Талалаєнко Юлія Олександрівна. Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування)

Короткий опис

Талалаєнко Юлія Олександрівна. Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування) : Дис... д-ра наук: 14.01.01 - 2007.

Талалаєнко Ю.О. Перинатальні ускладнення у вагітних з пієлонефритом (діагностика, патогенез, лікування, профілактика, прогнозування).- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2007.
Дисертаційна робота присвячена рішенню важливої наукової проблеми підвищенню ефективності профілактики, діагностики і лікування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних шляхом розробки науково обґрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів й оцінки їх ефективності.
В результаті ретроспективного епідеміологічного дослідження було показано, що поширеність цього захворювання в промисловому регіоні Донбасу становить - 9,8 на 100 пологів, і при пієлонефриті у вагітних відбувається значне підвищення абсолютного ризику перинатальних ускладнень, а відносний ризик (ВР) передчасних пологів становить 2,26; народження немовлят з малою вагою - 2,48; народження немовлят з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94.
Установлено, що для вагітних з пієлонефритом і їхніх новонароджених характерним є зниження неспецифічного захисту й АОЗ організму, пригнічення клітинної ланки імунітету, підвищення концентрацій таких маркерів запальної відповіді, як С3а, СРБ, ПКТ, АТ до ЛПС грамнегативної флори, ФНП-, ІЛ-8. Для місцевого імунітету в піхві характерним є підвищення специфічних АТ класів G і А к ЛПС. Тензіореометричні параметри вагітних з пієлонефритом та їхніх новонароджених зазнають істотних змін, особливо ВЕ й ЧР крові.
У плацентах вагітних при пієлонефриті відсутні імунокомпетентні клітини з експресією CD20, присутні клітини з експресією CD45R0 й CD-68, інволютивно-дистрофічні процеси переважають над компенсаторно-пристосувальними, знижена активність плацентарної ЛФ.
Вивчено вплив озонотерапії на клінічний перебіг пієлонефриту, стан новонароджених, імунореактивність вагітних та їхніх немовлят, їх тензіореометричні параметри, морфогістологічні характеристики плацент. Доведена її висока ефективність у профілактиці перинатальних ускладнень.
Запропонована нейромережева модель прогнозування народження дитини з низькою масою тіла при пієлонефриті у вагітних з урахуванням відповіді на проведене лікування. Виділено прогностичні фактори ризику цього ускладнення (СРБ після лікування (кількість), гіпертензивні розлади при вагітності, СРБ до лікування (кількість), підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку). Запропоновано класифікувати всіх вагітних з пієлонефритом за ступенем ризику народження немовляти з малою вагою в три групи.
На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено в практику комплексну програму ведення вагітних з пієлонефритом, що дозволило знизити ризик перинатальних ускладнень: ВР передчасних пологів у цьому випадку становить 0,46; гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44; народження немовляти з низькою масою - 0,42; народження немовляти з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53.

У дисертації подано нове рішення важливої наукової проблеми підвищення ефективності профілактики, діагностики, лікування й прогнозування перинатальних ускладнень при пієлонефриті у вагітних. Воно полягає в теоретичному узагальненні даних епідеміологічного обстеження, поглибленому вивченні імунологічних, тензіореометричних порушень у вагітних з пієлонефритом і їхніх немовлят, патогенетичному обґрунтуванні нового підходу в лікуванні, нейромережевому моделюванні ускладнень у немовлят від цих матерів з урахуванням відповіді на проведене лікування, створенні комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом.

