ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПЕЛОЇДО- ТА МАГНІТОЛАЗЕРОТЕРАПІЇ У САНАТОРНО-КУРОРТНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНУ ПАТОЛОГІЮ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження.

Робота виконана за період з 2004-2009 рр. на підставі клінічного спостереження та комплексного лабораторно-інструментального обстеження 103 хворих на ХГДП (хронічний неатрофічний гастрит, дуоденіт, ВХ ДПК), які надійшли на відновлювальне лікування у відділення гастроентерології Українського НДІ медичної реабілітації та курортології на базі Одеського санаторію ім. Горького після виписки зі стаціонару з приводу загострення означених захворювань.

Діагноз неатрофічного гастриту, дуоденіту, ВХ ДПК встановлювали відповідно до МКХ-10. Крім того, при постановці діагнозу керувалися також Уніфікованою клініко-статистичною класифікацією хвороб органів травлення (2004 р.).

Динаміку клінічного перебігу означених захворювань оцінювали на підставі вивчення клінічних проявів захворювання, результатів ендоскопічних, морфологічних, імунологічних досліджень, показників комп’ютерної рН-метрії шлунка, функціонального стану ВНС, якості життя хворих.

Стан СО стравоходу, шлунка та ДПК, а також моторно-евакуаторна функція ГДЗ вивчались за допомогою фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС). Ендоскопічне дослідження проводили вранці натще із застосуванням апарату Olympus GIF- E (Японія) під місцевою анестезією 2%-м розчином лідокаїну. Згідно вимогам Сіднейських рекомендацій робили прицільну біопсію з п’яти ділянок: по 2 біоптати з тіла та антрального відділа шлунка і біоптат з ділянки кута шлунка. Морфологічне дослідження біопсійного матеріалу дозволяло встановити стадію запального процесу в ГДЗ, визначити в слизовій наявність інфекції Helicobacter pylori (HР). Наявність НР вивчали за допомогою цитологічного дослідження мазків- відбитків, забарвлених за Романовським-Гімза або уреазним хелік-тестом.

Кислотоутворююча функція шлунка оцінювалася за результатами комп’ютерної рН-метрії (експрес-методика  Чернобрового В.Н., 1998).

Ультразвукове дослідження печінки та підшлункової залози здійснювали з використанням апарату ALOCA 260.

Імунологічні дослідження включали оцінку стану клітинної ланки імунного захисту, яка визначалась методом імунофлюоресцентного аналізу за допомогою панелі моноклональних антитіл (Барышников А.Ю., Блохин Д.Ю., 2003). Вивчалии такі показники клітинної ланки: загальна кількість Т-лімфоцитів — СD3+; регуляторні субпопуляції Т-лімфоцитів — СD4+ — хелпери, СD8+ — супресори; СD20+ — В-лімфоцити; СD16+ — NK-кілери — показники природного захисту. Розраховувався коефіцієнт імунорегуляції — співвідношення СD4/СD8. Дослідження стану фагоцитарної ланки імунної системи проводилося за показниками фагоцитарної активності нейтрофілів, фагоцитарного індексу, спонтанного та стимульованого НСТ-тестів та вмісту циркулюючих імунних комплексів (Degion M., Tawer M., Kize T., 1977). Рівень аутоантитіл до тканин шлунка визначався в реакції зв’язування  комплементу на холоді (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1989).

Функціональний стан ВНС вивчався за допомогою тестування хворих з ХГДП за спеціальним опитувальником (Вейн А.М., 2000) для виявлення ознак вегетативних змін. Потім проводили експрес-діагностику ВТ хворих за спеціальною таблицею “24 Стигми” [Вейн А.М., 2000], в якій лікарем роздільно фіксувалися та об’єктивно оцінювалися прояви симпатичної та парасимпатичної стигматизації пацієнтів. Для оцінки функціонального стану ВНС у динаміці (до та після лікування) використовували метод КІГ, в основі якого полягає математичний аналіз варіативності серцевого ритму (Р.М. Баєвський та співавтори, 1984 ), за допомогою апарату КІГ-01.

Для оцінки якості життя хворих на ХГДП застосовували спеціальний опитувальник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale), російськомовна версія якого була створена співпрацівниками Міжнаціонального Центра дослідження якості життя (МЦДЯЖ, м. Санкт-Петербург).

