ГОСТРІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРИДАТКІВ МАТКИ У НЕВІДКЛАДНІЙ ГІНЕКОЛОГІЇ: ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

Краткое содержание

Матеріал і методи досліджень. Для досягнення мети і вирішення задач дослідження на першому етапі роботи було проведено ретроспективний аналіз частоти, характеру ГЗЗПМ в структурі «невідкладної гінекологічної патології», послідовності діагностично-лікувальних заходів, адекватності верифікації діагнозу ГЗЗПМ на всіх етапах надання допомоги за даними історій хвороб та інформаційно-статистичного відділу Львівської комунальної клінічної лікарні швидкої медичної допомоги за 2005-2007 роки включно.

На другому етапі роботи при виконанні проспективного дослідження під спостереженням перебувало 184 хворих репродуктивного віку, госпіталізованих ургентно з клінічною картиною «гострого живота», обстеження яких проводилось відповідно до чинних наказів та клінічних протоколів МОЗ України. Критеріями виключення з дослідження були виявлення СНІДу і сифілісу.

Розподіл хворих на групи спостереження здійснювався залежно від характеру захворювання і комплексу застосованих діагностично-лікувальних заходів. Основну групу склали 154 хворих на ГЗЗПМ, які були розподілені на дві підгрупи: у 1 підгрупу увійшли 96 пацієнток із ГЗЗПМ, ведення яких проводилось згідно запропонованого діагностично-лікувального алгоритму; в другу підгрупу включено 58 хворих із ГЗЗПМ, які отримували не модифікований комплекс діагностики і лікування. У групу порівняння увійшли 30 хворих з клінічною картиною гострого живота, у яких було діагностовано гострий апендицит.

Контрольну групу склали 25 жінок репродуктивного віку з непорушеною генеративною функцією, відсутніми вказівками на перенесені запальні захворювання органів малого тазу, яким проводилась лапароскопічна стерилізація з метою припинення генеративної функції за їх бажанням відповідно до існуючих нормативних документів.

Хворі перебували на стаціонарному лікуванні в комунальній міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги, клінічній лікарні Львівської залізниці та Львівського державного перинатального центру впродовж 2005-2008 років. Комісією з біоетики Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол №19 від 17.04.2006) встановлено, що дане наукове дослідження не суперечить загальноприйнятим біоетичним нормам.

Об’єктивне загально-соматичне, клініко-лабораторне, гінекологічне обстеження та клінічне обстеження молочних залоз проводили рутинними методами. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу виконували апаратом «Sіmens SL-400». Трансабдомінальну та трансвагінальну ехографію в режимі реального часу проводили за стандартними методиками конвексними датчиками з частотою 3,5 МГц і 7,5 МГц. Для об’єктивізації оцінки інформативності клініко-діагностичних показників проводили математичне обчислення критеріїв «Чутливість» і «Специфічність» діагностичних тестів.

Бактеріологічне дослідження включало у себе визначення видового складу та популяційного рівня мікроорганізмів вмісту черевної порожнини, маткових труб або тканинного матеріалу. Для ідентифікації анаеробних мікроорганізмів забір рідинного та тканинного матеріалу проводився у Portagerm Amies Agar Transport Tube (BioMerieux) та піврідкий агар Шедлера. Ідентифікація виділених чистих культур аеробів та анаеробів проводилася за морфологічними, культуральними, біохімічними властивостями загальноприйнятими методиками з визначенням коефіцієнту Жаккара, індексів асоціативності Рі, С, D. Дослідження in vitro ефективності антагоністичної дії пробіотика Ентерол 250 (культура сахароміцет) на життєздатність і розмноження мікроорганізмів, виділених із запального ексудату черевної порожнини при ГЗЗПМ, проводилось на поліантибіотикорезистентних штамах E. coli, Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoхa, Citrobacter freundi, Pseudomonas aerogenosa і Staphylococcus aureus.

Діагностику бактеріального вагінозу проводили за системою Amsel та бактеріоскопією (позитивний аміно-тест, “ключові” клітини в мазку з піхви, рН піхви >4,5). Трихомоніаз верифікували за мікроскопією нативних та забарвлених метиленовим синім мазків зі вмісту заднього склепіння піхви. Генітальний кандидоз встановлювали за наявності клінічних проявів та виявленні колоній грибів у кількості ≥10⁴ КУО/мл культуральним методом. Виявлення хламідій, гонококів, уреаплазм, мікоплазм у зішкрябах зі слизової оболонки цервікального каналу здійснювали методом якісної полімеразної ланцюгової реакції. Паралельно визначали у сироватці крові титри протихламідійних антитіл IgG та IgА  імуноферментним методом (тест-системи ЗАО, Вектор Бест, Росія).

