ПРОФІЛАКТИКА НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ У ЖІНОК, ЯКІ НАРОДЖУЮТЬ УПЕРШЕ У ПІЗНЬОМУ РЕПРОДУКТИВНОМУ ВІЦІ

Краткое содержание

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до мети і завдань нашого наукового дослідження було проведено клініко-функціональне й лабораторне дослідження у 80 жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці (старше 35 років), розподілених на дві групи і дві підгрупи кожна: 1 група - 40 жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці, які одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи: підгрупа 1.1 – 20 жінок, у яких вагітність наступила природнім шляхом і підгрупа 1.2 – 20 пацієнток після (ДРТ); 2 група – 40 жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці, проведених за розробленою нами методикою профілактики невиношування: підгрупа 2.1 – 20 жінок, у яких вагітність наступила природним шляхом і підгрупа 2.2 – 20 пацієнток після ДРТ. Контрольну групу складали 20 жінок, які народили вперше без акушерської та соматичної патології без обтяженого репродуктивного анамнезу.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводилися відповідно до рекомендацій (С.П. Писарєва та співавт., 2000; С.П. Писарева и соавт., 2003) і включали наступні моменти: нормалізація нервово-психічного статусу,  гормональна терапія за наявності показань, вітамінотерапія, включаючи фолієву кислоту, імунокорекція за показаннями.

        Запропонована нами методика заснована на використанні впродовж 3-6 місяців до настання вагітності використання наступних моментів: всім пацієнткам з метою імунокорекції призначали системну ензимотерапію препаратом „Вобензім” по 3 капсули 3 рази на день впродовж 2-3 місяців, жінкам з початковими ендокринопатіями й гіпофункцією яєчників додатково призначали антигомотоксичну терапію: препарат „Оваріум-композитум” по 2,2 мл в/м 2 рази на тиждень і препарат „Мулімен” по 10 крапель 3 рази на день впродовж 2-3 місяців; за наявності ускладненого інфекційного анамнезу і при змішаних формах неплідності окрім вищеописаних препаратів призначали „Галіум-Хєєль” по 10 крапель 3 рази на день з 5 по 25 день менструального циклу також впродовж 2-3 місяців.

         Під час вагітності використовували профілактично в І триместрі (12-14 тижнів): свічки „Вібуркол” реr rectum 2 рази на день впродовж 2 тижнів з подальшою перервою на один тиждень,  препарат „Нервохєєль” по 1 краплі 3 рази на день впродовж 1 місяця з подальшою тижневою перервою, препарат „Церебрум композитум” по 2,2 мл в/м 1 раз в 5 днів із загальним курсом 10 ін’єкцій.

         У ІІ і ІІІ триместрах вагітності (20-22; 30-32 і 37-38 тижнів) з метою профілактики ПН використовували: препарат „Плацента-композитум” по 2,2 мл 1 раз в 5-7 днів, препарат „Траумель С” по 2,2 мл 2 рази на тиждень в/м.

         На початку І періоду пологів додатково вводили 2,2 мл „Траумель С” в/м.  

         Науковим обгрунтуванням запропонованої методики є той факт, що жінки, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці мають значний рівень дисгормональних порушень, які потребують специфічної й неспецифічної корекції. Без проведення передгравідарної підготовки високий ризик розвитку  невиношування. Використання запропонованого поетапного підходу, починаючи з передгравідарного періоду й закінчуючи всіма триместрами вагітності з єдиним методологічним підходом дозволяє активізувати дезінтоксикаційні функції міжклітинного матриксу, що позитивне впливає на клінічний перебіг перегравідарного періоду. Під час вагітності запропонований комплекс дозволяє усунути дисметаболічні порушення на всіх рівнях, включаючи і формування ФПК.

         Пацієнтки, вагітність у яких наступила за допомогою ДРТ, проходили специфічну підготовку з урахуванням основних причин неплідності і конкретного варіанту ДРТ, але під час вагітності запропоновану нами методику вони використовували. Основні моменти нашої методики були заздалегідь злагоджені з лікаріями-репродуктологами лікувальних установ, де використовували ДРТ.  

