ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ЛАПАРОСКОПІЧНИХ МЕТОДИК ЛІКУВАННЯ У ВІДНОВЛЕННІ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ХВОРИХ З ДЕРМОЇДНИМИ КІСТАМИ ЯЄЧНИКІВ

Краткое содержание

Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених у роботі завдань спершу були проведені експериментальні дослідження на яєчниках 90 щурів лінії Вістар, що дозволило обґрунтувати і розробити оптимальний спосіб лікування дермоїдних кіст яєчників у жінок репродуктивного віку, що передбачає лапароскопічне видалення дермоїдних кіст з подальшою променевою аргоновою коагуляцією тканин яєчника. Розроблений спосіб лікування дермоїдних кіст яєчників був застосований при лікуванні 30 хворих репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників. Отримані результати лікування порівнювалися з результатами лапароскопічного лікування 30 хворих, яким після видалення дермоїдних кіст яєчників застосовували біполярну коагуляцію тканин яєчників у 30 хворих або ушивання тканин яєчника кетгутом у 30 хворих з метою гемостазу. Результати лікування 30 хворих після лапароскопічної цистектомії зрілої кістозної тератоми та ушивання яєчників кетгутом порівнювались з результатами лікування 30 хворих контрольної групи, що перенесли лапаротомічне видалення дермоїдних кіст яєчників з наступним ушиванням тканин яєчника кетгутом.

Експериментальний розділ роботи виконано у віварії Центральної науково-дослідної лабораторії Харківської медичної академії післядипломної освіти (завідувач лабораторії - кандидат біологічних наук Павлов С.Б.) та на кафедрі патологічної анатомії (завідувач кафедри – доктор медичних наук, професор Яковцова А.Ф.) Харківського національного медичного університету.

Експерименти на тваринах виконували із застосуванням 100 статевозрілих самок щурів лінії Вістар масою 250-300 грамів, із них 10 склали контрольну групу. Яєчники 30 щурів піддано впливу променевої аргонової коагуляції, 30 щурів – біполярної коагуляції з потужністю коагулюючого струму     40 Вт, яєчники 30 щурів прошито кетгутом.

Для вивчення наслідків впливу променевої аргонової коагуляції, біполярної коагуляції яєчника та ушивання тканин яєчника кетгутом на репродуктивну функцію яєчників та формування післяопераційних злук у щурів лінії Вістар у післяопераційному періоді вивчали макро- та мікроскопічні зміни їх репродуктивних органів та особливості настання вагітності в трьох експериментальних групах щурів у порівнянні з контрольною групою щурів. На першу та сьому добу з експерименту виведено 60 щурів (по 10 щурів з кожної дослідної групи у кожний з зазначених термінів), після чого було проведено морфологічний аналіз стану яєчників та періоваріальної тканини.

Спарювання 30 дослідних самок щурів (по 10 з кожної дослідної групи) проведено на 10 добу після оперативного втручання, одночасно проведено спарювання 10 самок контрольної групи. Заплідниками використовували статевозрілих самців лінії Вістар масою 250-300 грамів. Визначення вагітності у самок щурів проводилося шляхом дослідження піхвового мазка, піхвової пробки та наявності живих сперматозоїдів у піхвовому мазку.

Надалі на 18 добу з експерименту виведено останні 40 дослідних щурів – по 10 з кожної групи, у тому числі контрольної. Після виконання серединної лапаротомії щурам проводили морфологічний аналіз стану матки, вивчення кількості потомства, стану яєчників та періоваріальної тканини.

Клінічний розділ роботи базувався на результатах обстеження та лікування 120 хворих репродуктивного віку з дермоїдними кістами яєчників та безплідністю.

Діагноз “дермоїдна кіста яєчника” у всіх випадках був підтверджений даними патоморфологічного дослідження операційного матеріалу.

Обстеження та лікування 90 хворих основної групи проведено у спеціалізованому клінічному міському пологовому будинку №5 м. Харкова та Центрі репродуктивної медицини та ендоскопії в гінекології “Сана-Мед” м. Харкова, 30 хворих контрольної групи – у міському пологовому будинку №2 м. Харкова ім. М.Х. Гельферіха.

Усі обстежені жінки були репродуктивного віку – від 17 до 38 років. Середній вік пацієнток склав 26,04 ± 1,42 років.

У процесі виконання дисертаційної роботи нами використовувався етапний метод обстеження хворих з дермоїдними кістами яєчників.

І етап - клініко-анамнестичне обстеження.

ІІ етап - клініко-лабораторне обстеження:

а)            вивчали рівні гонадотропних та статевих гормонів (фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеінізуючого гормону (ЛГ), співвідношення ЛГ/ФСГ, естрадіолу, пролактину, тестостерону, прогестерону) сироватки крові імуноферментним методом. Рівень гормонів досліджували до оперативного втручання з приводу видалення зрілої кістозної тератоми та через 3 місяці після його проведення (імуноферментні дослідження виконано у лабораторії “Вірола” (ліцензія № 317231 АВ від 19.01.2007 р.), на автоматичному аналізаторі ChemWell 2900 (зав. №9000054, свідоцтво про повірку № 82386/2 від 04.10.2007 р.) з використанням наборів “Иммунотех” та “Хема” (Росія));

б)           функціональний стан яєчників оцінювався за допомогою дослідження базальної температури за методикою В.І. Грищенка (Грищенко В.І., 1988), вивчення властивостей цервікального слизу проводилося на основі цервікальної шкали, запропонованої В.І. Грищенком та співав. (1981);

в)           досліджувались показники спермограми чоловіка за критеріями всесвітньої організації з охорони здоров’я (Сметнік В.П., Тумілович Л.Г., 1998), вивчали результати тесту контакту сперми із цервікальним слизом (ТКСЦС) за методичними рекомендаціями В.І. Грищенка та співав. (1981).

