ПРЕДИКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА НА ЭТАПАХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Краткое содержание

Матеріал і методи дослідження. Контрольну групу склали 22 людини у віці 55 років і більше із супутньою гіпертонічною хворобою (ГХ) ІІ й ІІІ стадії й/або ішемічною хворобою серця (ІХС), у якій провели комплексне дослідження основних біохімічних МПМ. Серед досліджуваних 10 осіб склали чоловіки (45,45%), 12 – жінки (54,55%). Дослідження проводилося в умовах звичайного режиму життя й роботи.

Результати аналізу даних вказували на наявність певних статевих відмінностей. Так, вміст аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) у сироватці крові в жінок перевищувало аналогічні значення в чоловіків на 6,77% і 4,29% (р>0,05) відповідно. У чоловіків рівні креатинфосфокінази (КФК), МВ фракції креатинфосфокінази (МВ-КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), ізоферменту загальної лактатдегідрогенази ЛДГ1 у сироватці крові були вище визначених у жінок на 73,23%; 83,33%; 7,70% і 19,01% (р<0,05). Підвищення значення коефіцієнта де Рітіса в групі контролю в жінок на 37,49% і в чоловіків на 49,09%; перевищення значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної й у чоловіків і в жінок норми на 84,00% і 64,00% відповідно; значення співвідношення КФК/АсАТ 42,43% від нижньої межі норми (НМН) у жінок і 76,88% - у чоловіків, було проявом серцевої патології. Враховуючи, що досліджувані показники перебували в межах фізіологічної норми, надалі рандомізація пацієнтів залежно від статі не здійснювалася.

З метою виявлення серед пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією осіб з найбільшим ризиком розвитку ССУ на етапах анестезіологічного забезпечення планових екстракардіальних оперативних втручань була сформована група стратифікації ССР (n=70), у якій при надходженні до стаціонару здійснювалося тестування з використанням шкал операційно-анестезіологічного ризику (ASA, АРАСНЕ III) і шкал імовірності розвитку ССУ (L. Goldman, Г.А. Шифрін та співавт.).

Залежно від основного діагнозу пацієнти групи стратифікації ССР були розділені на 4 групи: 1-а група – пацієнти ендокринологічного профілю (n=20), яким планувалися наступні оперативні втручання: тиреоїдектомія, гемітиреоїдектомія, субтотальна резекція щитоподібної залози, резекція перешийка щитоподібної залози; 2-а група – пацієнти ортопедо-травматологічного профілю (n=20), яким планувалося проведення тотального ендопротезування кульшового суглобу; 3-я група – пацієнти з патологією судин головного мозку (n=15), яким планувалося проведення каротидної ендартеректомії, видалення внутрішньомозкової гематоми; 4-а група – пацієнти з патологією магістральних судин (n=15), яким планувалися наступні оперативні втручання: сафенектомія, поперекова симпатектомія, видалення аневризми аорти, аортостегнове шунтування.

При аналізі шкал встановлено, що найбільша загроза щодо розвитку периопераційних ССУ існує в 4-й групі пацієнтів з патологією магістральних судин, а ймовірність розвитку РСС периопераційно найвища в 3-й групі пацієнтів з патологією судин головного мозку. За шкалою ASA фізичного статусу пацієнти 3-ї групи відносяться до III класу фізичного статусу, передбачувана смертність після анестезіологічного забезпечення й операції в них становить 1,8%; пацієнти 4-ї групи відносяться до III-IV класів фізичного статусу за шкалою ASA; передбачувана летальність після анестезіологічного забезпечення й оперативного втручання коливається від 1,8% до 7,8%.

У зв'язку із цим, в основну групу були включені найбільш складні пацієнти похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалися оперативні втручання на судинах головного мозку (група 1) і магістральних судинах (група 2).

Критерії включення пацієнтів у дослідження: 1. Чоловіки й жінки у віці від 55 і більше років, яким планується проведення позасерцевого оперативного втручання. 2. Оперативне втручання на судинах головного мозку. 3. Оперативне втручання на магістральних судинах. 4. Наявність в якості супутньої патології ІХС та/або ГХ. 5. Отримана інформована згода пацієнта або його законного представника.

Критерії виключення пацієнтів з дослідження: 1. Виникнення позасерцевих ускладнень у периопераційному періоді. 2. Проведення інших оперативних втручань під час дослідження. 3. Смерть пацієнта від некардіальної патології під час дослідження. 4. Високі маркери ішемії міокарда до оперативного втручання. 5. При проведенні ехокардіографії при надходженні до стаціонару фракція викиду лівого шлуночка менше 35%. 6. Рівень ДАТ більше 120 мм рт. ст. 7. Високий ступінь кардіального ризику за рекомендаціями АСС/АНА.

