ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ТРАНСІЛЮМІНАЦІЯ У ПРОФІЛАКТИЦІ ПОШКОДЖЕНЬ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ І СУДИН ТА ДІАГНОСТИЦІ ХОЛЕЛІТІАЗУ

brief description

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

КАРИЙ Ярослав Володимирович
УДК 617089071084: 616001: 616.361: 616.366003.7

ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ТРАНСІЛЮМІНАЦІЯ У ПРОФІЛАКТИЦІ ПОШКОДЖЕНЬ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ І СУДИН ТА ДІАГНОСТИЦІ ХОЛЕЛІТІАЗУ

14.01.03 хірургія
Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
лауреат Державної
премії України,
доктор медичних наук,
професор
НИЧИТАЙЛО
Михайло Юхимович

Вінниця 2009

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ .................................................................... 4
ВСТУП ...................................................................................................................... 5
РОЗДІЛ 1. ПРОБЛЕМА ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ПОЗА-ПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ І СУДИН ПРИ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАННЯХ НА ОРГАНАХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ........................................................................................... 11
1.1. Топографо-анатомічні варіанти позапечінкових жовчних протоків та судин ................................................................................................................ 11
1.2. Частота і характер пошкоджень позапечінкових жовчних протоків при відкритих оперативних втручаннях у гепатодуоденальній ділянці ........... 14
1.3. Частота і характер пошкоджень позапечінкових жовчних протоків при лапароскопічній холецистектомії.................................................................. 17
1.4. Частота і характер пошкоджень позапечінкових судин................... 23
1.5. Фактори ризику пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин при оперативних втручаннях у гепатодуоденальній ділянці .......... 24
1.6. Діагностика холелітіазу та інтраопераційних пошкоджень трубчасто-
порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки .................................. 27
1.6.1. Рентгенологічні методи обстеження............................................. 27
1.6.2. Ендоскопічні методи дослідження ............................................... 32
1.6.3. Ультразвукові методи обстеження ............................................... 33
1.6.4. Томографічні методи дослідження .............................................. 36
1.6.5. Застосування інтраопераційної трансілюмінації при оперативних втручаннях на органах гепатодуоденальної ділянки ............................ 37
РОЗДІЛ 2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛАСНИХ МАТЕРІАЛІВ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ .................................................................................. 42
2.1. Клінічна характеристика власних матеріалів.................................... 42
2.2. Види пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин при оперативних втручаннях на органах гепатодуоденальної ділянки ............ 52
2.3. Методи дослідження ............................................................................... 63
2.3.1. Загальноприйняті методи дослідження ....................................... 62
2.3.2. Технічні характеристики джерела освітлення і волоконно-
оптичних зондів для інтраопераційної трансілюмінації ...................... 69
2.3.3. Статистичні методи дослідження ................................................. 76
РОЗДІЛ 3. ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ТРАНСІЛЮМІНАЦІЯ У ПРОФІЛАКТИЦІ ПОШКОДЖЕНЬ ТРУБЧАСТО-ПОРОЖНИСТИХ СТРУКТУР ГЕПАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ ТА РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕЛІТІАЗУ .......... 81
3.1. Інтраопераційна трансілюмінація у профілактиці пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин ................................................... 81
3.2. Інтраопераційна трансілюмінація у діагностиці холелітіазу і ускладнених форм жовчнокам`яної хвороби ............................................. 96
3.3. Порівняльна оцінка методів візуалізації позапечінкових жовчних протоків і судин та діагностики холелітіазу .............................................. 105
