ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ ХВОРОБУ ІЗ СУПУТНІМ СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКУ

Краткое содержание

Матеріали і методи  дослідження. Під наглядом знаходилось 145 хво­рих на ГХ в сполученні з СПК переважно з закрепами (Римський III Кон­сенсус). Серед обстежених було 44 чоловіка (30,3%) та 101 жінка (69,7%) у віці від 23 до 65 років, середній вік обстежених складав 45,0±4,0 роки. Давність сполу­че­ної пато­ло­гії була від 10 місяців до 10 років, в се­ред­ньому складала 8,0±0,4 ро­ку. Всі хво­рі знаходились на лікуванні в кардіо­ло­гіч­ному відділені Луган­сь­кого об­ласного кардіологічного диспансера або в Лу­ганській лікарні УМВС. Па­ці­єн­ти поступали в клініку у зв‘язку з загост­ренням захворювання, яке про­яв­лялось наявністю гі­пер­то­нічних кризів або рефрактерністю до терапії на по­пе­редньому етапі ліку­ван­ня.

Верифікація діагнозів здійснювалась на підставі скарг, анамнезу, клі­ніч­ної картини, даних комплексного лабораторного, інструментальних дос­лід­жень, консультацій окуліста та невропатолога. У хворих ді­аг­нос­товано ГХ П ст. в сполучені зі СПК із закрепами відповідно до критеріїв ВООЗ/МТГ (1999), Української асоціації кар­діо­логів (2005), Наказу МОЗ України № 247 (1998) для ГХ та Римського III Консенсусу (2006) для СПК із зак­ре­пами. В дос­лід­ження не включали хворих із вторинними формами АГ, гост­рими по­ру­­шен­ня­ми мозкового кровообігу та інфарктом міокарду, що був пе­ре­несений впро­довж останніх 6 місяців, хронічною серцевою недос­тат­ністю, по­­рушен­нями функції нирок та печінки, цукровим діабетом, СПК з діареєю, хро­нічними не­спе­цифічними запальними захворюваннями кишеч­ни­ка, з наяв­ніс­тю інфек­цій­­них, пара­зи­тарних уражень кишечника, пухлин тощо. Конт­ро­льну групу для виз­начення ре­фе­рентної норми біохімічних та інст­ру­ментальних показників склали 31 практично здорова особа того ж віку.

Обстежені хворі були розподілені на дві групи, ран­до­мі­зо­вані за віком, статтю та клінічним діагнозом: основна група (89 осіб) та група зіставлення (56 осіб). Хворі групи зіставлення отримували однакову стан­дар­т­ну терапію (інгібітори АПФ, ß-блокатори, діуретики, прокінетики, про­біо­ти­ки, про­нос­ні), що реко­мен­­дована ВООЗ/МТГ (1999), Українською асо­ціацією кар­ді­о­ло­гів (2004) для лікування ГХ та Рим­ським III Кон­сен­сусом для ліку­вання СПК. Хворі ос­нов­ної групи додатково до базисної терапії от­ри­мували глу­­таргін по 0,75 г (3 табл.) тричі на добу впродовж 2-х тижнів з по­дальшим змен­шенням дози до 0,5 г  (2 табл.) тричі на добу впродовж 2 тижнів, а потім по 0,25 г (1 таб­л.) тричі на добу впродовж 1 місяця та по 1 табл. 2 рази на добу ще впро­довж 1 місяця. Лівенціале-фор­те призначали по 2 капсули тричі на до­бу усе­ре­дину впродовж 1 місяця.

Лабораторне обстеження, крім загальноприйнятого (аналіз крові, сечі, ви­з­­начення в крові креатиніну, глюкози, загального  холестерину, калію, нат­­­рію), включало вивчення інтен­сив­ності ПОЛ, яку оці­ню­вали за вміс­том у кро­ві продуктів ліпопероксидації - малонового діальдегиду (МДА) та діє­но­вих ко­н’ю­гатів (ДК) спектрофо­томет­рично. Визначали активність ферментів сис­теми АОЗ – ката­ла­зи (КТ) та су­пе­р­оксид­дис­мутази (СОД) спектрофото­мет­­рич­но. Об­чис­лю­вали інтегральний індекс Ф за формулою СОД·КТ/МДА (С. Че­ва­рі та співавт., 1991). Вивчали та­кож рівень глу­та­тіону крові і його від­нов­леної (ВГ) та окис­­ле­ної (ОГ) фракції спек­т­ро­фотометрично.

