КОРЕКЦІЯ РЕПРОДУКТИВНИХ ПОРУШЕНЬ У ЖІНОК З СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ

Краткое содержание

Матеріали та методи  дослідження. На І етапі з метою виявлення частоти СПКЯ серед пацієнток гінекологічних стаціонарів м. Луганська, а також для більш детального дослідження особливостей виникнення, перебігу та способів терапії цієї патології нами був проведений ретроспективний аналіз захворюваності на СПКЯ в Луганській області. В процесі цього дослідження нами було встановлено, які методи, ліки або схеми лікуваня застосовувалися у пацієнток із СПКЯ в різних лікувальних закладах м. Луганська, а також які з них були найбільш ефективними.

  На ІІ етапі було проведено комплексне обстеження 137 пацієнток віком від 18 до 35 років (середній вік 25,9±2,4 роки), у яких на підставі ретельного клініко-лабораторного й інстру­мен­таль­ного обстеження був виявлений СПКЯ. До конт­роль­ної групи ввійшли 30 соматично здорових пацієнток тієї ж вікової групи (серед­ній вік 26,02±2,8 роки) з двофазним менструаль­ним циклом без ендокрин­ної патології.

Для вивчення ефективності Інстенону в комплексі консервативної терапії СПКЯ всі обстежені нами пацієнтки бу­ли ран­до­мі­зовані методом «випадковоі» вибірки на дві групи – основну (68 жінок) і групу порівняння (69 па­цієн­т­ок). Інстенон призначався додатково до базисної терапії лише хворим основної групи.

Поряд із цим, основна група і група порівняння були розподілені на дві підгрупи (А і Б) залежно від кінцевої мети консер­ва­тивної терапії СПКЯ.

Так, до підгрупи А сумарно ввійшли 76 жінок із СПКЯ, основними кліні­чними симпто­ма­ми у яких були: порушення  менструального циклу, акне, гірсутизм. У зв’язку із цим вони отримували Ярину, Жанін або Діане-35 про­тягом 6 місяців за контрацептивною схемою, Андрокур по 50-100 мг з 1-го по 5-й день менст­руального циклу, Прогестерон 10 мг через день протягом 6-8 днів з метою стимуляції менструації після затримки, Мулімен по 10 крапель тричі о 15.00-16.00 год., крім днів менструації. Крім того, пацієнтки підгрупи А основної групи додатково отримували Інстенон по 1 табл.  тричі на день.

До підгрупи Б увійшла 61 жінка із СПКЯ, основною скаргою яких була  відсутність вагітностей, тому вони отримували терапію, спрямовану на стимуляцію овуляції та вагітність (1-й етап - Ярина, Жанін або Діане-35 за контрацептивною схемою 3 місяці, Мулімен по 10 крапель тричі на день о 15.00-16.00 год., крім днів менструацій; якщо вагітність не наставала, то прово­дили 2-й етап – стимуляцію овуляції з використанням Оваріуму композитума на 5, 10, 14-й дні менструального циклу і Клостильбегіду по 50 мг з 5-го по 9-й дні менструального циклу). Крім того, пацієнтки підгрупи Б основної групи додатково отримували Інстенон по 1 таб. тричі на добу 3 місяці поспіль, а якщо вагітність не наставала, то продовжували його прийом у тій же дозі ще 3 місяці.

Усі пацієнтки підлягали детальному загальноприйнятому клініко-ла­бо­­­раторному обстеженню в гінекології відповідно до наказу МОЗ України №620 від 10.05.2007. При об’єк­­тивному обстеженні особлива увага приділялася наявності ознак ен­до­крин­но-обмінних розладів (ступінь і тип ожиріння, стрії, ні­гро­їдний акантоз, акне, гірсутизм). Вираженість гірсутизму (гір­сут­не число) виз­на­чали за чотирьохбальною гормональною шкалою Фер­рі­мана-Галвея (D. Ferriman, Gallwey, 1961) щодо локалізації волосся у 9 зонах; нігроїдний акантоз визначали як шершаві гіперпігмен­то­вані ділянки шкіри у місцях складок. Для оцінки психоемоційного стану пацієнток із СПКЯ застосовували стандартні методики, рекомендовані ВООЗ для таких досліджень, з оцінкою рівня стресу за шкалою Рідера і адаптований варіант кольорового тесту Люшера; поряд із цим також використовували шкалу для дослідження зниженого наст­рою і субдепресії за В. Зунгом і адаптовану Т.Н. Балашовою (1996).

