КОМПЛЕКСНА РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ У ЖІНОК З ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОЮ ФОРМОЮ БЕЗПЛІДДЯ

Краткое содержание

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань був проведений ретроспективний аналіз 584 історій хвороби жінок з трубно-перитонеальною формою безпліддя. При проспективному дослідженні комплексно обстежено 137 пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя. Основну групу склали 69 хворих, у яких реконструктивно-пластичні ендохірургічні втручання поєднувалися з розробленим нами комплексом реабілітаційних заходів. Групу порівняння склали 68 пацієнток, у котрих ендохірургічне лікування було проведено за стандартною методикою. В межах обох груп залежно від ступеня поширення  злукового процесу пацієнтки були розділені на 2 підгрупи: жінки з 1-2 ступенем вираженості  злукового  процесу  в  малому  тазу  ( за класифікацією J. F. Hulka) склали підгрупу А, а пацієнтки з 3-4 ступенем вираженості злукового процесу були включені до підгрупи Б. До контрольної групи увійшли 30 умовно здорових жінок.

Всім хворим до початку лікування і в ході контрольних обстежень проводили ультразвукове сканування органів малого тазу апаратом «Kransbuhler SonoSkop 20» (Німеччина) з використанням  трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 Мгц відповідно.

Для діагностики бактеріального вагінозу використовували тест з 10% розчином гідроокису калія, за допомогою індикаторної смужки вимірювали значення рН виділень, взятих з середньої третини стінки піхви. Стан біоценозу піхви оцінювали за вмістом лактобактерій, наявністю патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів з кількісним їх визначенням. Дослідження проводили в баклабораторії Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства з використанням стандартних наборів середовищ.

Обстеження на урогенітальні інфекції виконували з використанням методу полімеразної ланцюгової реакції. Для реакції використовували тест-системи НЛФ «ДНК технологія» і НЛФ «Літех» (Росія).

Оцінку гормонального статусу проводили імуноферментним методом з використанням стандартних наборів фірми ЗАО «Алкорбіо» (Росія) і DRG Inte ational (США). У всіх групах обстежених вивчали вміст в сироватці крові гормонів гіпофіза (фолікулостимулюючого – ФСГ, лютеїнізуючого, – ЛГ, пролактину – ПРЛ) і статевих гормонів (естрадіолу – Е2, прогестерону – П).

Вміст лейкоцитів і диференційований підрахунок лейкоцитарної формули здійснювали уніфікованим методом. Показники експресії мононуклеарами крові молекул Т-клітин (CD3+), Т-хелперів (CD4+), Т-супресорів (CD8+), натуральних кілерних клітин (CD16+), В-клітин (CD22+), активованих Т-лімфоцитів (CD25+) визначали за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірми “Orto”. Рівень ЦІК визначали методом Ю.А. Гріневіча, А.Н. Алферова (1981). Вміст Ig A, Ig G, Ig M, Ig Е в сироватках крові визначали за допомогою ферментних наборів фірми “Roshe" (Швейцарія). Оцінку фагоцитарної функції нейтрофілів крові здійснювали за їх поглинаючою здатністю часток латексу в стандартних наборах «Реафарм».

Для проведення МСГ застосовували рентгенологічний апарат фірми “Siemens” (Німеччина).

Лапароскопічні операції виконували після закінчення менструації за допомогою ендоскопічного устаткування фірми «Wiest» (Німеччина). Відеомоніторинг виконували за допомогою ендоскопічної камери «Wiest» і ендовідеотелевізійної установки фірми «Sony» (Японія). Для оцінки ендоскопічної картини злукового процесу використовували класифікацію J.F.Hulka (1978).

Озонований фізіологічний розчин отримували за допомогою апарату «Озон УМ-80» (Інститут озонотерапії і медобладнання, Україна) шляхом барботування стерильного фізіологічного розчину озонокисневою сумішшю із заданою концентрацією активної речовини (озону).

Для оцінки оксидантного статусу вивчали вміст дієнових кон’югат (ДК) ненасичених жирних кислот в плазмі крові, рівень малонового діальдегіду (МДА) в еритроцитах крові. Вміст в плазмі крові ДК ненасичених жирних кислот досліджували методом Z. Placer (1966) в модифікації В.Б. Гаврилова і співавт. (1983). Рівень МДА в еритроцитах крові встановлювали методом J.A. Knight (1988)  Для оцінки стану антиоксидантної системи (АОС) досліджували загальну антиокислювальну активність (ЗАОА) плазми крові, вміст супероксиддисмутази (СОД) і каталази (Ка). Резерви антиоксидантного захисту крові в цілому оцінювали за показниками ЗАОА плазми методом Г.І. Клебанова і співавт. (1988). Визначення активності СОД проводили методом К. Fridovich в модифікації О.П. Макаревича і співавт. (1983). Активність NAT визначали за методом Пребсінг-Гаврилова в модифікації О.М. Тимофєєвої (1984).