Функціональний стан судинного ендотелію визначали за вмістом ен­до­те­ліна (ЕТ-1) в плаз­мі крові імуноферментним методом (ІФА) з хро­ма­то­­гра­фіч­ни­ми реагентами (буфер А: 1% розчин TFA (для HPLC) в дис­ти­льованій воді, бу­фер В: 60% ацетонітрил (для HPLC), 1% TFA і 39% дис­тильованої води). Вміст NOх визначали за концентрацією його стабільних ме­та­бо­літів - нітриту (NO₂) та нітрату (NO₃) в цитратній крові спектро­фото­мет­рич­ним методом з ре­ак­тивом Гріса з сульфаніловою кислотою та 1 – нафтоламіном. Виз­начення ніт­рит-аніо­ну (NO₂) в плазмі крові про­во­дили спектро­фо­то­метричним мето­дом Грі­на з ви­корис­танням реактиву Гріса.

Рівень інтерлейкінів – ІL-1β, ІL-4 та ІL-6 у крові визначали за допо­мо­гою ІФА на аналізаторі «Эфос» (Росія) з ви­ко­­рис­тан­ням сер­ти­фікованих в Ук­­раїні тест-систем виробництва ТОВ “Про­теї­но­вий контур” (РФ-СПб): РrоСоn ІL-1β, РrоСоn ІL-4, РrоСоn ІL-6 за інструкцією фірми-виробника.

Всім хворим, а також особам із контрольної групи, проводилось добове мо­­ні­торування АТ (ДМАТ) в реальних життєвих умовах з використанням сис­­­те­ми моніторингу тиску. Оцінку показників внутрішньосерцевої гемо­ди­на­міки про­во­дили за даними ехокардіографічного (ЕхоКГ) обстеження з ви­ко­рис­тан­ням ска­нера “SIM 7000 CFM Challenge” (Італія). При  про­ве­денні ехо­­кар­діо­гра­фії (ЕхоКГ) визначали: кінцевий систолічний та кін­це­вий діас­то­лічний розміри (КСР і КДР) і відповідні об‘єми (КСО, КДО) лі­вого шлу­ночку (ЛШ); тов­щину задньої стінки ЛШ (ТЗС ЛШ) та між­шлу­ночкової пе­ре­тинки (ТМШП) в систолу та діастолу; фракцію викиду (ФВ); індекс маси міокарду ЛШ (ІММ ЛШ). Для визначення маси міокарду ЛШ (ММ ЛШ) ко­рис­тувалися фор­мулою Penn Convention; ІММ ЛШ роз­ра­хо­ву­вали як від­но­шення ММ ЛШ до площі поверхні тіла. За формулою W.H. Gaasch роз­ра­ховували індекс від­нос­ної товщини стінки ЛШ (ВТС ЛШ):ВТС ЛШ = МШП+ТЗСЛШ)/КДРЛШ од. Для визначення показників сис­толічної функції ЛШ вираховували удар­ний об’єм (УО=КДО–КСО) та фракцію викиду (ФВ=УО/КДОх100%).

Статистичну обробку одержаних результатів здійсню­вали на базі обчи­с­лю­валь­но­го центру Східно-Україн­ського Національ­ного університету ім. В. Да­ля за до­помогою багатофакторного дис­пер­сійного аналізу на персо­наль­ному комп’ютері Intel Pentium III 800 з викорис­танням пакетів лі­цензійних про­грам Micro­soft Office 97, Microsoft Exel Stadia 6.1/ prof та Sta­tis­tіca.

Отримані результати та їх обговорення. У хворих на ГХ в спо­лу­ченні з СПК із закрепами, була визначена наявність психо­емо­ціо­на­льних про­явів, ви­раз­ність яких залежала не тільки від симптомів, ха­рак­тер­них для ГХ, але й від СПК. Так, в обс­те­жених пацієнтів виявлялися дра­тів­ли­вість (76,5%), під­ви­ще­на виснажливість (81,3%), сльозливість (64,7%), а та­кож виражені ве­ге­­то­су­дин­ні прояви, які з`являлися разом із скаргами на шум і дзвін у вухах (81,4%), головний біль (93,6%), за­па­морочення (57,9%). Ці симп­то­ми були первинними, про­во­кували за­гос­трення СПК, який був тісно по­в’я­за­ний зі станом нервово-психічної сфери та емо­цій­ни­ми розла­дами. В обстежених хво­­­рих спо­сте­рі­гався дво­біч­ний зв’язок: абдо­мі­на­ль­ний біль із посиленням після вжи­ван­ня їжі асте­ни­­зував хворих, за­ва­жав їм нор­ма­льно харчуватися. Це при­во­дило до ас­тено-невротичних розладів, які під­си­лювали прояви ГХ. При дета­ль­ному ана­лізі да­них анамнезу було ви­яв­ле­но, що у 81,0% випадків об­с­те­жені хво­рі мали пе­ріо­дичні стресові ситуації, у 19,0% - хронічні, впро­довж три­ва­ло­го часу ди­с­т­рес-реакції. У 70,7% пацієнтів прослід­ко­ву­ва­лась об­­тя­же­на спад­ко­вість що­до ГХ. Шкід­ливі звички, такі як па­лін­ня ма­ли 26,2% хво­рих, а 19,7% - постійно вжи­ва­ли алкоголь в середньому по 300 мл на тиж­день.  

