Валіхновська Катерина Геннадіївна Експериментальне обґрунтування прогнозування, профілактики та лікування панкреатичних нориць після резекційних втручань на підшлунковій залозі

Короткий опис

Валіхновська Катерина Геннадіївна, асистент кафедри Національної
медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, тема
дисертації: «Експериментальне обґрунтування прогнозування,
профілактики та лікування панкреатичних нориць після резекційних
втручань на підшлунковій залозі» (222 Медицина). Спеціалізована
вчена рада ДФ 26.613.004 у Національній медичній академії
післядипломної освіти імені П. Л. Шупика

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА
Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису
ВАЛІХНОВСЬКА КАТЕРИНА ГЕННАДІЇВНА
УДК: 616.37-089.87-06:616.37-007.253-089-035-036.8-037-092.9 ДИСЕРТАЦІЯ
«Експериментальне обґрунтування прогнозування, профілактики та лікування панкреатичних нориць після резекційних втручань на
підшлунковій залозі»
Спеціальність: 222 Медицина (спеціалізація 14.01.03. - «Хірургія») Галузь знань: 22 Охорона здоров’я
Подається на здобуття наукового ступеня: доктора філософії.
Дисертація містить результати власних досліджень.
Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на

Науковий керівник:
Усенко Олександр Юрійович доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України
Київ - 2020

ЗМІСТ
АНОТАЦІЯ 2
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 22
ВСТУП 24
РОЗДІЛ 1 ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ПАНКРЕАТИЧНИХ НОРИЦЬ ПІСЛЯ
РЕЗЕКЦІЙНИХ ВТРУЧАНЬ НА ПІДШЛУНКОВІЙ ЗАЛОЗІ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) 32
1.1. Панкреатичні нориці у структурі ускладнень резекції підшлункової залози 32
1.2. Післяопераційні панкреатичні нориці, методи їх прогнозування, профілактики та лікування 40
1.3. Морфологічні особливості перебудови підшлункової залози за умов експериментальних хірургічних втручань 54
РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ. КЛІНІЧНА
ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ 58
2.1. Характеристика експериментального дослідження 58
2.2. Характеристика пацієнтів, яким проводилися резекційні втручання на підшлунковій залозі 59
2.3. Методи дослідження 64
2.3.1. Методи клінічної діагностики хворих 64
2.3.2. Методи інструментальної та лабораторної

19
діагностики хворих 66
2.4. Характеристика резекційних втручань на підшлунковій залозі 67
2.4.1. Методики операції панкреатодуоденальної резекції.. 67
2.4.2. Методики дистальної резекції підшлункової залози.. 80
2.5. Методи статистичної обробки даних 88
РОЗДІЛ 3 ОСОБЛИВОСТІ РЕГЕНЕРАЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ
ЗАЛОЗИ ПІСЛЯ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИХ
ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ 90
3.1. Методика проведення експериментального дослідження із встановленням особливостей відновлення підшлункової залози 90
3.1.1. Методика виконання часткової резекції
підшлункової залози з використанням
загальноприйнятої хірургічної техніки 92
3.1.2. Методика виконання часткової резекції
підшлункової залози з використанням
високоенергетичного електрохірургічного
інструмента в режимі зварювання 93
3.1.3. Методика виконання часткової резекції
підшлункової залози з використанням
високоенергетичного електрохірургічного
інструмента в біполярному режимі 94
3.1.4. Методика виконання часткової резекції
підшлункової залози з використанням
високоенергетичного електрохірургічного

20
інструмента в монополярному режимі 95
3.2. Макроскопічна оцінка зони експериментальних хірургічних втручань на підшлунковій залозі 96
3.3. Оцінка впливу методів резекції на структурно- функціональні зміни підшлункової залози 105
РОЗДІЛ 4 АНАЛІЗ ЧАСТОТИ ВИНИКНЕННЯ
ПАНКРЕАТИЧНИХ НОРИЦЬ ПІСЛЯ
РЕЗЕКЦІЙНИХ ВТРУЧАНЬ НА ПІДШЛУНКОВІЙ
ЗАЛОЗІ 131
4.1. Аналіз частоти формування післяопераційних
панкреатичних нориць в залежності від типу резекційних втручань на підшлунковій залозі 131
4.2. Аналіз частоти формування післяопераційних
панкреатичних нориць в залежності від резекцій венозних судин при хірургічних втручаннях на підшлунковій залозі 133
4.3. Аналіз частоти формування післяопераційних
панкреатичних нориць в залежності від нозологічної форми при виконанні панкреатодуоденальних резекцій 135
4.4. Аналіз частоти формування післяопераційних
панкреатичних нориць в залежності від нозологічної форми при виконанні дистальних резекцій підшлункової залози 138
4.5. Аналіз частоти формування післяопераційних
панкреатичних нориць в залежності від інших