Всі отримані результати статистично оброблені за допомогою програм «Біостат», «MedStat», електронних таблиць Excel. Достовірність параметричних величин оцінювали за вірогідністю критерію Ст’юдента, а непараметричних – із застосуванням методу кутового перетворення Фішера. Різницю між величинами чисел вважали достовірною у разі р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз показав, що всі обстежені жінки з трубно-перитонеальним безпліддям знаходилися в активному репродуктивному віці. Вивчення соціального статусу показало, що як в основній,  так і в групі порівняння було більше домогосподарок, ніж в контрольній групі.

Більшість пацієнток в анамнезі мали оперативні втручання на органах черевної порожнини – 66,5% випадків. У кожної другої пацієнтки в анамнезі був аборт. Урогенітальні інфекції реєструвалися в 56,34 % випадків, при цьому відмічено явне переважання питомої ваги хламідійної інфекції – у 44,86% жінок. Висока частота виявлення бактерального вагінозу (54,79%) побічно свідчить, з одного боку, про тривалу персистенцію виявленої інфекції у більшості хворих, а з іншого – про явні порушення мікробіоценозу піхви у даної категорії пацієнток.

Основна кількість жінок мала тривалість безпліддя від 4-х до 6-ти років. Первинне безпліддя виявлене в 53,94% випадків, вторинне – в 46,06%. При лапароскопії у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям I ступінь злукового процесу в ділянці придатків матки було зареєстровано в 65,92% випадків, II – 22,43%, III – 7,36%, IV – 4,28%.

Аналіз проведених оперативних втручань показав, що пацієнткам з трубно-перитонеальним безпліддям в основному виконували адгезіолізіс (80,99%) і сальпінгооваріолізіс (65,92%). Сумарна частота настання вагітності після оперативної лапароскопії з комплексною перед- і післяопераційною підготовкою склала 39,73%, причому вагітність закінчилася пологами лише у 26,03 % пацієнток. Ефективність лікування безпліддя була мінімальною при III і IV ступені розповсюдження злукового процесу в малому тазу (13,95 і 8,0 % відповідно).

При проспективному дослідженні були вивчені особливості гормонального, імунного гомеостазу, оксидантної й антиоксидантної систем, активність N-ацетилтрансферази і стан мікробіоценозу піхви у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям.

Для визначення взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям було проведено дослідження вмісту базальних рівнів гонадотропних і статевих гормонів в сироватці крові. Виявлена тенденція до зниження рівнів Е2 і П, що свідчить про негативний вплив хронічних запальних процесів геніталій на гормонсинтезуючу функцію яєчників.

При вивченні показників Т- і В-клітинної ланки імунітету у жінок з трубно-перитонеальним безпліддям відмічені зміни кількісного складу різних субпопуляцій лімфоцитів. Процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ лімфоцитів у жінок з безпліддям був майже в 1,5 рази нижче, ніж у здорових (р<0,05), а CD8+ – на 20% нижче. Про порушення співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів свідчить імунорегуляторний індекс (CD4+/CD8+), який у жінок з безпліддям був знижений майже на 20% (р<0,05). На фоні зниження показників Т-ланки імунітету у жінок основної і групи порівняння на 30 % підвищувався процентний вміст CD22+ лімфоцитів (р<0,05). У пацієнток в підгрупах А процентний вміст CD3+, CD4+ і CD16+ клітин був майже на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05), а вміст CD8+ – на третину нижче (р<0,05). Проведені дослідження показали, що середня концентрація IgМ як в основній групі так і в групі порівняння майже в 1,5 рази перевищувала контрольне значення; рівень IgА був на 30 %, а IgG – на 25 % нижче, ніж в контрольній групі, р<0,05. У жінок в підгрупах А рівень IgА і IgG був на чверть вище, ніж в підгрупах Б, а рівень IgМ – відповідно нижче (р<0,05). Рівні IgМ і IgG у жінок в підгрупах А були рівнозначними з показниками контролю.

