ОСОБЕННОСТИ гастродуоденальнОЙ патологиИ у детей дошкольного и младшего школьного возраста (клиника, диагностика, принципы терапии)

Краткое содержание

Матеріали й методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань  було обстежено 120 дітей двох вікових груп (45 пацієнтів дошкільного та 75 – молодшого шкільного віку), які знаходилися на стаціонарному лікуванні в 19 МДКЛ.

Критеріями включення дітей у дослідження були: наявність однієї з клінічних форм ГДП (ФД чи ХГД), які були підтверджені різними методами дослідження, вік дітей від 3-х до 11-ти років включно, згода дитини та її батьків на участь у дослідженні. Заключний клінічний діагноз формулювався відповідно до загальноприйнятої класифікації хронічних гастритів, дуоденітів і гастродуоденітів у дітей, котра була прийнята й затверджена VII Конгресом педіатрів Росії та країн СНД у Москві в 2002 році, а також з класифікацією ФД, яка була переглянута й затверджена науковим форумом Римські Критерії III.

Дослідження виконано із дотриманням основних положень GCP (1996 р.); Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.); Хельсінкської декларації Світової медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964–2000рр.).

Залежно від клініко-анамнестичних даних та даних лабораторно-інструментальних досліджень у відповідності зі стандартами діагностики ФД була діагностована у 87 обстежених (72,5%), ХГД – у 33 дітей (27,5%). НР-асоційований характер ГДП встановлений у 59 з 87 дітей (67,8%) з ФД та у 27 (81,8%) з ХГД. Найбільш значущими анамнестичними чинниками виникнення патології ГДЗ у дітей виявилися невідповідність характеру харчування фізіологічним нормам: 43 дитини (95,6%) дошкільного віку та 71 (94,7%) – молодшого шкільного віку, недотримання режиму харчування відповідно 15 (33,3%) та 44 (58,7%) обстежених, наявність хронічної ГДП у батьків чи найближчих родичів 21 (46,7%) та 28 (37,3%) дітей відповідних груп, а також раннє штучне вигодовування – 28 дітей (62,2%)  дошкільного та 39 (52,0%) – молодшого шкільного віку.

Усі хворі були ретельно обстежені за єдиним алгоритмом. В усіх обстежених дітей проаналізовано анамнестичні дані, скарги, результати фізикального дослідження з акцентом на симптоми, характерні для ГДП.

ФЕГДС виконувалася гнучким ендоскопом GIF P10 фірми «Olympus» (Японія). Кислотоутворююча функція шлунка оцінювалася за допомогою інтрагастральної рН-метрії за методом Е. Ю. Лінара, пероральним триелектродним ендоскопічним рН-метричним зондом Г3-Д3 з нашкірним хлорсріблястим електродом порівняння та ацидогастрометром «АГМ-03» виробництва ЗАО НПП «Істок-Система» (Фрязіно, Росія).

Експрес-діагностика хелікобактеріозу за уреазною активністю біоптату антрального відділу СО шлунка проводилась за допомогою ХЕЛПІЛ-тесту (ТОВ АМА, Санкт-Петербург, Росія). Детекція НР у зрізах біоптатів СО шлунка за допомогою світлової та люмінесцентної мікроскопії здійснювалася за методикою Л.І.Аруїна. Оцінка морфологічних змін СО антрального відділу шлунка проводилася згідно з Сиднейсько-Х’юстонською класифікацією хронічних гастритів. Індикація генетичного матеріалу НР за допомогою ПЛР-дослідження проводилася на ампліфікаторі «Gene Amp PCR System 2400» фірми «Perkin Emler» (США) та лабораторному ПЛР-комплексі фірми «Біоком» (Москва, Росія). При постановці реакції ПЛР для ампліфікації фрагменту ДНК використовувалися ПЛР-тест-системи гена 16S-рибосомальної РНК Helicobacter pylori «Амплі-Сенс-Helicobacter pylori-520» (НДІ епідеміології, Москва, Росія).

Неінвазивна експрес-діагностика НР здійснювалася дихальним методом за допомогою ХЕЛІК-тесту (ТОВ АМА, Санкт-Петербург, Росія) за удосконаленою нами методикою (патент на корисну модель) та методом ПЛР у біосубстратах (зубний наліт, слина, букальний епітелій, копрофільтрат) з використанням вищезазначеної апаратури та реактивів. Для КРТ застосовувалися термоіндикаторні плівки на рідинних кристалах (НТК «Інститут монокристалів», Харків, Україна).

