ЧЕРЕЗПІХВОВА ЕКСТИРПАЦІЯ МАТКИ: ОБГРУНТУВАННЯ ПОКАЗАНЬ ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Краткое содержание

Матеріал та методи дослідження. Для визначення і подальшого розв’язання завдань дослідження вивчено анамнестичні та клінічні особливості стану здоров’я хворих з пролапсом геніталій, а також визначено наявні в них фактори ризику ТЕУ. Проаналізовано ретроспективно і проспективно анамнестичні дані та результати клінічного обстеження 350 хворих з пролапсом геніталій, які були прооперовані у Київському центрі репродуктивного здоров’я протягом 1995-2007 років.

Клінічні спостереження, клініко-лабораторні, інструментальні та лабораторні методи дослідження,  оперативне лікування (черезпіхвова екстирпація матки) проведено 150 пацієнткам з опущенням та випаданням статевих органів протягом 2001-2007 років. Відповідно до мети і завдань дослідження пацієнток розподілено на репрезентативні групи, до яких увійшли хворі з опущенням та випаданням статевих органів, яким було запропоновано розроблений нами комплекс профілактики післяопераційних ускладнень (I група – 100 пацієнток), а також ті, яких вели за загальноприйнятими методиками (II група – 50 пацієнток). Контролем слугували дані обстеження здорових жінок (контрольні групи), які перебували у періоді пре- і постменопаузи та звернулися до Київського центру репродуктивного здоров’я для профілактичного обстеження.

Діагноз опущення та випадання статевих органів встановлювали на підставі результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, інструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім аналізували дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функцій (кількість вагітностей і пологів, аборти та ускладнення). Вивчалися дані про гінекологічні захворювання, оперативні втручання. Визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). У випадку екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. Рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.

Соматичне й гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Стан екосистеми піхви визначали за результатами комплексного бактеріологічного обстеження, яке проводили за 10-12 днів до операції та безпосередньо перед операцією, а також на 4 добу після операції. Мікроскопію мазків здійснювали після їх фарбування за Грамом. Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на селективні середовища: тіогликолевий і м’ясопептонний бульйон, кров’яний агар та ін., а потім на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища: 0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, МРС-2, Блаурока, КАБ, КДС, Левина, Плоскірєва, жовточно-сольовий агар та ін. Ідентифікацію анаеробів проводили на збагаченому кров’яному агарі +0,5 твін-80 в умовах анаеробного культивування в анаеростаті. Для виділення бактероїдів у присутності  факультативно-анаеробних бактерій були використані композиції з канаміцином та гентаміцином. Виділення чистих культур та їхню ідентифікацію про­водили за допомогою загальноприйнятих тестів і відповідно визначника Берджи (В.С. Камышников, 2005).

Оцінку амінового тесту проводили напівкількісним методом, запропонованим Е.Ф. Кірою (2001).

Ступінь атрофічного процесу в піхві оцінювали за допомогою індексу вагінального здоров'я, pH–метрію вмісту піхви проводили за допомогою паперових смуг для pH–метрій з десятковою шкалою. Для виключення цервікальної неоплазії проводили Papsmear-test (В.Е. Балан, 1998).

Кольпоцитологічно визначали індекси зрілості (ІЗ): кількість парабазальних (ПБ), проміжних (ПР), поверхневих (ПВ) клітин, а потім розраховували каріопікнотичний індекс (КПІ) та індекс еозінофілії (ІЕ). Оцінку результатів здійснювали за загальноприйнятою методикою (В.С.Камышников, 2005; Н.М. Подзолкова, 2006).

Визначення стану системи гемостазу проводили на підставі вивчення показників ланок гемостазу: тромбоцитарний (кількість тромбоцитів, їхня агрегаційна спроможність та сумарний індекс агрегації тромбоцитів, система зсідання (аутокоагуляційний тест, тромбіновий час, протромбіновий індекс, концентрація фібриногену). Стан системи фібрінолізу визначали за наступними показниками: плазмовий лізіс, рівень вільного гепарину, активність антитромбіну III, показники етанолового і протамінсульфатного тестів, концентрація розчинного фібрину в плазмі крові (В.П. Балуда, 1995; З.С Баркаган, А.П. Момот, 2001; В.С. Камышников, 2005).

Патогістологічні дослідження операційного матеріалу та матеріалу, який отримували шляхом вишкрібання стінок матки до оперативного лікування пролапсу геніталій, проводили за допомогою загальноприйнятих методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном, а також гістохімічних досліджень: ШИК реакцією визначали глікоген, нейтральні полісахариди з контролем діастази слини на глікоген, рибонуклеопротеїди виявляли за методом Браше (Г.И. Назаренко, 2002).

