ОЦІНКА РИЗИКУ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У НЕВІДКЛАДНІЙ ХІРУРГІЇ ТОНКОЇ ТА ТОВСТОЇ КИШОК ІЗ УРАХУВАННЯМ ПАРАМЕТРІВ ГОРМОНАЛЬНОГО ГОМЕОСТАЗУ

Краткое содержание

Матеріал і методи досліджень. В основу роботи покладено дослідження результатів хірургічного лікування хворих на гострі захворювання та ушкодження тонкої та товстої кишок, оперованих у клініці хірургії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (клінічна база – 1-ше та 3-тє хірургічні відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги): ретроспективне – від 2000 р. до 2003 р. та проспективне – від 2004 р. до 2008 р.

Ретроспективним дослідженням охоплено 849 карт стаціонарного хворого. Незначно переважали особи чоловічої статі (53,2%). Вік пацієнтів був у межах від 16 до 92 років (середній – 35,1±19,7). Захворюваннями, які викликали необхідність ургентної операції, були гострий апендицит (72,3%), гостра спайкова непрохідність кишок (13,2%), перфораційна виразка ДПК (6,2%), травма кишки (4,5%), некроз тонкої кишки на грунті тромбозу мезентерійних судин (2,0%), ускладнення хвороби Крона (0,7%), перфорація раку товстої кишки (0,7%), перфораційний дивертикуліт сигмоподібної кишки (0,2%), перфораційний дивертикуліт Меккеля (0,1%) та перфорація ураженої туберкульозом тонкої кишки (0,1%). Виконані операції полягали в апендектомії, резекції сегмента тонкої кишки, зашиванні перфораційної виразки ДПК, термінальній колостомії, ліквідації спайкової непрохідності, видаленні дивертикула Меккеля, зашиванні розриву кишки, санації та дренуванні черевної порожнини. У 50,1% хворих застосовано АБП (здебільшого, антибіотиком класу цефалоспоринів І-ІІ покоління з метронідазолом). Антибіотикотерапію проведено у 87,9% оперованих. Ускладнення після операції виникли у 105 пацієнтів (12,3%), з яких у 65 (61,9%) вони мали гнійно-септичний характер. Загалом, ГСУ виникли у 7,65% оперованих (нагноєння рани, перитоніт, абсцедуюча пневмонія, гнійний плеврит). Наявність сепсису стверджено у 0,2% хворих. Померли 35 пацієнтів (післяопераційна летальність – 4,1%).

Об’єктом проспективного дослідження стали 103 хворих віком від 18 до 85 років (середній – 51,3±17,6). Незначно переважали чоловіки (50,5%). Час від початку захворювання до моменту госпіталізації становив від 1 год до 5 діб із середнім значенням 11,5±6,2 год. Впродовж 24 год від початку захворювання у клініку госпіталізовано 37,8% хворих. На догоспітальному етапі АБЛЗ застосували 6,8% осіб. Серед супутніх захворювань переважала ішемічна хвороба серця та цукровий діабет. Захворюваннями, які викликали необхідність ургентної операції були: гострий апендицит (59,2%), гостра спайкова непрохідність кишок (13,7%), ускладнений рак товстої кишки (7,8%), перфораційна виразка ДПК (5,8%), травма живота (4,8%), гострий тромбоз мезентерійних судин (4,8%) та перфораційний дивертикуліт товстої кишки (3,9%). Наявність ССЗВ стверджено у 34,9% пацієнтів. Антибіотикопрофілактику застосовано у 89,3% хворих комбінаціями цефалоспоринів І покоління або фторхінолонів із нітроімідазолами. Виконані операції полягали в апендектомії, резекції сегмента тонкої кишки, зашиванні перфораційної виразки ДПК, термінальній колостомії, ліквідації спайкової непрохідності, лівобічній геміколектомії, зашиванні розриву кишки, санації та дренуванні черевної порожнини. У 20,4% хворих проведено назоєюнальну інтубацію. „Чистими” визнано 3,9% операцій, „умовно-чистими” та „контамінованими” – відповідно 20,4% та 75,7%. Перитоніт виявлено у 64,1% пацієнтів, із них місцевий – у 56,1%, дифузний – у 43,9%. Перший ступінь ризику летального висліду за Мангеймським індексом перитоніту (Linder M. M. et al., 1987) мали 35,9% пацієнтів, ІІ – 20,4% хворих та ІІІ – 7,8% оперованих. У 81,5% хворих післяопераційний період був неускладненим. У 7,8% оперованих розвинулись ускладнення неінфекційного характеру (гостра кровотеча з пептичної виразки ДПК, гостра ерозивна шлунково-кишкова кровотеча, спайкова непрохідність кишок, декомпенсація серцево-судинної недостатності). Усім оперованим застосовано АБТ, яка первинно мала емпіричний характер. На основі результатів мікробіологічного дослідження АБТ раціоналізовано у 17,5% пацієнтів. Деескалаційний характер АБТ мала у 16,5% хворих, ескалаційний – у 28,1%. Перехід у ступеневу АБТ здійснено у 15,5% пацієнтів. В 11 оперованих (10,7%) на 6-12 добу (в середньому – 7,7±1,2) після операції виникли ГСУ (перитоніт, нагноєння рани, флегмона передньої черевної стінки, тромбофлебіт передпліччя). Сепсис діагностовано у 45,6% хворих із ГСУ. У всіх хворих із ГСУ мікробіологічне дослідження мало позитивний результат як при інтраопераційному заборі матеріалу, так і при виникненні ГСУ. У 35,9% випадків виявлено асоціації двох і більше патогенних збудників. Серед 15 ідентифікованих різновидів мікроорганізмів переважали Грам-негативні (64,3%), найчастіше Escherichia сoli та Pseudomonas aeruginosa, з Грам-позитивних – Staphylococcus epidermidis та Staphylococcus aureus. Лише у 36,4% пацієнтів констатовано співпадіння інтраопераційно ідентифікованого збудника з виділеним при ГСУ. Найвищу антибіотикочутливість виділеної патогенної флори виявлено до карбапенемів.