Діагностичну та оперативну лапароскопію (ЛС) проводили з використанням ендоскопічної апаратури з комплектом інструментарію фірми «Karl Storz Endoscope, Tuttlingen Germany» за стандартною методикою під ендотрахеальним наркозом.

Визначення концентрації α1-антитрипсину та α2-макроглобуліну в сироватці крові виконувалося за методикою К.Н.Веремєєнко (1988). Рівні білків гострої фази вивчали в сироватці крові при госпіталізації та після проведеного лікування.

Патоморфологічне дослідження операційного матеріалу здійснювали за рутинними методиками: після фіксації у 10% розчині нейтрального формаліну і зневоднення у спиртах зростаючої концентрації проводили ущільнення заливкою рідким парафіном. Зрізи товщиною 5-7 мкм фарбували фукселін-пікрофуксином, гематоксиліном і еозином з наступним дослідженням методом світлової мікроскопії.

Статистичну обробку результатів клінічних досліджень проводили з використанням методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм Місrosoft Excel 5.0 та «Statistica 6.0».

Результати досліджень та їх обговорення.   Ретроспективний аналіз медичної документації 2000 хворих, госпіталізованих з діагнозом «гострий живіт» показав, що гостра гінекологічна патологія мала місце у 1786 (89,3 %) випадках, а гострі запальні захворювання органів малого тазу склали 73,9 % (1319 випадків) невідкладної гінекологічної патології. Переважаючими у структурі гострих запальних захворювань органів малого тазу були неускладнені та ускладнені ГЗЗПМ (1159 – 87,9 %), гострий ендометрит спостерігався у 6,9 % випадків, гострий параметрит – у 1,7 %, нагноєння кісти яєчника на тлі хронічного сальпінгооофориту – у 3,8 % випадків. Враховуючи, що клінічна форма ГЗЗПМ (неускладнена або ускладнена) визначає вибір тактики ведення, нами було проаналізовано діагностично-лікувальні технології і наслідки захворювання для з’ясування частоти та причин діагностично-лікувальних помилок. Оперативні втручання лапаротомним та лапароскопічним методом були виконані у 750 випадках. Розбіжності до- та післяопераційного діагнозів склали, за даними ретроспективного аналізу 3,9 % (29 випадків), при цьому 55,2 % з них ґрунтувались на важкості диференціації гострого апендициту і правобічного сальпінгооофориту, недооцінці анамнестичних і клінічних даних на госпітальному етапі, недостатньому використанні інструментальних і апаратних діагностичних методик (ультрасонографії, лапароскопії).

Детальний ретроспективний аналіз випадків ГЗЗПМ показав, що гострий сальпінгооофорит без ознак запалення тазової очеревини мав місце у 17,4 %, розвитком пельвіоперитоніту супроводжувалось 33,2 % випадків ГЗЗПМ, з наявністю тубооваріальних (одно і двобічних) запальних утворів було госпіталізовано 31,7 % хворих. Поєднання гострого запалення придатків матки з гострим ендометритом, параметритом чи абсцесом прямокишково-маткового простору спостерігалось у 17,6 %.

Загалом, стерта симптоматика перебігу запального процесу придатків матки призводила до відтермінування госпіталізації і розвитку важких або ускладнених форм ГЗЗПМ з причини пізнього звернення пацієнток (14,4 %), тривалої неефективної терапії в амбулаторних умовах (13,1 %). Неефективність консервативної терапії з недооцінкою важкості процесу реалізувалась необхідністю об’ємних ургентних лапаротомних втручань у 10,9 %  випадках ускладнених ГЗЗПМ.

Проспективне дослідження реалізувалось обстеженням і лікуванням контингентів основної групи  (154 хворих на ГЗЗПМ) і групи порівняння (30 пацієнток із підтвердженим діагнозом гострого апендициту). Вік хворих, включених у дослідження, коливався від 16 до 40 років і в середньому складав 26,5 ± 4,2 роки без вірогідних розбіжностей між сформованими клінічними групами.

