Выбор оптимального эндоскопического доступа при выполнении тубэктомии и гистерэктомии Одинцов Василий Алексеевич

Короткий опис

Одинцов Василий Алексеевич. Выбор оптимального эндоскопического доступа при выполнении тубэктомии и гистерэктомии: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Одинцов Василий Алексеевич;[Место защиты: ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2019
Выбор оптимального эндоскопического доступа при выполнении тубэктомии и гистерэктомии Одинцов Василий Алексеевич
ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
кандидат наук Одинцов Василий Алексеевич
ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: ОБЗОР ДАННЫХ

ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Сравнительная характеристика хирургических методов лечения гинекологических заболеваний

1.1.1 Лапаротомия

1.1.2 Влагалищный доступ

1.1.3 Лапароскопический доступ

1.1.4 Транслюминальная хирургия

1.1.5 Единый лапароскопический доступ

1.2 Современные тенденции малоинвазивной хирургии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Методы общеклинического обследования пациентов

2.3 Методы лечения

2.3.1 Тубэктомия стандартным лапароскопическим доступом

2.3.2 Тубэктомия единым лапароскопическим доступом

2.3.3 Транслюминальная операция

2.3.4 Лапароскопическая трехтроакарная субтотальная гистерэктомия

2.3.5 Субтотальная гистерэктомия единым лапароскопическим доступом. . . . 45 2.3.6. Симультанная субтотальная гистерэктомия с грыжесечением единым лапароскопическим доступом

2.4 Статистический анализ

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП

3.1 Клинико-социальная характеристика женщин с тубэктомией

3.2 Клинико-социальная характеристика женщин с гистерэктомией

ГЛАВА 4 БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ТУБЭКТОМИИ И ГИСТЕРЭКТОМИИ РАЗНЫМИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ

4.1 Результаты тубэктомии стандартным лапароскопическим доступом

4.2 Ближайшие и отдаленные результаты тубэктомии единым лапароскопическим доступом

4.3 Ближайшие и отдаленные результаты тубэктомии транслюминальным доступом

4.4 Ближайшие и отдаленные результаты субтотальной гистерэктомии стандартным лапароскопическим доступом

4.5 Ближайшие и отдаленные результаты субтотальной гистерэктомии

единым лапароскопическим доступом

ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ТУБЭКТОМИИ И ГИСТЕРЭКТОМИИ РАЗЛИЧНЫМИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ

5.1 Сравнительный анализ результатов тубэктомии разными эндоскопическими доступами

5.2 Сравнительный анализ результатов гистерэктомии разными

эндоскопическими доступами

ГЛАВА 6 РЕЗУЛЬТАТЫ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ РАЗЛИЧНЫМИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ

6.1 Результаты симультанной тубэктомии с энуклеацией кисты яичника разными доступами