У РАВ після хірургічного втручання переведено 36,9% пацієнтів. Троє хворих із гнійно-септичними ускладненнями померли від важкого сепсису (27,3%). Всього у групі проспективного дослідження померли 11 хворих (післяопераційна летальність – 10,7%). Причинами смерті неінфекційного характеру виявились гостра серцево-судинна недостатність – у 6 хворих, тромбоемболія легеневої артерії та ПОН – по 1.

У відповідності із визначеними завданнями, комплекс застосованих методів досліджень полягав у аналізі скарг, анамнезу захворювання і життя, результатів фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень. Загальноклінічні лабораторні дослідження полягали у визначенні рівня гемоглобіну (геміглобінціанідним методом), швидкості осідання еритроцитів (методом Панченкова), кількості лейкоцитів крові (підрахунком у камері Горяєва методом світлової мікроскопії), гематокриту (методом Л.Гейльмеєра), вмісту цукру крові (глюкозо-оксидазним методом), загального білка сироватки крові (біуретовим методом Кінгслі-Вексельбаума), загального білірубіну сироватки крові (фотометричним методом Єндрашека-Клеггорна-Грофа), креатиніну сироватки крові (методом Поппера), сечовини сироватки крові (ферментаційним методом у кінетичному режимі IFCC), АЛТ та АСТ (методом кінетичної фотометрії IFCC), іонів K та Na (методом полум’яної фотометрії), СРБ (методом латекс-аглютинації із специфічними антитілами), БСММ (фотометрією за методом Кірковського) та МДА (методом спектрофотометрії комплексу „гемолізат-тіобарбітурова кислота”). Розрахунок ЛІІ проводили за формулою В.К.Островского. Оцінку зсідальної системи крові здійснювали за часом зсідання крові (методом Lee P.J.-White P.A.), рівнем фібриногену (методом Р.А.Рутберга), активності ХІІІ фактора (методом В.П.Балуды), кількості тромбоцитів (методом G.Brecher у камері Горяєва), ступенем ретракції кров’яного згустка (методом Є.П.Іванова), ступенем спонтанного лізису кров’яного згустка (методом М.А.Котовщиковой), показниками РКМФ (ПДФ) (методом Ніверовського-Гуревича) та активності антитромбіну-ІІІ в плазмі крові (методом J.Marbet-K.Winterstein).