У результаті клінічного обстеження було встановлено, що у більшості хво­рих на ГХ, сполучену зі СПК, мали місце скарги з боку органів шлунково-киш­ко­вого тракту. Бо­льо­вий абдомінальний синдром характеризувався пе­ре­важно лока­лі­зацією в епі­гастрії (79,3%), пілородуоденальній зоні (61,8%) та за ходом ки­шеч­ника (93,5%). Як  пра­вило, біль не мав чіткого зв’язку з прийомом їжі, був по­мірним за інтенсивністю, ниючого характеру, без чіткої ірадіації. В об­с­тежених хворих також відмічалися зміни апе­титу в 89,1% випадків (майже в од­наковій мірі як його зниження, так і під­вищення), відрижка - 76,9%, здуття живота та порушення випо­рож­нень за рахунок закрепів не менш, ніж впро­довж останніх 6 місяців – 96,4%, що супроводжувались напруженням не менш 25% часу дефекації, щільною кон­систенцією калу у вигляді твердих грудок, ков­­ба­сок, почуттям не­пов­ного випорожнення, збільшенням інтервалів між ак­тами дефекації, тобто типи 1-2 згідно Бристольский шкалі форми кала (Рим­сь­кий III Консенсус).

При детальному аналізі симптоматики з боку серцево-судинної системи бу­ло вияв­лено, що, крім скарг на головний біль та запаморочення, спосте­рі­га­ли­­­ся також задиш­ка при фізичному навантажені (32,1%), болі в ділянці серця (81,25%), які мали сте­нокардитичний характер або були у вигляді кар­ді­алгії. При пальпації на про­ме­невій артерії визначався ритмічний, на­пру­же­ний пульс, частота якого ко­ли­валась в межах від 56 до 92 ударів за хви­лину (в середньому – 77 уд/хв). В обс­те­жених хворих були вста­нов­лені та­кі коливання АТ: для сис­толічного – від 150 до 220 мм рт.ст. (середній по­каз­ник - 181,7±4,5 мм рт. ст.), для діас­то­лічного – від 90 до 140 мм рт.ст. (середній показник складав – 110,4±5,2 мм рт. ст.).

Пальпаторно верхівковий поштовх був розлитий, резистентний у 54,7% хворих на ГХ. При перкусії ліва межа відносної серцевої тупості була змі­не­на у 87,4% пацієнтів. Перкуторно виявлено розширення судинного пучка впра­во за рахунок аорти у 59,8% пацієнтів. Аускультативна картина серця пред­с­тав­лена послабленням І тону на верхівці - у 61,6% хворих, акцентом ІІ тону над аортою - у 51,4% осіб, систолічним шумом на верхівці – у 35,9% па­ці­єн­тів.

За даними ЕКГ гіпертрофія лівого шлуночку була виявлена у 73,4% об­с­тежених, у 31,9% відмічені дифузні зміни у міокарді шлуночків, у 37,4% хво­рих - порушення функцій автоматизму (тахікардія), збудження (екстра­сис­то­лія) та про­відності серця. Аналіз даних, що характеризують структурно-фун­к­ціональні показники ЛШ у хворих на ГХ в сполученні зі СПК, виявив по­мірне зниження ФВ (на 10,6%), збільшення КСО (на 39,2%) та КДО (на 24,8%). ІММ ЛШ був дос­товірно вищим на 63,9% від такого в групі контролю і складав 129,0±4,9 г/м², що відповідає помірній гіпертрофії ЛШ. ВТСЛШ збі­ль­шу­ва­лась в меншій мірі (на 27,3%), що свідчить про наявність різних ти­пів ре­мо­де­лювання ЛШ у хворих на ГХ. ТМШП та ТЗС ЛШ були більшими в по­рівнянні з контрольною групою на 36,84% і 34,8%, відповідно. За показ­ни­ка­ми ВТС ЛШ і ІММ ЛШ нормальна геометрія ЛШ спостерігалась у 22,3% хво­рих, кон­центричне ремоделювання – у 11,4%, концентрична ГЛШ – у 31,4%, ек­с­цен­трич­на ГЛШ – у 24,5%.

При дослідженні очного дна у 85,2% обстежених було виявлено: виразне зву­жен­ня ар­те­рі­ол та розширення вен сітківки, помірне підвищення щіль­нос­ті їхніх стінок, здав­лен­ня вен щільними артеріолами (феномен пере­хрес­ту Са­лю­са – Гунна І - ІІ).