3.4. Оцінка ефективності проведення інтраопераційної трансілюмінації при відкритій і лапароскопічній холецистектомії ..................................... 108
РОЗДІЛ 4. ОЦІНКА МЕТОДУ ІНТРАОПЕРАЦІЙНОЇ ТРАНСІЛЮМІНАЦІЇ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ................. 112
4.1. Порівняльна оцінка пошкоджень позапечінкових жовчних протоків та судин у хворих на гострий і хронічний холецистит .................................. 112
4.2. Фактори ризику пошкоджень трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки ........................................................................ 123
РОЗДІЛ 5.ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ТА ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ПРОФІЛАКТИКА ПОШКОДЖЕНЬ ПОЗАПЕЧІНКОВИХ ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ І СУДИН..127
5.1. Передопераційна профілактика ............................................................ 127
5.2. Інтраопераційна профілактика ............................................................. 128
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ......................139
ВИСНОВКИ ......................................................................................................... 148
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ......................................................................... 149
ДОДАТКИ ............................................................................................................ 151
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ........................................................... 170

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВЖП внутрішньопечінкові жовчні протоки
ВСД великий сосочок дванадцятипалої кишки
ВХЕ відкрита холецистектомія
ВХ виразкова хвороба
ГДД гепатодуоденальна ділянка
ГДЗ гепатодуоденальна зв’язка
ДПК дванадцятипала кишка
ЕПСТ ендоскопічна папілосфінктеротомія
ЕРПХГ ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія
ЖКХ жовчнокам’яна хвороба
ЗЖП загальна жовчна протока
ЗПП загальна печінкова протока
ІОХГ інтраопераційна холангіографія
ІТ інтраопераційна трансілюмінація
ІФХС інтраопераційна фіброхоледохоскопія
ЛХЕ лапароскопічна холецистектомія
МА міхурова артерія
МП міхурова протока
МРТ магнітнорезонансна томографія
ПЖП позапечінкові жовчні протоки
СКТ спіральна комп’ютерна томографія
УЗД ультразвукове дослідження
ФГДС фіброгастродуоденоскопія
ЧЧПХГ черезшкірна черезпечінкова холангіографія

ВСТУП

Актуальність теми. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) одне із найпоширеніших захворювань, що зустрічається у 1020% населення світу [51, 75, 76, 134, 183, 245, 293, 295, 378] і має тенденцію до зростання як в Україні, так і за кордоном [3, 24, 74, 100, 296]. ЖКХ є приводом для щорічного проведення до 2,5 мільйонів екстрених і планових операцій на жовчному міхурі та позапечінкових жовчних протоках (ПЖП) у світі [43, 50, 173, 245, 335, 383]. В Україні на ЖКХ страждає близько 10% населення. У 2004 році з приводу хронічного калькульозного холециститу виконано 29800 операцій, у 2005 році 31629 втручань. Терміново оперовано при наявності гострого холециститу відповідно 16347 і 16995 хворих [261]. В Росії захворюваність на ЖКХ складає 56 осіб на 1000 населення; в рік виконується біля 300 тисяч холецистектомій [145]. В США у 1015% дорослого населення виявляють жовчні конкременти. Щорічно вперше діагноз ЖКХ встановлюється від 800 тисяч до 1 мільйона хворим. В рік виконується 500750 тисяч холецистектомій [241, 273, 336]. У зв`язку з чим ЖКХ відноситься до числа найбільш розповсюджених захворювань економічно розвинутих країн [138].
Холедохолітіаз зустрічається у 520% випадків [56, 175, 193, 337]. В останні десятиріччя відмічається збільшення хворих із резидуальним холедохолітіазом, що виявляється у 230% [15, 19, 97, 235]. Після впровадження лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) частота залишення конкрементів у ПЖП збільшилась у 45 разів [97, 335].
Частота утворення жовчних конкрементів збільшується з віком. Серед хворих на ускладнену ЖКХ 6570% становлять особи похилого і старечого віку [2, 72, 191, 148]. Незадовільні результати лікування пов’язані з атиповою клінічною картиною, швидким розвитком деструктивних змін у жовчному міхурі, наявністю супутньої патології і, як наслідок, виникненням ускладнень [48, 60, 108, 162, 245].