У процесі спостереження хворих обстежували в динаміці – до початку лікування, відразу після завершення курсу терапії - для визначення безпосередніх результатів і через рік для оцінки віддалених наслідків.

Результати проведених досліджень були оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп’ютері з використанням стандартних програм з розрахуванням середніх арифметичних величин (М) та їх помилки (m) за допомогою електронних таблиць «Excel-5». Вірогідність показників оцінювали за t-критерієм Стьюдента, різницю рахували вірогідною при р≤0,05. Використовували також багатофакторний кореляційний аналіз (Мінцер О.П., 2001). Ступінь кореляційного зв’язку оцінювали таким чином: r=0,7-1 – високий ступінь кореляції; : r=0,5-0,7 – середній ступінь, : r<0,5 – слабкий ступінь.

Результати дослідження та їх обговорення.

Обстежено 103 хворих на ХГДП ( хронічний неатрофічний гастрит – 60,1±4,8% пацієнтів, дуоденіт – 76,6±4,1% пацієнтів, ВХ ДПК (стадія рубця) – 23,3±4,1% пацієнтів), які надійшли до санаторію після завершення стаціонарного етапу лікування.

Серед обстежених хворих переважали жінки – 71 (68,9±4,5%). Тривалість захворювання була такою: до 1 року– 24 хворих (23,3±4,1%), від 1 до 5 років – 55 пацієнтів (53,4±4,9%), понад 5 років – 24 (23,3±4,1%) хворих, що вказувало на наявність у превалюючої кількості пацієнтів тривалої хронічної патології ГДЗ. Перебіг хронічного неатрофічного гастриту, дуоденіту, ВХ ДПК характеризувався частими та тривалими загостреннями, що значно знижувало якість життя обстежених хворих.

На початку лікування у хворих визначалися різного ступеню виразності – больовий абдомінальний (81,5±3,8%), диспепсичний (57,2±4,8%) та астенічний (41,7±4,8%) синдроми. При об’єктивному обстеженні найчастіше визначався біль при пальпації пілородуоденальної ділянки (57,3±4,8%).

За даними ФЕГДС з подальшими морфологічними дослідженнями біоптатів, у всіх (100%) залучених до дослідження хворих на початку лікування була визначена наявність запальних змін ГДЗ, які в 43,6±4,8% випадків були асоційовані з наявністю інфекції HР слабкого ступеня засіменіння (+ чи++). У 60,1±4,8% обстежених визначали ознаки хронічного неатрофічного гастриту, виразкової хвороби ДПК у стадії рубця – у 23,3±4,1% пацієнтів, помірного дуоденіту – у 76,6±4,1% хворих. Слід відзначити високу частоту порушень моторно-евакуаторної функції ГДЗ, що характеризувалося наявністю дуодено-гастрального рефлюксу у 35,9±4,7% пацієнтів та гастроезофагеального рефлюксу в 10,6±3,0% обстежених. Наявність ерозій СОШ та ДПК було визначено у 19,4±3,8% пацієнтів.

Аналіз даних вихідного рівня кислотоутворення в шлунку на початку курортної терапії засвідчив, що вищезазначені патологічні зміни у гастродуоденальній зоні в більшості хворих (89,3±3,2%) супроводжуються зсувами показників рН шлунка. Так, у 52,4±6,7% пацієнтів було визначено пригнічення кислотопродукції, а у 36,8±4,7 % обстежених показники рН відповідали значенням гіперацидності. Лише у 10,6±3,0 % випадків було зареєстровано нормоацидність.

У всіх хворих, залучених до дослідження, прицільно вивчалися  відхилення з боку ВНС. Аналіз даних, за опитувальником А.М. Вейна (2000), на початку лікування визначив наявність синдрому вегетативної дистонії у 93,2±2,5% обстежених. Подальше дослідження вегетативних змін доповнювалося вивченням даних з використанням таблиці «24 Стигми» та результатів КІГ. Вивчення стану вихідного вегетативного тонусу довело значне переважання функціонального стану симпатичного відділу ВНС – у 79,6±3,9% хворих на ХГДП. Більше ніж у третини осіб було діагностовано ваготонічний тип ВТ (16,5±3,6% пацієнтів). Особливо треба звернути увагу на те, що всі ці хворі мали хронічну ВХ ДПК, що співпадає з дослідженнями ряду авторів [В.Є. Кушнір, 1983;І.І. Дегтярьова, Н.В. Харченко, 1995], які вказують на ваготонічний характер вегетативних розладів у хворих з даною патологією. Ейтонію було визначено лише у 3,8±1,9% пацієнтів. При аналізі результатів кліноортостатичної проби визначено домінування асимпатикотонічної вегетативної реактивності більше ніж у половини обстежених (53,3±4,9%), що свідчило про недостатнє вегетативне забезпечення діяльності організму цих хворих. У 39,8±4,8% осіб діагностовано гіперсимпатикотонічну реактивність, що вказувало на розвиток в організмі виразного напруження нейро-регуляторних систем. Лише у 6,7±2,4% хворих була зареєстрована нормальна вегетативна реактивність.