Вивчення добового профілю АТ у хворих на ГХ II ст. у сполученні зі СПК із закрепами показало його порушення, яке характеризувалось змен­шенням ступеня нічного зниження (СНЗ) систолічного АТ (САТ) менш ніж на 10% у 86 (59,4%) хворих, що дало підставу віднести цих па­цієнтів до гру­пи “non-dippers” (ослаблений ва­ріант добового ритму). У хворих на ГХ із зни­женим СНЗ від­мі­ча­лися більш високі добові значення і по­­казники на­ван­таження тиском САТ і діа­с­то­лічного АТ (ДАТ), пере­важно за рахунок ніч­них значень. Вірогідна негативна кореляція між СНЗ САТ з ніч­ними по­каз­ни­ками середніх значень і на­ван­та­женням тиском САТ і ДАТ дає під­ставу при­пустити, що неадекватне нічне зни­жен­ня АТ і є при­чиною “нічної” гіпер­тонії.

При лабораторному дослідженні в обстежених хворих було виявлено під­ви­щення концен­тра­ції метаболітів ПОЛ – МДА та ДК, що дало підставу су­дити про активацію в них про­цесів пероксидації ліпідів. Концентрація ДК була під­ви­ще­ною у всіх обсте­же­них, кратність зро­стання да­ного по­каз­­ни­ка скла­да­ла в се­ред­ньому 1,4 рази (8,63±0,36 мкмоль/л при нормі 6,2±0,15 мкмоль/л; р<0,01). Поряд з під­вищенням рівня ДК, у сироватці крові від­зна­чено також зро­стання кон­цен­т­рації кінцевого мета­бо­лі­та пероксидації лі­пі­дів – МДА, вміст якого був в се­ред­ньому вдвічі вищий за норму - 7,28±0,45 мкмоль/л  (при нор­мі 3,2±0,2 мкмоль/л; р<0,05). При дослідженні показників системи АОЗ були виявлені зсуви активності та дисбаланс в її фер­мен­тативній ланці. Су­мар­но актив­ність КТ була помірно збільше­ною у 30 (21,4%), зни­же­ною у 86 (59,3%) та в ме­жах норми в 28 (19,3%) хворих. При цьому середнє зна­чення вив­ченого показника у хворих із сполученою патологією складало 328±12 МО/мг Hb (при нормі 356±15 МО/мг Hb; р>0,05). Активність СОД була зни­женою у 130 (89,6%) пацієнтів та в межах нор­ми у 15 (10,4%) хворих. Інте­г­ра­ль­ний по­казник Ф був суттєво зни­же­­ний у всіх обстежених, що свідчило про не­­дос­татність ферментної ланки сис­теми АОЗ та превалювання проок­си­дан­т­них властивостей крові, і складав у се­ред­ньому 838±11 при нор­мі 2808±36 (р<0,001). Рі­вень ВГ, який в організмі по­в`я­­заний з відновленням і де­ток­си­ка­цією орга­ніч­них перекисей, у 120 (82,5%) обс­­тежених з ГХ спо­лу­че­ною зі СПК був вірогідно зни­же­ним і скла­дав у се­ред­ньо­му 0,64±0,07 ммоль/л (при нормі 1,0±0,07 ммоль/л; р<0,05). По­ряд з цим, вміст ОГ у крові був під­вищеним у се­ред­ньому в 2,2 рази і складав 0,35±0,06 ммоль/л (при нор­мі 0,16±0,02 ммоль/л; р<0,01). Коефіцієнт ВГ/ОГ у хворих із спо­лученою па­то­ло­гію знижувався майже в 3,5 рази і у середньому складав 1,83±0,03 (при нор­мі 6,25±0,16, р<0,01).

ЕДФ у хворих на ГХ в сполучені зі СПК від­мі­ча­лася з різною частотою в залежності від віку хворих. Так, серед хворих мо­ло­дого віку (23 - 43 років) во­­­на реєструвалася у 28,6%, в осіб середнього віку (44 - 59 років)– у 41,9%, у пацієнтів похилого віку (60 і більш років) - в 53,8%, тоді як в контрольній гру­пі (здорові особи) лише в 11,1% обстежених. Показник ендотелійзалежної ва­зо­дилятації (ЕЗВД) зменшувався з віком, в групі осіб похилого віку середнє його значення відповідало дисфункції ен­до­телія. В той же час ендотелій­не­за­лежна вазодилятація (ЕНЗВД) була прак­тично однакова в усіх вікових гру­пах. Показники навантаження тиском також змінювались з віком: відмічалось зро­с­тання навантаження з САТ в се­ред­ній та старшій вікових групах. Збіль­шен­ня тиску вранці як з САТ, так із ДАТ в групі молодих хворих було біль­ше, ніж в осіб середнього та по­хи­лого віку, що може бути пов’язане  з акти­ва­цією сим­па­тичної нервової сис­теми вранці. Вплив показників ДМАТ на роз­ви­ток ен­до­те­ліальної дис­функції суттєво від­різнявся у пацієнтів молодого та більш старшого віку.