Вміст ІЛ-1β, ІЛ-6 та ФНП-a у сироватці крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу та фотометрії на апараті StatFAX-303. Стан захисних сил організму оцінювали за рівнями Ig A, M та G (методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini) та фагоцитарною активністю нейтрофільних лейкоцитів – ФІ та ФЧ (методом А.Н.Маянского-Д.Н.Маянского). Гормональну реакцію організму хворого на стрес визначали за вмістом адреналіну в добовій сечі (методом флуоресцентної спектрофотометрії на апараті Hitachi MPF-4 (Японія) з використанням стандарту „L-adrenaline” виробництва Fluka Biochemica GmbH (Німеччина), рівнем кортизолу в сироватці крові (методом твердофазного імуноферментного аналізу з моноклональними антитілами), концентраціями 17-КС (кольоровою реакцією Циммермана) та 17-КГС (методом Norymberski в модифікації Ю.В.Кулачковського-Б.С.Мар’єнка) у добовій сечі.

Серед інструментальних методів обстеження застосовано УСГ ОЧП (ультрасонограф Siemens „Sonoline SC-400”, датчики 3,5 та 5 мГц), Rö-обстеження грудної клітки та живота (рентген-апарати РУМ-20 та EDR-750B), лапароскопію (оптика та інсуфлятор Karl Storz), сигмоскопію (колоноскоп Olympus “EVIS100”). Антропометричне обстеження хворих полягало у визначенні зросту, маси тіла (стандартними сертифікованими вагами), ІМТ та товщини шкірної складки над триголовим м’язом плеча (кронциркулем Ланге).

Посів перитонеального та ранового ексудату, а також кінчиків видалених судинних катетерів здійснювали на чашки Петрі з поживними середовищами (1% цукровий бульйон, тіогліколевий бульйон, 5% кров’яний агар, м’ясо-пептонний агар, жовчево-сольовий агар, середовища Ендо та Сабуро). Ідентифікацію мікроорганізмів проводили фенотиповими, мікроскопічними та ферментаційними методами. Для оцінки антибіотикочутливості використано середовище Hinton-Müller та сертифіковані стандартні диски з мікродозами 17 найбільш використовуваних у абдомінальній хірургії антибіотиків.

Статистичний аналіз результатів дослідження виконано з допомогою пакету програм “Statistica for MS Windows 5.0” (Statsoft, USA). Порівняння рангових і параметричних показників виконували з допомогою U-критерію Mann-Whitney (порівняння груп хворих між собою) і критерію Wilcoxon (оцінка динаміки всередині груп). Для визна­чення зв’язку між якісними характеристиками застосовували критерій χ² Pearson. Для з’ясування коре­ля­ційних зв’язків між параметричними або ранговими показниками визначали рангову кореляцію (τ-критерій Kendall). Для прогнозування ГСУ застосовано послідовний мультифакторний аналіз Вальда з оцінкою міри інформаційності Кульбака.

Результати досліджень та їх обговорення.

Порівняння результатів проспективного та ретроспективного досліджень дало змогу оцінити динаміку структури гострих захворювань та ушкоджень тонкої та товстої кишок, підходів до профілактики і лікування ГСУ, їх важкості та післяопераційної летальності загалом. Отож, якщо в 2000-2003 р.р. перші три місця за кількістю оперованих посіли гострий апендицит, гостра спайкова непрохідність кишок та перфораційна виразка ДПК, то у 2004-2008 р.р. третє місце зайняв ускладнений рак товстої кишки. При порівняльному аналізі статистичних показників проспективної та ретроспективної груп виявлено сиґніфікантне зниження кількості хворих на гострий апендицит (від 72,3% до 59,2%; р<0,05) та вірогідне збільшення частки ускладненого раку товстої кишки (від 0,7% до 7,8%; р<0,05). Упродовж періодів дослідження відбулось помітне „постаріння” хворих: якщо у 2000-2003 р.р. середній вік становив 35,1±19,7 років, то в 2004-2008 р.р. – 51,3±17,6 років (р>0,05).

