Злокачественная глиома головного мозга: возрастные особенности, новые подходы к диагностике и лечению Балканов, Андрей Сергеевич

Короткий опис

Балканов, Андрей Сергеевич. Злокачественная глиома головного мозга: возрастные особенности, новые подходы к диагностике и лечению : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.30 / Балканов Андрей Сергеевич; [Место защиты: ФГУ "Российский научно-исследовательский институт геронтологии"].- Москва, 2010.- 153 с.: ил.

Злокачественная глиома головного мозга: возрастные особенности, новые подходы к диагностике и лечению Балканов, Андрей Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

доктор медицинских наук Балканов, Андрей Сергеевич

Введение.

ГЛАВА 1 Обзор литературы

1.1. Эпидемиология злокачественной глиомы головного мозга.

1.2. Старение, как причина злокачественной глиомы головного мозга.

1.3. Особенности роста и метастазирования злокачественной глиомы головного мозга.

1.4. Классификация злокачественной глиомы.

1.5. Клиника и диагностика злокачественной глиомы головного мозга.

1.6. Факторы прогноза и общие принципы лечения злокачественной глиомы головного мозга.

1.6.1. Хирургическое лечение злокачественной глиомы головного мозга.

1.6.2. Возраст как важнейший неблагоприятный фактор при комбинированном лечении злокачественной глиомы головного мозга.

1.6.3. Комплексное лечение злокачественной глиомы головного мозга в разных возрастных группах.

1.6.4. Лечение рецидива злокачественной глиомы головного мозга.

1.7. Изменения в веществе мозга, возникающие после лучевой терапии злокачественной глиомы головного мозга.

1.8. Морфологический анализ дегидратированных биологических жидкостей — новое направление в клинической медицине.

ГЛАВА 2 Материалы и методы.

ГЛАВА 3 Заболеваемость злокачественной глиомой головного мозга среди жителей Московской области в период с 1998 по 2003 г.г.

3.1. Показатели заболеваемости опухолями основных локализаций

3.2. Возрасти заболеваемость опухолямиЦНС.

3.3. Показатели заболеваемости супратенториальных опухолей головного мозга основных морфологических типов.

3. 4 Возраст как фактор, влияющий на выбор тактики лечения у пациентов со злокачественной глиомой головного мозга.

3.5. Анализ данных МРТ у пациентов со злокачественной глиомой в разных возрастных группах.

ГЛАВА 4 Режим фракционирования дозы облучения и результаты лечения пациентов со злокачественной глиомой IV степени злокачественности

4.1. Результаты применения режима стандартного фракционирования у пациентов с глиобластомой головного мозга.

4.2. Результаты применения режима гиперфракционирования при лучевой терапии пациентов с глиобластомой головного мозга

4.3. Результаты применения режима гипофракционирования при лучевой терапии пациентов с глиобластомой головного мозга.

4.4. Влияние изменения режима фракционирования при адьювантной лучевой терапии глиобластомы головного мозга на выживаемость пациентов в зависимости от возраста.

ГЛАВА 5 Режим фракционирования дозы облучения и результаты лечения пациентов со злокачественной глиомой III степени злокачественности

5.1. Результаты применения режима стандартного фракционирования у пациентов с анапластической астроцитомой головного мозга.

5.2. Результаты применения режима гиперфракционирования у пациентов с анапластической астроцитомой головного мозга.

5.3. Результаты применения режима гипофракционирования у пациентов с анапластической астроцитомой головного мозга

5.4. Влияние изменения режима фракционирования при адьювантной лучевой терапии анапластической астроцитомой головного мозга на продолжительность жизни и выживаемость в зависимости от возраста пациентов

ГЛАВА 6. Оценка реакции организма больных со злокачественными глиомами на лучевую терапию по морфологической картине дегидратированной сыворотки крови.

ГЛАВА 7. Патоморфологические изменения сосудов головного мозга у пациентов со злокачественной глиомой до и после лучевой терапии.

