Тактика ведения больных при эндоназальных оперативных вмешательствах Морозов Александр Дмитриевич

Короткий опис

Морозов Александр Дмитриевич. Тактика ведения больных при эндоназальных оперативных вмешательствах: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.03 / Морозов Александр Дмитриевич;[Место защиты: ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации], 2019

Тактика ведения больных при эндоназальных оперативных вмешательствах Морозов Александр Дмитриевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Морозов Александр Дмитриевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 Актуальность проблемы послеоперационного периода у больных с патологией полости носа (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Искривление перегородки носа: распространенность, причины, методы диагностики и лечения

1.2 Показания для выполнения оперативных вмешательств в полости носа

1.3 Методы исследования носового дыхания

1.3.1 Инструментальные методы исследования носового дыхания

1.3.2 Субъективные критерии оценки функции носового дыхания

1.4 Качество жизни как критерий оценки лечения больного

1.5 Виды профилактики кровотечений из полости носа после оперативных вмешательств

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Клинические методы обследования

2.3 Оториноларингологический осмотр

2.4 Исследование обонятельной функции носа

2.5 Исследование транспортной функции мерцательного эпителия полости носа

2.6 Исследование функции носового дыхания

2.7 Исследование качества жизни обследуемых больных

2.8 Методика выполнения модифицированного ринохирургического вмешательства

2.9 Методы статистического анализа

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЯЛОСЬ ТРАДИЦИОННОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

3.1 Результаты обследования больных до и после традиционного оперативного вмешательства в полости носа без сопутствующей соматической патологии

3.1.1 Результаты обследования до оперативного лечения

3.1.2 Результаты обследования после оперативного лечения

3.2 Результаты обследования больных до и после традиционного оперативного вмешательства в полости носа с сопутствующей соматической патологией

3.2.1 Результаты обследования до оперативного лечения

3.2.2 Результаты обследования после оперативного лечения

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЯЛОСЬ МОДИФИЦИРОВАННОЕ РИНОХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

4.1. Результаты обследования больных до и после модифицированного ринохирургического вмешательства в полости носа без сопутствующей соматической патологии

4.1.1 Результаты обследования до оперативного лечения

4.1.2 Результаты обследования больных после оперативного лечения

4.2 Результаты обследования больных до и после модифицированного ринохирургического вмешательства в полости носа с сопутствующей соматической патологией

4.2.1 Результаты обследования до оперативного лечения

4.2.2 Результаты обследования после оперативного лечения

ГЛАВА 5 СРАВНЕНИЕ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

5.1 Сравнение и оценка результатов

5.2 Критерии отбора больных для выполнения модифицированного ринохирургического вмешательства