Збільшення захворюванності на ЖКХ, а особливо зростання її ускладнених форм, призвело до збільшення оперативних втручань на жовчному міхурі та ПЖП. Не дивлячись на більш ніж столітню історію холецистектомії, ятрогенні пошкодження ПЖП залишаються причиною найбільш серйозних ускладнень. Якщо при відкритій холецистектомії (ВХЕ) ризик пошкоджень ПЖП знаходиться на рівні 0,10,2%, то при ЛХЕ, у період освоєння нових технологій, даний показник збільшується до 2% і більше, знижуючись по мірі накопичення досвіду до 0,5% [136, 239, 305, 306, 346, 376]. Пошкодження ПЖП при операціях на шлунку і дванадцятипалій кишці (ДПК) виникають у 0,30,5% випадків [102, 132]. Пошкодження ПЖП є одним із найбільш серйозних і драматичних наслідків холецистектомії, корекція якого неймовірно важка, а прогноз нерідко сумнівний [5, 54, 252]. Кровотеча під час холецистектомії, особливо при ЛХЕ, виникає у 1,73,5% випадків [12, 144]. У свою чергу, ускладнюючи хід операції, кровотеча може призвести до травм ПЖП [136].
Таким чином, не дивлячись на значні досягнення у діагностиці і удосконаленні хірургічної техніки, кількість хворих з пошкодженням ПЖП та резидуальним холелітіазом не тільки не зменшується, але й збільшується, особливо після впровадження ЛХЕ. У зв’язку із розширенням показів до лапароскопічних втручань виникає необхідність розробки і впровадження у клінічну практику методики, яка б поєднувала інтраопераційну верифікацію ПЖП і судин з діагностикою холелітіазу, при цьому була б простою безпечною для пацієнтів доступною для будь-якого хірургічного відділення. Необхідність розробки методу інтраопераційної візуалізації ПЖП і судин та діагностики холелітіазу обумовили мету і завдання нашого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової програми Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України «Розробити та експериментально обґрунтувати нові методи хірургічного лікування захворювань органів черевної порожнини» (державний реєстраційний № 0101U006801).
Мета дослідження покращення результатів оперативних втручань на органах гепатодуоденальної ділянки шляхом застосування інтраопераційної трансілюмінації для профілактики пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин та резидуального холелітіазу.
Для досягнення мети поставлені наступні задачі:
1. Провести статистичний аналіз основних факторів ризику пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин при оперативних втручаннях на органах гепатодуоденальної ділянки.
2. Оцінити інформаційні можливості проведення інтраопераційної трансілюмінації для верифікації позапечінкових жовчних протоків та судин, а також з метою діагностики холелітіазу і ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби.
3. Вивчити ефективність застосування інтраопераційної трансілюмінації для профілактики пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин та резидуального холелітіазу при виконанні відкритої і лапароскопічної холецистектомії.
4. Вивчити ефективність проведення інтраопераційної трансілюмінації у хворих на гострий та хронічний холецистит.
5. На основі оцінки ефективності використання інтраопераційної трансілюмінації розробити алгоритм профілактичних заходів пошкоджень трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки та резидуального холелітіазу.
Об’єкт дослідження інтраопераційна трансілюмінація при оперативних втручаннях на органах гепатодуоденальної ділянки.
Предмет дослідження пошкодження позапечінкових жовчних протоків і судин, резидуальний холелітіаз, профілактика та діагностика.
Для досягнення мети і вирішення поставлених задач були застосовані наступні методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, рентгено-логічний, ультразвуковий, ендоскопічний, трансілюмінаційний, математико-статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів:
1. На основі статистичного аналізу визначені основні фактори ризику пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин при виконанні відкритої та лапароскопічної холецистектомії.
2. Вивчена ефективність проведення інтраопераційної трансілю-мінації при лапароскопічній холецистектомії для верифікації позапечінкових жовчних протоків і судин у випадках нетипових анатомічних варіантів та патологічних змін у гепатодуоденальній ділянці.
3. Вивчена можливість застосування інтраопераційної трансілю-мінації для візуалізації позапечінкових жовчних протоків при оперативних втручаннях з приводу низької пенетруючої виразки дванадцятипалої кишки.