Статистична обробка результатів проводилася з використанням стандартного офісного пакету Microsoft Office 2000 (програма EXCEL) та програми SPSS 12.0. Виконано частотний аналіз якісних ознак та порівняння часток із застосуванням точного критерію Фішера чи критерію χ². Порівняння кількісних даних виконували з використанням непараметричного критерію Манна-Уїтні, для кореляційного аналізу застосовано параметричний метод Пірсона та непараметричний метод Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. У роботі проведено ретельну деталізацію скарг та об'єктивних даних з метою визначення більш характерних для ФД чи ХГД синдромів, що досліджувалися. В усіх обстежених дітей провідним в клініці був больовий та диспепсичний синдроми. Якщо для ФД найбільш частою локалізацією болю були епігастральна та (чи) пілородуоденальна ділянка (35,5% дітей), а також пупочна та епігастральна ділянки (25,3%), а біль у ділянці пупка спостерігався рідко (11,5% дітей), то при ХГД частота болю різної локалізації була схожою: найбільш часто біль відмічався в епігастральній та (чи) пілородуоденальній ділянці (21,2%), у ділянці пупка та (чи) у ділянці пупка та епігастральній ділянці. Єдиною відмінністю локалізації больових відчуттів було значне збільшення частоти зустрічаності болю поширеного характеру (три та більше ділянок) при ХГД порівняно з ФД (45,4% та 25,3% дітей відповідно), а також наявність голодного болю у більшої кількості дітей з ХГД, однак і ця ознака не була абсолютною.

Щодо диспепсичного синдрому при ФД та ХГД, то він також не мав суттєвих особливостей, за винятком тенденції до більш частої зустрічаності при ХГД відрижки кислим, печії, неприємного кислого присмаку у роті, блювоти, яка приносила полегшення, зниження апетиту. Для ФД були притаманні нудота після їди, неприємний запах із рота вранці при збереженні апетиту. Ці розбіжності не мають статистичної значущості, однак, вірогідно пов'язані з тенденцією до збільшення частоти секреторних порушень при ХГД та моторно-евакуаційних порушень при ФД.

Гастроентерологічна об’єктивна симптоматика в обстежених дітей характеризувалася великою варіабельністю, але суттєвих статистично значущих відмінностей між частотою зустрічаності різних симптомів ураження гастродуоденальної зони виявлено не було, за винятком більш вираженої пальпаторної болючості поширеного характеру (дві та більше локалізації болючості), обкладеності язика, дещо частіше фіксувався симптом Менделя при ХГД.

Таким чином, результати дослідження показали, що на основі клініко-анамнестичних даних чітко розмежувати ФД та ХГД неможливо. Отримані дані ще раз переконують у необхідності ретельного інструментального та лабораторного обстеження цієї категорії пацієнтів.

Для верифікації діагнозу ФД чи ХГД була проведена ФЕГДС з наступним морфологічним дослідженням біоптатів. Ендоскопічне обстеження було проведено не всім хворим (особливо це стосується дітей дошкільного віку), що обумовлювалося відмовою батьків. Найбільш частими ендоскопічними знахідками були: гастропатія та дуоденопатія – 78 обстежених (94,0%), пухкість СО шлунка та ДПК– 61 пацієнтів (73,5%), набряк – 72 дітей (86,7%) та гіперемія СО – 78 дітей (94,0%), нодулярна гіперплазія СО шлунка – 5 дітей (6,0%). Ерозії СО шлунка чи (або) ДПК знайдені у 21 дитини (25,3%), у тому числі, у 19 хворих (22,9%) ерозії були локалізовані у СО ДПК, в 1 дитини (1,2%) в антральному відділі шлунка та 1 дитини (1,2%) – у ДПК й антральному відділі шлунка. Досить часто фіксувалося недостатнє змикання воротаря, у 37,3% дітей у шлунку містилася велика кількість рідини та слизу.