Установлено, що поширеність пієлонефриту в промисловому регіоні Донбасу становить 9,8 на 100 пологів. Для гестаційного процесу вагітних з пієлонефритом характерним є більш часте, ніж у загальній популяції, приєднання раннього гестозу - в 2,3 рази; загрози переривання вагітності - в 3,2 рази; гіпертензивних розладів - в 9,4 рази та анемії - в 9 разів. Відносний ризик передчасних пологів становить 2,26; гострої інтранатальної гіпоксії - 2,82; народження немовляти з низькою масою тіла - 2,48; з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 1,94.
Імунореактивність вагітних з пієлонефритом характеризується зниженням неспецифічного захисту організму (пригнічення загальної активності комплементу, ФАЛ і СМЛ, збільшенням ХЛЛ (Р0,001)), пригніченням клітинної ланки імунітету (зменшення питомої ваги мононуклеарів CD3+, CD4+, CD16+й індексу CD4/CD8 (Р0,001)), активацією гуморальної ланки (збільшення Ig класів G, М (Р0,001), IgЕ в 3,8 рази) з підвищенням концентрацій маркерів запальної відповіді (ЦІК в 1,7 рази, С3а в 1,6 рази, СРБ у 18 разів, АТ до ЛПС в 9,8 рази, ПКТ, ФНП-, ІЛ-8 (Р0,001)), при зниженні АОЗ організму (зниження АОА і вмісту АО (Р0,001)). Для місцевого імунітету в піхві характерне підвищення специфічних АТ до ЛПС класів Ig G в 2,8 рази і IgА в 12,7 рази (Р0,001).
Для тензіореометричних показників сироватки крові вагітних з пієлонефритом характерне зниження ПН3 і ФК, збільшення ПН4, ВЕ й ЧР (Р0,001). У сечі відзначається збільшення ПН1, ПН2, ПН3, а також ФК (Р0,001).
Включення озонотерапії забезпечує нормалізацію імунологічних показників матері - індексів ФАЛ з NST і ФАЛ з латексом, СМЛ і ХЛЛ, вмісту АО у сироватці, С3а, ПКТ, питомої ваги мононуклеарів, які мають CD4, CD3 рецептори, індексу CD4+/CD8+, ФНП- у сироватці крові й ІЛ-8 у спонтанній культурі клітин (Р>0,05 у порівнянні з нормою). Рівень АТ до ЛПС знижується більш ніж в 2 рази, ЦІК - в 1,4 рази, а СРБ - в 4 рази (Р0,001).
Під впливом медичного озону in vitro відбувається підвищення ПН3 (Р0,05) і зниження ВЕ (Р0,01) крові. У вагітних після проведення озонотерапії відбувається нормалізація всіх змінених тензіореометричних параметрів крові й сечі (Р>0,05 у порівнянні з нормою).
У плацентах вагітних при пієлонефриті відсутні імунокомпетентні клітини з експресією CD20, наявні клітини з експресією CD45R0 й CD-68. При включенні озонотерапії знижується частота негнійного запалення плаценти в 1,7 рази, надлишкового відкладення фібриноїду - в 2 рази, зменшуються гіперплазія клітин синцитіотрофобласту - в 1,8 рази, наявна перевага дистрофічних процесів над компенсаторно-пристосувальними - в 2,7 рази, а інтенсивна васкуляризація кінцевих ворсин реєструється частіше в 1,9 рази, посилення компенсаторних процесів у плаценті - в 1,8 рази, висока активність плацентарної ЛФ - в 7 разів (Р0,001).

У новонароджених від матерів з пієлонефритом відбувається достовірне зниження строку гестації на момент пологів (Р0,01), маси й масо-ростового коефіцієнта (Р0,05). У новонароджених, матері яких одержали медичний озон, ці параметри не відрізняються від таких у немовлят від здорових матерів (Р>0,05). Включення озонотерапії дозволяє знизити кількість передчасних пологів в 2,45 рази, патологічних пологів - в 2,4 рази, кесаревого розтину - в 2 рази, гострої інтранатальної гіпоксії - в 2,48 рази, синдрому затримки розвитку плода - в 4 рази, післяпологових септичних ускладнень - в 3,6 рази. Кількість дітей, не прикладених до грудей у пологовій залі, при застосуванні озонотерапії знижується в 4,3 рази; тих, що пізніше переведені на спільне перебування з матір'ю, - в 5 разів, які одержали інтенсивну терапію - в 3,36 рази, котрі одержували антибіотики - в 3,24 рази, із хворобою гіалінових мембран - в 4,3 рази, з ураженням центральної нервової системи - в 2,9 рази (Р0,001).
У новонароджених від матерів з пієлонефритом відзначається пригнічення неспецифічного захисту (зниження в пуповинній крові відсотка ФАЛ з латексом (Р0,05)), клітинного імунітету (питомої ваги CD3+й CD4+клітин, зменшення індексу CD4+/CD8+(Р0,01)) і АОЗ ( зменшення вмісту АО (Р0,01) і АОА сироватки крові (Р0,05)), наявні прояви СЗВП (підвищення концентрації специфічних АТ до ЛПС в 3,5 рази, ЦІК в 1,6 рази, С3а в 1,5 рази, СРБ в 9,7 рази, ПКТ (Р0,05), ФНП- у сироватці, а ІЛ-8 - і в сироватці, і у спонтанній культурі клітин (Р0,01)), а також кортизолу (Р0,01). У немовлят, матері яких одержали озонотерапію, відзначається нормалізація всіх перерахованих вище параметрів при зниженні рівня АТ до ЛПС в 3,5 рази (Р0,001).
У новонароджених, матері яких лікувалися стандартно, параметри пуповинної крові ПН2 й КНК реєструються на більш низькому рівні (Р0,01), а ЧР - на більш високому (Р0,01). Включення медичного озону забезпечує нормалізацію цих параметрів (Р>0,05 у порівнянні з нормою).
Високоінформативними і чутливими ознаками для прогнозування народження немовляти з низькою масою тіла при пієлонефриті є: СРБ після лікування (кількість) - ПП 1,05; гіпертензивні розлади при вагітності - ПП 1,04, СРБ до лікування (кількість) - ПП 1,02; підвищений вміст лейкоцитів у піхвовому мазку - ПП 1,01. Створена МПМН дозволяє передбачати ризик народження дитини з низькою масою тіла при пієлонефриті у вагітних з урахуванням ефективності проведеної терапії з високою чутливістю 70,0% і специфічністю - 77,4%.
Впровадження комплексної програми ведення вагітних з пієлонефритом дозволило знизити ризик основних перинатальних ускладнень у порівнянні з традиційним лікуванням пієлонефриту. Відносний ризик передчасних пологів у цьому випадку становить 0,46; гострої інтранатальної гіпоксії - 0,44; народження немовляти з малою вагою - 0,42; з низьким масо-ростовим коефіцієнтом - 0,53.