         Функціональний стан ФПК оцінювали на підставі вивчення вмісту основних гормонів: естріол (Е), прогестерон (ПГ), хоріонічний гонадотропін (ХГ), плацентарний лактоген (ПЛ), кортизол (Кр), тиротропний гормон (ТТГ), трийодтиронін (Т3) і тироксин (Т4) імуноферментним методом (А.Г. Резников, 2001; С.С.К.Йен и соавт., 2006).  Ультразвукова плацентографія,  фетометрія та допплерометрія проводилися на апараті “Toshiba” (Л.Б. Маркин и соавт., 1992; В.Н. Серов и соавт., 2004).

Біохімічне дослідження плазми крові складалося із визначення основних показників ліпідного, вуглеводного й білкового обміну (креатинін, сечовина, загальний білірубін (ЗБ), холестерин (ХС), β-ліпопротеїди (ЛП), тригліцериди (ТГ), лужна фосфатаза (ЛФ)) та виконувалися в біохімічній лабораторії на аналізаторі “Біомедика”за загальноприйнятими методиками (Г.И. Назаренко и соавт., 2000). 

Для оцінки імунного статусу вивчали субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+; CD4+; CD8+ і співвідношення CD4+/CD8+ за допомогою моноклональних антитіл (Г.И. Назаренко и соавт., 2000).

Мікробіологічні та вірусологічні дослідження проводили за загальноприйнятими методиками  (В.Н. Серов и соавт., 2004).

Статистичну обробку отриманих даних виконували на комп’ютері IBM PS AT  за програмою „MED STAT”, призначеною для обробки результатів медичних і біологічних спостережень. У залежності від типів даних і розв’язуваних завдань використовували як параметричні, так і непараметричні критерії (О.П. Мінцер та співавт., 2005). 

Результати досліджень та їх обговорення.  Результати проведених досліджень свідчать, що середній вік пацієнток складав 37,8±2,8 років і достовірно не відрізнявся за групами і підгрупами (р>0,05).

У сучасній літературі (Л.Б. Маркін та співавт., 1999; В.Н. Серов и соавт., 2004) особливий інтерес представляють дані про репродуктивний анамнез первородящих понад 35 років. Згідно з одержаними нами результатами первовагітними були  77,5% пацієнток в 1 і 75,0% - в 2 групі. Серед різних варіантів завершення попередніх вагітностей переважали артифіційні аборти (1 група – 10,0% і 2 – 12,5%) і мимовільне переривання вагітності в ранні терміни (1 група – 7,5% і 2 – 10,0% відповідно). У структурі початкових порушень репродуктивної функції в обох групах частіше зустрічався „чисто” жіночий чинник (1 група – 39,3% і 2 – 41,4%) порівняно з чоловічим (1 група – 32,1% і 2 – 27,6%) і з поєднаним (1 група – 28,6% і 2 – 31,0% відповідно).

Відомо, що порушення репродуктивної функції жінок виникають на фоні початкової генітальної патології (Т.Н. Дёмина и соавт., 2001; C.B. Coulam et al., 2004). В даному аспекті нами встановлено, що сумарна частота початкової генітальної патології складає  70,0% у пацієнток 1 і 72,5% - в 2 групі. Серед її різних варіантів частіше за інші мали місце запальні процеси репродуктивної системи (1 група – 42,5% і 2 – 40,0%), в кожному 4-5 спостереженні були порушення менструальної функції (1 група – 25,0% і 2 – 27,5%) і патологічні зміни шийки матки (1 група – 20,0% і 2 – 22,5%). Вважаємо також за необхідне наголосити на високому рівні в анамнезі пухлин яєчників і матки (1 група – 12,5% і 2 – 10,0%), які були проліковані оперативним шляхом.