Згідно із критеріями включення були рандомізовані 68 пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на судинах головного мозку й магістральних судинах. 2 пацієнта були виключені з дослідження у зв'язку зі смертю від некардіальних причин і 1 пацієнт – через проведення інших оперативних втручань під час дослідження.

Пацієнти (n=65), залежно від основного клінічного діагнозу, були розподілені на 2 групи. До 1-ї групи ввійшли пацієнти з патологією церебральних судин (n=24), до 2-ї групи – пацієнти з патологією магістральних судин (n=41). 2-а група, залежно від виду проведеного анестезіологічного забезпечення, була у свою чергу розділена на 2 підгрупи: 2а підгрупа – пацієнти, оперовані в умовах ТВА із МВЛ (n=20) і 2б підгрупа – пацієнти, оперовані в умовах САА із внутрішньовенною седацією (n=21).

Лікувальна медикаментозна підготовка проводилася у вигляді кардіотропної терапії з урахуванням принципів доказової медицини і останніх рекомендацій, які передбачають застосування тих компонентів, що вже підтвердили свою значимість: антигіпертензивні препарати (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), β-адреноблокатори, діуретики), антиагреганти, протиішемічні препарати (K. A. Eagle et al., 2002).

У передопераційному періоді деякі препарати планової кардіальної терапії скасовували або коректували їх дозу напередодні операції відповідно до рекомендацій Ф.С. Глумчера й А.І. Тріщинского та співавт. (2008).

Для пацієнтів із ГХ, які до надходження до стаціонару не лікувалися або лікувалися не ефективно використовувалися, рекомендації D.J. Cole et al. (2004).

Профілактична медикаментозна підготовка напередодні включала: сибазон 5-10 мг, димедрол 10-20 мг внутрішньом’язово (в 1-й групі) і феназепам 1 мг перорально (в 2-й групі); і за 30-40 хв до анестезіологічного забезпечення : атропін 0,5-1 мг підшкірно, промедол 20 мг, димедрол 10-20 мг, сибазон 10 мг внутрішньом’язово (в 1-й групі) і атропін 0,5-1 мг підшкірно, сибазон 10 мг, димедрол 10-20 мг внутрішньом’язово (в 2-й групі).

Оцінка ступеня ефективності премедикації здійснювалася за В.А. Гологорським й становила у всіх досліджуваних 0 балів, що дозволяло оцінити її як ефективну.

План анестезіологічного забезпечення оперативних втручань на судинах головного мозку.

Пацієнтам 1-ї групи проводилися наступні оперативні втручання: видалення внутрішньочерепної гематоми (25,00%), кліпірування аневризми головного мозку (25,00%) і ендартеректомія каротидної артерії (50,00%). При оцінці за шкалою ком Глазго у всіх пацієнтів даної групи було визначено 15 балів.

Для індукції в наркоз використовувалося внутрішньовенне введення 0,1-0,2 мг фентанілу, 1% розчину натрію тіопенталу в дозі 3-5 мг/кг, міорелаксанту недеполяризуючого типу дії ардуану в дозі 1 мг із метою прекураризації з наступним уведенням міорелаксанту деполяризуючого типу дії дитиліну в дозі 2мг/кг. Підтримка анестезії проводилася внутрішньовенним болюсним уведенням натрію тіопенталу в дозі 100 мг (1% розчин) і внутрішньовенним краплинним уведенням фізіологічного розчину 500 мл із додаванням 500 мкг фентанілу (10 мл 0,005% розчин) і 0,2 мг клофеліну (2 мл 0,01% розчин), середня швидкість уведення розчину становила від 2,3 до 3,5 мл/кг/г. Міоплегія забезпечувалася введенням міорелаксанту недеполяризуючого типу дії ардуану в дозі 0,06 мг/кг 1-у годину й 0,03 мг/кг 2-у годину анестезіологічного забезпечення. Для інфузійно-трансфузійної терапії використовувалася інша периферична вена. Якщо не було надійної нейро- вегетативної блокади, то додатково фракційно вводилося кожні 20-40 хв 2-4 мл 0,005% розчину фентанілу внутрішньовенно. У момент оклюзії сонної артерії системний АТ підтримували на рівні, що перевищував вихідний на 20%. МВЛ проводилася апаратом «Фаза-21» у режимі гіпервентиляції (на 25% більше від необхідного хвилинного об’єму дихання) з переходом на режим нормовентиляції під час накладення швів на шкіру. Питання про екстубацію в кожному конкретному випадку вирішувалося індивідуально. Після екстубації був можливий вербальний контакт. Для зменшення стресу при екстубації застосовувалися місцеві анестетики шляхом зрошення через ендотрахеальну трубку або їх внутрішньовенне введення. Декураризація не використовувалася. У ПОП протягом 4-6 годин пацієнти не потребували введення анальгетиків. Відзначена наявність повної ретроградної амнезії в 100% випадків.