Для оцінки функціо­на­ль­ного стану судинного ендотелію у хворих на ГХ в сполученні зі СПК із закрепами визначали рівень концентрації ЕТ-1 у плазмі крові. В обстежених хворих кратність зростання кон­центрації ЕТ-1 у плаз­мі складала в се­ред­ньому 1,4 рази (при нормі 5,96±0,34 пг/мл; р<0,05). За резу­ль­та­тами проведених досліджень рівень сумарних кінцевих ме­­та­бо­літів оксиду азоту в плазмі крові пацієнтів на ГХ в сполученні зі СПК був вірогідно зни­же­ним відносно норми і скла­дав 15,3±2,1 мкмоль/л (при нормі 25,6±1,8 мкмоль/л; р<0,05). При ана­лізі показ­ни­ків стабільних ме­­таболітів NO слід від­зна­чити сут­тє­ве змен­шення вмісту NO₃ у обс­­те­жених хворих. Так, вміст ме­та­бо­літу NO₂ скла­дав 7,5±0,72 мкмоль/л, що бу­ло в 1,53 рази менше норми, рівень NO₃ - 7,8±0,32 мкмоль/л, тобто крат­ність зменшення складала 1,81 ра­зи (р<0,05). Отже, у значної частини хворих на ГХ в спо­лу­чен­ні з СПК із зак­ре­па­ми спо­сте­рі­га­ла­ся ЕДФ, що по­тре­бує призна­чен­ня пре­­паратів, які по­си­лю­ють продукцію NO в організмі.

У хворих ГХ  в сполученні зі СПК з закрепами були також виявлені сут­­тє­ві зсуви  концентрації прозапальних (IL-1β, ІL-6) та протизапального (IL-4) ЦК у крові. Від­мічалося зростання рівня ІL-1β у крові хворих з ко­мор­бід­ною па­то­логією у середньому в 2,5 рази, що складало 50,18±1,8 пг/мл (р<0,01). Вміст ІL-6 у крові обстежених хворих був підвищеним в середньому у 1,8 рази і до­рівню­вав 43,3±1,2 пг/мл (р<0,05). Водночас у обстежених хворих спо­сте­рі­га­лося помірне підвищення кон­центрації протизапального ЦК – ІL-4 до 58,1±2,1 пг/мл (при нормі 47,2±1,6 пг/мл; р<0,01). Отже, у хворих на ГХ у сполученні зі СПК до по­чат­ку лікування відмічався дисбаланс цитокінового профілю крові з пере­ва­жан­ням проза­па­ль­них властивостей на тлі недостат­нос­ті протиза­пальних.

Після завершення курсу лікування (через 28-30 днів) у хворих ГХ в спо­лу­ченні зі СПК обох груп мало місце поліпшення клінічного статусу з вірогідно кра­щою ди­намікою симпто­ма­ти­ки як АГ, так і СПК в осіб основної групи, які отри­му­вали до­дат­ково глу­тар­гін та лівенціале-форте. Так, кількість при­ступів го­лов­ного болю у хворих ос­нов­ної групи зменшилась з 4,8±1,3 до 0,8±0,1 (р<0,05), а у хворих групи зіставлення до 1,9±0,1 (р<0,05). Кількість нападів кар­ді­алгії у па­ці­єнтів ос­новної групи зменшилась з 4,1±0,9 до 1,3±0,2 нападів (р<0,05), а у па­цієнтів групи зістав­лен­ня до 2,3±0,3 нападів (р<0,05). Вимі­рю­вання АТ з резу­ль­та­том вище за норму в осіб основної групи змен­ши­лось з 7,6±2,1 до 1,4±0,3 ви­мі­рювань (р<0,05), а в групі зіставлення до 2,7±0,5 ви­мі­рю­вань (р<0,05). Вив­чення показників серед­ньо­добового, се­ред­ньоденого, серед­ньо­ніч­ного АТ в групах дос­лідження дозволило від­мі­тити позитивну динаміку сис­­то­ліч­ного та діас­толічного тиску в групах, що були дос­ліджені, з віро­гід­ною різ­­ни­цею показників в основній групі в порів­нян­ні з гру­пою зіставлення (р<0,01).