4. Дана оцінка ефективності проведення інтраопераційної трансілю-мінації при лапароскопічній холецистектомії в діагностиці холедохолітіазу, а також для контролю повноти холедохолітотомії.
5. Розроблені методи та інструменти для інтраопераційної верифікації позапечінкових жовчних протоків і судин та діагностики холелітіазу, а також оцінена їх ефективність під час виконання оперативних втручань на органах гепатодуоденальної ділянки.
Практичне значення одержаних результатів:
1. Впроваджені в практичну охорону здоров’я нові способи інтраопераційної діагностики позапечінкових жовчних протоків і судин: «Спосіб трансілюмінаційної діагностики жовчевивідних шляхів та судин» (деклараційний патент на винахід № 65987А), «Спосіб інтраопераційної діагностики жовчевивідних шляхів при хірургічних втручаннях з приводу низької пенетруючої виразки дванадцятипалої кишки» (деклараційний патент на винахід № 56581А), які дали можливість зменшити частоту їх пошкоджень під час виконання оперативних втручань на органах гепатодуоденальної ділянки.
2. Для візуалізації позапечінкових жовчних протоків та судин, а також з метою діагностики холелітіазу і ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби створені нові інструменти: «Зонд для інтраопераційних досліджень позапечінкових жовчних протоків та судин» (деклараційний патент на корисну модель № 8783), «Універсальний зонд для інтраопераційних досліджень позапечінкових жовчних шляхів» (деклараційний патент на корисну модель № 3439), «Зонд-дренаж для досліджень позапечінкових жовчних шляхів» (деклараційний патент на корисну модель № 14719).
3. Розроблені методи інтраопераційної трансілюмінації та алгоритм профілактичних заходів пошкоджень трубчасто-порожнистих структур гепатодуоденальної ділянки і резидуального холелітіазу, які впроваджені у хірургічну практику Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, клініку госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та хірургічне відділення Вінницького обласного госпіталю інвалідів Вітчизняної війни.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом обрано тему, поставлено мету і завдання дослідження, проведено огляд літератури, патентно-інформаційний пошук, підбір тематичних хворих, статистичну обробку матеріалу, здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Усі клінічні дослідження виконані здобувачем особисто, приймав участь у виконанні більшості (90%) оперативних втручань. Автором написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. На підставі проведеного дослідження розроблено та впроваджено алгоритм профілактичних заходів пошкоджень позапечінкових жовчних протоків і судин та резидуального холелітіазу при оперативних втручаннях на органах гепатодуоденальної ділянки.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи були повідомлені та обговорені на: міжнародній науково-практичній конференції «Актуальні питання геріатричної хірургії» (Тернопіль, 2004); міжнародній науково-практичній конференції «Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та проблеми» (Тернопіль, 2004); науково-практичній конференції за участю міжнародних фахівців «Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів» (Київ, 2006); науково-практичній конференції, присвяченій пам’яті академіка О.О. Шалімова (Київ, 2007); ХIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, із них 5 статей у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 4 у вигляді тез доповідей в матеріалах міжнародних науково-практичних конференцій. Отримано 2 деклараційних патенти на винахід, 3 деклараційних патенти на корисні моделі.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 210 сторінках машинопису (основний текст 150 сторінок) і складається з вступу, огляду літератури, клінічної характеристики власних матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків та списку використаних джерел. Робота містить 26 таблиць, 16 рисунків, 102 фотографії. Додатки складаються з 16 таблиць допоміжних цифрових даних і 9 рисунків. Список використаної літератури включає 384 джерела, із них 264 надруковано кирилицею і 120 латиною.

bibliography

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове вирішеня наукової задачі, яке полягає у покращенні результатів оперативних втручань на органах ГДД шляхом розробки і застосування методів ІТ та алгоритма профілактичних заходів пошкоджень ПЖП і судин та резидуального холелітіазу.