Профілактика гнійно-септичних ускладнень передопераційним введенням АБЛЗ вірогідно зросла у групі проспективного дослідження (89,3% проти 50,1%; p<0,05). Перитоніт діагностовано істотно частіше у групі проспективного дослідження (64,1% проти 25,7%; р<0,05), що корелювало з істотно частішим дренуванням черевної порожнини (91,3% проти 75,5%; p<0,05). Частота післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у розрізі часу (2000-2003 р.р. проти 2004-2008 р.р.) виявила лише тенденцію до зростання (від 7,65% до 10,7%; р>0,05). Сепсис діагностовано сиґніфікантно частіше у групі проспективного дослідження (4,8% проти 0,2%; р<0,01). Післяопераційна летальність від 2000-2003 р.р. до 2004-2008 р.р. істотно збільшилася (від 4,1% до 10,7%; p<0,05).

Отже, порівняльний аналіз результатів проспективного та ретроспективного досліджень достовірно засвідчив загострення проблеми ГСУ у невідкладній хірургії тонкої та товстої кишок впродовж останніх 9 років: зростання їх частоти та важкості, недостатню ефективність АБП і АБТ, збільшення числа летальних випадків, що підтверджує актуальність проблеми. Шлях до вирішення проблеми, на нашу думку, полягає в уточненні показань та потенціюванні заходів попередження ГСУ, зокрема на основі об’єктивізованого визначення факторів їх ризику.

В основу визначення факторів ризику ГСУ покладено статистичний аналіз низки параметричних і рангових показників у двох порівняльних групах проспективного дослідження – з гладким перебігом післяопераційного періоду (92) та з ГСУ (11). При аналізі груп хворих за ознакою віку статистичної різниці не встановлено (51,09±16,62 проти 51,31±21,07, p>0,05). Стать оперованих не мала істотного впливу на розвиток ГСУ в ургентній хірургії тонкої та товстої кишок: чоловіки – 51,09% проти 45,45% (р>0,05), жінки – 48,91% проти 54,55% (р>0,05). При порівнянні показників ІМТ і товщини шкірної складки над триголовим м’язом плеча при госпіталізації та виписці/смерті, статистично вірогідної різниці між ними при порівнянні груп хворих (без та з ГСУ) та в межах кожної з груп не виявлено: 41,3% проти 45,4% (p>0,05) та 22,8% проти 27,3% (p>0,05). При порівнянні груп пацієнтів за критерієм „чистоти” хірургічних втручань з’ясовано, що „чистих” операцій у групі із ГСУ не було. Частота „умовно-чистих” операцій виявилась більшою в групі хворих із ГСУ, однак не сиґніфікантно (27,3% проти 19,6%; p>0,05). Частота „контамінованих” втручань була майже однаковою в обох групах (76,1% та 72,7%; p>0,05).

Рівні загальноклінічних лабораторних показників не мали істотної різниці між групами пацієнтів із неускладненим післяопераційним періодом та з ГСУ: гемоглобін (122,44±22,05 г/л проти 125,45±7,16 г/л; p>0,05), кількість лейкоцитів крові (9,30±4,50∙10⁹/л проти 12,26±6,57∙10⁹/л; p>0,05), ЛІІ (6,80±1,24 проти 14,80±2,15; p>0,05), ШОЕ (7,82±4,31 мм/год проти 8,81±1,94 мм/год; p>0,05), гематокрит (45,07±11,07% проти 41,72±14,57%; p>0,05), цукор крові (5,04±1,65 ммоль/л проти 5,25±1,06 ммоль/л; p>0,05), загальний білок сироватки крові (63,76±14,50 г/л проти 45,0±7,07 г/л; p>0,05), креатинін сироватки крові (0,12±0,10 ммоль/л проти 0,20±0,11 ммоль/л; p>0,05), сечовина сироватки крові (6,19±2,71 ммоль/л проти 7,13±2,41 ммоль/л; p>0,05), загальний білірубін сироватки крові (10,28±5,24 мкмоль/л проти 12,11±5,79 мкмоль/л; p>0,05), АЛТ (0,79±0,67 МОд/л проти 0,71±0,56 МОд/л; p>0,05), АСТ (0,87±0,59 МОд/л проти 1,04±0,69 МОд/л; p>0,05), калій плазми (4,29±1,13 ммоль/л проти 4,60±0,62 ммоль/л; p>0,05), натрій плазми (134,34±23,20 ммоль/л проти 136,09±12,36 ммоль/л; p>0,05), МДА (102,89±47,82 мкмоль/л проти 83,32±43,18 мкмоль/л; p>0,05).

