СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Машковцев, Андрей Викторович

Короткий опис

Машковцев, Андрей Викторович. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.02.03 / Машковцев Андрей Викторович; [Место защиты: Федеральное государственное учреждение Федеральный медицинский биофизический центр].- Москва, 2013.- 117 с.: ил.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Машковцев, Андрей Викторович
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат медицинских наук Машковцев, Андрей Викторович
ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ПРОБЛЕМА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Проблема урологических заболеваний в Свердловской области

1.2. Диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы

1.3. Диагностика воспалительных урологических заболеваний

1.4. Диагностика мочекаменной болезни

1.5. Проблема онкоурологических заболеваний в Свердловской области

1.6 Диагностика злокачественных новообразований предстательной железы

1.7 Диагностика злокачественных новообразований мочевого пузыря

1.8 Диагностика злокачественных новообразований почек

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика методики реабилитации пациентов

2.3. Методы совершенствования организации ранней диагностики урологических и лечения онкоурологических заболеваний мужского населения Свердловской области

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. МЕТОДИКА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

3.1. Мероприятия по совершенствованию организации ранней диагностики онкоурологических заболеваний

3.2. Характеристика клинических методов обследования

3.3. Эндоскопические методы диагностики

3.4.Ультразвуковая диагностика

3.5.Рентгеновские и радиоизотопные методы диагностики

3.6. Компьютерная томография

3.7. Клинические примеры

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

4.1 Малоинвазивне органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке

4.2 Брахитерапия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА БАЗЕ ЭДУК МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Г.ПЕРВОУРАЛЬСК

5.1. Клиническая и трудовая реабилитация больных на базе ЭДУК после проведенного лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