6.2 Результаты симультанной гистерэктомии с грыжесечением разными

доступами

ГЛАВА 7 КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ВВЕДЕНИЕ

Список літератури

Лапароскопический доступ
Лапароскопия одно из важнейших достижений ХХ века в гинекологии. Этот метод хирургического вмешательства позволяет проводить широкий спектр операций через небольшие разрезы с использованием оптических приборов. В настоящее время в ведущих мировых клиниках лапароскопические хирургические вмешательства составляют от 70 % до 90 % [89; 95].
Широкое распространение лапароскопии обусловлено отсутствием значительной операционной травмы, благоприятным послеоперационным периодом, низким риском развития спаечного процесса, уменьшением кровопотери, сокращением периода нахождения в стационаре и периода нетрудоспособности, снижением стоимости лечения [23]. Совершенствование техники эндоскопических операций, опыта хирургов и расширение показаний ежегодно приводят к увеличению числа лапароскопических операций.
В 1901 г. российский и советский акушер-гинеколог Д. О. Отт разработал метод исследования органов брюшной полости путем их осмотра осветительными приборами. Ученый использовал разработанную им методику освещения брюшной полости при влагалищных операциях и назвал ее «вентроскопией» [30]. В том же 1901 г. G. Kelling предложил немецким естествоиспытателям на примере собаки осматривать брюшную полость при помощи цистоскопа, предварительно создав способ заполнения газом брюшной полости [69]. Следует подчеркнуть, что в отличие от методики G. Kelling, вентроскопия Д. О. Отта изначально была предложена в качестве альтернативы абдоминальному доступу для лечебных и диагностических целей [28]. В 1907 г. Г. П. Сережников и В. Л. Якобсон, последователи и ученики Д. О. Отта, предложили использовать вентроскопию для обнаружения внематочной беременности и туберкулеза гениталий.
В последующие годы хирурги накапливали опыт выполнения эндоскопических операций, совершенствовалось оборудование. В 1920 г. B. H. Orndoff описал эндоскопическую картину внематочной беременности, пиосальпинкса, яичниковых кист [93].
Важную роль в прогрессе лапароскопии сыграли работы H. Kalk о показаниях и противопоказаниях осмотра внутренних органов, возможных осложнениях и их профилактике. В дальнейшем лапароскопию использовали не только в диагностических целях, но и для определенных вмешательств на брюшной полости, например, каутеризации спаек или пункции кист.
В России о лапароскопической диагностике гинекологических заболеваний заговорили хирурги 1960-х гг. Появились исследования, посвященные лапароскопии и кульдоскопии в диагностике гинекологических заболеваний. В 196070-е гг. в работах И. М. Грязновой, Н. Д. Селезневой, Е. Kastendieck [10; 38] было определено значение лапароскопии в диагностике опухолей яичников в связи с возможностью биопсии во время лапароскопии, получения смывов для цитологического исследования.
Эндоскопические методы сыграли важную роль при обнаружении эктопической беременности. Лапароскопию также использовали, чтобы установить причины трубно-перитонеального бесплодия. Диагностическую лапароскопию начали использовать при болевом синдроме неясной этиологии. Наиболее важным этапом в эндоскопии стало ее применение в диагностике острой хирургической и гинекологической патологии.
В 197080-е гг. с появлением приборов волоконной оптики в клиническую практику стали активно внедрять эндоскопические методы исследования. Благодаря оптическим приборам не только улучшилось качество диагностики, но также стало возможным применять лапароскопию в лечебных целях [28]. Под контролем лапароскопии стали выполнять биопсию органов брюшной полости, рассечение спаек, пересечение маточных труб с целью стерилизации, дренирование брюшной полости при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Первыми об успешном лапароскопическом удалении маточной трубы сообщили Х. И. Шапиро с соавторами [105]: была выполнена электрокоагуляция мезосальпинкса и маточной трубы в истмическом отделе, после чего трубу удалили из брюшной полости. 1980-е гг. свидетельствуют об успешном переходе от диагностической лапароскопии к оперативной. В 1988 г. новосибирский гинеколог И. О. Маринкин благополучно провел операции на придатках матки по поводу внематочной беременности и доброкачественных яичниковых образований [24].
В 1986 г. ученые научились выводить изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора. Это ознаменовало новый этап эндоскопической хирургии. Использование видеосъемки в высоком разрешении, возможность макросъемки во время операции сыграли важную роль в обучении врачей. Благодаря видеооборудованию, хирургам стало проще контролировать свои действия. Видеофильмы позволяли хирургам анализировать задокументированные на камеру манипуляции.
Для остановки кровотечения во время лапароскопических операций использовали наложение швов, электрокоагуляцию, применяли лазер. Методы лапароскопической хирургии внедрили при трубной беременности, доброкачественных опухолях яичников, трубно-перитонеальном бесплодии, малых формах эндометриоза и др. Все это сделало возможным эндоскопические операции на матке.
