемы «первичная профилактика» является снижение заболеваемости раком различных органов. Эффективность решения этой задачи зависит от конкретного анализа канцерогенной ситуации, сложившейся на определенной географической территории. Для этого необходимо рассмотрение главного аспекта проблемы - создание и анализ целостной картины канцерогенной ситуации, особенностей ее проявления и развития в конкретных условиях определенной географической территории (42). В общем виде целостную картину канцерогенной ситуации можно представить как многоуровневую систему, построенную по иерархическому принципу, в центре которой находится человеческая популяция, взаимодействующая с природными и социально-экономическими факторами окружающей среды. На первой (верхней) ее ступени рассматриваются взаимосвязи на уровне человеческой популяции. На второй - взаимосвязи организма человека с определенными физико-химическими характеристиками отдельных природных подсистем (почвы, воды, климата, атмосферы) и с компонентами, характеризующими различные антропогенные источники канцерогенных и модифицирующих канцерогенез факторов окружающей среды (промышленными и бытовыми). На третьей -взаимосвязи отдельных органов и тканей человеческого организма (как компонентов определенной функциональной системы организма) с канцерогенными и модифицирующими канцерогенез факторами (природного и антропогенного происхождения) (42).
Анализ таких аспектов НТР, как рост загрязнения окружающей среды и изменения ее под влиянием экологической обстановки, изменение социально-бытовых условий жизни населения, семейного уклада жизни (репродуктивного поведения), распространенности вредных бытовых привычек - все это позволило выявить тесную связь этих процессов с динамикой заболеваемости раком ряда органов. Взятые в совокупности они дают интегративную оценку развитию, создают определенное представление о его закономерностях (42). Одной из главных особенностей развития современного общества явилось широкое вовлечение женщин в общественное производство, что привело к значительному изменению ее социального статуса и репродуктивного поведения. Современный тип репродуктивного поведения, ориентированный на низкую рождаемость, превратился в фактор онкологического риска. Рожая определенное количество детей, пользуясь теми или иными средствами ограничения деторождения, женщина, сама того не подозревая, влияет на вероятность появления у нее рака молочной железы (40).
Данные экспериментальных, гигиенических и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что вследствие загрязнения окружающей среды выбросами промышленных предприятий, выхлопными газами транспортных средств, пестицидами и т.п. постоянно возрастает канцерогенная опасность. Однако дать прямую количественную оценку связи заболеваемости злокачественными новообразованиями с содержанием канцерогенных веществ в окружающей среде в настоящее время практически невозможно, так как нет параллелизма между их поступлениями в окружающую среду и проникновением в организм человека (42).
Существенное влияние на динамику заболеваемости раком различных органов оказывают старые, веками складывавшиеся национальные традиции образа жизни, проявившие определенную устойчивость в современных условиях. Нынешний уклад жизни многих народностей - это сочетание в различных соотношениях исторических традиций и элементов современного образа жизни (42).
Развитые материальные потребности, стремление женщин к общественно полезному труду, возрастающее с повышением культурного и образовательного уровня, потребность в свободном времени семьи пытаются удовлетворить за счет ограничения количества детей. Это нашло свое непосредственное отражение в значительном изменении репродуктивного поведения, в реализации этой важнейшей функции женского организма и, как результат в росте заболеваемости раком молочной железы. Однако снижение рождаемости это только внешняя сторона тех сложных процессов, которые происходят в организме женщины и определяют онкологический риск. В возникновении рака молочной железы существенную роль играют различные стороны детородной функции (роды, аборт, лактация) (40).
Важной характеристикой начального периода развития женского организма является возраст начала менструаций. У большинства женщин менструации начинаются в возрасте 13-14 лет. Однако отмечено как более раннее, так и более позднее их начало. Изучение возможного влияния возраста появления первых месячных на заболеваемость раком молочных желез позволило установить обратную зависимость, то есть, чем раньше наступает половое созревание и начинаются менструации, тем больше риск возникновения рака данного органа. Этот факт отражает не фатальное явление, а скорее возможные предпосылки заболевания. Однако факт этот достоверен и свидетельствует о том, что факторы риска рака молочной железы могут закладываться уже в детском возрасте (40).
Возникающая в этих условиях канцерогенная ситуация развивается при постоянном взаимодействии старого и нового элементов. В результате такого взаимодействия значительные изменения претерпевает заболеваемость злокачественными новообразованиями (42).
Длительность кормления грудным молоком имеет очень слабую, практически не существенную связь с заболеваемостью. Как показали исследования Я.Г. Райхмана, более существенную роль играет не длительность лактации, а секреторная активность молочных желез, точнее, полноценность секреции молока, зависящая как от факторов внутренней среды, так и внешней. Экологические условия могут влиять не только на химический состав молока, но и на секреторную активность железы (40).
Риск развития РМЖ больше у женщин, имеющих РМЖ у кровных родственников, как со стороны матери, так и по отцовской линии. Рак молочной железы у одной женщины первой линии родства (мать, сестра или дочь) увеличивает в 2 раза риск заболеть РМЖ, а наличие в семье РМЖ у двух родственников первой линии родства увеличивает риск в 5 раз. Хотя, конечно, в каждом конкретном случае риск зависит от множества факторов.