Отримані результати щодо вивчення вихідного функціонального стану ВНС у хворих на ХГДП можна пояснити хронічним характером патологічного процесу, коли початкове переважання ваготонії по мірі тривалого перебігу основного захворювання спочатку компенсується збільшенням активності симпатичного відділу ВНС, а потім трансформується у симпатикотонію внаслідок перевантаження та виснаження компенсаторних механізмів. Цю думку підтверджують результати кліноортостатичної проби у хворих з вихідною ейтонією (3,8±1,9% випадків), коли, незважаючи на нормальний ВТ, визначалася асимпатикотонічна реактивність, що свідчило про виснаження компенсаторних механізмів.  

Аналіз імунологічних досліджень пацієнтів до початку лікування визначив наявність відхилень з боку Т-клітинної ланки (зниження кількості CD3 лімфоцитів та їх субпопуляцій, відхилення співвідношення CD4/CD8), активацію В-клітинної ланки. З боку показників природного неспецифічного імунологічного захисту було відмічено зниження на 27 % кількості активних фагоцитів та їх поглинювальної функції, зниження у 2,0 рази вмісту гетерофільних антитіл (ГА) – важливого чинника резистентності організму до дії несприятливих чинників зовнішнього середовища. Разом з вищеописаними зрушеннями у хворих спостерігалося підвищення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) і наявність в крові АТ до СОШ, що можна розглядати як ознаку імунопатологічних процесів. Вищезазначені імунологічні зрушення сприяють підтримці процесів запалення в СОШ та ДПК хворих на ХГДП.

Аналіз результатів анкетування за опитувальником GSRS засвідчив у більшості пацієнтів (77,6±4,1%), які надійшли на відновлювальне лікування, низький рівень якості життя. Так, середній показник загальної суми балів за 15 пунктами опитувальника складав 60,5 балів. Лише в (22,3±4,1)% хворих середній показник загальної суми балів становив – 18,9 балів, що відповідало високому рівню якості життя.

За допомогою проведених клінічних та лабораторно-інструментальних методів досліджень нами було встановлено наявність запального процесу ГДЗ у 100% обстежених, який в (43,6±4,8) % випадків був асоційований з інфекцією НР слабкого ступеня засіменіння (+ чи ++), у (46,6±4,9) % випадків ускладнювався моторно-евакуаторними розладами та наявністю у превалюючої більшості хворих порушень з боку вегетативної та імунної систем. В ході дослідження нами було встановлено пряму тісну кореляційну залежність (r=0,941) між активністю внутрішньошлункового кислотоутворювання та індексом напруги регуляторних систем, який визначається, за даними КІГ, та найбільш повно відображує ступінь централізації процесів вегетативної регуляції. Також встановлено, що за умов вихідної гіперацидності шлунку вегетативний тонус характеризувався ваготонією, що узгоджується з результатами досліджень П.І. Янчука (2002): стимуляція переднього гіпоталамуса за парасимпатичними шляхами викликає гіперсекрецію соляної кислоти і пепсину, гіпермоторику і гіпертонус шлунка. Поряд з цим, у хворих з переважанням симпатикотонії визначалося зниження активності шлункового кислотоутворення. Отримані результати ще раз підтверджують тісний взаємозв’язок та взаємозумовленість між регулюючою роллю ВНС та функціональним станом шлунку та створюють необхідність залучення до лікувального комплексу чинників, які впливають не лише безпосередньо на «орган-мішень», а й на центральні та сегментарні рівні вегетативного апарата, тобто призводять до системної багаторівневої дії.