1. Основними факторами ризику інтраопераційних пошкоджень трубчасто-порожнистих структур ГДД є наявність паравезикального інфільтрату (tтабл ≤ tрозр; 1,96 ≤ 2,04) та атипового відходження МА (tтабл ≤ tрозр; 1,96 ≤ 2,48) як під час виконання ВХЕ, так і при проведенні ЛХЕ.
2. Для візуалізації ПЖП і судин при виконанні ЛХЕ доцільно проводити позапорожнинну ІТ (tтабл ≤ tрозр; 1,96 ≤ 2,88). Для верифікації ПЖП та судин під час здійснення ВХЕ більш інформативною є внутрішньопорожнинна ІТ (tтабл ≤ tрозр; 1,96 ≤ 2,06).
3. З метою діагностики холелітіазу і ускладнених форм ЖКХ необхідно застосовувати позапорожнинну ІТ при виконанні ЛХЕ (tтабл ≤ tрозр; 2,00 ≤ 3,97) та внутрішньопорожнинну ІТ під час проведеня ВХЕ (tтабл ≤ tрозр; 2,00 ≤ 5,84).
4. Для візуалізації ЗЖП при оперативних втручаннях з приводу пенетруючої виразки шлунка і ДПК у ГДЗ більш доцільним є застосування внутрішньопорожнинної ІТ.
5. Використання ІТ попереджує як протокові (tтабл ≤ tрозр; 1,96 ≤ 2,18), так і судинні пошкодження (tтабл ≤ tрозр; 1,96 ≤ 2,28) у 4,0 рази при виконанні ВХЕ та у 5,3 рази під час здійснення ЛХЕ.
6. Застосування ІТ дозволяє зменшити частоту пошкоджень трубчасто-порожнистих структур ГДД у 5,0 разів як при гострому (tтабл ≤ tрозр; 2,00 ≤ 3,47), так і при хронічному перебігу калькульозного холециститу (tтабл ≤ tрозр; 1,99 ≤ 2,18).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Андреев А. Л. Лапароскопическая хирургия холедохолитиаза. Опыт лечения 165 пациентов / А. Л. Андреев, Е. П. Рыбин, В. Г. Учваткин // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 3031.
2. Андрющенко В. П. Особливості діагностики та хірургічної корекції поодиноких множинних і поєднаних ускладнень гострого холециститу / В. П. Андрющенко, Д. В. Андрющенко, Л. М. Когут // Хірургія України. 2005. № 2 (14). С. 4548.
3. Андрющенко В. П. Гострий біліарний панкреатит: принципи хірургічного лікування / В. П. Андрющенко, Ю. С. Лисюк // Клінічна хірургія. 2003. № 1. С. 4.
4. Арипова Н. У. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей / Н. У. Арипова, Ф. Н. Назиров, Ф.Б. Алиджанов // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : тез. ХIV междун. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ СПб., 2007. C. 3940.
5. Артемьева Н. Н. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии / Н. Н. Артемьева, Н. Ю. Коханенко // Хирургия. 2007. № 12. С. 1825.
6. Атаджанов Ш. К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Ш. К. Атаджанов // Хирургия. 2007. № 12. С. 2629.
7. Афанасьев С. В. Факторы риска интраоперационного повреждения внепечёночных желчных протоков / С. В. Афанасьев, А. В. Снисарь, М. Е. Ничитайло, Д. И. Дзевицкий // Актуальні проблеми клінічної хірургії : тез. наук.-практ. конф. за участю зарубіж. фахівців. К., 2008. С. 4041.
8. Бабалич А. К. Холецистэктомия из малого доступа / А. К. Бабалич, В. П. Фесенко // Вісник морської медицини. 2001. № 2. С. 1415.
9. Бабанин А. В. Дифференциально-диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при синдроме механической желтухи / А. В. Бабанин, Е. А. Пустовгар // Анналы хирургической гепатологии 2004. № 2. С. 252253.