Діти, у яких були виявлені ерозивні зміни СО, були віднесені до групи ХГД. Щодо дітей з мінімальними ендоскопічними змінами СО шлунка, то подальша диференційна діагностика ФД та ХГД базувалася на даних морфологічних досліджень. Згідно з результатами нашого дослідження, у 20% дітей патологічні зміни СО антрального відділу шлунка, які фіксувалися при ендоскопії при морфологічному вивченні підтверджені не були. Саме ці пацієнти виявилися НР-негативними.

При поверхневому гастриті запальний інфільтрат локалізувався тільки у фовеолярному шарі, явища фовеолярної гіперплазії відмічалися рідко, а зміни строми валиків характеризувалися повнокров’ям мікроциркуляторного річища та набряком. Ознаки активності запалення були мінімальними або відсутніми. При початковому атрофічному гастриті запальний інфільтрат власної платівки СО антрального відділу шлунка глибоко просякає між залозами та представлений лімфоцитами, плазмоцитами, поліморфноядерними лейкоцитами та одиничними опасистими клітинами. У половині випадків наявна фовеолярна гіперплазія з аналогічними змінами в епітелії. У чотирьох випадках, переважно з високою активністю запального процесу, спостерігалися множинні мікроерозії. Великі лімфоїдні фолікули та фовеолярна гіперплазія, швидше за все й надавали СО шлунка при ендоскопічному дослідженні вигляд гіпертрофованої. При помірно вираженому антральному атрофічному гастриті дистрофічні зміни виявлялися як у покривно-ямочному епітелії, так і в епітелії пілоричних залоз. При ознаках атрофічного гастриту (як початкового, так і помірно вираженого) активність запалення відмічалася практично в усіх біоптатах.

Аналіз засадженості НР дозволив установити, що у міру наростання тяжкості морфологічних змін зростає й засадженість НР: даний показник становив 100% при активності запального процесу, яка відповідала «++» та «+++». Була виявлена достовірна кореляція між засадженостю НР та даними гістологічного дослідження, причому найбільш значна кореляція (r=0,763) існувала між засадженістю НР та активністю запального процесу.

З урахуванням об’єктивних труднощів з проведенням ендоскопічного дослідження, пов’язаного з малим віком обстежених дітей, не кажучи вже про морфологічне, було здійснено обстеження дітей за допомогою КРТ, основні параметри якої зіставлялись з основними  ендоскопічними маркерами запалення СО шлунка та ДПК. Результати дослідження свідчать, що КРТ має досить високу чутливість за наявності явних морфологічних змін СО шлунка, які виявляються при ФЕГДС, наприклад, ерозіях. Найбільш високий індекс точності був виявлений при зіставленні з виявленою гіперемією СО – 81,0%, при чутливості 85,7% та специфічності 33,3%. Близькі результати були отримані для даних термографії та інших ендоскопічних ознак (пухкість, набряк слизової оболонки). При зіставленні результатів КРТ та ХЕЛПІЛ-тесту виявлена достатня відповідність термоасиметрії та інфікування НР. Окрім того, що метод КРТ має достатній спектр притаманних йому переваг, таких, як нешкідливість, неінвазивність, швидкість та простота проведення, можливість багатократного використання однієї плівки), головним є те, що за його допомогою можлива попередня топічна діагностика вогнища ураження. Крім того, застосування термографії у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку може допомогти у розмежуванні  ФД та ХГД, у виборі алгоритму подальшого обстеження, з виключенням у деякихі випадках інвазивних методів дослідження та ФЕГДС.

Усім дітям, які були залучені до дослідження, було проведено індикацію НР. Це положення є принциповим, оскільки необхідність обстеження усіх дітей з рецидивуючим абдомінальним болем та симптомами диспепсії підтримується не всіма фахівцями як з позицій економічної недоцільності, так і відсутності єдиної думки про зв'язок НР-інфекції з клінічними маркерами ураження ГДЗ.

Основними методами діагностики НР у роботі були ХЕЛПІЛ-тест (швидкий уреазний тест) та дослідження біоптату методом ПЛР. При зіставленні результатів ХЕЛПІЛ-тесту та ПЛР-дослідження було отримане їх повна відповідність: хибнопозитивні та хибнонегативні результати не фіксувалися. Через те, що ПЛР-діагностика дозволяє знайти не тільки ДНК збудника, але навіть її фрагменти, метод детекції ДНК у біоптатах можна вважати найбільш чутливим та специфічним, особливо тоді, коли ані гістологічними, ані мікробіологічними методами виявити НР не є можливим.