121

Список літератури

Диагностика злокачественных новообразований предстательной железы
Рак предстательной железы (РПЖ) - злокачественная опухоль, находящаяся в центре внимания ученых в течение целого ряда лет в связи с быстрыми темпами роста заболеваемости во всем мире. В структуре онкологических заболеваний ряда стран РПЖ занимает 2 -3-е место после рака легких и желудка, а в США -1-е место (Портной А.С., Бегунов А.В. 1997, Шолохов В.Н., Вишняков А.А. 1999).
В России опухоли предстательной железы составляют 5 % от всех злокачественных новообразований у мужчин, занимая 4-е место по заболеваемости. Смертность от РПЖ составляет 3,9 % в структуре общей смертности от онкологических заболеваний (Степанов В. Н., Франк Г. А., ДжиоевР. Р., 1999).
В России показатель заболеваемости РПЖ составляет 21-24 на 100000 мужского населения (Аксель Е.М., 2006, Лопаткин Н.А., 2009). В то же время, больные с впервые выявленными локализованными формами РПЖ составляют 30-33%, а с местнораспространенными и генерализованными формами опухолевого процесса 67-70% (Лоран О.Б., 2007, Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2008).
Одногодичная летальность от рака предстательной железы составляет 23,9%. Это связано с тем, что более 50%о больных поступают в клинику с III-IY стадиях онкологического процесса и наличием метастазов (Корытова Л.И., Сухов В.Ю., Шутко Л.Н., и соавт., 1997, Матвеев В.Б., 2009).
В настоящее время основными методами ранней добиопсийной диагностики рака предстательной железы являются определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ). По данным современных авторов, диагностическая ценность трех (ПРИ+ПСА+ТРУЗИ) критериев РПЖ не превышает 68-72%) (Кушлинский Н.Е. и соавт., 2002, Алексеев Б.Я. и соавт., 2011).
Считается установленным, что раннее выявление онкологических заболеваний позволяет повысить выживаемость больных на 50-60%), в то время как лучшая комбинированная и комплексная терапия (с использованием хирургического, лучевого, химио и иммунотерапевтического компонентов) всего на 3-7 % (Лопаткин Н.А. и соавт., 2006). Одной из важных причин запоздалой диагностики этого заболевания является низкая специфичность имеющихся онкомаркеров, что побуждает искать более эффективные методы ранней добиопсийной диагностики РПЖ (Roddam A.W. et al., 2005, Лоран О.Б., 2007)
Современное состояние диагностики рака предстательной железы требует решения ряда проблем, главной из которых является достаточно низкая информативность общепринятых диагностических методов исследования (Назаренко Г.И., Даренков СП., Хитрова А.Н. и соавт., 2003). Недостаточная чувствительность современных методов визуализации в 50% случаев приводит к недооценке стадии РПЖ и, как следствие, - к ошибочной диагностике распространенности опухолевого процесса и нерадикальности проводимого лечения (Петров СБ., Харченко П.В., 2005, Матвеев В.Б., Волкова М.И., Митин А.А. и соавт., 2009).
Таким образом, медицинская и социальная значимость рака предстательной железы, внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий, диктуют необходимость разработки новых организационных и тактических подходов, в целях улучшения ранней диагностики и повышения эффективности лечения.
Мероприятия по совершенствованию организации ранней диагностики онкоурологических заболеваний
Для совершенствования организации ранней диагностики урологических заболеваний, среди мужской части населения, была разработана целевая программа «Концепция сохранения населения Свердловской области на период до 2015 года», что позволило более эффективно выполнять работу для профилактики онкологических заболеваний органов мочеполовой системы, совершенствовать организацию ранней диагностики злокачественных новообразований и уменьшить количество пациентов в поздних стадиях заболевания.
Проведенные изыскания показывают достаточно большое количество онкоурологических пациентов, выявленных в стадии ТЗ - Т4 на Среднем Урале. В 2003году количество мужчин, с верифицированным РПЖ, достигло 39,4%, что объясняется несвоевременной обращаемостью пациентов и диагностикой заболевания, на что влияет ряд факторов:
несвоевременная обращаемость онкоурологических пациентов для медицинского обследования;
несвоевременная диагностика;
не всегда имеются стандартизированные, диагностические подходы и современные, эффективные медицинские технологии.
До разработки губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» на Среднем Урале в урологической службе имелось ряд недостатков:
1. В Свердловской области в 16 районах отсутствовали врачи урологи, 70% специалистов работало в городе Екатеринбурге.
2. Обеспеченность специалистами онкоурологами и урологами была - 0,4 на 10000 населения (один специалист на 25000 населения области, в сельской местности на одного специалиста уролога до 70000 населения).
3. В Свердловской области не было межрайонных урологических отделений и консультаций.
В результате отсутствия достаточного количества врачей урологов и онкоурологов на Среднем Урале была недостаточно эффективная организация урологической помощи населению: несвоевременная обращаемость и диагностика, вследствие чего не было эффективного диспансерного наблюдения, что привело к высокому уровню выхода на группу инвалидности и высокой смертности мужского населения.
Важным направлением для совершенствования организации медицинской помощи мужчинам старше 45 лет по ранней диагностике урологических и онкоурологических заболеваний по целевой программе на Среднем Урале наиболее приоритетным является:
1. Профилактика, благодаря активной работе по ранней диагностике онкоурологических заболеваний;
2. Внедрение доступных технологий по ранней диагностике онкоурологических заболеваний, для своевременного и качественного лечения на основе проведения активного анкетирования мужчин старше 45 лет на ФАПах.
Данная ситуация: высокий процент заболевших, низкая продолжительность жизни мужского населения, ряд недостатков по организации специализированной медицинской помощи, недостаток финансов в медицине - показали важность и злободневность проблемы урологического и онкоурологического здоровья мужского населения и своевременность внедрения целевой программы, для повышения качества жизни мужчин Свердловской области. Для этого была разработана и внедрена целевая программа «Урологическое здоровье мужчины», утвержденная постановлением губернатора и приказами правительства Свердловской области.
Задачами губернаторской программы явились: обеспечение достаточного и высокоэффективного качества урологической помощи мужскому населению Свердловской области по совершенствованию организации ранней диагностики и лечению урологических и онкоурологических больных.
Решение поставленных задач выполнялась:
1. Проведением реформы урологической помощи мужскому населению с организацией ЭДУКов, для обеспечения гарантированных возможностей своевременной диагностики урологических заболеваний у мужчин в районах Свердловской области.
2. Определения необходимого объема урологической помощи.
3. Формирование реестра онкоурологических больных.
4. Анализ результатов, проведение организационных мероприятий.
Этапы реформирования:
1. фельдшерско-акушерский пункт - проводится активное анкетирование мужского населения старшей возрастной группы.
2. участковый врач или врач общей врачебной практики - проводятся общеклинические и лабораторные обследования.
3. ЭДУК - проводятся: лабораторная диагностика (исследование крови на ПСА), УЗИ органов мочеполовой системы, по показаниям эндоскопическое обследование, обзорная, внутривенная урография, комплексное уродинамическое обследование и биопсия предстательной железы.
4. поликлиническое урологическое отделение Свердловской областной клинической больницы №1: - устанавливается окончательный диагноз и определяется дальнейшая тактика лечения больного.
5. специализированные урологические отделения Свердловской областной клинической больницы №1 и областной онкологический диспансер: применяются современные, высоко-технологичные методики оперативного лечения.
Проведенный анализ санитарно-эпидемиологической обстановки некоторых промышленных районов Среднего Урала показал, что Первоуральск относится к территориям с повышенным загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами, что негативно влияет на здоровье мужчин и требует проведения мероприятий для снижения выбросов промышленными предприятиями и реабилитации жителей.
Выполненные научные изыскания позволили обоснованно внедрить в организационно-технологическую модель диагностики онкоурологических заболеваний оценку влияния факторов загрязнения внешней среды выбросами промышленных предприятий, что неблагоприятно влияет на онкоурологическую заболеваемость у мужского населения, и существенно повысить количество выявленных новообразований на ранних стадиях болезни.
В результате реализации губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» ежегодно проводятся курсы повышения квалификации врачей-урологов ЭДУКов и медицинских сестер.
Анализ результатов диссертационного исследования по онкоурологическим заболеваниям: распространенность, заболеваемость, стадийность, летальность - проводился в клинике урологии Свердловской областной клинической больнице №1, затем составлялась отчетная документация, что позволило оптимизировать задачи и своевременно устранять возможные недостатки.
В результате проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий по снижению онкоурологических заболеваний среди мужского населения Среднего Урала, благодаря доступности обследования в ЭДУКах, повышении квалификации врачей-урологов и онкологов, установке новейшего оборудования, оптимизации задач, своевременном анализе полученных данных, уменьшилось количество онкоурологических пациентов в поздних стадиях болезни.
Брахитерапия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы
В России РПЖ составляет 2,9% от всех онкологических и 36% от онкоурологических заболеваний. В последние годы тактика лечения больных раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению. В то же время, сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии объясняется технической сложностью операции и сравнительно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями железы.
В последнее время твердо укоренилось представление о значении лучевой терапии, как об одном из ведущих методов лечения рака предстательной железы, применяемым как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим методом лечения, гормональной, химиотерапией. Лучевая терапия в настоящее время является одним из ведущих специальных методов лечения рака предстательной железы при локализованном и при местно-распространенном процессе.
Низкодозная Брахитерапия J Rapid-Strand является современным, высокотехнологичным, эффективным, сравнительно безопасным и легко воспроизводимым методом лечения РПЖ с низким уровнем осложнений и смертности.