Порівняно з попередніми даними рівень супутньої екстрагенітальної патології складав 82,5% і 85,0% відповідно за групами. При цьому, основним варіантом соматичної захворюваності була ендокринна патологія (1 група – 47,5% і 2 – 50,0%), серед яких частіше інших були захворювання щитовидної залози (1 група – 22,5% і 2 – 25,0%) і метаболічний синдром (1 група – 15,0% і 2 – 17,5% відповідно). Також звертає на себе увагу і значний рівень супутніх серцево-судинних захворювань (1 група – 27,5% і 2 – 30,0%) і патології шлунково-кишкового тракту (1 група – 15,0% і 2 – 17,5% відповідно). Одержані результати узгоджуються з думкою ряду авторів (В.Я. Голота, 1990; В.К. Чайка и соавт., 2001) про негативний вплив початкової екстрагенітальної патології, особливо ендокринного генезу, на репродуктивну функцію жінок.

Вважаємо за необхідне наголосити на тому факті, що у сукупності на момент настання вагітності стан свого здоров'я оцінювали задовільним більше половини пацієнток (1 група – 60,0% і 2 – 55,0%), хорошим – кожна третя жінка (1 група – 27,5% і 2 – 30,0%) і проблематичним – відповідно 12,5% в 1  і 15,0% - в 2 групі.

Отже, як показали результати проведеної клінічної характеристики пацієнток, розподілення їх на групи було проведено відповідно з поставленою метою та завданнями нашого наукового дослідження.

Враховуючи наявність двох підгруп залежно від репродуктивного анамнезу (використання ДРТ) ми вважали за доцільне представити результати обстеження пацієнток 1 групи за основними клінічними, функціональними і лабораторними параметрами в наступні терміни вагітності: 5-6 тиж.; 9-10 тиж. і 12-13 тиж. вагітності. Ці терміни вагітності були вибрані відповідно з рекомендаціями сучасної літератури (С.П. Писарєва та співавт., 2000; С.П. Писарева и соавт., 2003).

         Серед широкого спектру різної клінічної симптоматики ми обрали ті, що найчастіше зустрічаються: больові відчуття (постійного характеру, в дні передбачуваних місячних, при фізичному і психоемоційному навантаженні); кров’яні виділення із статевих шляхів (періодичного або постійного характеру); нейроендокринна симптоматика і психоемоційна напруга (В.Я. Голота, 1990; C.B. Coulam et al., 2004).

         Згідно з одержаними результатами частіше за все мав місце біль при фізичному навантаженні (підгрупа 1.1 – 40,0% і 1.2 – 65,0%), виділення із статевих шляхів, що періодично мажуться (підгрупа 1.1 – 20,0% і 1.2 – 40,0%), нейроендокринна симптоматика (підгрупа 1.1 – 25,0% і 1.2 – 60,0%) і психоемоційна напруга (підгрупа 1.1 – 50,0% і 1.2 – 80,0% відповідно). З представлених даних видно, що в порівняльному аспекті в 5-6 тиж. вагітності частота всіх клінічних проявів загрози переривання вагітності вище у вікових первородящих після ДРТ. На нашу думку, це можна пояснити більш високим рівнем початкової генітальної патології і ускладненим репродуктивним анамнезом, на що також указують сучасні репродуктологи (В.К. Чайка и соавт., 2001; В.М. Запорожан та співавт., 2006).

         На наступних етапах досліджень вищеописані закономірності повністю підтвердилися. Окремо хотілося б виділити в 12-13 тиж. вагітності високу частоту психоемоційної напруги  (підгрупа 1.1 – 55,0% і 1.2 – 80,0%), а також больових відчуттів при фізичній (підгрупа 1.1 – 30,0% і 1.2 – 50,0%) і психоемоційній напрузі (підгрупа 1.1 – 20,0% і 1.2 – 40,0%).

Аналізуючи клінічний перебіг І триместру вагітності необхідно відзначити, що незважаючи на проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності, мимовільне переривання вагітності відбулося в 6 випадках (15,0%), причому в 2 (10,0%) в підгрупі 1.1 і в 4 (20,0%) – в підгрупі 1.2. Безумовно, такі показники перевищують загальнопопуляційні і підтверджують високий ступінь ризику невиношування у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці. За термінами вагітності нами встановлено наступне співвідношення: 8 тиж. – 3 випадки з 6 (50,0%), 10 тиж. – 2 випадки (33,3%) і 12 тиж. – 1 випадок (16,7%). Одним з пояснень такої високої частоти мимовільного переривання вагітності в І триместрі є значний рівень порушень мікробіоценозу статевих шляхів, особливо у пацієнток після ДРТ (підгрупа 1.1 – 20,0% і 1.2 – 35,0%).