Із урахуванням того, що діти, які досліджувалися, були дошкільного та молодшого шкільного віку, що об'єктивно обмежувало застосування морфологічних методів дослідження, основний акцент в індикації НР був зроблений на неінвазивних методах діагностики.

Усім обстеженим був проведений дихальний ХЕЛІК-тест, результати якого порівнювалися з даними морфологічних методів індикації НР (швидкий уреазний тест, дані гістологічного та ПЛР-дослідження біоптатів СО шлунка). Для оптимізації виконання дихального ХЕЛІК-тесту у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку нами було удосконалено методику, що дозволило визначати істинну концентрацію аміаку у повітрі ротової порожнини без домішків різних ферментів (Патент України № 17631). Отримані показники свідчать про досить високу інформативність ХЕЛІК-тесту для індикації НР – індекс точності становив 84%. Безперечна перевага дихального уреазного тесту полягає у комфортності проведення та його неінвазивності, що має велике значення в обстеженні дітей молодшої вікової групи.

ПЛР-діагностика НР у біосубстратах (копрофільтраті, букальному епітелії, слині) виявилася практично неефективною, оскільки методом ПЛР фрагменти нуклеїнових кислот знайти не вдалося. Сумніви щодо якості наборів для ПЛР-діагностики НР виявилися необґрунтованими: по-перше, у тих самих хворих НР визначався методом ПЛР у біоптатах СО шлунка, по-друге, для контролю метода використовували музейну культуру НР (ДУ «Інститут мікробіології і імунології ім. І. І. Мечникова АМН України»). Результати неінвазивної ПЛР-діагностики у вищезазначених біосубстратах свідчать, що у дітей молодших вікових груп при НР-асоційованій патології ГДЗ ротова порожнина практично не контамінована НР, тобто використання неінвазивної генної діагностики НР у біосубстратах у маленьких дітей не має сенсу.

Різними методами (морфологічним, швидким уреазним, дихальним, ПЛР) із 120 обстежених дітей з гастродуоденальною патологією у 86 дітей (71,7%)  був виявлений НР-асоційований характер, у 34 (28,3%) – НР-неасоційований характер захворювання. Хоча відсоток НР-позитивних форм ХГД був вищий за НР-асоційованих ФД, питома вага інфікованих дітей з ФД була достатньо високою – 67,8%.

Залежно від наявності чи відсутності в обстежених дітей асоціації захворювання з хелікобактеріозом, нами був проведений частотний аналіз різних суб’єктивних та об’єктивних симптомів ураження ГДЗ.

Статистично питомих відмінностей у частоті окремих характеристик больового синдрому не виявлено, однак треба відмітити, що у НР-позитивних дітей порівняно з НР-негативними часто відмічалася епігастральна локалізація болю (64,0% та 50,0% відповідно), сезонність болю та більш часта його епізодичність. Щодо диспепсичних явищ, то при НР(+) частіше зустрічалася відрижка їжею та кислим вмістом після їди, у той час як для НР(-) була характерна відрижка без причин. При НР(-) достовірно частіше спостерігалася полегшення після блювоти (41,2% та 23,3% відповідно). Печія була характерна тільки для НР-позитивних дітей, так само, як і кислий запах з рота.

У дітей з НР(+) порівняно з НР(-) більш часто зустрічалася підвищена втомлюваність (59,3% та 44,1% відповідно), емоційна лабільність (19,8% та 8,8% відповідно), порушення сну (50,0% та 38,2%), головний біль (47,7% та 35,3% відповідно), а також періорбітальні тіні (52,3% та 38,2% відповідно).

Пальпаторна картина ГДП значною мірою була пов'язана з наявністю хелікобактеріозу. Так, інтенсивність болючості при пальпації живота мала тенденцію до посилення в групі дітей з хелікопозитивною ГДП. Слабкопозитивний симптом Менделя статистично достовірно частіше зустрічався у дітей з НР-негативною ГДП порівняно з групою НР-асоційованій ГДП хворих (70,6% та 44,2% відповідно). Крім того, при НР-асоційованої ГДП болючість локалізувалася в різних ділянках, особливо при сполученій локалізації (епігастрій та мезогастрій, здухвинна ділянка). Пупочна локалізація була більш притаманна для НР-негативних дітей порівняно з групою НР-позитивних пацієнтів (32,4% та 23,3% відповідно).