Враховуючи спільність  патогенетичних механізмів розвитку ХГДП (хронічний неатрофічний гастрит, дуоденіт, ВХ ДПК), на підставі проведених клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень, а також встановленого кореляційного зв’язку, який підтверджує взаємозумовленість між функціональним станом ВНС та ГДС у хворих на ХГДП, були розроблені наступні  комплекси відновлювального лікування пацієнтів з означеною патологією.

I комплекс (контрольна група – 22 хворих) – базисний комплекс лікування, який включав диференційований руховий режим, лікувальне харчування (дієта №1, дрібна), внутрішній прийом маломінералізованої сульфатно-гідрокарбонатно-хлоридно-натрієвої мінеральної (МВ) Одеська №1, кисневі ванни;

II комплекс (26 осіб) – додатково до базисного комплексу призначали грязьові аплікації на епігастральну ділянку та стовбурові ганглії Т₄-Т₁₀, при температурі грязі 40-42-44 ºС, завтовшки аплікації 3 см, протягом 15-20 хвилин, через день, курсом 10 процедур;

III комплекс (28 пацієнтів) – базисний комплекс доповнювали МЛТ на наступні зони: епігастрій, пупок, середина відстанні між мечевидним відростком та пупком, праве підребер’я, ліве підребер’я та по скануючій методиці, справа і зліва від остистих відростків хребта на ділянці Т₄-Т₁₀.

Процедури проводили від апарату «Рікта», використовуючи імпульсний режим генерації з частотою 1000 Гц, довжиною хвилі 890 нм, потужністю випромінювання 4 Вт при магнітній індукції 35 мТл, експозиція - 20 хвилин, щодня, на курс 10 процедур.

IV комплекс (27 хворих) – на фоні базисного комплексу пацієнтам призначали процедури пелоїдотерапії (через день) та МЛТ (щоденно) за параметрами, які наведені у комплексах II та III, на курс по 10 процедур.

Після курсу відновлювального лікування із використанням розроблених комплексів було визначено позитивну терапевтичну дію на клінічний перебіг захворювання, що виражалося в зникненні чи зменшенні виразності більшості скарг та об’єктивних ознак ХГДП у значного числа пацієнтів. Але, проведений аналіз за ефективністю різних комплексів курортної терапії продемонстрував суттєві різниці.

Застосування I комплексу лікування з внутрішнім прийомом МВ на фоні базисної терапії приводило до вірогідного зменшення проявів диспепсичного (р<0,003) та больового (р<0,003) синдромів, зниження гіперацидних значень рН (р<0,01) у хворих з ХГДП. Проте не відбувалося суттєвого поліпшення моторно-евакуаторної функції ГДЗ, функціонального стану ВНС та імунологічних показників, чим можна пояснити недостатній вплив цього лікувального комплексу щодо ліквідації запального процесу в ГДЗ (за даними ендоскопічних та морфологічних досліджень), а також невисоку ефективність лікування у пацієнтів з ознаками астенічного синдрому та незначне підвищення якості життя хворих означеної групи.

Проведене лікування із застосуванням грязьових аплікацій (II комплекс) сприяло достовірному зменшенню суб’єктивних проявів больового (р<0,001) та астеновегетативного (р<0,05) синдромів, що було обумовлено ліквідацією чи зменшенням запального процесу у ГДЗ, загоєнням ерозій шлунка та ДПК (за даними ендоскопічного та гістологічного досліджень), пригніченням кислотопродукції у хворих з вихідною гіперацидністю. Пелоїдотерапія сприяла активації показників неспецифічного імунного захисту, суттєво не впливала на співвідношення СD4/СD8 (процеси імунорегуляції), не обмежувала інтенсивність аутоімунних реакцій (lоg АТ до СОШ (1,30±0,05) – до лікування, (1,12±0,07) – після лікування, р>0,5). Нормалізація стану ВТ була досягнута майже у половини пацієнтів (р<0,003). Вищезазначені зміни відбувалися на фоні достовірного підвищення якості життя хворих (р<0,05). Проте при застосуванні цього комплексу у більшості хворих зберігалися ознаки диспепсичного синдрому, що може бути пов’язано із збереженням гіпоацидних показників інтрагастральної рН. Незважаючи на позитивні зміни ендоскопічної картини у хворих на ХГДП, які отримували пелоїдотерапію, морфологічні дослідження виявляли лише тенденцію до зменшення лімфоплазмоцитарної інфільтрації власної пластинки СОШ та ДПК, що може бути викликано недостатнім впливом обраного комплексу на моторно-евакуаторні порушення у ГДЗ, а саме збереженням дуодено-гастрального рефлюксу у третини хворих.