         Для характеристики ехографічних змін в І триместрі вагітності ми вважали за доцільне виділити 4 основні варіанти порушень, характерні для мимовільного переривання на даному етапі гестаційного періоду: гіпоплазія амніону, дострокова  облітерація екзацелома, прискорене зростання або ранній гідроамніон і гіпоплазія хоріона, які рекомендуються в даний час як найінформативніші  (В.Н. Серов и соавт., 2004; M.C. Hanssens et al., 2005).

         Виходячи з одержаних даних, сумарна частота вищеперерахованих змін в підгрупі 1.1 складала 15,0% (3 випадки), а в підгрупі 1.2 – зросла до 35,0% (7 випадків). Ми розцінюємо таку ехографічну ситуацію як реальну загрозу мимовільного переривання вагітності в І триместрі, що диктує необхідність проведення лікувально-профілактичних заходів направленого характеру.  Надалі частота цих змін зросла до 35,0%  і 50,0% в 9-10 тиж. і до 40,0% і 60,0% в 12-13 тиж. вагітності.

         При  зіставленні одержаних клінічних і ехографічних результатів слід вказати не тільки на високий ризик мимовільного переривання вагітності у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці (15,0%), але і на інформативність динамічних ехографічних досліджень в цей період гестації.

         Не викликає сумнівів той факт, що для більш глибокого розуміння процесів, що відбуваються, необхідно додаткове проведення ендокринологічних досліджень, вивчення яких дозволить розкрити причини високої частоти мимовільного переривання вагітності в цій групі високого ризику.

         Нами вивчений широкий спектр ендокринологічних показників в аналогічні терміни вагітності, що рекомендуються в сучасній літературі (А.Г. Резников, 2001; С.С.К. Йен и соавт., 2006). Проте, найдостовірніші відмінності мали місце з боку трьох основних параметрів: Е, ПГ і ХГ, причому ступінь їх змін залежав від репродуктивного анамнезу пацієнток. Так, у пацієнток обох підгруп  мало місце достовірне зниження вмісту Е (контрольна група – 10,1±0,8 нмоль/л; підгрупа 1.1 - 7,2±0,6 нмоль/л, р<0,05 і підгрупа 1.2 - 6,1±0,3 нмоль/л, р<0,01), ПГ (контрольна група – 183,1±11,4 нмоль/л; підгрупа 1.1 - 140,2±13,2 нмоль/л, р<0,05 і підгрупа 1.2 - 110,4±8,7 нмоль/л, р<0,01). Порівняно з цим, рівень ХГ був достовірно знижений тільки у пацієнток після ДРТ (контрольна група – 108,7±7,3 нмоль/л; підгрупа 1.1 - 107,2±6,1 нмоль/л, р>0,05 і підгрупа 1.2 - 81,3±6,1 нмоль/л, р<0,05).

         Надалі, в 9-10 тиж. вагітності вищеописані зміни повністю збереглися, а в 12-13 тиж. носили дещо інший  характер, що підтверджується відсутністю достовірних відмінностей з боку ХГ (р>0,05), а також достовірним збільшенням концентрації Кр тільки у жінок після ДРТ (контрольна група – 273,6±21,4 нмоль/л; підгрупа 1.1 - 281,9±20,7 нмоль/л, р>0,05 і підгрупа 1.2 - 351,4±24,1 нмоль/л, р<0,05).

          Підсумовуючи одержані ендокринологічні результати необхідно відзначити, що високий ризик невиношування вагітності у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці пояснюється наявністю дисгормональних порушень, в першу чергу, з боку Е і ПГ. Ступінь вираженості цих порушень залежить від репродуктивного анамнезу, при його ускладненості виявляється додаткове зниження вмісту ХГ, що корелює з одержаними клінічними і ехографічними результати. Одержані результати дозволяють нам доповнити результати ряду досліджень (Б.М. Венцківський та співавт., 2001; Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2002) про провідну роль початкових дисгормональных порушень в генезі мимовільного переривання вагітності у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці.