Кількість приступів больового абдомінального синдрому впродовж курсу лікування у хворих основ­ної групи (з додатковим включенням глутаргіну та лі­вен­ціале-форте) зменшилась з 5,1±0,9 до 1,1±0,4 (р<0,05), а в групі зіставлення до 2,1±0,3 (р<0,05). Представлені дані свідчать про більш сприятливий перебіг спо­­лученої патології в хворих основної групи, що отримувала запропо­но­ва­ний нами терапевтичний комплекс.

В динаміці лікування у більшості хворих основної групи була відмічена також позитивна динаміка проаналізованих біохімічних показників. Визна­ча­лося суттєве зменшення рівня МДА і ДК у переважної кількості па­ці­єнтів ос­нов­ної групи, причому вже на 14-у добу лікування у 62 хворих (69,6%) вивчені по­казники досягли норми, і в цілому по групі скла­дали 3,8±0,2  мкмоль/л для МДА і 7,6±0,3 мкмоль/л для ДК (р<0,01). У хво­рих групи зістав­лення від­мі­ча­лася лише тен­денція до покращення по­каз­ни­ків метаболітів ПОЛ (МДА 5,5±0,4 ммоль/л; р<0,05 та ДК 8,2±0,2 ммоль/л; р<0,05). Поряд з цим, в основній групі відмічалося виразне відновлення активності ферментів системи АОЗ. У пе­ре­важної більшості хворих основної групи активність КТ наприкінці ліку­ван­ня з ви­користанням комбінації глутаргіну та лі­вен­ціале-форте досягала нижньої ме­жі норми (350±11 МО мг/Hb). Початково знижена активність СОД після за­вер­шення лікування мала позитивну динаміку в обох групах обсте­же­них. В ос­нов­ній групі активність СОД досягнула 26,2±1,4 МО мгHb, що прак­тично від­по­ві­дало нормальному значенню (р>0,1). Водночас показник  СОД підвищу­вав­ся у групі зіставлення у порівнянні з по­чатково зниженим рів­­нем у 25 (44,6%) хво­рих, у решти 31 (55,4%) пацієнта групи зіставлення ак­тивність СОД за­ли­ша­лась зни­женою, що свідчило про збе­ре­ження приг­ні­чен­ня сис­теми АОЗ. Ін­те­гра­ль­ний індекс Ф, який віддзеркалює співвідно­шен­ня проокси­дант­них та ан­ти­ок­си­дантних власти­вос­тей сироватки крові, на мо­мент за­кін­чення лікування майже у всіх хворих основної групи суттєво підви­щу­­вався відповідно до ви­хід­ного рівня (р<0,01) і складав у середньому 2568±18, тобто знаходився в межах норми. Вміст ВГ у крові па­цієнтів основ­ної групи після завер­шення лікування з ви­ко­рис­­тан­ням глу­таргіну та лівен­ціа­ле-форте зростав швид­ше і досягав у се­ред­ньо­му 0,92±0,03 ммоль/л, а у 34 (38,2%) осіб його активність була біля ниж­ньої межи норми (1,01±0,04 ммоль/л; р<0,01). У групі зіставлення також від­мі­ча­лося підвищення вмісту ВГ у се­ред­ньому до 0,85±0,01 ммоль/л (р<0,01), але по­ві­ль­ніше й тому зна­чення  цього показника на момент завер­шен­ня лі­кування у бі­ль­шості хворих не до­ся­га­ло норми. Вміст ОГ у крові хворих ос­­новної групи зни­жу­­ва­ла­ся до 0,18±0,05 ммоль/л, тоді як в групі зістав­лен­ня від­мі­­ча­лася менш ви­ра­жена тенденція до зниження його концентрації в крові (0,26±0,04 ммоль/л; р>0,05).