У хворих, що отримували III лікувальний комплекс, наприкінці курортної терапії спостерігалося достовірне зменшення суб’єктивних проявів больового (р<0,003), диспепсичного (р<0,05) та астеновегетативного синдромів (р<0,05). Також позитивною була динаміка щодо ліквідації ендоскопічних ознак запального процесу у ГДЗ на тлі повного загоєння ерозій шлунка, ДПК, моторно-евакуаторних розладів функції ГДС у всіх пацієнтів, що підтверджувалося даними гістологічних досліджень, а саме – значним зменшенням виразності лімфоплазмоцитарної інфільтрації СОШ та ДПК, відбувалась нормалізація гіперацидних та помірно гіпоацидних значень інтрагастральної рН. Таке клінічне поліпшення перебігу ХГДП під впливом даного комплексу в значному ступені обумовлено нормалізацією більшості показників імунного статусу (CD3,CD4,CD8-лімфоцитів, підвищення рівня активних фагоцитів та їх поглинювальної функції, вмісту гетерофільних антитіл, зменшення АТ до СОШ на 20 % ) та функціонального стану ВНС у цих хворих, що ще раз вказує на взаємозумовленість та взаємозв’язок між ГДЗ та регулюючими системами організму. Отримані результати підтверджувалися достовірним (р<0,003) підвищенням якості життя хворих даної групи після запропонованого лікування.

При застосуванні IV комплексу на основі поєднаного використання пелоїдотерапії та процедур МЛТ була досягнута найбільша ефективність, що визначалося, на відміну від результатів лікування вищезазначених комплексів, достовірним зникненням або значним зменшенням всіх суб’єктивних і об’єктивних проявів больового, диспепсичного та астеновегетативного синдромів (р<0,001), зменшенням запальних змін СО шлунка, ДПК (р<0,001), нормалізацією моторно-евакуаторних порушень ГДЗ (р<0,001), повним загоєнням ерозій (р<0,003), вірогідною нормалізацією показників рН, особливо у хворих з гіперацидністю (р<0,01) та помірною гіпоацидністю (р<0,05). Даний курс відновлювального лікування виявився найбільш ефективним і щодо корекції відхилень з боку ВНС та імунного статусу хворих, що підтверджувалося вірогідною ліквідацією (р<0,001) або значним зменшенням всіх суб’єктивних ознак вегетативних порушень, нормалізацією ВТ майже у всіх обстежених (р<0,001), значною активацією показників неспецифічного імунного захисту (р<0,001), нормалізацією Т- та В клітинних ланок імунної відповіді (р<0,05), обмеженням імунопатологічних реакцій (вірогідне зниження в 2,5 рази вмісту АТ до СОШ, (р<0,01)) і одночасно з цим зменшення рівня ЦІК (р<0,05). Позитивний терапевтичний ефект даного лікувального комплексу підтверджувався достовірним (р<0,001) покращанням якості життя хворих цієї групи.

Узагальнюючи вищевикладене, можна зробити висновки, що базисний курс відновлювальної терапії з додатковим застосуванням пелоїдів та процедур МЛТ обумовив найбільш позитивний ефект лікування у хворих на ХГДП. В результаті сумації та взаємного потенціювання лікувальних ефектів пелоїдо- та МЛТ вдалося досягти значного впливу на основні патогенетичні ланки розвитку ХГДП. Це підтверджувалося зникненням або зменшенням всіх суб’єктивних, об’єктивних проявів больового, диспепсичного та астеновегетативного синдромів, ліквідацією ендоскопічних та гістологічних ознак запального процесу ГДЗ майже у всіх хворих, моторно-евакуаторних розладів гастродуоденальної зони, показників рН, врівноваженням ВТ та імунологічної реактивності організму. Саме тому цей лікувальний комплекс може призначатися хворим із запальними явищами у ГДЗ різного ступеня виразності з клінічними ознаками диспепсичного, больового та астеновегетативного синдромів, наявністю моторно-евакуаторних порушень у ГДЗ, з різноманітними порушеннями кислотоутворюючої функції шлунка, ВД та розладами клітинної, гуморальної ланки імунної відповіді та наявністю імунопатологічних реакцій.