21
факторів при виконанні резекційних втручань на підшлунковій залозі 139
4.6. Методи профілактики панкреатичних нориць після резекційних втручань на підшлунковій залозі 144
4.7. Методи лікування панкреатичних нориць після резекційних втручань на підшлунковій залозі 147
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.. 153
ВИСНОВКИ 172
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 177
ДОДАТКИ 200

Список літератури

ВИСНОВКИ
У дисертаційному дослідженні представлено теоретичне обґрунтування виявлення факторів ризику розвитку ПН після резекційних втручань на ПЗ, що дозволяє точніше прогнозувати виникнення вищезазначеного ускладнення. Вдосконалені методи профілактики та лікування ПН на основі результатів клінічного та експериментального досліджень.
1. Факторами, які достовірно впливають на частоту виникнення ПН після радикальних резекційних втручань є:
- тип резекційного втручання (ПДР за Whipple, ППДР; %2=8.616,1, p=0.0033, p<0.01);
- вид нозологічної форми (локалізація раку в головці ПЗ; %2=7.658,1, p=0.0057, p<0.01);
- тип панкреатоєюноанастомозу (інвагінаційний
панкреатодуктоєюноанастомоз; %2=12.75,1, p=0.0004, p<0.001);
- спосіб дренування головної панкреатичної протоки (панкреатоєюноанастомоз на «зовнішньому» дренажі; %2=44.01,1,
p<0.0001);
- наявність резекції венозних судин при виконанні дистальної резекції ПЗ (Х2=8.350,1, p=0.0039, p<0.01);
- рівень глікемії в передопераційному періоді (P=0.0344, p<0.05, U=15061);
- наявність супутніх захворювань у пацієнтів (%2=15.63,1, p=0.0001,
p<0.001).
Локалізація пухлини в головці ПЗ створювала достовірний протективний ефект на розвиток ПН у порівнянні з іншими периампулярними пухлинами. Виконання ПДР за Whipple достовірно знижувало ризик виникнення ПН до 15,8% у порівнянні з виконанням ППДР. Виконання інвагінаційного панкреатодуктоєюноанастомозу достовірно знижувало ризик виникнення ПН до 13,3% при виконанні ПДР. Виконання

173
панкреатоєюноанастомозу на «зовнішньому» дренажі при проведенні ПДР достовірно збільшувало ризик формування ППН до 23,1%. Проведення резекції венозних судин при виконанні дистальної резекції ПЗ достовірно збільшувало ризик розвитку ППН до 50%.
Факторами, які достовірно не впливають на частоту розвитку ПН після радикальних резекційних втручань є:
- проведення радикальних операцій з виконанням резекцій венозних судин при виконанні панкреатодуоденальних резекцій (при виконанні ПДР за Whipple та ППДР з резекціями венозних судин; Х2=0.3441, p=0.8952,1; %2=0.5464, p=0.3637,1, відповідно).
- виконання відкритої чи лапароскопічної ППДР (%2=0.3583,1, p=0.5495) та відкритої чи лапароскопічної дистальної резекції (Х2=0.05708,1, p=0.8112), відповідно.
- виконання дистальних резекцій підшлункової залози при порівнянні з RAMPS (Х2=0.008630,1, p=0.9260).
- наявність у пацієнтів раку ВС ДПК %2=2.732,1, p=0.0983), серозної цистаденоми в головці ПЗ (х2=1.494,1, p=0.2216), раку ДПК (Х2=0.1821,1, p=0.6696), раку дистального відділу загальної жовчної протоки (Х2=5.645,1, p=0.9940), хронічного фіброзно-
дегенеративного панкреатиту з переважним ураженням головки ПЗ (Х2=2.110,1, p=0.1463), раку тіла ПЗ (%2=0.2578,1, p=0.6116), раку тіла-хвоста ПЗ (%2=0.6606,1, p=0.4163), раку хвоста ПЗ при виконанні резекційних втручань на ПЗ (%2=0.01026,1, p=0.9193).
- виконання інвагінаційного панкреатоєюноанастомозу (х2=0.01161,1; p=0.9142) та панкреатоєюноанастомозу на «прихованому» дренажі (Х2=0.04329,1, p=0.8352) при резекційних втручаннях на ПЗ.
- вік (P=0.5915, U=18822), стать (х2=1.259,1, p=0.2618), рівні гемоглобіну (P=0.9732, U=16445), еритроцитів (P=0.9838, U=17910), лейкоцитів (P=0.4296, U=16909), загального білірубіну (P=0.0633,