10. Балалыкин А. С. Эндоскопическая папиллотомия при холангиоли-тиазе: доступы, принципы, эффективность / А. С. Балалыкин, А. В. Жандаров, Ю. В. Снигирев // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 2. С. 1622.
11. Балалыкин А. С. Классификация, принципы профилактики, диагностики и тактики лечения осложнений лапароскопической холецистэк-томии / А. С. Балалыкин, Б. В. Крапивин, А. Н. Алимов, В. В. Гвоздин // Мат. IV Московского междун. конгр. по эндоскоп. хирургии. М., 2000. С. 2829.
12. Балалыкин А. С. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопичес-кой холецистэктомии / А. С. Балалыкин, Б. В. Крапивин, Н. В. Ташкинов // Лапароскопическая хирургия : тез. междун. конгр. М., 1993. С. 4753.
13. Балалыкин А. С. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии / А. С .Балалыкин, А. К. Хабурзания, В. В. Гвоздик // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : тез. ХIV междун. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ СПб., 2007. С. 43.
14. Бахтиозин Р. Ф. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии / Р. Ф. Бахтиозин, Р. К. Джорджикия, А. Н. Чугунов, Н. А. Ильясов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3, № 3. С. 35.
15. Башилов В. П. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулёзным холециститом, осложнённым холедохолитиазом / В. П. Башилов, Е. И. Брехов, Ю. Я. Малов // Хирургия. 2005. № 10. С. 4045.
16. Бебуришвили А. Г. Лапароскопия в диагностике и лечение желчеистечения после операций на печени и желчных путях / А. И. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. Е. Елистратова // Мат. V Всероссийского съезда по эндоскоп. хирургии. М., 2002. С. 14.
17. Бебуришвили А. Г. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. П. Строганова // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Т. 10, № 2. С. 4950.
18. Белышёва Е. С. Применение магнитно-резонансной холангиопан-креатографии в комплексной диагностике причин механической желтухи / Е. С. Белышёва, В. Г. Быченко, Т. С. Пустовитова // Мед. визуализация. 2005. № 4. С. 4245.
19. Березницкий Я. С. Діагностика і лікувальна тактика при холедохолітіазі / Я. С. Березницкий, Б. Ф. Шевченко, Г. Н. Величко // Шпитальна хірургія. 2001. № 2. С. 150151.
20. Благовидов Д. Ф. Операционная диагностика холангиолитиаза / Д. В. Благовидов, М. В. Данилов, В. В, Цвиркун, Н. М, Хохлова // Хирургия. 1981. № 12. С. 6267.
21. Бобров О. Е. Оптимизация лечебной программы с дифференциро-ванным использованием технологий хирургических вмешательств у больных острым холециститом / О. Е. Бобров, Н. А. Мендель, Ю. С. Семенюк // Хірургія України. 2004. № 4 (12). С. 1522.
22. Бобров О. Е. Лапароскопическая технология холецистэктомии при остром холецистите / О. Е. Бобров, Ю. С. Семенюк, Н. А. Мендель, В. А. Федорук // Хірургія України. 2004. № 4 (12). С. 111118.
23. Бобров О. Є. Еволюція поглядів на вибір лікувальної тактики при гострому холециститі / О Є. Бобров, Ю. С. Семенюк, В. А. Федорук // Шпитальна хірургія. 2004. № 1. С. 8796.
24. Бойко В. В. Миниинвазивные оперативные вмешательства в хирургии / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, А. В. Малоштан // Харківська хірургічна школа. 2002. № 3. С. 59.
25. Бойко В. В. Современные подходы к хирургическому лечению обтурационного холестаза доброкачественной этиологии / В. В. Бойко, И. А. Криворучко, А. М. Тищенко // Вісник Харківського нац. мед. у-ту ім. В.Н. Каразіна. 2004. Вип. 7, № 614. С. 1722.
26. Бойко В. В. Лапароскопическая холецистэктомия и ее интеграция в билиарную хирургию / В. В. Бойко, А. М. Тищенко, А. В. Малоштан // Харківська хірургічна школа. 2001. № 1. С. 1318.