Для вивчення гормонального профілю сироватки периферичної кро­ві визначали рівень гонадотропних гормонів (лютеїнізуючого - ЛГ, фол­і­кулостимулюючого - ФСГ, пролактину - ПрЛ), сте­роїд­них гормонів (тес­тос­терону - Т, естрадіолу - Е₂, дегідроепіандростендіолу сульфату – ДГЕА-с, прогестерону – ПГ, кортизолу - К) за допомогою стан­дарт­них комерційних набо­рів BRG diagnostics (Німеччина) для імунофер­мент­ного дослідження з використанням аппарату фотометр Statfax 303+ (діапа­зон хвиль 340-700 нм); рі­вень АКТГ вивчали за допомогою тест-системи AKTH Elisa (№1605) США з використанням апарату фотометр MSR-1000 (№1006, фірма Syntron, діа­па­зон хвиль 405-650 нм); нейропептиду (β‑ендорфіну) – за допомогою тест-системи Peninsula, S-1134 (EIAH-8616), Великобританія. Дослідження прове­де­ні в лабораторії ендокринології інституту ПАГ АМН України. За норму лабораторних показників були взяті дані, отримані при обстежені 30 здорових пацієнток контрольної групи.

Обстеження  на наявність урогенітальних інфекцій (хламідійної, гер­­­пес-вірусної, цитомегаловірусної, уреаплазмозу, мікоплазмозу, трихо­мо­ніазу, токсоплазмозу) проводили з використанням імуноферментного ана­лізу і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) за допомогою тест-систем ЗАОТ «Вектор-Бест» (Росія), «Еквіпар» (Італія) з використанням апарату фотометр «Statfax 303+» (США) (діапазон хвиль 340-700 нм).

УЗД органів малого тазу проводили всім пацієнткам на апараті TECHNOS (ESAOTE) (Японія) трансвагінальним і трансаб­до­мінальним кон­век­сним датчиком 5 і 7 МГц відповідно. Дослідження проводилися на 5-7 дні менструального циклу і в динаміці цик­лу. Відповідно до ре­золюції з критеріїв діагностики СПКЯ (Рот­тер­дам, Нідерланди, 2003), УЗ-ознаками полікістозних яєчників за умови використання транс­ва­гі­наль­ного датчика були: наявність в кожному яєчнику понад 12 фолі­ку­лів розмірами 2-9 мм і/або збільшення розміру яєчника понад 10 см³. Також проводили кольорову  допплерографію динаміки яєч­никового кровотоку, оці­нювали максимальну швидкість кровотоку (МШК), пульсаційний індекс (ПІ) та індекс резистентності (ІР).

Для дослідження динаміки кровотоку судин головного мозку викорис­товували  транскраніальне триплексне сканування з використанням кольо­ро­вого, енергетичного допплерівського картування і допплерометрії 2 МГц датчиком з фазованою решіткою транстемпоральним доступом на апараті Еasoate (Technos-MP) (Японія). Визначали такі показники: пікову систолічну швидкість кровотоку (Vps – peak systolic velocity); максимальну кінцеву діастолічну швидкість кровотоку (Ved – end diastolic velocity), а також індекс периферичного опіру (Pourcelot, RI – resistive index) як співвідношення різності пікової систолі­чної та макси­маль­ної кінцевої діастолічної швид­костей кровотоку до його пі­кової сис­толі­чної швидкості. Для оцінки обґрун­тованості й вірогідності результатів проводили статистичну обробку даних з використанням комп’ютерних програм Microsoft Excel, Statistika і SPSS.