с применением латексного тканевого клея

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Инструментальные методы исследования носового дыхания
Передняя активная риноманометрия (ПАРМ) и акустическая риноманометрия на данный момент являются наиболее объективными методами, которые широко применяются в оценке дыхательной функции носа (Державина Л.Л., 1996; Державина Л.Л., Козлов В.С., 1999, 2000).
Активная риноманометрия появилась в 1958 году благодаря А. Semarek. Над ее развитием трудилось большое количество ученых (Semarec А., 1958). В 1965году Masing высказал предложение о необходимости динамической оценки сопротивления носового дыхания (Masing Н., 1965). В настоящее время риноманометрия регулярно используется как при проведении научных исследований, так и при лечении заболеваний полости носа (Bachmann W., 1973).
Выделяют следующие методики риноманометрии: активная передняя, активная задняя и пассивная риноманометрия (Kern Е.В., 1976; Clement P.R., Hirsch С., 1984). По данным Международного Комитета по Объективной Оценке Носового Дыхания (ISOANA), представленным в 1983 году, передняя активная риноманометрия является более точной и естественной процедурой в сравнении с пассивной риноманометрией. Передняя активная риноманометрия должна быть более приоритетным методом исследования в сравнении с пассивной риноманометрией. (Warren D.W., 1984).
Передняя активная риноманометрия - основной общепринятый метод объективного исследования носового воздушного потока (Clement Р.R, Hirsch С., 1984). Суть метода состоит в количественном определении перепада давления и воздушного потока, при физиологическом носовом дыхании через маску, попеременно измеряя показатели обеих половин носа, что и позволяет количественно оценить проходимость носовых путей отдельно для правой и левой половины (Карпищенко С.А., Долгов О.И., 2010). Носовое сопротивление образуется как за счет анатомии полости носа и околоносовых пазух, так и за счет физиологического состояния. Ведущая роль в его регуляции приходится на кавернозные тела нижних носовых раковин (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006). Как следствие этого, различные патологические процессы, влияющие на состояние слизистой оболочки полости носа, приводят к нарушению носовой резистентности (Арустамян И.Г., 2012). В работе А.Н. Александрова (1994) сказано, что все придаточные пазухи носа участвуют в формировании носового сопротивления и изменение их состояния отражается на его величине, что сказывается на общей проходимости дыхательных путей. Международный Комитет по Объективной Оценке Носового Дыхания в 1984 году опубликовал формулу Rn = Р / V (где P давление в воздуховоде (Па), V объёмная скорость воздушного потока (см/с), Rn коэффициент носового сопротивления (Па с/см)), которая дала возможность привести все результаты риноманометрии к единому стандарту (Clement Р.R., Hirsh C., 1984).
Передняя активная риноманометрия - это вариабельный тест противостояния воздушному потоку. При проведении передней активной риноманометрии определяются показатели суммарного сопротивления (СС) при постоянном давлении 150 Па/см3/с и суммарный объемный поток (СОП)
С введением риноманометрии в клиническую практику, точность измерений привела к обширным дискуссиям. Известно, что на результат, получаемый при проведении риноманометрических измерений, оказывает влияние большое количество факторов. В среднем при проведении риноманометрии погрешность составляет от 3% до 10%. Одним из факторов, влияющий на погрешность, является неправильная работа с оборудованием, например, негерметичное примыкание маски к лицу. Причинами этого может быть нестандартное лицо, форма и модель маски. Причиной погрешности при проведении риноманометрии может служить некачественная постановка обтуратора в полость носа. Одной из основных причин погрешности является неправильная работа самого риноманометра. Наконец, на результаты могут влиять глубина дыхания и функция носового клапана (Bachmann W., 1982). При значительном количестве отделяемого в полости носа происходит дисбаланс между сигналами давления и расхода в дыхательном цикле, что в свою очередь, затрудняет как автоматическое, так и интерактивное определение действующих значений измеряемых величин. Поэтому, перед проведением исследования необходимо проводить туалет полости носа. Кроме того, при увеличении давления на маску, для обеспечения целостности, точности значений сопротивление уменьшается, вследствие изменения формы середины лица и носа (Cole Р., 1989). Поэтому, необходимо следить за соотвествием между лицом и маской в процессе проведения риноманометрии (Maranta С.A., Scherrer J.L., 1995). При форсированной риноманометрии неправильно организованный дыхательный маневр не приведет к развитию большой пневматической мощности. Необходимо при дыхании максимально форсировать только цикл вдоха, а выдох сделать более плавным. Соответственно, при возникновении кашля или других непроизвольных действиях в момент выполнения дыхательных маневров должны быть проведены повторные измерения. Исследователи должен использовать данное оборудование для получения приемлемого коэффициента изменений (7-15%) (Carney A.S., Bateman N.D., 2000).
В 1979 году T.V. McCaffrey и E.B.Kern продемонстрировали результаты исследования, основанного на оценке 1000 больных с жалобами на затруднение носового дыхания, которым была проведена риноманометрия. В результате опыта был сделан вывод о том, что нарушение носового дыхания было вызвано общим носовым сопротивлением 0,29 Па/сек/смЗ (McCaffrey Т.V., Kern Е.В., 1979).