         Для розширення наявних даних про патогенез мимовільного переривання вагітності в І триместрі у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці вважаємо за необхідне провести додаткові імунологічні, біохімічні і мікробіологічні дослідження, вивченню яких приділяється серйозне значення останніми роками (С.П. Писарєва та співавт., 2000; 2003).   

Згідно з одержаними нами результатами, дизадаптацію системного імунітету в І триместрі у первородящих  пізнього репродуктивного віку діагностовано нами вже в 5-6 тиж. вагітності, що підтверджується зниженням числа СД3+ (контрольна група – 61,1±5,1%; підгрупа 1.1 - 52,4±4,1%, р<0,05 і підгрупа 1.2 - 40,4±3,2%, р<0,01) і СД4+ (контрольна група – 42,2±4,1%; підгрупа 1.1 - 31,7±2,1%, р<0,05 і підгрупа 1.2 - 20,5±1,6%, р<0,01) при одночасному збільшенні числа СД8+ (контрольна група – 43,8±5,1%; підгрупа 1.1 - 52,7±4,8%, р<0,05 і підгрупа 1.2 - 53,1±5,1%, р<0,05). Ці зміни наочно є видимим при оцінці хелперно-супресорного співвідношення і свідчить про розвиток імунодефіцитного стану. Надалі в 9-10 тиж. вагітності  і в 12-13 тиж. гестації вищеописані зміни зберігаються виключенням більш достовірного зниження (р<0,01) числа СД8+ у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці після ДРТ.

         У даний час використовується достатньо широкий спектр біохімічних досліджень (Г.И. Назаренко и соавт., 2000; Т.Н. Дёмина и соавт., 2001), але достовірні відмінності мали місце тільки з боку 3 параметрів, причому незалежно від репродуктивного анамнезу, що також мало місце при  імунологічних показників. Ці зміни характеризувалися достовірним збільшенням вмісту β-ліпопротеїдів (контрольна група – 50,3±1,5 Од/л; підгрупа 1.1 - 65,4±2,1 Од/л,  р<0,05 і підгрупа 1.2 - 64,8±1,8 Од/лл, р<0,05), тригліцеридів (контрольна група – 3,2±0,3 ммоль/л; підгрупа 1.1 - 4,3±0,3 ммоль/л,  р<0,05 і підгрупа 1.2 - 4,5±0,4 ммоль/л, р<0,05) і ЛФ (контрольна група – 150,1±10,1 МО/л; підгрупа 1.1 - 184,5±11,2 МО/л,  р<0,05 і підгрупа 1.2 - 190,8±12,4 Од/л, р<0,05). Аналогічна тенденція збереглася і надалі.

На нашу думку, виявлені біохімічні порушень торкаються, в першу чергу, ліпідного обміну і можуть бути пояснені пізнім репродуктивним віком пацієнток. Разом з тим, проведені дослідження мають також і діагностичне значення, оскільки можуть з’явитися показання для використання препаратів, що позитивне впливають на ліпідний обмін пацієнток.

         Порушення мікробіоценозу статевих шляхів у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці не залежали від репродуктивного анамнезу і характеризувалися достовірним зниженням числа лактобацил (контрольна група – 6,5±0,2 КУО/мл; підгрупа 1.1 - 4,8±0,3 КУО/мл,  р<0,05 і підгрупа 1.2 – 4,7±0,2 КУО/мл, р<0,05) і біфідобактерій (контрольна група – 6,6±0,3 КУО/мл; підгрупа 1.1 - 4,7±0,4 КУО/мл,  р<0,05 і підгрупа 1.2 - 4,6±0,3 КУО/мл, р<0,05) на фоні одночасного зростання числа різних штамів стафілококів (контрольна група – 2,4±0,2 КУО/мл; підгрупа 1.1 - 4,1±0,3 КУО/мл,  р<0,05 і підгрупа 1.2 - 3,9±0,3 КУО/мл, р<0,05). Надалі, в 12-13 тиж.  додатково до вищеописаних змін приєднувалось і достовірне зниження числа молочно-кислих стрептококів (контрольна група – 3,4±0,2 КУО/мл; підгрупа 1.1 - 2,1±0,1 КУО/мл,  р<0,05 і підгрупа 1.2 - 2,0±0,2 КУО/мл, р<0,05).