Істотні зміни відбулись у зсідальній системі крові хворих, в яких розвинулись післяопераційні ГСУ. Достовірними доказами підвищення тромбогенного потенціалу стали сиґніфікантно нижчі показники спонтанного лізису кров’яного згустка (4,30±3,40% проти 11,72±7,05%; p<0,05) та антитромбіну-ІІІ (61,05±10,84% проти 72,15±10,33%; p<0,05) і, навпаки, вищий ступінь ретракції кров’яного згустка (61,43±22,53% проти 43,23±11,15%; p<0,05). Відзначено також вірогідне збільшення кількості тромбоцитів (321,0±99,21∙10⁶/л проти 272,53±71,18∙10⁶/л; p<0,05) в групі з ГСУ. Натомість показники часу зсідання за Lee-White (446,23±138,80 сек проти 473,0±186,58 сек), фібриногену (7,97±2,67 г/л проти 8,50±1,84 г/л), ХІІІ фактора (65,73±19,56 сек проти 62,50±36,06 сек) та РКМФ (ПДФ) (8,09±2,34 ммоль/л проти 9,80±5,90 ммоль/л) між групами неускладненого та ускладненого післяопераційного періоду істотно не відрізнялися (p>0,05).

При порівнянні рівнів СРБ між групами (22,9 мкг/л проти 20 мкг/л) статистично вірогідних відмінностей не встановлено (p>0,05). Вміст ІЛ у крові не мав істотних різниць у групах хворих із неускладненим післяопераційним періодом та з ГСУ: ІЛ-1b – 409,59±221,93 пкг/мл та 402,16±256,86 пкг/мл (p>0,05), ІЛ-6 – 114,81±103,23 пкг/мл та 105,18±63,82 пкг/мл (p>0,05) і ФНП-a – 589,60±268,09 пкг/мл та 569,4±294,38 пкг/мл (p>0,05). Концентрація БСММ статистично сиґніфікантно була вищою у групі пацієнтів із післяопераційними ГСУ (2,42±0,75 г/л проти 1,80±0,89 г/л; p<0,05). Фагоцитарна активність нейтрофільних лейкоцитів не мала істотних різниць між групами порівняння (ФІ – 74,82±15,79% та 93,75±4,78%; p>0,05; ФЧ – 4,77±1,85% та 8,27±4,60%; p>0,05). Дослідженням встановлено істотно вищий вміст Ig А в групі хворих із ГСУ порівняно із пацієнтами, післяопераційний період яких був неускладненим (3,54±0,64 г/л та 2,58±1,02 г/л; p<0,05). При аналізі значень Ig М (1,17±0,47 г/л та 1,01±0,29 г/л) та Ig G (18,39±5,67 г/л та 20,83±5,55 г/л) статистично сиґніфікантних різниць при порівнянні груп пацієнтів не виявлено (p>0,05).

Вивчення концентрації адреналіну в добовій сечі виявило сиґніфікантно вищу її величину в групі пацієнтів із післяопераційними ГСУ (11,51±4,44 мкг/л проти 8,26±5,42 мкг/л; p<0,05). Натомість при порівнянні вмісту кортизолу в сироватці крові між групами оперованих вірогідних різниць не констатовано (1557,17±932,52 мкг/мл та 1462,14±762,61 мкг/мл; p>0,05). При оцінці внутрішньогрупової динаміки метаболітів кортизолу в добовій сечі виявлено статистично істотне зростання вмісту 17-КС в часі (від 34,21±10,63 мг до 45,17±12,34 мг; р<0,01) у групі хворих без ГСУ. Рівень 17-КГС у цій групі практично не змінився з моменту операції до 7 доби (64,12±40,01 мг та 64,27±35,72 мг; p>0,05). У групі хворих із ГСУ виявлено статистично вірогідне зниження концентрації 17-КС з 7-ї доби до появи ГСУ (від 53,75±38,28 мг до 38,42±19,76 мг; p<0,05).

При оцінці груп хворих за Мангеймським індексом перитоніту виявлено статистично вірогідну різницю між групами за всіма ступенями цього показника. Отож, І-й ступінь стверджено статистично частіше у групі хворих без ГСУ (61,4% та 22,2%; p<0,05), натомість ІІ-й та ІІІ-й – у групі пацієнтів із ГСУ: відповідно, 55,6% проти 28,1% (p<0,05) і 22,2% проти 10,5% (p<0,05).