Ультразвукове обстеження органів малого тазу та дослідження доплерометричних показників артеріального кровотоку органів малого тазу здійснювали за допомогою ультразвукового апарату HDI 1500 з вагінальним (3,5 МГц) та конвексним (7 МГц) датчиками з блоком кольорової доплерометрії. Визначали величину матки шляхом вимірювання повздовжнього, поперечного та передньо-заднього розмірів. З метою отримання об’єктивних даних під час УЗД ми вираховували середній індекс площі матки, що є добутком поздовжнього та поперечного  розмірів (K.H. Ting, 2002).

Аналізували криві швидкості кровотоку у маткових артеріях до операції і внутрішніх клубових до та після операції з визначенням максимальної систолічної швидкості кровотоку, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку, систоло-діастолічне відношення, індекс резистентності, пульсаційний індекс, середню швидкість кровотоку (Г.И. Назаренко, 2002).

Після визначення факторів ризику ТЕУ у хворих з пролапсом геніталій (дані ретроспективного та проспективного клінічного дослідження (350 хворих)), а також враховуючи показники стану системи гемостазу, з метою прогнозування, профілактики ТЕУ і визначення необхідного обсягу профілактики, розроблено таблицю ступенів ризику ТЕУ у даної категорії хворих. Для цього використано зручну для клінічної практики класифікацію за категоріями ризику, запропоновану S. Samama, M. Samama (1999). Цю класифікацію було нами модифіковано для гінекологічної патології і обсягу оперативного втручання, застосованого у хворих з пролапсом геніталій. Спочатку враховували наявні фактори ризику, пов’язані з операцією і станом жінки, а потім визначали ризик ТЕУ, згідно чого призначали необхідний, безпечний і економічно обгрунтований метод профілактики.

Виділено групи низького, помірного і високого ризику розвитку ТЕУ. Усі хворі з опущенням та випаданням статевих органів, які перебували під спостереженням, віднесені до групи помірного ризику розвитку ТЕУ. При цьому у хворих, яких було прооперовано в об’ємі чрезпіхвової гістеректомії, фактором ризику, пов’язаним з операцією і станом пацієнтки, визначався ризик ІІА і ІІВ. Це зумовлено об’ємом оперативного лікування – черезпіхвова гістеректомія з відсутністю (А) чи наявністю (В) факторів ризику ТЕУ, пов’язаних зі станом здоров’я хворої, а саме: вік понад 45 років, лейоміома, аденоміоз, патологія ендометрію, прийом ЗГТ, надмірна маса тіла, хвороби серця, гіпертензія, варикозна хвороба, захворювання печінки, щитоподібної залози та інші екстрагенітальні захворювання.

Спосіб профілактики ТЕУ полягав у неспецифічній профілактиці: еластична компресія нижніх кінцівок і активне ведення хворих. Крім такої профілактики, обов’язково призначали специфічну профілактику, яка передбачала призначення Фраксипарину у профілактичних дозах (0,3 мл 1 раз/добу підшкірно) за 12 годин до операції, наступні 2 ін’єкції робили через 8 і 32 години після операції.

У разі виявлення у хворих обох груп варикозної хвороби, їм призначали як до операції, так і після, судинний препарат Флєбодіа – по 600 мг 1 раз/добу протягом 2–3 місяців.

За відсутності рузультатів бактеріологічного дослідження виділень з цервікального каналу призначали антибактеріальні препарати широкого спектру дії (Цефтріаксон по 1гр. в/в 1 раз на добу). З метою профілактики анаеробної інфекції пацієнткам призначали Мератин (100мл. в/в 1 раз на добу), а також біопрепарати для нормалізації мікрофлори кишківника і піхви, антигістамінні препарати. Хворим пропонували приймати гепатопротектори і збільшену кількість рідини (В.И. Кулаков, 2005).

Для ліквідації урогенітальних порушень та покращення показників вагінального здоров’я за 2 тижні до операції і протягом 1-го місяця післяопераційного періоду додатково місцево (у піхву) призначали наступне лікування. Пацієнткам I групи рекомендували прийом Овестину у вигляді свічок по 0,5 мг/добу. Хворі II групи додатково до застосування місцевої гормональної терапії (Овестин) отримували внутрішньопіхвово Симбітер-2.