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на церебральних судинах (група 1), операційно-анестезіологічний ризик (ОАР) за шкалою фізичного статусу ASA становив III клас. За шкалою АРАСНЕ III у середньому по групі – 29 балів, імовірність летального результату становила 4-10%. Ступінь імовірності розвитку ССУ за L. Goldman - 0,3-3% (2,3 бали в середньому по групі). За шкалою КІТС - менше 13%, що говорить про відсутність порушень біологічної цілісності організму (БЦО) або про транзиторну дисфункцію з початковою гемореологічною недостатністю. Доопераційні фактори периопераційних кардіальних ускладнень на основі рекомендацій АСС/АНА вказували на помірний ступінь ризику ССУ. Для аналізу швидкості відновлення когнітивних функцій використовували скринінг-тест неврологічного інституту Барроу для оцінки вищіх коркових функцій. На 28-у добу ПОП встановлено достовірно якісне відновлення вищіх коркових функцій.

План анестезіологічного забезпечення оперативних втручань на магістральних судинах.

У пацієнтів 2-ї групи використовувався протокол профілактики кардіальних ускладнень у судинній хірургії, що представляє собою рекомендації АСС/АНА із пропозиціями S.J. Lustik (2002).

Залежно від плану анестезіологічного забезпечення пацієнти були розподілені на 2 підгрупи. В 2а підгрупу ввійшли пацієнти, яким проводилося аорто-біфеморальне (60,00%), здухвинно-стегнове (5,00%) шунтування й резекція аневризми аорти (35,00%) в умовах ТВА із МВЛ.

Для індукції в наркоз використовувалося внутрішньовенне введення 1% розчину натрію тіопенталу в дозі 3-5 мг/кг, 20% розчину натрію оксибутирату в дозі 50-60 мг/кг. Для прекураризації використовувався ардуан у дозі 1 мг із наступним веденням міорелаксанту деполяризуючого типу дії дитиліну в дозі 2 мг/кг. Для підтримки анестезії використовували внутрішньовенне болюсне уведення 1% розчину натрію тіопенталу в дозі 100 мг, 20% розчину натрію оксибутирату в дозі 0,6 мг/(кг·хв) та 0,005% розчину фентанілу в дозі 10 мкг/кг впродовж першої години, 5 мкг/кг впродовж другої години та 3 мкг/кг впродовж третьої години. Міоплегія забезпечувалася введенням міорелаксанту недеполяризуючого типу дії ардуану в дозі 0,06 мг/кг впродовж першої години та 0,03 мг/кг впродовж другої години анестезіологічного забезпечення. МВЛ проводилася в режимі нормовентиляції апаратом РО-9.

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на магістральних судинах в умовах ТВА із МВЛ (група 2а), ОАР за шкалою фізичного статусу ASA становив III-IV клас. За шкалоюАРАСНЕ III у середньому по групі – 43 бали, імовірна летальність становила 11-43%. Ступінь імовірності розвитку ССУ за L. Goldman - 1-10% (6 балів у середньому по групі). За шкалою КІТС- менше 13%, що говорить про відсутність порушень БЦО або про транзиторну дисфункцію з початковою гемореологічною недостатністю. Доопераційні фактори ступеня кардіального ризику за рекомендаціями АСС/АНА вкладалися в помірний ступінь.

У підгрупу 2б увійшли пацієнти, яким проводилося аорто-біфеморальне (4,76%), здухвинно-стегнове (38,10%), перехресне стегново-стегнове (33,33%) та стегново-підколінне (19,05%) шунтування й профундопластика (4,76%) в умовах САА із ТВА.