Долгое время относительным противопоказанием к выполнению брахитерапии являлась трансуретральная резекция простаты, что было связано с риском развития недержания мочи и некрозом уретры у пациентов. Это было связано с тем, что при традиционной технике выполнения трансуретральной резекции простаты повреждается внутренний сфинктер уретры, который участвует в механизме удержания мочи. Максимальное удаление ткани простаты для формирования "воронки" так же является неблагоприятным фактором развития недержания мочи после брахитерапии. В последующем при проведении брахитерапии у таких больных возникало лучевое повреждение наружного сфинктера уретры в связи, с чем развивалось недержание мочи. Имеющийся значительный дефект ткани простаты не позволял имплантировать постоянные источники без риска их миграции и развития некроза уретры. Однако за последние годы техника трансуретральной резекции предстательной железы и брахитерапии простаты изменились. Это связано с улучшением качества ультразвуковой визуализации предстательной железы, появлением современных программ рассчета изодозы. Побочные эффекты и осложнения, связанные с брахитерапией были приемлемыми, однако ТУР считалась противопоказанием для выполнения брахитерапии.
В клинике урологии УГМА на базе ГБУЗ СОКБ№1 с 2006 по 2011гг. применяется низкодозная брахитерапия в лечении больных с локализованным РПЖ, всего нами выполнено 387 операций. В последние годы альтернативу радикальной простатэктомиии составляет брахитерапия предстательной железы. Чаще всего локализованные формы рака предстательной железы выявляются на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ведущим методом лечения которой является трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). В клинике УГМА 47 пациентам с локализованным раком простаты (Т1с-Т2Ь, Шкала Глисона 7) и сопутствующей ДГПЖ предварительно перед проведением брахитерапии выполнена ТУР предстательной железы. На первом этапе всем пациентам выполнялось общеклиническое обследование - OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ, ФЛГ, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование брюшной полости и мочеполовой системы, ПСА крови, оценка симптомов нижних мочевых путей по международной шкале IPSS и индекса качества жизни, урофлоуметрия. Средний балл по шкале IPSS составил 28±3, индекс качества жизни 3-6, Стіах-12мл/с-16мл/с. У всех пациентов имелась 3-х долевая гиперплазия предстательной железы, V от 38см до 53см . Всем пациентам выполнялась парциальная трансуретральная резекция предстательной железы с частичным сохранением внутреннего сфинктера мочевого пузыря, без оставления дефекта, в виде полости в зоне операции, при этом толщина периферической зоны простаты вокруг уретры была более 1.0 см. Имплантация сидов осуществлялась через 2-3 месяца, после полной эпителизации раны предстательной железы. Всем пациентам выполнена низкодозная брахитерапия с использованием постоянных источников йода 125. Суммарная очаговая доза составила 145 гр. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех 47 (100%) пациентов на следующие сутки после брахитерпии. В данном исследовании проанализированы симптомы нижних мочевых путей, а именно частота, ноктурия, слабый напор струи при мочеиспускании, прерывистость, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и императивные позывы. Оценку ректальных повреждений, эректильной функции мы не проводили.
Анализ результатов оперативного лечения проводился с использованием международной шкалы оценки симптомов заболеваний предстательной железы (IPSS) и индекса качества жизни (L) до трансуретральной резекции предстательной железы, затем перед брахитерапией и через 3,6 и 9 месяцев после брахитерапии. После трансуретральной резекции простаты, суммарный индекс по международной шкале IPSS составил 18±3, значение индекса качества жизни составило 2-3 балла. После проведения брахитерапии IPSS-26, L-5, через 6,9 месяца IPSS-11, L-2. Полный контроль за мочеиспусканием отметили 41(87%) пациент, только 3 (6,5%) пациента отметили недержание мочи в ночное и дневное время, что потребовало использования 1-2 прокладок, и учащенные, неконтролируемые позывы к мочеиспусканию у 3(6,5%) пациентов. Медицинская результативность лечения составила 93,5%).
Следовательно, несмотря на существующее мнение, что предшествующая ТУР предстательной железы является абсолютным противопоказанием к выполнению брахитерапии, наш опыт не поддерживает общепринятого мнения. Таким образом, при соблюдении следующих принципов у определенной группы больных, брахитерапия может быть выполнена после ТУР предстательной железы с достижением хороших результатов.
Временной интервал - не менее 2-х месяцев от ТУР до имплантации сидов. Выполнялась оценка объема, формы железы с одновременной оценкой дефекта предстательной железы (дефект от ТУРП 25% от общего объема простаты, толщина периферической зоны простаты вокруг уретры более 1.0см, общий объем простаты не менее 30см , четкая визуализация вершины предстательной железы).
Использование техники периферической загрузки сидов (избегать VI50 в зоне дефекта и уретры).
Имплантация в реальном времени с использованием 3-мерной модели.
Таким образом, применение брахитерапии в комбинации с ТУР предстательной железы в лечении локализованных форм РПЖ у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы является высокоэффективной и безопасной операцией.