Було також вивчено динаміку змін функціонального стану судинного ен­до­те­лію (концентрація ЕТ-1 у плазмі крові та рівень метаболітів NO) під впли­вом комбінації глутаргіну та лівенціале-форте. Так, у хворих на ГХ сполучену зі СПК, після закінчення лікування запропо­но­ваною комбінацією фармако­пре­па­ра­­тів концентрація ЕТ-1 у плазмі крові до­рів­ню­вала 6,02±0,41 пг/мл, при цьому її рівень зни­зився у порівнянні з по­чатковим в 1,37 рази (р<0,05) і досягав верх­ньої ме­жі норми. В гру­пі зіс­тав­лення в хворих на ГХ в сполученні зі СПК після за­вер­шення загально­прий­нятої терапії також мала місце позитивна динаміка змін функціонального ста­ну судинного ендотелію у вигляді зниження кон­цент­рації ЕТ-1 у плазмі кро­ві, однак менш суттєва, ніж в основній групі. Рі­вень ЕТ-1 в плазмі крові у пацієнтів із групи зіставлення знизився до 7,38±0,45 пг/мл, що однак було в 1,24 ра­зи вище за норму (р<0,05). Ра­зом з по­кра­­щенням вазо­ди­лятаційної фун­к­ції ендотелію при зас­то­суванні глу­тар­гіну та лівенціале-форте вірогідно по­кра­щувалася також продукція NO. У зв`язку з цим  від­значено зро­с­тання показників NO₂ та NO₃ в середньому в 1,4 рази у хворих ос­нов­ної групи, тому рівень сумарного кін­це­вого метаболіту NO (NO_x) підви­­щу­­вав­­­ся до 21,6±1,4 (р<0,01). В той же час, в групі зіставлення вміст ме­та­боліту NO₂ в си­ро­ватці крові зростав лише на 29,6 % (р>0,05), а вміст мета­бо­літу NO₃ під­ви­щу­вав­ся на 35,8 % (р<0,05), при цьому загальний вміст мета­бо­літів NO_x залишався ві­ро­гідно нижче норми на 19 % (р<0,05). Та­ким чином, про­ведення лікування обстежених хворих з вклю­ченням ком­бі­нації глу­тар­гі­­ну та лівенціале-форте зменшувало в них прояви ЕДФ.

Після завершення лікування із додатковим введенням комбінації глутаргіну та лі­вен­ціа­ле-форте спостеріга­лася нормалізації рівня ЦК прозапальної (IL-1β, IL-6) дії. У хворих основної групи, які отримували запро­по­но­вану ком­бі­на­цію  пре­па­ратів, від­­мічалося вірогідне зни­ження рівня IL-1β у крові, де його вміст складав в середньому 23,81±1,3 пг/мл, що було в 2,1 рази ниж­чим за по­чат­ко­вий ріве­нь (49,72±1,6 пг/мл; р<0,01) та відповідало межам нор­ми. У той же час у хворих групи зіставлення вміст у крові IL-1β зали­шав­ся ста­бі­льно під­ви­щеним та складав 38,4±1,8 пг/мл (р<0,05). Водночас відмічалося зни­ження концентрації про­­за­па­ль­ного ЦК - IL-6 в кро­ві обсте­же­них хворих, причому піс­ля за­вер­шення кур­­су ліку­вання із застосуванням глу­таргіну та лівенціале-форте, у більшості хво­рих спо­сте­рі­галася норма­лі­зація цьо­го по­каз­ника. Концентрація IL-4 в основній гру­пі під впливом ліку­вання з додатковим призначенням комбінації глутаргіну та лівен­ціа­ле-форте зменшу­ва­ла­ся в середньому в 1,2 рази (р<0,05) і досягала вер­х­ньої межі нор­ми (48,2±1,5 пг/мл). У той же час, в групі зіставлення на тлі за­гальноприйнятого лікування концент­рація IL-4 хоча і змі­­ню­ва­лася, однак залишалася вірогідно  підви­ще­ною стосовно норми - 52,8±1,5 пг/мл (р<0,05). Та­ким чином, засто­су­ван­ня ком­бі­на­ції глутаргіну та лі­вен­­ціале-форте сприяло лік­відації цитокінового дис­­ба­лансу.

Виходячи з отриманих результатів, включення комбінації препаратів глу­тар­гі­ну та лівенціале-форте до комплексу лікування хворих на ГХ в спо­лу­ченні з СПК із закрепами можна вважати патогенетично доцільним і клінічно перс­­пек­тив­­ним.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі надано теоретичне узагальнення  та отримано по­да­­­ль­ший розвиток розв`язування конкретного наукового завдання в галузі внутрішніх хвороб – виз­на­чення особливостей клінічного перебігу гіпер­то­ніч­ної хвороби (ГХ) в сполученні з синд­ро­мом подразненого кишечнику (СПК) та оптимізація лікування цієї ко­мор­бідної пато­ло­гії з використанням комбінації глутаргіну та лівенціале-форте.

1. Клінічна картина у хворих на ГХ в сполученні зі СПК характери­зу­ва­лась наявністю вегето­судинних проявів (шум і дзвін у вухах - у 81,4% ви­падків, головний біль – у 93,6%, запаморочення – у 57,9% пацієнтів). До­мі­ну­вали симптоми  кар­діа­ль­ної патології (за­дишка при фізичному навантажені – у 32,1%, болі в ділянці серця – у 81,25% хворих), які поєднувалися з клінічною симп­то­матика трав­ної системи (абдомінальний синдром, особливо за ходом ки­шеч­ника – у 93,5% хворих, по­ру­шення апетиту – у 89,1% ви­пад­ків,  відрижка – у 76,9%, ме­те­оризм та зак­репи – 96,4%).