Основні результати дослідження. На першому етапі дослідження нами було проведено ретроспективний аналіз особливостей репродуктивного здоров’я жінок із СПКЯ та ефективності традиційних методів лікування цієї патології. Взагалі було проаналізовано 8124 історій хвороб за період 1998-2002 роки, з них із діагнозом СПКЯ було відібрано 170 історій хвороб, що склало 2,09 % від загальної кількості гінекологічної патології в м. Луганську. При оцінці репродуктивної функції пацієнток із СПКЯ було виявлено в 78,8±4,6 % (134 жінки) випадків порушення менструального циклу, на безпліддя страждали 120 (70,5±4,8 %) жінок.

 Для оцінки ефективності терапії, що проводилась, враховували ремісію суб’єктивних і об’єктивних симптомів хвороби: настання вагітності, відновлення менструальної функції, зменшення/зникнення проявів гіперандрогенії, а також зміни стану яєчників у процесі лікування.

Ефективним ми вважали лікування, у результаті якого нормалізувалися всі оцінювані показники, відновлювалася менструальна і репродуктивна функція. При відсутності позитивного ефекту від проведеної терапії за всіма параметрами лікування було оцінене неефективним. На підставі проведеного дослідження ми встановили, що найефективнішим серед консервативних методів лікування було таке, що передбачало застосування гормональних контрацептивів разом з регуляторами нейромедіаторного обміну, а потім індукцію овуляції. Нами встановлено, що індукція овуляції на першому етапі лікування не дає бажаного ефекту без попередньої терапії, спрямованої на зниження чутливості гіпоталамо-гіпофізарної системи. Не слід також починати з хірургічного лікування, оскільки при цьому результати матимуть дуже низьку ефективність.

На другому етапі було проведено проспективне дослідження пацієнток з СПКЯ. При вивченні анамнезу встановлено, що 27,0±3,8 % (37 пацієнток) раніше мали тяжкий емо­ційний стрес (смерть близької людини, розрив з чоловіком, втрата ро­бо­ти і т.д.), з  яким пов’язувалося ви­никнення порушень менст­ру­ального циклу і розвиток хвороби. Крім того, більше половини обстежених пацієнток – 56,2±4,2 % (77 жінок) на момент нашого дослідження мали хронічну емоційну  перенапругу, пов’язану зі знач­ним і тривалим фі­зичним навантаженням на роботі, відсутністю доброго мік­роклімату в родині, дисгармонією в сексуальному житті, відсутністю бажаної вагітності тощо. І лише  16,8±3,2 % (23 пацієнтки) не відзначали у себе стресових навантажень або психоемоційного дискомфорту.

Шкідливі звички мали місце у 70,1±3,9 % (96 пацієнток) із СПКЯ; хро­нічний головний біль, головокружіння, порушення сну відмічали 44,5±4,3 % (61 жінка), що в 2,4 рази було частіше порівняно з такими показниками контрольної групи. Щодо особливостей менструальної функції у обстежених хворих, то у них частіше виявлялися випадки більш пізньої менархе (14,3±0,9 років, при показнику в контрольній групі 12,6±0,6 років; р<0,05).

На момент нашого дослідження у всіх 137 пацієнток із СПКЯ менструальний цикл залишався нерегулярним, при цьому серед­ня кількість циклів за останній рік склала 6,3±0,7 (в конт­­роль­ній групі – 12,7±0,4; р<0,05). Тривалість менструального циклу у пацієнток із  СПКЯ була в 2,03 рази довшою, ніж в контрольній групі  (57,4±2,6 і 28,3±2,6 днів відповідно; р<0,05), а затримка менст­руальних кровотеч відмічалася в середньому на 28,6±3,3 днів. Разом із тим їхній харак­тер (наявність больового синдрому, об’єм крововтрати, її тривалість) у хворих на СПКЯ і жінок контрольної групи вірогідно не відрізнялися між собою, як і серед­ній вік початку статевого життя в групі із СПКЯ і контрольній групі (17,2±0,7 років та 17,1±0,8 років відповідно; р<0,05).

Нормальне лібідо у хворих на СПКЯ відмі­ча­лося в 4,7 рази рідше, ніж в контрольній групі (20,6±4,9 % і  96,7±3,3 %; р<0,05). Поряд із цим у кожної п’ятої жінки із СПКЯ була знижена спроможність відчувати оргазм, що  пов'язувалося із діспареунією, частота якої у них перевищувала показник конт­рольної групи в 4,5 разів. Щодо секреціі залоз переддвір’я вагіни, то у переважної більшості жінок із СПКЯ (82,4±4,7 %) вона була мізерна, тоді як рясна секреція у цих пацієнток не спостерігалась в жодному з випадків (при показниках в конт­рольній групі 10,0±5,6 % і 13,3±6,3 % відповідно).