         Таким чином, як показали результати проведених в І триместрі вагітності, первородящі пізнього репродуктивного віку складають групу високого ризику щодо невиношування, частота якого складає 15,0% і термінам вагітності розподіляється від 8 до 12 тиж. Дане ускладнення розвивається на фоні виражених ехографічних змін (гіпоплазія амніону; дострокова облітерація екзацелома; прискорене зростання або ранній гідроамніон і гіпоплазія хоріона); дисгормональних порушень (зниження вмісту Е і ПГ); імунологічних (зниження числа СД3+ і СД4+ при зростанні числа СД8+); біохімічних (збільшення вмісту β-ліпопротеїдів, ТГ і ЛФ) і мікробіологічних (зниження числа лактобацил і біфідобактерій на фоні зростання різних штамів стафілококів) порушень. Від покладу репродуктивного анамнезу більш виражені ехографічні і ендокринологічні зміни мали місце у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці після ДРТ.   

         Результати подальших досліджень свідчать, що в ІІ триместрі вагітності нами встановлено істотний рівень різних ускладнень, причому від репродуктивного анамнезу залежала тільки частота плацентарної недостатності (підгрупа 1.1 – 33,3% і 1.2 – 56,3%). Решта ускладнень: анемія вагітних (підгрупа 1.1 – 44,4% і 1.2 – 43,8%), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (підгрупа 1.1 – 27,8% і 1.2 – 25,0%) і прееклампсія (підгрупа 1.1 – 22,2% і 1.2 – 18,8%) зустрічалися, практично, з однаковою частотою, яка була проте вище, ніж в загальній популяції (З.М. Дубосарська та співавт., 2003; Т.Г. Романенко и соавт., 2003).

         Підсумовуючи клінічний перебіг ІІ триместру вагітності необхідно відзначити, що в обох підгрупах було відзначено по 1 випадку передчасних пологів (підгрупа 1.1 – в 25 тиж. і 1.2 – в 23 тиж.), причому маса дітей при народженні складала 920 г і  890 г, причому вони народилися живими, були переведені на ШВЛ з відповідним введенням сурфактанту, проте на 5 і 6 добу наступив летальний результат від прогресуючого респіраторного дистрес-синдрому.

         Надалі, вже в ІІІ триместрі вищеописані особливості збереглися, проте частота плацентарної недостатності (підгрупа 1.1 – 52,9% і 1.2 – 78,6%) і гестаційної анемії (підгрупа 1.1 – 58,8% і 1.2 – 64,3%) були вище  порівняно з ІІ триместром. Крім того, в період, що вивчається, зросли рівень порушень мікробіоценозу статевих шляхів (підгрупа 1.1 – 41,2% і 1.2 – 42,9%) і прееклампсії (підгрупа 1.1 – 35,3% і 1.2 – 35,7%). Дуже важливим є той факт, що плацентарна недостатність в підгрупі 1.1 частіше всього розвивалася в 31-35 тиж. (33,3%), а в підгрупі 1.2 – в 26-30 тиж. (36,4%), тобто раніше на 4-5 тижнів.

Передчасними пологами завершилося 8 вагітностей з 34 (підгрупа 1.1 – 3 і 1.2 – 5), які пролонгували після І триместру (23,5%). В даному аспекті особливий інтерес представляють терміни і варіанти розвитку передчасних пологів, що дуже важливе для виходжування новонароджених (В.Я. Голота, 1990; M.C. Hanssens et al., 2005). Так, якщо в підгрупі 1.1 всі терміни – від 20 до 35 тиж. були розподілені рівномірно (по 33,3%), то в підгрупі 1.2 недоношування частіше спостерігалося в 20-27 тиж. (40,0%) і в 28-32 тиж. (40,0%) відповідно. Аналогічна ситуація спостерігалася і при оцінці варіантів перебігу передчасних пологів, коли в підгрупі 1.2 в 60,0% випадків наголошено на передчасному розриві плодових оболонок, при тому, що в підгрупі 1.1 це мале місце тільки в 20,0% спостережень.