Тривалість захворювання на момент госпіталізації коливалася в широкому діапазоні. Зокрема, первинно гострий запальний процес придатків матки мав місце відповідно у 29,2 % і 22,4 % хворих 1 і 2 підгруп основної групи, тоді як у решти хворих маніфестація клінічних проявів характеризувала загострення хронічного запального захворювання органів малого тазу, тривалість якого у 41,6 % хворих основної групи перевищувала 1 – 1,5 роки. Госпіталізація після доби від появи клінічних проявів гострого процесу спостерігалась у 72,1 % спостережень у основній групі (рівномірно у підгрупах) і 40,0 % – у групі порівняння, що, відповідно, визначало стадію і клінічну форму запального процесу, впливало на обсяг діагностично-лікувальних заходів та наслідки захворювання.

Серед клінічних проявів, окрім присутнього у переважної більшості хворих основної групи та групи порівняння болю у нижніх відділах живота (92,8 % і 100 % відповідно), який супроводжувався диспептичними розладами, нудотою, блювотою у 61,0 % пацієнток, найбільш частими симптомами були слизово-гнійні виділення з цервікального каналу (42,9 % у основній групі і 16,7 % у групі порівняння), температура 38º С і вище ( 80,5 % і 33,3 % відповідно), збільшення та болючість придатків матки (одно- або двобічне) при бімануальному дослідженні (92,2 % і 26,7 % відповідно), болючість при тракціях шийки матки при бімануальному дослідженні (75,3 % у основній групі і 3,3 % у групі порівняння), мено- метрорагія (37,0 % і 6,7 % відповідно). У 67,5 % хворих основної групи і 74,1 % групи порівняння визначалися ознаки подразнення очеревини у нижніх відділах живота. Носіями внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК) було 22,7 % хворих основної групи, при цьому тривалість перебування ВМК у порожнині матки коливалась від 2 до 7 років.

При УЗД органів малого тазу у 95,5 % хворих основної групи виявлялись ехографічні ознаки ураження маткових труб, тубооваріальних запальних утворів, наявність вільної рідини у матково-прямокишковому просторі.

Переважна більшість дослідників вважають, що розвиток гострих запальних захворювань органів малого тазу пов’язаний з гонококовою, хламідійною і змішаною бактеріальною інфекцією. При обстеженні хворих основної групи на інфекції, що передаються статевим шляхом, позитивні титри протихламідійних Ig G були виявлені у 53,9 % випадках, що може свідчити про перенесене раніше інфікування, однак при дослідженні проб зі слизової цервікального каналу Сh.trachomatis була виявлена лише у 21,7 % хворих. У 9,1 % хворих основної групи у пробах із цервікального каналу виділено Neisseria gonorrhoeae; трихомоніаз діагностовано у 14,9 %, бактеріальний вагіноз – у 33,1 % хворих основної групи, а в 43 % випадків спостерігалась наявність асоціацій виявлених збудників. У той же час Сh.trachomatis була виявлена лише у 3,5 % хворих групи порівняння, трихомоніаз і бактеріальний вагіноз діагностовано у 6,9 % і 15,5 % випадках відповідно.

Ідентифікація збудників гострого запального процесу надзвичайно важлива для вибору антибактеріальної терапії, однак на результати бактеріологічних досліджень впливають тривалість захворювання, тривалість та характер попередньої антибактеріальної терапії, особливості забору матеріалу. Оскільки більшість дослідників вважають, що єдиними вірогідними мікробіологічними індикаторами інфекції є лише культури збудників, отримані з рідини в черевній порожнині або тканин уражених органів, досліджувались запальний ексудат, отриманий при пункції заднього склепіння (58) та рідинний або тканинний матеріал, забраний під час проведення лапароскопічних або відкритих оперативних втручань (18) до початку антибактеріальної терапії. При використанні аеробної (76) та анаеробної (76) методик у 70 (92,1 %) спостереженнях був отриманий ріст аеробної і анаеробної мікрофлори. У 50,6 % випадках доцільність проведення даного дослідження була сумнівною, оскільки хворі до поступлення в стаціонар отримували антибактеріальну терапію впродовж 2 – 5 діб (В.И.Краснопольский і співавт., 2001; Е.Ф.Кира і співавт., 2004).