Обидві групи пацієнток були практично однаковими за віком, масою, рівнем гемоглобіну до операції, типом і тривалістю хірургічного втручання, фактом встановлення катетера і тривалістю катетеризації.

За результатами наших досліджень ми пропонуємо розширити показання до проведення черезпіхвової гістеректомії і виконувати цю операцію у наступних випадках: неповне або повне випадання матки (метроцеле ІІ-ІІІ); симптомна лейоміома матки;  рецидивні гіперпластичні процеси ендометрію (у разі неефективності консервативних методів лікування); аденоміоз; загроза виникнення ТЕУ помірного та високого ступенів тяжкості у хворих з пролапсом геніталій; наявність у пацієнтки в анамнезі лапаротомічних втручань; доброякісна чи передракова патологія тіла (міо- і ендометрію) і шийки матки; ожиріння II та III ступенів; рубцеві деформації шкіри передньої черевної стінки; інтраепітеліальна неоплазія шийки матки.

Об’єктивізацію одержаних результатів досягнуто шляхом статистичної обробки матеріалів з використанням пакету аналізу Microsoft Excel та за допомогою комп’ютерних програмних продуктів, які входять до пакету Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Akademik OPEN No Level (С.Н. Лапач, 2000).

Аналіз та обговорення результатів. Характер і частота скарг у обстежених пацієнток достовірно не відрізнялась від даних літератури (А.П. Григоренко, 2003; Ю.П. Вдовиченко, 2005; R.P. Goldberg et al., 2001). Найчастішими скаргами хворих були наступні: тяжкість у нижніх ділянках живота, порушення сечовипускання, а також симптоми, які вказували на наявність атрофічного кольпіту. На сухість і свербіж у піхві скаржилось 19,0% пацієнток у періоді пременопаузи та 39,0% пацієнток у постменопаузальному періоді, диспареунія встановлена у 12,0% та 52,0% хворих пременопаузального та постменопаузального періоду відповідно. Частота рецидивних піхвових інфекцій також переважала у хворих з опущенням та випаданням статевих органів і діагностована у цих пацієнток відповідно у 18,0  та 63,0%, дизурічні явища виявили у 18,0% та 54,0% випадків відповідно у хворих  пре- та постменопаузального періоду.

Контактні кров’янисті виділення спостерігали у 6,0% жінок періоду пременопаузи та 21,0% постменопаузи.

На підставі одержаних нами результатів досліджень вважаємо, що хворі з пролапсом геніталій належать до групи помірного та високого ступеня ризику виникнення ТЕУ. Це підтверджено тим фактом, що більшість з обстежених пацієнток – це жінки постменопаузального періоду у віці понад 50 років (більше 70,0 % хворих).

Згідно результатів наших досліджень і даних літератури, за частотою та структурою основних видів екстрагенітальної патології  обстежених пацієнток також слід зараховувати до групи ризику щодо розвитку ТЕУ (О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, 1998; В.А. Полякова, 2004; S.M. Cohen et al., 2004). У хворих з пролапсом геніталій часто діагностують ожиріння (більше 40% обстежених), в середньому у 10% випадків – анемію, у 1,5 рази частіше, ніж у контрольній групі, діагностовані хвороби серця і гіпертонічна хвороба, більш ніж у 3 рази частіше реєстрували варикозну хворобу вен нижніх кінцівок і в 2 рази частіше вони страждали на захворювання шлунково-кишкового тракту. Ми також виявили значне переважання частоти екстрагенітальної патології у пацієнток з пролапсом геніталій порівняно зі здоровими жінками (за віком і гінекологічним анамнезом жінки в групах не розрізнялися). Це вказує на те, що є опосередкований негативний вплив опущення та випадання статевих органів на стан соматичного здоров’я жінок.

У хворих з опущенням та випаданням статевих органів ми виявили підвищену частоту порушень менструальної функції: майже у 3 рази порівняно з жінками у контрольній групі, що вказує на значну роль гормональних порушень в етіопатогенезі пролапсу геніталій.

Аналіз даних дослідження дітородної функції обстежених жінок основної групи вказує на безпосередню залежність ризику виникнення опущення та випадання статевих органів від наступних факторів: велика кількість пологів, народження дітей з великою масою, наявність індукованих та стрімких пологів, розривів промежини та епізіотомій, оперативних розроджень через природні статеві шляхи. Отримані нами анамнестичні дані про негативний вплив активного і агресивного репродуктивного досвіду на анатомічну та функціональну спроможність тазового дна підтвержуються літературними джерелами (А.П. Григоренко, 2003; С.С. Леуш, 2005; M.J. Maresh et al., 2002).