Таким чином, наявність хелікобактеріозу у дітей молодших вікових груп обумовлює більш виражену клінічну симптоматику уражень ГДЗ, що може свідчити про більш виражені запальні процеси у СО шлунка та ДПК. З іншого боку, значної статистично достовірної різниці основних клінічних симптомів у обстежених хелікопозитивних та негативних дітей не спостерігалося. Отже, неможливість чіткої диференціації НР-асоційованої та НР-неасоційованої гастродуоденальної патології у дітей молодших вікових груп зайвий раз свідчить про необхідність ретельного лабораторного обстеження цієї категорії хворих з акцентом на неінвазивні методи.

Усім хворим було проведено комплексне лікування, яке спрямоване на різні патологічні ланки розвитку ГДП. Створювався режим фізичного та психічного спокою, а також призначене дієтичне харчування. Обов’язковою була санація вогнищ хронічної інфекції, за необхідності призначались седативні препарати та проводилась дегельмінтизація.

При виборі лікувальної тактики захворювань ГДЗ у дітей молодших вікових груп ми керувалися рекомендаціями Маастрихтської угоди II (2000р.) європейської групи з вивчення НР, згідно з якою дітям з НР – асоційованою ГДП проводилась ерадикаційна терапія протягом 7–10 діб. Накопичені факти дозволяють припустити, що при ФД виявлення НР за клінічною важливістю може бути порівняно з ендоскопічним висновком про запалення СО шлунка, а у вирішенні питання про призначення терапії перевершувати його.

Ерадикаційна терапія була проведена всім хелікобактерпозитивним дітям, з використанням схеми: вісмуту калію діцитрат (Де-нол) – 4 мг/кг двічі на добу за 30 хвилин до їди + амоксицилін – 25 мг/кг двічі на добу після приймання їди + фуразолідон (ніфуроксазид) – 20 мг/кг тричі на добу через 10-15 хвилин після їди. Беручи до уваги факт підвищення секреторної функції шлунка, яке спостерігалося у 97,4% дітей, хворим призначалися Н₂-блокатори третього покоління, переважно квамател. З урахуванням віку пацієнтів, інгібітори протонної помпи в лікуванні не використовувалися. На другому етапі лікування призначали антацидні препарати, прокінетики, за необхідності цитопротектори та гепатопротектори. На відновному етапі – репаранти та фітотерапію. Добова доза всіх медикаментозних препаратів розраховувалась з урахуванням маси тіла чи відповідала нормам вікових груп.

При лікуванні НР-негативної ГДП до схеми лікування включалися антисекреторні препарати, цитопротектори, антациди, прокінетики, репаранти.

У дітей з НР–асоційованою ГДП додатково до базової терапії використовувався вітчизняний препарат ω-3 ПНЖК – епадол (ЗАО «Київський вітамінний завод»). Препарат призначався в добовій дозі: 1,5 г дітям до 5 років, 2 г –дітям старшим за 5 років 3 – 4 рази на добу, під час їди, протягом 4 тижнів. Цей препарат був долучений до схеми лікування у 33 дітей з НР-асоційованою ГДП, котрі увійшли у дослідження, без їх спеціального відбіру – ці діти склали основну групу. Контрольна група (53 дитини з НР-асоційованою ГДП) отримувала повний комплекс стандартної ерадикаційної терапії. Статевий склад основної та контрольної груп був практично ідентичний та суттєвої різниці не мав. Основну групу склала трохи більша кількість дітей віком від 3 до 7 років та декілька більша кількість хворих з ФД, але ця різниця статистично не вірогідна (p>0,05).

Була проаналізована частота зустрічаності суб’єктивних (патологічний присмак у роті, відрижка, нудота, блювання та інтенсивний біль у животі)  та об’єктивних ознак (обкладеність язика, позитивний симптом Менделя та пальпаторна болючість в епігастральній ділянці) під час надходженя до стаціонару. Ці ознаки надалі підлягали аналізу в динаміці лікування. Статистично вагомі відмінності були відсутні (p>0,05).