7.1. Морфометрические характеристики сосудов до и после лучевой терапии у пациентов со злокачественной глиомой головного мозга

7.2. Характеристика отложения фибрина в сосудах мозга до лучевой терапии и в разные сроки после её завершения.

7.2.1. Отложение фибрина в сосудах головного мозга у пациентов со злокачественной глиомой в разных возрастных группах до лучевой терапии.

7.2.2. Отложение фибрина в сосудах головного мозга у пациентов со злокачественной глиомой в разные сроки после завершения лучевой терапии.

7.3. Последствия нарушения гематоэнцефалического барьера в сосудах головного мозга у пациентов со злокачественной глиомой в разные сроки после адьювантной лучевой терапии.

7.3.1. Особенности склерозирования сосудов злокачественной глиомы в зависимости от возраста пациентов со злокачественной глиомой

7.3.2. Роль лучевой терапии в склерозировании стенки сосудов головного мозга у пациентов со злокачественной глиомой

7.3.3. Лучевая терапия и ишемия головного мозга.

ГЛАВА 8 Опыт применения повторного облучения у пациентов с рецидивом злокачественной глиомы головного мозга.

Список літератури

Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия в цивилизованных странах мира отмечается увеличение числа людей пожилого и старческого возраста. В этой связи возросла роль гериатрии как науки об особенностях клиники, диагностики и лечения заболеваний пожилого возраста [Шабалин В.Н., 2005]. Предметом нейрогериатрии, как одного из основных её направлений, является изучение онкопатологии нервной системы, ассоциированной со старением. Так, по данным Л.М. Шебзуховой [1995], на возрастной период 50-60 лет приходится пик заболеваемости злокачественной глиомой (ЗГ), составляющей до 45% наиболее часто выявляемой опухоли головного мозга глиомы. В течение последних 50 лет отмечается рост летальности от опухолей головного мозга в странах Европы и Америки [Becker N. et al., 2001], увеличение частоты ежегодной выявляемости опухолей головного мозга - до 21 на каждые 100 тыс. населения [Старинский В.В. и др. 2002; Pobereskin L.H. et al., 2000; Parking D.M. et al., 2005]. Постепенный спад заболеваемости ЗГ наблюдается только у пациентов, перешагнувших 70-летний возрастной рубеж [Das A. еt al., 2000].
Лечение наиболее часто выявляемых типов ЗГ - анапластической астроцитомы (АА) и глиобластомы (Г) головного мозга [Зозуля Ю.А. и др., 1998], является комбинированным и осуществляется по единой схеме у пациентов всех возрастных групп. На первом этапе выполняется хирургическое удаление опухоли, после чего проводится послеоперационная (адьювантная) дистанционная гамма-терапия (ДГТ) или мегавольтная рентгенотерапия [Олюшин В.Е., 2005; Chamberlain M.C., 1998]. Несмотря на совершенствование методик хирургического вмешательства и повышения технической оснащенности подразделений, осуществляющих выполнение адьювантной лучевой терапии (аЛТ), результаты лечения остаются неутешительными. Так, продолжительность жизни пациентов с Г в среднем сохраняется на прежнем уровне - 8-12 месяцев [Quan A.L. et al., 2005; Douglas J.G. et al., 2006]. Еще больший скептицизм вызывают результаты лечения ЗГ у пожилых пациентов продолжительность их жизни после комбинированного лечения составляет в среднем не более 6-8 месяцев.
Досконального изучения причин неудовлетворительного результата лечения ЗГ головного мозга у пожилых пациентов еще не проводилось. Предполагается, что на исход лечения влияет низкий процент случаев её радикального удаления, так как ЗГ не имеет четкой границы и локализуется в зоне жизненно важных центров ЦНС [Коновалов А.Н., 1999; Тиглиев Г.С. и др., 1999; Hollerhage H. et al.,1991; Latif A.Z.B. et al., 1998]. Другой причиной является низкая радиочувствительность к аЛТ клеток, формирующих резидуальную опухоль после выполнения хирургического вмешательства [Taghian A. et al., 1993; Kokunai T. et al., 1999; Oppitz U. et al., 1999; Yount G.L. et al., 1999; Fehlauer F.et al., 2000; Tsien C. et al., 2005]. Кроме того, наличие комплексной сопутствующей патологии отягощает течение основного заболевания и серьезным образом сказывается на результатах лечения больных ЗГ старшей возрастной группы [Pobereskin L.H. et al., 2000].
В последнее время появились сообщения об эффективности сочетанного применения химиотерапевтического препарата темодал (темозоламид) с аЛТ у больных ЗГ головного мозга [Lanzetta G. et al., 2003; Gil-Salu J.L. et al., 2004; Stupp R. et al., 2005]. Однако на сегодняшний день вопрос эффективности использования темодала на результаты лечения пожилых пациентов с ЗГ остается открытым. Ждет своего решения и вопрос о тактике лечения рецидива ЗГ, в том числе и у пожилых пациентов. Предлагается выполнение реоперации, применение повторного облучения и/или приём темодала, однако единого мнения по этому вопросу среди специалистов нет [Arcicasa M. et al., 1999; Schafer U. et al., 2004; Grosu A.L. et al., 2005]. Таким образом, проблема повышения эффективности лечения ЗГ у пожилых пациентов является актуальной и настоятельно требует своего решения.
Цель настоящей работы:увеличение общей выживаемости пожилых пациентов со злокачественной глиомой головного мозга за счет оптимизации режима адьювантной лучевой терапии и индивидуальной оценки реакции организма на лучевое воздействие с помощью новых диагностических технологий.
Задачи исследования:

Установить место злокачественной глиомы в структуре онкозаболеваемости у жителей Московской области в зависимости от возраста;

Разработать алгоритм оптимальных режимов адьювантной лучевой терапии у пациентов со злокачественной глиомой головного мозга в зависимости от возраста и динамики маркерных структур сыворотки крови, возникающих в процессе адьювантной лучевой терапии;

Определить возможность использования метода клиновидной дегидратации сыворотки крови в оценке реакции организма больных злокачественной глиомой разных возрастных групп на воздействие лучевого фактора;

Выявить особенности системной организации сыворотки крови больных со злокачественной глиомой головного мозга сравниваемых возрастных групп при адьювантной лучевой терапии;

Определить по морфологической картине дегидратированной сыворотки крови реакцию организма на малые, средние и высокие дозы облучения у больных со злокачественной глиомой головного мозга в зависимости от возраста и режима фракционирования дозы облучения при адьювантной лучевой терапии;

Изучить по результатам патоморфологического и рентгенологического методов возрастные нарушения проницаемости в сосудах злокачественной глиомы головного мозга;

Установить механизм повреждения проницаемости эндотелиального слоя в сосудах опухоли у пациентов со злокачественной глиомой в процессе адьювантной лучевой терапии;

Установить критерии целесообразности проведения повторного облучения у пожилых пациентов с рецидивом злокачественной глиомы головного мозга.

Научная новизна

Впервые с помощью метода клиновидной дегидратации сыворотки крови у больных злокачественной глиомой установлены закономерные патофизиологические изменения, происходящие в процессе адьювантной лучевой терапии в зависимости от суммарной дозы облучения (сдвиг в сторону нормализации морфологической картины сыворотки крови, появление или усиление маркера склерозирования сосудов, потеря способности к структуропостроению сыворотки крови), (Патент РФ № 2379688 «Способ оценки поражения стенок сосудов ионизирующим облучением при проведении лучевой терапии»).

Показано, что для больных злокачественной глиомой средней возрастной группы реакция организма на аЛТ, оцениваемая по морфологической картине дегидратированной сыворотки крови, не зависит от режима фракционирования дозы облучения, в то время как для пожилых пациентов оптимальная реакция на аЛТ отмечается только при режиме гиперфракционирования дозы облучения.