27. Бондарев А. А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии / А. А. Бондарев, А. Д. Мясников, И. А. Работский // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 4. С. 4753.
28. Борисов А. Е. Интраоперационное ультразвуковое сканирование внепеченочных желчных протоков / А. Е. Борисов, А. В. Курпилянский, В. И. Амосов, В. П. Акалиев // Вестник хирургии. 2004. Т. 163, № 1. С. 9092.
29. Борисов А. Е. Интраоперационная сонография холелитиаза / А. Е. Борисов, А. В. Купилянский, В. И. Амосов // Анналы хирургической гепатологии. 2002. № 1. С. 9091.
30. Борисов А. Е. Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии / А. Е. Борисов, Л. А. Левин, К. Г. Кубачев // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 3. С. 3233.
31. Борисов А. Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Борисов А. Е. СПб. : Скифия, 2003. 472 с.
32. Брискин Б. С. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга / Б. С. Брискин, Г. П. Титова, П. В. Эктов, А. Г. Карцев, А. Э. Иванов // Эндоскопическая хирургия. 2002. № 6. С. 4044.
33. Брискин Б. С. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопичес-ком рассечении большого соска двенадцатиперстной кишки / Б. С. Брискин, П. В. Эктов, А. Г. Карцев // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С. 3034.
34. Бударин В. Н. Лапароскопическая холецистэкомия / В. Н. Бударин // Хирургия. 2000. № 12. С. 2022.
35. Бударин В. Н. Лапароскопическая холецистэктомия / В. Н. Бударин, С. В. Темнышов // Хирургия. 1999. № 2. С. 5859.
36. Бучнев В. И. Малоинвазивные технологии при лечении больных острым холециститом: дис. кандидата мед. наук : 14.00.03 / Бучнев Валерий Иванович К., 2003. 155 с.
37. Быченко В. Г. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография при заболеваниях печени, желчных путей и поджелудочной железы / В. Г. Быченко, А. А. Машинский, Е. С. Белышёва // Мед. визуализация. 2002. № 4. С. 4956.
38. Бычков С. А. Технологические усовершенствования малоинва-зивных оперативных вмешательств в лечении осложнённых форм желчнокаменой болезни: дис. ... доктора мед. наук : 14.01.03 / Бычков Сергей Александрович. Х., 2005. 386 с.
39. Васильев А. Ф. Хирургическая тактика при повреждении внепече-ночных желчных протоков во время выполнения лапароскопической холецистэктомии / А. Ф. Васильев, В. Н. Акимов, А. П. Березницкий // Мат. V Всероссийского съезда поэндоскоп. хирургии. М., 2002. С. 8.
40. Васильев А. А. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии / А. А. Васильев // Збірник наук. праць співр. КМАПО ім. П.Л. Шупика. 2001. Вип. 4, № 10. С. 456461.
41. Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе / П. С. Ветшев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. № 6. С. 1824.
42. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / [Под. ред. Борисова А. Е.]. СПб. : ЭФА, Янус, 2002. 416 с.
43. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии / [Запорожан В. Н., Грубник В. В., Саенко В. Ф., Ничитайло М. Е.]. К. : Здоров’я, 2000. 304 с.
44. Вилявин М. Ю. Возможности спиральной компьютерной томогра-фии и магнитно-резонансной томографии в диагностике холецистохолангио-литиаза / М. Ю. Вилявин, Н. Ю. Осипова // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : тез. ХIV междун. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ СПб., 2007. С. 50.
45. Виноградов В. В. Ранение желчных протоков при холецистэкто-мии / В. В. Виноградов, П. И. Зима // Хирургия. 1975. № 10. С. 119124.
46. Вишневский В. А. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецист-эктомии / В. А. Вишневский, В. А. Кубышкин, Д. А. Ионкин, А. В. Вуколов // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8, № 2. С. 8586.