Всі обстежені жінки із СПКЯ стра­ждали на безпліддя. При цьому первинне безпліддя мали 53 пацієнтки  (77,9±5,1 %) в основній групі і 54  (78,3±5,0 %) в групі порівняння; вторинне безпліддя відмічалося в 22,1±5,1 % і 21,7±5,0 % випадків відповідно. При аналізі перебігу попередніх вагітностей встановлено, що сумарна частота само­вільних абортів у таких пацієнток була в межах  81,8±12,2 %; а пологами вагітність закінчилася лише у 2-х випадках, при цьому відмічалася слабкість пологових сил.

Також відзначимо, що пацієнтки із СПКЯ в 5,4 рази (р<0,01)  частіше хворіли на ГРВІ і в 4,5 рази (р<0,01) – на ангіни, ніж жінки конт­рольної групи.

При оцінці антропометричних показників було виявлено гіноїдний тип тілобудови у 90,5±1,2 % (124 пацієнтки). За шкалою кількісної ха­рак­теристики гірсутизму Феррімана-Гал­вея гірсутизм був діагностований у 83,2±1,7 % хворих із СПКЯ.

Оцінивши рівень стресу за шкалою Рідера у хворих на СПКЯ, ми отримали такі результати: високий рівень стресу мав місце в 30,9±5,6 % випадків (21) в основній групі і в 29,0±5,5 % (20) в групі порівняння (при показнику в контрольній групі 3,3±3,3 % - 1 жінка).  У той же час у переважної більшості пацієнток із  СПКЯ виявився серед­ній рівень стресу (38 - 55,9±6,1 % в основній групі і 39 - 56,5±6,0 % в групі порівняння). В контрольній групі цей показник склав 6,7±4,6 % (2). Низький рівень стресу виявлений у 9 жінок (13,2±4,1 %) в основній групі та 10 (14,5±4,3 %) в групі порівняння. У контрольній групі цей показник склав 90,0±5,6 % (27) жінок. Щодо аналізу результатів оцінки рівня настрою і субдепресії, то відсутність зниження (1-й ступінь) або незначне зниження настрою (2-й ступінь) були відзначені у 6 (8,8±0,4 %) жінок основної і 5 (7,2±0,33 %) групи порівняння (в контрольній групі 25 - 83,3±4,1%.). Значне зниження настрою (3-й ступінь) спостерігалося у 54 (79,4±3,8 %) і 55 (79,7±3,9 %) пацієнток основної і групи порівняння відповідно (при показнику в контрольній групі 5 жінок – 16,6±0,82 %). Субдепресія і депресія (4-й ступінь) зареєстрована тільки у хворих на СПКЯ і склала 11,8±0,45 % (8) в основній і 13,1±0,48 % (9) – в групі порівняння, тоді як у контрольній групі такі випадки не відзначені.

При проведенні УЗД органів малого тазу виявлено, що об’єм яєчника у пацієнток із СПКЯ склав у середньому 11,35±0,76 см³ в основній і 11,19±0,78 см³ в групі порівняння (при показнику в контрольній групі – 6,15±0,49 см³; р<0,05). Індивідуальний аналіз показав, що об’єм яєчника більший за 10 см³ зареєстрований у 67 % хворих на СПКЯ, тоді як у інших 33 % був менший за 10 см³, але не більший 5 см³. Кількість антральних фолікулів у хворих на СПКЯ переважно перевищувала 12, склавши в основній групі 11,62±1,06 у пра­вому та 12,10±1,04 у лівому яєчниках, і в групі порівняння – 12,12±1,22 і 12,04±0,90 відповідно. У контрольній групі кількість антральних фолікулів не перевищувала 7. Діаметр фолікулів при цьому в середньому по групах дорівнював 6,5±0,3 мм. Розміри матки у пацієнток із СПКЯ і пацієнток контрольної групи не мали статистично значущих розходжень.