Оцінка результатів лікування проводилась на 7-у, 14-у, 21-у та 28-у добу після початку лікування. ХЕЛІК-тест виконувався на 7-у та 14-у добу, а контрольна ФЕГДС– на 28-у добу.

Динаміка регресу частоти симптомів у порівняльних групах цілком схожа. Але необхідно відзначити, що на фоні прийому епадолу вже упродовж першого тижня лікування відмічалася виражена позитивна динаміка спостережуваних показників: частота патологічного присмаку у роті зменшилась з 36,4% до 27,3%; відрижки – з 69,7до 45,5%; нудоти – з 63,6% до 39,4%; блювання – с 30,3% до 6,1%. Частота обкладенності язика зменшилась з 90,9% до 63,6%; симптома Менделя з 81,8% до 33,3%; болючість в епігастральної ділянці – з 39,4% до 15,2%.

Аналогічна динаміка зберігалась у спостереженні надалі: питома вага хворих основної групи з наявністю патологічної симптоматики було нижчою, ніж питома вага хворих з патологічною симптоматикою в контрольній групі. Слід зазначити, що на 14-у добу статистично вірогідно (p<0,05 відповідно з точним критерієм Фішера) порівняно з контрольною групою в основній групі визначалось зниження частоти виявлення симптома Менделя та болючості в епігастральній ділянці ( 26,4% та 9,1%, а також 41,5% і 6,1% відповідно).

При індикації НР за допомогою уреазного ХЕЛІК-тесту на 7-ій добі в основній групі у порівняні з контрольною групою статистичної вірогідності динаміки не спостерігалось (p<0,05), але в основній групі у порівняні з контрольною елімінація бактерії була дещо вищою (94% та 92,4% відповідно).

Через 4 тижні (на 28-ій добі) у 45 дітей із 64 була виконана контрольна ФЕГДС. В основній групі частота виявлення гіперемії СО шлунка чи/та ДПК спостерігалась у 6,1% хворих, що статистично вірогідно нижче частоти гіперемії в контрольній групі (p<0,05), а ерозії не спостерігалися. У контрольній групі в одного хворого (3,8%) була виявлена ерозія СО (на стадії репарації) в цибулині ДПК.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено нове розв’язання важливої наукової задачі, що виявляється в підвищенні ефективності діагностики та лікування гастродуоденальної патології у дітей молодшого віку, яка структурно представлена у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку ФД (72,5%) та ХГД (27,5%), характеризується неспецифічною клінічною симптоматикою та не дозволяє диференціювати захворювання без додаткових інструментальних та лабораторних обстежень.

2. Ендоскопічні маркери ФД (відсутність змін СО шлунка чи наявність еритематозної гастро– та дуоденопатії) та ХГД (нодулярні чи ерозивні зміни СО шлунка та(чи) ДПК) не повною мірою співпадають з морфологічними даними, згідно яким переважними формами запальних змін СО шлунка є поверхневий (56,3%), початковий атрофічний (37,5%) та помірно виражений (6,25%) гастрит, причому активність запального процесу корелює зі ступенем осіменіння НР.

3. НР-асоційований характер патології ГДЗ у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку, виявлений у 71,7% хворих, є притаманним як ХГД (81,8% дітей), так і ФД (67,8% дітей). Методом вибору індикації НР у дітей молодших вікових груп є дихальний уреазний ХЕЛІК-тест, індекс точності якого складає 84% при чутливості 92,3% та специфічності 54,5%; ПЛР-діагностика НР у слині, букальному епітелії, копрофільтраті практично неефективна, діагностична цінність її сумнівна, що робить недоцільним її використання у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку.

4. Результати контактної рідиннокристалевої термографії корелюють з ендоскопічними та морфологічними ознаками запалення СО шлунка та ДПК при наявності гіперемії та ерозій мають високу чутливість та специфічність (85,7% та 95,2%% відповідно), що дає підставу рекомендувати КРТ в якості експрес-методу діагностики уражень ГДЗ та контролю ефективності терапії у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку.

5. Включення у комплекс лікування НР-асоційованої патології ГДЗ у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку препарату ω-3 ПНЖК епадолу значною мірою нівелює ушкоджуючу дію НР, результатом чого є більш швидкий регрес клінічної симптоматики та нормалізація стану СО шлунку та ДПК при повторному ендоскопічному дослідженні.