Так, уже в 1989 г. в Америке H. Reich представил первый в мире опыт гистерэктомии, выполненной лапароскопическим путем. В 1991 г. К. Semm провел эндоскопическую гистерэктомию без кольпотомии. После публикации результатов авторов в ведущих клиниках США и Европы, специалисты которых уже использовали эндоскопический доступ, стали применять лапароскопическую гистерэктомию. В 1990 г. М. Canis и коллеги впервые выполнили лапароскопическую радикальную гистерэктомию с удалением регионарных лимфоузлов при раке шейки матки Iа степени [72].
В России первым результатом гистерэктомии лапароскопическим методом считают публикацию В. И. Карнауха и соавторов [14]. В 1996 г. И. О. Маринкин и А. И. Шевела выполнили лапароскопическую гистерэктомию в Новосибирске. Это минимально инвазивное удаление матки стало первым хирургическим вмешательством такого рода в сибирском регионе [18].
Для пациенток с тяжелой формой ожирения лапароскопический доступ сегодня представляется наиболее предпочтительным для оперативного вмешательства. Поповым А. А. с соавторами показано, что лапароскопический доступ является наиболее оптимальным вариантом проведения гистерэктомии ввиду низкой частоты осложнений и малой травматичности операции [20]. Доказана эффективность применения лапароскопического доступа при раке эндометрия для пациенток с ожирением разной степени [19; 22], в том числе пациенток старшей возрастной группы (более 70 лет) [36].
Сегодня лапароскопический доступ применяется все в большем спектре операций [80; 97], в частности, при онкологических заболеваниях органов малого таза. Так, например, опубликованы результаты операций по удалению карциномы яичников с помощью лапароскопии и лапаротомии. На 3 065 случаях показано, что при использовании лапароскопии нет статистических различий в длительности проведения операции, по сравнению с лапаротомией, но достоверно ниже кровопотеря, сроки госпитализации и частота послеоперационных осложнений. Также было показано, что лапароскопический доступ не приводит к нарушениям абластики, и при этом, после лапароскопии наблюдали достоверное сокращение длительности химиотерапии [86].
Несмотря на очевидные преимущества и широкое распространение трехпортовой лапароскопии, развитие современной хирургии направлено на уменьшение операционной травмы и стремление к максимальному косметическому эффекту.
Клинико-социальная характеристика женщин с гистерэктомией
В группу пациенток, перенесших гистерэктомию, (группа 2, подгруппы 2А, 2Б, 2С), вошли женщины перименопаузального возраста, более 45 лет. Средний возраст пациенток в группе 1 составил (51,5 ± 5,3) лет. Достоверных различий по возрасту между подгруппами 2А, 2Б, 2С-А, 2С-Б не выявлено (таблица 3.2.1).
Большая часть пациенток группы 2 были замужем (76,2 %), незамужних женщин 23,8 %. Для 8,2 % женщин настоящий брак был третьим и более. Между подгруппами значимых различий по семейному положению, количеству браков не наблюдали (таблица 3.2.2).
Среди пациенток группы 2 с гистерэктомией средний возраст начала половой жизни составил (17,8 ± 2,9) лет. Число беременностей варьировало от 0 до 8, среднее число беременностей составило (2,1 ± 1,5) беременности. Женщин, имеющих 3 и более беременности в анамнезе, в группе 2 насчитывали 35,2 %. В группе с гистерэктомией 64,7 % женщин имели в анамнезе артифициальный аборт, 14,7 % имели 3 и более аборта в анамнезе. В группе 2 инструментальное опорожнение полости матки зафиксировано в 68,9 % случаев. По гинекологическому анамнезу не выявлено статистически значимых различий между подгруппами 2А, 2Б, 2С (таблица 3.2.3).
Хронические ВЗОМТ были обнаружены у 65,6 % пациенток группы 2: хронический аднексит, хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит. Из возбудителей наиболее часто выявляли трихомониаз (15,6 %) и хламидийную инфекцию (13,9 %).
В группе с гистерэктомией 50,0 % женщин имели в анамнезе лапароскопическое хирургическое вмешательство на органах малого таза (таблица 3.2.4).
Спаечный процесс малого таза наблюдали у 31,9 % женщин в группе 2, среди них примерно поровну пациенток имели спаечный процесс 1-2 степени и 3-4 степени (таблица 3.2.5). Среди пациенток подгруппы 2С встречался только спаечный процесс 1-2 степени, в силу небольшого количества пациентов.
В группе 2 размеры матки варьировали от 7 до 12 недель, диаметр узлов составил в среднем (4,7 ± 1,8) см. Значимых различий между подгруппами 2А, 2Б и 2С не наблюдалось (таблица 3.2.6).
Среди жалоб пациенток группы 2 отметили болевой синдром (92,6 %) и аномальные маточные кровотечения (61, %), по частоте встречаемости различий между подгруппами не наблюдалось (таблица 3.2.7).
При оценке сопутствующих соматических заболеваний чаще всего встречали патологию со стороны щитовидной железы, ЖКТ, мочевыделительной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы (таблица 3.2.8).
По частоте встречаемости сопутствующих заболеваний статистически значимых отличий между подгруппами не выявлено.