Для проведення САА використовували 15-20 мг 0,5% розчину бупівакаїну. Пункцію субарахноїдального простору здійснювали серединним доступом у положенні сидячи на рівні L₂-L₃, L₃-L₄ хребців. Для внутрішньовенного потенціювання використовували 0,5% розчин сибазону в дозі 0,3 мг/кг. Подача зволоженого кисню здійснювалася масочним методом. Проведення регіонарної анестезії при застосуванні тромболітиків, антикоагулянтів і антитромбоцитарних препаратів базувалося на рекомендаціях American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (2003). Про ступінь адекватності анестезіологічного забезпечення судили за хвилинним діурезом (1 мл/кг/г), показниками центральної гемодинаміки, глибокої картини крові.

У пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією, яким планувалося проведення оперативних втручань на магістральних судинах в умовах САА із внутрішньовенною седациєю (група 2б), ОАР за шкалою фізичного статусу ASA становив III клас. За шкалою АРАСНЕ III у середньому по групі – 41 бал, імовірна летальність становила 11-43%. Ступінь імовірності розвитку ССУ за L. Goldman - 0,3-3% (3,6 балів у середньому по групі). За шкалою КІТС- 13%, що говорить про відсутність порушень БЦО або про транзиторну дисфункцію з початковою гемореологічною недостатністю. Доопераційні фактори ступеня кардіального ризику за рекомендаціями АСС/АНА свідчили про помірний ступінь.

Через 12-18 годин після оперативного втручання проводилося ЕКГ-дослідження. Для об'єктивізації болю в ПОП використовувалася візуальна аналогова шкала болю, відповідно до якої післяопераційне знеболювання пацієнтів було адекватним.

Усі досліджувані пацієнти перебували у ВРІТ протягом 36-48 годин ПОП.

Усім пацієнтам проводилися табличні, загальноклінічні й біохімічні дослідження. У передопераційному періоді здійснювалася оцінка ОАР за шкалою ASA фізичного статусу й АРАСНЕ III; ССР за L. Goldman (1977); визначався КІТС за проф. Г.А. Шифріним й співавт. (2003); оцінка ССР за рекомендаціями АСС/АНА; проводилася оцінка гострих і хронічних функціональних змін у балах відповідно до функціональної шкали АРАСНЕ II.

З метою діагностики ішемії міокарда у венозній крові визначався рівень АсАТ, АлАТ, ЛДГ загальної, ЛДГ1, КФК загальної, МВ-КФК за допомогою автоматичного біохімічного аналізатора ВА-88, тропоніну I – за допомогою мембранного тесту (Adams et al., 1994; Hossein-Nia M. et al., 1996;J.S. Alpert et al., 2000), проводилися розрахунки коефіцієнта де Рітіса, відносної активності ізоферменту ЛДГ1 до ЛДГ загальної, співвідношення КФК/АсАТ.

Предиктори РСС досліджувалися на тлі вивчення показників гемодинаміки: систолічний артеріальний тиск (САТ), ДАТ визначали за методом Короткова, розрахунки СДТ за формулою Хікема; УІ, СІ (И.Б. Заболотских и соавт., 1997); показники кислотно-основного стану (КОС) визначалися за допомогою апарата «Easybloodgas» (США), на підставі яких розраховувалися показники глибокої картини крові: СаО₂, СvО₂, доставка кисню (DO₂), споживання кисню (VО₂), артеріо-венозна різниця за киснем (а-vDО₂), коефіцієнт утилізації кисню (КУК). З біохімічних показників визначали рівень білірубіну загального, глюкози, білка загального, фібриногену, креатиніну, протромбінового індексу, сечовини, електролітів.

Дослідження проводилося на наступних етапах: 1 – передопераційний період; 2 – травматичний момент оперативного втручання; 3 – 1-а доба ПОП; 4 – 7-а доба ПОП. Клінічне спостереження проводилося до 28-ї доби ПОП.

На всіх етапах дослідження пацієнтам проводилося 12-канальне ЕКГ дослідження (електрокардіографом «ЮКАРД-200» та «Utas UM 300»); при надходженні до стаціонару – эхокардіографічне дослідження.

Дослідження проводилося відповідно до Закону України “ Про лікарські методи” за Європейськими стандартами GCP, принципами Гельсінської Декларації.

Для статистичної обробки результатів дослідження використовувалися методи параметричної й непараметричної статистики. Аналізувався закон розподілу досліджуваних ознак. У випадку відхилення від нормального закону, виконувалося виключення аномальних значень за сигмальним відхиленням (за трьома сигмами). Розраховувалися показники центральної тенденції (показники описової статистики): середнє арифметичне, стандартне відхилення, стандартна помилка середньої арифметичної, коефіцієнт варіації, медіана.