ІІІ етап - інструментальні дослідження: ультразвукове дослідження внутрішніх статевих органів пацієнтки, гістеросальпінгографія (ГСГ). Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили перед оперативним втручанням та через 3 місяці після його виконання на апараті Medisson Sono Ace 8000 SE (П. Корея, зав. № A68506300001162). ГСГ проводили усім хворим до лапароскопічного втручання з метою виключення внутрішньоматкової патології та визначення стану маткових труб. Через 1 рік після втручання ГСГ виконана хворим, що не завагітніли.

ІV етап - ендоскопічні методи дослідження – лапароскопія та гістероскопія з оцінкою характеру утворення яєчника, визначенням прохідності маткових труб методом хромосальпінгоскопії, біопсією ендометрію під час гістероскопії. Лапароскопічні втручання проводились усім хворим з використанням набору лапароскопічного обладнання фірм "Stryker" (США), “Karl Storz” (Німеччина), “Merlow” (США), променевого аргонового коагулятора “Beamer - 2” (США) та електрохірургічного блоку “Birtcher 4400” (США) за методикою Г.М. Савельєвої (2000). Гістероскопічні втручання виконані з використанням гістеропомпи “ЕФА 08-01” (Росія) та діагностичного гістероскопа "Karl Storz" (Німеччина) з інструментальним каналом.

Досліджуваним хворим у кількості 90 осіб виконано лапароскопічне видалення дермоїдних кіст яєчників, після чого хворі були розділені на три клінічні групи по 30 жінок у залежності від використаної методики гемостазу. Першу клінічну групу склали хворі, яким була застосована з метою гемостазу променева аргонова коагуляція ложа кісти з потужністю коагулюючого струму 40 Вт, у другій групі з метою гемостазу була застосована біполярна коагуляція ложа кісти струмом потужністю 40 Вт,  у третій групі було виконано ендоскопічне ушивання ложа кісти кетгутом №4 з метою гемостазу. Контрольну групу склали 30 жінок, яким виконано лапаротомічне видалення дермоїдної кісти яєчника з наступним ушиванням ложа кісти кетгутом з метою гемостазу.

Лапароскопічні та гістероскопічні втручання проводилися за загальноприйнятими методиками (Савельєва Г.М., 2000) під загальною анестезією з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легенів. Лапаротомічні втручання виконані доступом за Пфаненштилем за загальноприйнятою методикою під загальною анестезією.

Ефективність лікування хворих оцінювали на підставі вивчення змін вмісту статевих гормонів у сироватці крові досліджуваних хворих у післяопераційному періоді через 3 місяці після виконаних нами оперативних втручань у порівнянні із середнім вмістом відповідних гормонів у всіх 120 хворих до оперативного втручання, вивчення катамнестичних даних щодо відновлення репродуктивної функції через 1 рік після оперативного втручання, вивчення даних гістеросальпінгографії, проведеної через 1 рік після оперативного втручання у хворих, що не завагітніли.

Результати всіх проведених досліджень були статистично оброблені з використанням пакету програмного забезпечення статистичного аналізу “STATGRAPHICS Plus”. Для оцінки вірогідності розходжень використовувався критичний рівень значимості α = 0,05 (95%), що є загальноприйнятим у біологічних та медичних розрахунках (р<0,05).

Отримані дані порівняно з даними ефективності лікування профільних центрів України та СНД.

Результати досліджень та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень. При порівнянні макроскопічних та мікроскопічних змін у трьох експериментальних групах щурів, виведених з експерименту на 1-у та 7-му добу, зроблені такі висновки: прошивання яєчника кетгутом обумовлює істотне механічне ушкодження тканин і введення в яєчник “чужорідного” тіла, що призводить до розвитку інтенсивної запальної реакції, що обумовлює не тільки втрату структурних елементів яєчника, але й формування спайок довкола нього й склероз періоваріальної жирової тканини; дані зміни призвели до повної відсутності вагітностей у самок щурів лінії Вістар у матковому розі, розташованому на боці впливу на яєчник; біполярна коагуляція призводить до істотного термічного (коагуляційного) ушкодження яєчника, але при цьому ексудація й лейкоцитарна інфільтрація тканин є лише в ділянках, близьких до зони впливу, обсяг спайкоутворення зменшений у порівнянні з ушиванням тканин яєчника кетгутом; при використанні променевої аргонової коагуляції процес коагуляційного некрозу й апоптозу клітин структур яєчника, що прилягають до зони коагуляційного впливу найменш розповсюджений, тобто ушкодження має менш інтенсивний характер на тлі маловиражених післяопераційних спайок.

При проведенні аналізу отриманих даних у щурів лінії Вістар  трьох експериментальних та контрольної груп, що виведені з експерименту на 18 добу вагітності встановлено наступне: середня кількість плодів у правих маткових рогах всіх експериментальних тварин була знижена в порівнянні з лівими та склала у першій групі - 36, другій – 10, третій – 0. Кількість плодів у щурів лінії Вістар у лівому матковому розі склала відповідно 58, 59 та 73 ембріони. У той же час у самок щурів контрольної групи ембріони розташовувались рівномірно в обох маткових рогах. Імовірно, така закономірність пов'язана з інтраопераційним впливом на тканини правого яєчника в експериментальних групах щурів променевою аргоновою, біполярною коагуляцією та ушиванням правого яєчника кетгутом. Важливо, що ушивання тканин яєчника кетгутом призвело до повної відсутності заселення правого маткового рогу ембріонами у тварин третьої групи.