Для пожилых пациентов со злокачественной глиомой головного мозга разработан новый способ проведения адьювантной лучевой терапии в режиме гиперфракционирования, позволяющий увеличить общую выживаемость (Патент РФ №2125871 «Способ лечения больных с опухолью головного мозга»; Патент РФ №2143893 «Способ лечения злокачественных опухолей головного мозга»; Патент РФ № 2261740 «Способ лечения больных с глиальной опухолью головного мозга»).

4. На основании данных МРТ исследований головного мозга и морфологического анализа разработаны способы оценки нарушения проницаемости стенки сосудов злокачественной глиомы, в том числе в ответ на облучение, позволяющие установить хронологию лучевого патоморфоза в сосудах злокачественной глиомы головного мозга и определять показания для проведения повторного облучения при рецидиве злокачественной глиомы (Патент № 2203620 «Способ определения ангиогенеза глиомы»; Патент № 23082854 «Способ диагностики злокачественной глиомы головного мозга»; Патент № 41220 «Сканер»; положительное решение на выдачу патента РФ по заявке № 2008117335/15(019835) «Способ оценки поражения стенок сосудов ионизирующим излучением при проведении лучевой терапии», патент РФ № 2269126 «Способ определения возможности повторной дистанционной гамма-терапии при рецидиве злокачественной глиомы головного мозга»).
Практическая значимость
1. Разработан алгоритм комплексной терапии больных злокачественной глиомой, основными разделами которого являются:
режим гиперфракционирования дозы облучения при аЛТ глиобластомы головного мозга обеспечивает повышение эффективности этого вида лечения как у пожилых пациентов, так и у пациентов средней возрастной группы;
избирательное применение химиотерапии на основании данных о нарушении проницаемости эндотелиального слоя в сосудах ЗГ головного мозга;
своевременное назначение адекватной лекарственной терапии и установление оптимальных сроков проведения повторного курса лучевой терапии на основании данных системной организации сыворотки крови и показателей лучевого патоморфоза стенок сосудов головного мозга после проведения им аЛТ.
2. Представленные в работе результаты анализа заболеваемости жителей Московской области опухолями ЦНС можно использовать для оценки характера данной патологии в вышеназванном регионе и на основании этого более точно планировать потребность области в коечном фонде, специализированном материальном оснащении и квалифицированных нейроонкологических кадрах.
Внедрение в практику
1. Результаты работы легли в основу стандартизации лучевой терапии у пациентов со злокачественной глиомой головного мозга в радиологическом отделении МОНИКИ, являющимся головным специализированным учреждением Московской области при лечении данной патологии.
2. Результаты диссертационного исследования используются в лекционных материалах ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологическая картина дегидратированной сыворотки крови содержит специфические и параспецифические структуры, отражающие реакцию организма на адьювантную лучевую терапию в зависимости от дозы облучения, режима фракционирования дозы облучения и возраста больного с злокачественной глиомой головного мозга.

Адьювантная лучевая терапия у пожилых пациентов с глиобластомой головного мозга только в режиме гиперфракционирования дозы облучения приводит к увеличению общей выживаемости.

В сосудах злокачественной глиомы имеется увеличение сосудистой проницаемости, носящие возрастной характер: у пациентов средней возрастной группы отмечается увеличение проницаемости для плазменных белков, у пожилых пациентов для жидкости. Лучевое воздействие усугубляет эти нарушения, что приводит к ишемии в зоне облучения.

Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на:
Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века», 19 апреля 2002 г.;
Обществе радиологов Московской области, 20.11.2002 г. ;
Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» 22-23 октября 2003г. г
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой терапии онкологических больных Московской области» 27.10.2005 г.;
VIII Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) 12.09.2006 г., г. Ростов на Дону;
XXII Российской конференции по электронной микроскопии. 5 июня 2008 г., г. Черноголовка;
III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2009». 26 29 мая 2009 г., Москва;
Обществе онкологов Московской области «Проблемы качества онкологических больных в Московской области» 26.11.09г., Балашиха.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 23 печатные работы (из них 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель состоит из 46 отечественных и 300 зарубежных источников.