Для оцінки статистичної значимості розбіжностей при порівнянні груп між собою використовувалися наступні методи: у випадку нормального закону розподілу ознаки: критерій Ст’юдента для зв'язаних і незв'язаних вибірок; критерій Фішера для порівняння дисперсій; однофакторний дисперсійний аналіз для множинного порівняння (3 групи й більше); при відхиленні розподілу ознаки від нормального закону: критерій Манна-Уітні для незв'язаних вибірок; критерій Вілкоксона для зв'язаних вибірок; при порівнянні відносних величин (частот): критерій згоди Хі-квадрат.

Для оцінки зв'язку між ознаками використовувалися коефіцієнт лінійної кореляції Пірсона й рангової кореляції Спірмена.

Кількісний і якісний аналіз внутрішньосистемних і міжсистемних кореляційних зв'язків проводився з використанням методу кореляційних плеяд, розробленого А.Н. Зосимовим та співавт., 2002.

Дані оброблялися на ПЕВМ із використанням пакетів прикладних програм EXCEL-2003 і БІОСТАТ (вид. «Практика», 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі отриманих даних було встановлено, що в пацієнтів похилого віку із супутньою кардіальною патологією при проведенні оперативних втручань на церебральних судинах (група 1) вже при надходженні до стаціонару верхні межі норми (ВМН) перевищували АсАТ на 20,22%; КФК на 1,56%; ЛДГ загальна на 17,13%; ЛДГ1 на 6,05%; коефіцієнт АсАТ/АлАТ на 61,36% і величина фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної на 63,92%. САТ, ДАТ і СДТ трохи перевищували (р>0,05) ВМН; УІ та СІ перебували в межах фізіологічних коливань. Показники КОС артеріальної й венозної крові, кисневого статусу відповідали нормальним величинам.

Під час оперативного втручання АлАТ, АсАТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ залишалися вище вихідних величин на 5,86%; 1,44%; 8,38%; 46,53%; 6,37% відповідно. Коефіцієнт АсАТ/АлАТ, величина фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної знижувалися на 4,23% і 26,74%; коефіцієнт КФК/АсАТ підвищувався на 5,31%. Показники КОС крові відповідали нормальним величинам і тільки напруга кисню в артеріальній крові (РаО₂) і венозній крові (РvО₂) перевищували ВМН на 73,45% і 27,57% і вихідне значення на 132,33% і 63,45%. Повернулися до ВМН показники САТ, ДАТ, СДТ; УІ відповідав фізіологічним і вихідним величинам; СІ становив 90,69% НМН і 91,96% вихідного значення; VO₂ знизилося стосовно НМН і вихідного значення на 59,67% і 55,04% (р<0,05).

На 1-у добу ПОП значення АлАТ, КФК, ЛДГ, ЛДГ1, коефіцієнта АсАТ/АлАТ, фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної були вище вихідних величин на 15,74%; 100,82%; 11,04%; 13,03%; 1,41%; 66,08%. МВ-КФК, АлАТ і коефіцієнт КФК/АсАТ також перевищували свої вихідні величини на 35,07% (р<0,01); 14,57%; 71,02% і входили в межу фізіологічних коливань. Показники центральної гемодинаміки відповідали нормальним величинам; DO₂ трохи перевищував ВМН; значення РаО₂ і сатурація артеріальної крові (SaО₂) становили 85,53% і 90,25% вихідного значення.

На 7-у добу ПОП перевищували вихідні величини АлАТ на 58,89% (р<0,05); АсАТ на 70,05% (р<0,05); КФК на 1,58% (р<0,05); МВ-КФК на 1,91%; ЛДГ1 на 3,29%; коефіцієнт АсАТ/АлАТ на 7,04% (р<0,05); значення фракції ЛДГ1 у структурі ЛДГ загальної на 2,76%. Значення ЛДГ і коефіцієнта КФК/АсАТ становили 99,46% і 58,85% (р<0,05) від вихідних. Показники центральної гемодинаміки, як і на 1-у добу, відповідали нормі. З боку показників КОС не досягли вихідних величин і становили від них: РаО₂ – 90,31%; РvО₂ – 70,77%; сатурація венозної крові (SvО₂) – 78,61%. У глибокій картині крові залишилися нижче вихідного значення СаО₂, СvО₂ і перевищували його а-vDO₂, DO₂, VO₂ і КУК. При цьому значення а-vDO₂, VO₂ і КУК більше ВМН на 21,40%; 15,67% і 26,67% відповідно.

На всіх етапах дослідження активність тропоніну I не виявлялася й була відсутня негативна динаміка з боку ЕКГ.