47. Возлюбленный С. И. Острый билиарный панкреатит: диагностика и комбинированное миниинвазивное лечение / С. И. Возлюбленный, Е. Н. Деговцов // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 1. С. 39.
48. Гайдаш О. В. Хирургическая тактика при остром калькулёзном холецистите у больных с высоким операционным риском / О. В. Гайдаш, С. М. Кравченко // Запорожский мед. журнал. 2004. № 4. С. 8082.
49. Галей М. М. Малоінвазивні хірургічні втручання при обтураційній жовтяниці непухлинного ґенезу / М. М. Галей // Шпитальна хірургія. 2003. № 2. С. 118119.
50. Галимов О. В. Оптимизация хирургического лечения желчнока-менной болезни у пациентов с избыточной массой тела и ожирением / О. В. Галимов, В. О. Ханов, Д. М. Зиганшин // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 4. С. 2630.
51. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза, как основа принципов профилактики билиарной патологии / В. А. Галкин // Терапевтический архив. 2003. Т. 75, № 1. С. 69.
52. Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. М. : Издат. дом Видар, 2006. 558 с.
53. Гальперин Э. И. Рубцовые стриктуры желчных протоков / Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карагюлян С. Р. М. : Медицина, 1982. 238 с.
54. Гальперин Э. И. Лечение рубцовых стриктур желчных протоков / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, А. Ю. Чевокин // Хирургия. 1998. № 9. С. 2630.
55. Гальперин Э. И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии / Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев // Хирургия. 1998. № 1. С. 57.
56. Ганжий В. В. Мініінвазивні втручання в хірургії жовчокам’яної хвороби, що ускладнена холедохолітіазом / В. В. Ганжий, В. В. Вакуленко, К. А. Бойко, Т. С. Гавриленко // Шпитальна хірургія. 2007. № 1. С. 2729.
57. Гери Винд. Прикладная лапароскопическая анатомия / Гери Винд; пер. с англ. М. : Медицинская литература, 1999. 365 с.
58. Гешелин С. А. Морфологическая характеристика желчного пузыря у больных острым холециститом при выполнении холецистэктомии в различные сроки / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Клінічна хірургія. 2008. № 2. С. 1517.
59. Гешелин С. А. Хирургическое лечение острого холецистита (критическая оценка существующих установок) / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, Н. В. Мищенко // Клінічна хірургія 2008. № 3. С. 1316.
60. Гешелин С. А. Особенности лечения больных пожилого и старческого возроста с острым холециститом / С. А. Гешелин, М. А. Каштальян, В. Ю. Шаповалов, А. А. Тимуш // Актуальні проблеми клінічної хірургії : тез. наук.-практ. конф. за участю заруб. фахівців К., 2008. С. 12.
61. Гіленко І. О. Прогнузування ризику відеолапароскопічної холецистектомії у хворих похилого та старечого віку / І. О. Гіленко, Д. Г. Дем`янюк, М. О. Дудченко, В. В. Котлубай // Хірургія України. 2008. № 1. С. 6164.
62. Гойда С. М. Профілактика і лікування післяопераційного холедохолітіазу: дис. кандидата мед. наук : 14.01.03 / Гойда Сергій Михайлович. К., 2004. 190 с.
63. Горячкин А. Д. Аппаратная коррекция хирургического доступа и исследование в проходящем свете при операциях по поводу холецистита : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.27 «Хирургия» / А. Д. Горячкин. Казань, 1983. 23 с.
64. Горячкин А. Д. Трансиллюминационное исследование во время операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках / А. Д. Горячкин // Казанский мед. журнал. 1977. № 3. С. 3941.
65. Гостищев В. К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста / В. К. Гостищев, М. А. Евсеев // Хирургия. 2001. № 9. С. 3034.
66. Гострий холецистит / [Русин В. І., Переста Ю. Ю., Русин А. В., Шніцер Р. І.]. Ужгород, 2001. 248 с.
67. Григорян В. К. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при парапапил