2. При біохімічному обстеженні у хворих на ГХ в сполученні з СПК із закрепами виявлено ен­до­те­ліальну дисфункцію, яка характеризувалась вірогід­ним збіль­шен­ням  вміс­ту ендо­те­лі­ну-1 в крові в середньому в 1,4 рази до 8,35±0,39 пг/мл (при нормі 5,96±0,34 пг/мл; р<0,05), а також дефіцитом ста­бі­льних метаболітів ок­сиду азоту – зни­жен­ням сумарного до 5,3±2,1мкмоль/л (при нормі 25,6±1,8 мкмоль/л; р>0,05). Ступінь змен­шен­ня рівня нітритів і нітратів у крові хворих на коморбідну пато­ло­гію в порівнянні з практично здо­ровими особами була най­більшою та скла­да­ла відповідно 1,53 та 1,81 рази.

3. У хворих на ГХ в сполученні з СПК відмічалися суттєві порушення співвідношення ПОЛ - система АОЗ: підви­щен­ня вмісту МДА до 7,28±0,45 мкмоль/л, тобто вдвічі (р<0,01) і ДК - до 8,63±0,36 мкмоль/л, тобто в 1,4 рази (р<0,01), на тлі зниження СОД до 19,4±1,2 МО/мгHb та різ­но­спрямованих змін активності КТ (збільше­на - в 21,4%, знижена - в 59,3%, в ме­жах норми - в 19,3% випадків). Про не­дос­тат­ність системи АОЗ свід­чи­ло зниження інтег­рального по­казника Ф в се­ред­ньому в 3,35 разів до 838±11 та зменшення кон­цент­рації ­ВГ (до 0,64±0,07 ммоль/л) з одночасним суттєвим підви­щенням  рівня ОГ у крові (в 2,2 рази, р<0,01).

4. При ГХ в сполученні з СПК із закрепами спостерігався дис­ба­ланс вміс­ту про- та протизапальних ЦК у крові хворих, що харак­те­ризу­ва­лося під­ви­щенням концентрації ЦК з про­за­па­льною дією (IL-1β - в 1,8 рази та IL-6 - в 2,5 рази) стосовно норми (р<0,01), а також помірним зро­станням рівня про­тиза­па­льного ЦК - IL-4 у крові (в 1,2 рази, р<0,05). Ці зміни підтвер­д­жу­ють наявність хронічного запалення у пацієнтів з ГХ в сполученні з СПК із зак­ре­пами. 

5. Після завершення лікування з додатковим включенням комбінації глу­тар­гіну та лівенціале-форте хворим на ГХ в спо­­лученні з СПК із закрепами по­ліп­шу­вало клінічний стан хворих, в тому числі сприяло змен­шен­ню кіль­кості при­сту­пів головного болю у хворих основної групи з 4,8±1,3 нападів до 0,8±0,1 на­па­дів (Р<0,05), приступів кардіалгії з 4,1±0,9 приступів до 1,3±0,2 приступів (р<0,05), кількості ви­мірювань АТ з результатом вище за нор­му з 7,6±2,1 вимі­рю­вань до 1,4±0,3 вимірювань (р<0,05), на­падів больо­вого абдомінального синд­рому з 5,1±0,9 нападів до 1,1±0,4 нападів (р<0,05).

6. Застосування комбінації глутаргіну та лівенціале-форте у комплексі лі­ку­вання хворих на ГХ в сполученні з СПК із закрепами сприяло зниженню вміс­ту в крові метаболітів ПОЛ, а саме МДА та ДК, на тлі підвищення ак­тив­ності ферментів системи АОЗ (КТ і СОД) та вмісту у крові ВГ з нор­ма­лі­за­цією значень інтегрального коефіцієнта Ф, що свідчить про поси­лення ан­ти­ок­сидант­них спроможностей крові та ліквідацію дис­ба­лансу між рівнем лі­по­пероксидації та функціональним станом системи АОЗ.

7. Проведена терапія з включенням глутаргіну та лівенціале-форте спри­­яла зниженню вмісту в крові про­за­па­ль­них ЦК: IL-1β в серед­ньо­му в 2,1 разів та IL-6 в 1,6 разів (р<0,01) та норма­лі­за­ції рівня про­ти­запального  ЦК - IL-4 у крові. Включення цих препаратів до ком­плек­су лікування обу­мов­лю­вало також нормалізацію вмісту ЕТ-1 у крові, який у хво­рих основної групи зни­жувався в середньому в 1,37 рази, досягаючи верхньої межі нор­ми, в той час, як у хворих групи зіставлення залишався в 1,24 рази вищим за норму (р<0,05) та спри­я­ло підвищенню про­дукції NO, що свідчило про ен­до­те­лій­про­тективний ефект цього комп­лексу препаратів.