В настоящее время представления о генетической природе развития онкологических заболеваний основаны на предположении о существовании генов, нормальная функция которых связана с подавлением опухолевого роста. Такие гены были названы генами-супрессорами опухолевого роста. Дефекты этих генов приводят к прогрессии, а восстановление функции - к существенному замедлению пролиферации или даже реверсии развития опухоли. Считается, что примерно 5% всех случаев данного заболевания являются результатом наследственной предрасположенности, в которую вовлечены многие сильно пенетрантные (часто встречающиеся в популяции) гены, передающиеся по аутосомно-доминантному типу. Исследование ДНК в семьях с раком молочной железы подтвердило генетическую обусловленность его у некоторых из этих семей. Недавно идентифицирован первый мутантный ген для рака груди (BRCA I - Breast Cancer Associated gene) в хромосоме 17 и второй ген (BRCA II) в хромосоме 13. Нормальные гены BRCA1 и 2 являются генами-супрессорами опухолевого роста и относятся к группе "генов общего контроля". Мутация этих генов приводит к потере такого контроля и к повышению риска возникновения рака молочной железы в некоторых семьях (40).
Медико-социальная характеристика больных раком молочной железы
Перестройка экономических отношений в стране привела к кризису во всех сферах жизнедеятельности населения, в том числе и к ухудшению демографической ситуации, которая характеризуется ростом уровня общей смертности населения, снижением средней продолжительности жизни и депопуляции населения, что в свою очередь отразилось на возрастании внимания государственных структур управления здравоохранением к поиску путей для укрепления здоровья населения и развития медико-социальной помощи с целью повышения выше перечисленных показателей.
Согласно «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 гг. плана мероприятий по ее реализации», в условиях экономической нестабильности, высокого уровня общей смертности населения, проблемы охраны здоровья населения приобретают особую социальную значимость.
Результаты научных исследований позволили определить ориентировочный вклад факторов в оценку здоровья населения: образ жизни примерно занимает в общем, объеме 49 - 53%, генетика, биология человека -18-22%, внешняя среда, природно-климатические условия - 17-20%. На здравоохранение среди этих факторов (неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество помощи, ее несвоевременность) приходится 8-10%.
В Основных направлениях государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации 2000-2010 гг. отмечено, что на фоне предположительного снижения влияния на здравоохранение таких социально-экономических факторов риска, как бедность, безработица, ожидается усиление влияния таких факторов как алкоголь, курение, наркологическая зависимость, пониженная физическая активность.
Для анализа медико-социальной характеристики больных раком молочной железы была разработана статистическая карта, состоящая из 52 вопросов, заполнение которой основывалось на опросе пациенток с цитологически или морфологически подтвержденным диагнозом - рак молочной железы, нуждающихся в специальном лечении, либо уже находившихся в процессе комплексного лечения в Белгородском областном онкологическом диспансере в 2006 - 2007 годах, общей численностью 400 случаев (приложение № 1).
Как показал анализ возрастного состава, это были женщины в возрасте от 27 до 78 лет, из которых наибольший удельный вес составляли пациентки в возрастной группе 50-59 лет (132 - 33%); на втором месте -женщины в возрасте 40-49 лет (128 - 32%), третья возрастная группа 60-69 лет (36 - 15,2% ), четвертая и пятая почти равнозначны и составили соответственно: 70 и старше 36 (9%) и 35(8,8%); и группа 20-29 лет - 4 пациентки (1%) (рисунок 9). Средний возраст в исследуемой группе составил 52,46±7,34 года.
Как видно из представленного материала основную массу составляют женщины в возрасте до 60 лет - 303 человека (75,75±2,15%), активно участвующие в трудовой и социальной жизни общества. 196 (49,0+2,50%) пациенток не имеют группу инвалидности, 204 (51,0+2,50%) - находятся на инвалидности, из них I группа 12 (3,0±0,25%), II - 144 (36,0±2,40%) и III - 48 (12,0±1,63%) из общего числа опрошенных. При этом средний возраст у пациенток, имеющих группу инвалидности, составил 56,18±3,47 лет, а в группе без наличия последней 50,23±3,78 лет, разница между возрастными категориями в этих группах статистически достоверна (р 0,01).
Все женщины в исследуемой группе достаточно образованы, высшее образование получили 96 человек (24,0±2,14%), незаконченное высшее - 16 (4,0±0,98%), но основную массу составили пациентки со среднем образованием - 284 (71,0±2,27%), (р 0,01) по отношению ко всем перечисленным группам; из них - со средне специальным - 168
На представленном рисунке 11, видно, что основную долю составляют женщины находящиеся в браке - 232 (58,0±2,47%), (р 0,01) достоверное отличие от других групп, на втором месте вдовы - 80 (20,0±2,00%), на третьем разведенные - 56 (14,0±1,74%), и на последнем незамужние - 32 пациентки (8,0±1,36%).
Социальное положение представлено следующими вариантами: большую часть составляют пенсионеры - 148 женщин (37,0±2,42%), за ними следуют служащие - 120 (30,0±2,29%), рабочие - 68 (17,0+1,88%) и одинаковое количество имеют безработные пациентки и домохозяйки, по 32 человека (8,0±1,36%) (рисунок 12). Все перечисленные группы статистически значимо отличаются друг от друга (р 0,01).