При проведении риноманометрии рекомендуется пользоваться сосудосуживающими каплями для устранения отека и реактивных изменений полости носа. В результате исключения отека слизистой оболочки полости носа можно оценить нарушение носового дыхания, связанное только с величиной структурного компонента сопротивления (Cole P. et al., 1997).
Переднюю активную риноманометрию невозможно использовать при наличии перфорации перегородки носа, а также при полной обтурации одной или двух половин носа патологическим процессом (Wang D.J. et al., 1999).
Акустическая риноманометрия более проста в использовании при проведении исследования и менее травматична (Miyahara J. et al., 1998). Более того, есть случаи, когда больные не могли перенести риноманометрию в результате того, что у них были полностью обтурированы обе половины носа (Scadding G.K. et al., 1994), а акустическая риноманометрия более чувствительна к изменениям слизистой оболочки полости носа, чем риноманометрия (Austin С., Foreman J., 1994; Taverner D. et al., 1999). Для адекватного сравнения передней активной риноманометрии и акустической риноманометрии требуется наличие стандарта проведения измерения и корреляционные параметры для данных методик.
Результаты обследования после оперативного лечения
Всем больным первой группы было выполнено оперативное вмешательство в объеме: механическая дезинтеграция нижних носовых раковин, септум-операция. При наличии сопутствующей патологии полости носа объем оперативного вмешательства увеличивался. Петлевая тампонада полости носа по В.И. Воячеку (петлевые тампоны были обернуты силастиком), установленная в конце оперативного вмешательства, удалялась в первой половине дня на следующие сутки после операции. В период тампонады полости носа больные отмечали дискомфорт, неприятные ощущения, некоторые отмечали непроизвольное слезотечение.
После удаления тампонады из полости носа оценивалось ее состояние. В полости носа имелось небольшое количество слизистого густого отделяемого, перегородка носа и раковины были незначительно отечны. К 5-7 суткам после оперативного вмешательства послеоперационный отек становился меньше.
Также у 5 (15,1%) больных имелся налет фибрина на перегородке носа и носовых раковинах, что затрудняло носовое дыхание и ухудшало восстановительные процессы в полости носа. У 1 (3%) больного в послеоперационном периоде было выявлено носовое кровотечение. Кровотечение купировано кратковременной тампонадой полости носа. После удаления тампонады признаков кровотечения не определялось.
Исследование объективными методами (обонятельной функции, транспортной функции, передняя активная риноманометрия) у больных данной группы после операции проводилась на 3-и, 5-е, 10-е и 30-е сутки после операции. На 1-е сутки исследования не проводились по причине нахождения тампонов в полости носа.
Результаты оценки обонятельной функции носа у больных первой группы на 3-и сутки были следующие: у 48,5% (16 больных) была II степень обоняния, 30,3% (10 больных) имели I степень обоняния. К 5-м суткам обонятельная функция восстановилась у 12 (36,4%) человек, II степень у 16 (48,5%) больных, III степень имели 5 (15,2%) больных. Обоняние восстановилось к 10 суткам после оперативного вмешательства у 19 (57,6%) больных, у 12 (36,4%) больных обонятельная функция восстановилась до II степени. Данные обонятельной функции представлены в таблице 5.
Таким образом, как видно из приведенных в таблице 5 данных, такая важная функция носа, как обонятельная, после классического оперативного вмешательства восстанавливается довольно медленно, ввиду не только хирургического вмешательства, но и грубого давления тампонов полости носа на обонятельные рецепторы, а также из-за нарушения локальной гемодинамики.
Результаты оценки транспортной функции мерцательного эпителия отражены в таблице 6.
Транспортная функция мерцательная эпителия оценивалась на 3-и, 5-е, 10-е, 30-е сутки. В первые сутки после оперативного лечения исследование не проводилось из-за наличия тампонов в полости носа. Как видно из данных таблицы 6, транспортная функция мерцательного эпителия, по результатам угольного теста у больных первой группы восстановилась динамично до 10 суток с 9,1±0,63мин до 7,1±0,65мин, изменившись на 2 мин. К 30-м суткам после оперативного лечения нормализовалась и составила 5,5±0,28 мин., различия с показателями практически здоровых людей (5,3±0,32 мин.) были недостоверны, при p 0,05. Восстановлению транспортной функции полости носа способствовало восстановление функции носового дыхания и купирование воспалительных явлений полости носа.
Результаты ПАРМ первой группы отражены в таблицах 7, 8.
На 3-и сутки после оперативного лечения по результатам передней активной риноманометрии показатель СОП составил 0,54±0,07 Па с/см3 и отличался от результата до операции на 0,23 Па с/см3. Тенденция к постепенной нормализации результатов сохранялась с 5-х по 10-е сутки, что соответствовало с 0,42±0,05 Па с/см3 по 0,33±0,06 Па с/см3 и изменилась на 0,9 Па с/см3. К 30-м суткам показатель СОП составил 0,21±0,03 Па с/см3, что достоверно не отличалось от показателей нормы (0,2±0,05 Па с/см3 (p 0,05). Показатель СОП наиболее динамично изменялся в период с 3 по 10 сутки после хирургического лечения.
Как видно из представленных в таблице 8 данных, показатели суммарного объемного потока в послеоперационном периоде также уменьшались линейно в период с 1 по 30 сутки с 387,2±25,6 см3/с до 737,9±13,1 см3/с. Наиболее интенсивное восстановление суммарного объемного потока было в период с 3-х до 10-х суток (387,2±25,6 см3/с до 563,5±24,2 см3/с) и изменился на 176,3 см3/с. В дальнейшем восстановление происходило менее интенсивно. Показатели дыхательной функции носа больных первой группы по результатам передней активной риноманометрии не имели достоверных различий к 30-м суткам после оперативного вмешательства (p 0,05).