Також у пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям встановлено зниження відсотку активних нейтрофілів (на підставі ФАЛ з латексом, який був на 25 % нижче, ніж в контрольній групі), і зменшення фагоцитарної здатності нейтрофілів (на підставі фагоцитарного індексу, який був в 1,3 рази менше, ніж в контрольній групі), р<0,05. Рівень ЦІК у жінок основної і групи порівняння майже в 7 разів перевищував показники контрольної групи (р<0,05). У підгрупах А показники фагоцитарної ланки були достовірно вище, ніж в підгрупах Б, а вміст ЦІК – достовірно нижче (р<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу між показниками імунної системи були виявлені наступні закономірності: негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+ лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r= 0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r= 0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).

При дослідженні мікробіоценозу піхви було виявлено, що кількість пацієнток серед безплідних жінок з виділенням з піхви лактобактерій в розведеннях 10²-10⁴ була достовірно вище, ніж серед здорових (р<0,05). З транзиторних представників у більшої частини пацієнток з трубно-перитонеальним безпліддям були виявлені гриби роду Candida, а також E.coli, S.agalactiae і G.vaginalis, у достатньо високих концентраціях (10⁴), які є потенційними збудниками хронічних інфекцій.

При аналізі показників оксидантної та антиоксидатної систем було виявлено, що рівень ДК як в основній, так і в групі порівняння був в 2 рази вище, ніж у контрольній групі (р<0,05). Рівень СОД і Ка в групах, що вивчали, був достовірно нижче (відповідно в 1,4 і в 1,5 рази), ніж в контрольній (р<0,05). ЗАОА плазми була в 1,3 рази вище в контрольній групі, ніж в основній і групі порівняння (р<0,05). У жінок в підгрупах А рівень ДК був на чверть нижче, ніж в підгрупах Б, рівень СОД був майже в 1,5 рази, а рівень Ка – на третину вище, ніж в підгрупах Б (р<0,05). ЗАОА плазми також була достовірно вище в підгрупах А, ніж в підгрупах Б (р<0,05).

Дослідження активності ферменту NАТ у пацієнток з безпліддям трубно-перитонеального генезу дозволило виявити ряд достовірних відзнак між підгрупами А і Б. Активність цього ферменту була в 1,5 рази нижче у жінок в підгрупах IА і IIА в порівнянні з підгрупами IБ і IIБ (р<0,05), а у жінок в підгрупах IБ і IIБ – на чверть вище, ніж в контрольній групі (р<0,05). Виявлений позитивний кореляційний зв'язок активності NАТ із ступенем вираженості злукового процесу, оціненого в балах за класифікацію J.F. Hulka (r=0,67, р<0,05). Коливання рівня умовної активності NAT в підгрупах А були від 51,5 до 59,8 %, а в підгрупах Б – від 68,3 до 87,6 %. Встановлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем активності ферменту NAT і ступенем вираженості злукового процесу в малому тазу (r=0,87, р<0,05).

Крім того, була виявлена зворотна кореляція між рівнем СОД, Ка і активністю ферменту NAT (відповідно r= -0,44, р<0,05, r= -0,35, р<0,05).

Підвищений рівень активності ферменту NAT у обстежених пацієнток корелював з підвищенням IgМ і ЦІК (відповідно r=0,40, r=0,37, р<0,05). Також виявлений негативний кореляційний взаємозв'язок між IgМ і IgG (r=-0,52, р<0,05), IgМ і IgА (r=-0,46, р<0,05), вмістом CD3+лімфоцитів і IgМ (r=-0,52, р<0,05). Вміст CD3+лімфоцитів також позитивно корелював з показниками фагоцитарної активності: з відсотком активних фагоцитів (r=0,51, р<0,05) і фагоцитарним індексом (r=0,49, р<0,05) і негативно – з рівнем ЦІК (r=-0,39, р<0,05).

В процесі кореляційного аналізу був виявлений зворотний зв'язок між вмістом CD3+ і рівнем МДА і ДК (відповідно r=-0,37, r=-0,34 р<0,05).

Статистично значущий зв'язок між показниками антиоксидантної системи, системи ПОЛ і деякими показниками клітинного імунітету у пацієнток з трубно-перитонеальною формою безпліддя, а також такими показниками імунітету, як IgА, IgМ і IgG, фагоцитарною активністю нейтрофілів і ЦІК підкреслює багатогранність патогенетичних механізмів формування злук і має велике практичне значення для прогнозування ступеня злукового процесу в малому тазу.