174
U=15532), загального білка (P =0.1096, U=16047), АлАт (P=0.0993, U=15732), АсАт (P=0.2081, U=16231), показники індексу маси тіла (P=0.1730, U=14240), об’єм крововтрати під час проведення хірургічних втручань (P=0.2934, U=16665), тривалість операції (P=0.9413, U=25033), наявність механічної жовтяниці (P=0.6797, X2=0.1704,1), гнійного холангіта (X2=0.03383,1, p=0.8541), хронічного холангіта (X2=0.05574,1, p=0.8134), дуоденальної непрохідності в передопераційному періоді (X2=2.342,1, p=0.1259), застосування різних доз соматостатину в післяопераційному періоді (X2=0.4323,2, p=0.8056).
2. Використання всіх видів електрорезекції дозволяло скоротити час проведення хірургічного втручання, зменшувало ризик виникнення кровотеч, утворювало більш герметичне з’єднання на резектованій поверхні, не ускладнювало відновні процеси в досліджені терміни. Після електрохірургічних інструментів в новоутвореній тканині формувались протоки, чого не спостерігалось після використання загальноприйнятої техніки.
3. Враховуючи такі фактори, як тип резекційного втручання (ПДР за Whipple, ППДР; x2=8 616,1, p=0.0033, p<0.01), вид нозологічної форми (локалізація раку в головці ПЗ; X2=7 658,1, p=0.0057, p<0.01), тип панкреатоєюноанастомозу (інвагінаційний панкреатодуктоєюноанастомоз; X2=12.75,1, p=0.0004, p<0.001), спосіб дренування головної панкреатичної протоки (панкреатоєюноанастомоз на «зовнішньому» дренажі; X2=44.01,1, p<0.0001), наявність резекції венозних судин при виконанні дистальної резекції ПЗ (X2=8.350,1, p=0.0039, p<0.01), рівень глікемії в
передопераційному періоді (P=0.0344, p<0.05, U=15061), наявність супутніх захворювань у пацієнтів (X2=15.63,1, p=0.0001, p<0.001) можна спрогнозувати виникнення ПН.

175
Згідно результатів проведеної експериментальної частини дослідження, виникають умови для формування ПН при застосуванні загальноприйнятої хірургічної техніки при резекційних втручаннях на ПЗ.
З метою профілактики виникнення ППН, при резекційних втручаннях на ПЗ, доцільно застосовувати електрохірургічні інструменти.
Рекомендовано застосовувати електрозварювальну технологію при резекційних втручаннях на ПЗ за умови наявності м’якої текстури залози.
При резекційних втручаннях за умови наявності твердої текстури ПЗ доцільно надати перевагу застосуванню електрохірургічного методу в біполярному чи монополярному режимах.
Рівень глікемії в передопераційному періоді (P=0.0344, p<0.05, U=15061), наявність супутніх захворювань (%2=15.63,1, p=0.0001, p<0.001) є факторами, на які можна впливати з метою попередження виникнення ПН в післяопераційному періоді у пацієнтів, яким заплановані резекційні втручання на ПЗ. Профілактика розвитку зазначеного ускладнення полягає в корекції рівня глюкози в крові та лікуванні супутньої патології в пацієнтів у передопераційному періоді.
З метою профілактики формування ПН необхідно надавати перевагу виконанню інвагінаційного панкреатодуктоєюноанастомозу на реконструктивному етапі за наявності технічних умов при виконанні ПДР. Pекомендовано, при можливості, обмежити виконання панкреатоєюноанастомозу на «зовнішньому» дренажі та застосовувати панкреатоєюноанастомоз на «прихованому» дренажі при виконанні ПДР.
4. Для діагностики ПН проводимо аналіз рівня амілази у виділеннях по дренажу, клінічні та інструментальні (УЗД, КТ) методи дослідження пацієнтів.
Лікувальна тактика при виникненні ПН має бути індивідуалізована за результатами клінічного спостереження, до проведення консервативної терапії та хірургічних втручань.

176
При виникненні арозивної кровотечі перевагу слід надавати виконанню мінімальноінвазивних операційних втручань під контролем ангіографії (встановлення стент-графтів, емболізації).
5. Ґрунтуючись на результатах досліджень, для проведення резекцій ПЗ рекомендуємо застосовувати електрохірургічні інструменти в такій послідовності:
- високоенергетичний електрохірургічний інструмент у режимі зварювання (режим DA2);
- високоенергетичний електрохірургічний інструмент у біполярному режимі (потужність 30);
- високоенергетичний електрохірургічний інструмент у монополярному режимі (потужність 80).