За даними літератури встановлено факт, що у жінок у пре- та більшою мірою у постменопаузальному періоді життя розвиваються дисгормональні та атрофічні порушення, які проявляються в органах-мішенях і передусім у піхві (Т.Ф. Татарчук та співав., 1998; Ю.П. Вдовиченко, 1999; E.T. Tyler, 1993). Результати наших досліджень з цього приводу показали, що прояви дисгормональних порушень у даної вікової групи жінок значно збільшуються за наявності в них опущення та випадання статевих органів.

Кольпоцитологічне дослідження вказало на витончення епітелію слизової піхви та виявило наявність чисельних судин слизової піхви (пацієнтки пре- і постменопаузи 17,0% та 54,0% відповідно). У здорових жінок такого ж періоду цей показник становив 6,0%.

Одержані нами результати показників індексу вагінального здоров’я вказують на те, що у пацієнток з опущенням і випаданням статевих органів індекс вагінального здоров’я значно знижений, порівняно із здоровими жінками відповідного періоду. Найнижчі показники даного індексу виявлені нами у хворих постменопаузального періоду до 5 (2,7±0,1) і від 5 до 10 років (2,1±0,3). У пацієнток пременопаузального періоду показник індексу вагінального здоров’я становив 3,2±0,2.

Таким чином, результати наших кольпоцитологічних досліджень вказують на те, що у жінок пре- та постменопаузального періоду, які страждають опущенням та випаданням статевих органів, формуються істотні зміни показників гормонального насичення органів-мішенів, а саме, у слизовій оболонці піхви. Збільшення терміну тривалості постменопаузи призводить до поглиблення атрофічних процесів.

Результати наших досліджень, а також дані літературних джерел (Е.Ф. Кира, 2001; Т.Ф. Татарчук и соавт., 2003; J.D. Sobel, 1995) вказують на те, що відсутність фізіологічних анатомічних захисних факторів у пацієнток з опущенням та випаданням статевих органів у пре- та постменопаузальному періоді життя, а також  прогресивна гіпоестрогенія у таких пацієнток у постменопаузальному періоді спричиняє значні порушення піхвової екосистеми. Так, майже в усіх випадках (88,9% обстежених) мають місце мікробні асоціації, які були представлені факультативними аеробними і більшою мірою анаеробними мікроорганізмами. Лише у хворих I групи, які знаходились у пременопаузальному періоді, нормальна флора була представлена Lactobacillus species. Bifidobacterium species були виявлені у цих жінок тільки в 17,8% випадків.

Представники нормальної мікрофлори у хворих з опущенням і випаданням статевих органів, які перебували у менопаузі, виявлені нами у значно меншої кількості пацієнток (11,1%).

У постменопаузальному періоді до 5-ти років, як наслідок розвитку гіпоестрогенії, виникає виражений дисбіоз піхвової екосистеми, що проявляється чисельною поліморфною умовно-патогенною мікрофлорою, переважно за рахунок анаеробних (Bacteroides species - 34,4%, Peptococcus species - 32,3%) і аеробних мікроорганізмів (Streptococcus b.Hemolytic - 29,8%).

Для жінок з тривалістю постменопаузи від 5 до 10 років характерною була наявність малої кількості мікрофлори і майже повна відсутність лактофлори.

Вважаємо, що ці результати необхідно враховувати під час підготовки хворих до піхвових операцій. Передопераційне мікробіологічне обстеження піхвових виділень, адекватна санація і поновлення нормального стану екосистеми піхви слугуватимуть неускладненому перебігу післяопераційного періоду і сприятливішим віддаленим наслідкам черезпіхвової екстирпації матки.

Як показали наші дослідження, пацієнток з опущенням і випаданням статевих органів необхідно зараховувати до групи ризику виникнення післяопераційних ускладнень і передусім запальних та тромбоемболічних.

Результати дослідження вказують на необхідність передопераційного обстеження хворих в обсязі кольпоцитології і визначення стану показників вагінального здоров’я. Виявлення відхилень у зазначених показниках є підставою для своєчасного і адекватного проведення профілактичних заходів, що дасть змогу  знизити частоту ускладнень у післяопераційному періоді.

У літературі зустрічаємо поодинокі результати досліджень стану системи гемостазу у жінок періоду пре- та постменопаузи (З.С. Баркаган, 1988; L. Norris, J.Ag. Bonnar, 1996; M. Takata et al., 2004), які вказують на те, що в них є порушення, котрі значно збільшують ризик ТЕУ.