Отже, як показали результати проведених досліджень на даному етапі, ІІ і ІІІ триместр вагітності характеризується більш високою частотою різних ускладнень і  частота репродуктивних втрат в різні періоди (невиношування – 15,0% і недоношування – 23,5%) диктує необхідність удосконалення існуючих лікувально-профілактичних заходів.        

         Одержані нами результати свідчать, що основними ускладненнями при клінічному перебігу термінових пологів були: передчасний розрив плодових оболонок (підгрупа 1.1 – 26,7% і 1.2 – 27,3%); аномалії пологової діяльності (тільки в підгрупі 1.1 – 20,0%) і дистрес плода (підгрупа 1.1 – 33,3% і 1.2 – 36,4%). Дуже показовим є той факт, що частота кесаревих розтинів складала у пацієнток з неускладненим репродуктивним анамнезом 60,0% і після ДРТ – 90,9%, а у структурі показань в підгрупі 1.1 найчастіше мали місце плацентарна недостатність (66,7%) і дистрес плода (55,6%), а в 1.2 – крім ДРТ (100,0%) і наявність плацентарної недостатності (80,0%).

         Перинатальні результати розродження жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці є предметом дискусій в сучасній літературі (В.К. Чайка и соавт., 2001; В.Н. Серов и соавт., 2004; В.М. Запорожан та співавт., 2006). Як свідчать наші дані тільки половина новонароджених (підгрупа 1.1 – 44,4% і 1.2 – 50,0%) народилися в задовільному стані, а в решті випадків мали місце асфіксія середнього (підгрупа 1.1 - 27,8% і 1.2 – 25,0%) і важкого ступеня (підгрупа 1.1 – 16,7% і 1.2 – 12,5%), а також інтра- (підгрупа 1.1 – 5,6% і 1.2 – 6,3%) і постнатальні втрати (підгрупа 1.1 – 5,6% і 1.2 – 6,3% відповідно). Сумарні перинатальні втрати складали 2 випадки на 18 пологів у пацієнток без обтяженого репродуктивного анамнезу (111,1‰) і 2 випадки на 16 пологів у жінок після ДРТ (125,0‰) відповідно. Так, якщо постнатальні втрати відбулися на фоні респіраторного дистрес-синдрому, інтранатальні були обумовлені передчасним відшаруванням плаценти в підгрупі 1.1 – в 28 тиж. вагітності, а в підгрупі 1.2 – в 30 тиж. відповідно.

         Отже, розродження жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці характеризується високою частотою не тільки невиношування, але і недоношування, а також різної перинатальної патології і диктує необхідність удосконалення існуючих лікувально-профілактичних заходів.

Резюмуючи результати оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу можна відзначити, що основними маркерами плацентарної недостатності у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці в ІІ і ІІІ триместрах вагітності є допплерометричні й ендокринологічні показники, що було вже описане в літературі (З.М. Дубосарська та співавт., 2003; В.Н. Серов и соавт., 2004) і на що слід звернути увагу при розробці комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

         Таким чином, як показали результати цього етапу наших досліджень, розродження первородящих пізнього репродуктивного віку характеризуються високою частотою недоношування і перинатальних ускладнень, проте початкові зміни у цих пацієнток відбуваються в І триместрі, що диктує необхідність виділення невиношування в цій групі високого ризику в самостійне наукове завдання, рішенню якого і присвячена наша наукова робота. 

         При вивченні ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів ми використовували той же методологічний підхід, який був описаний на попередньому етапі досліджень.

         Згідно з одержаними результатами в 5-6 тиж. відмінності між групами носили мінімальний характер і полягали в зниженні на 25,0% (10 пацієнток) таких симптомів, як психоемоційна напруга і на 12,5% (5 жінок) різної нейроендокринної симптоматики (1 група – 42,5% і 2 – 30,0%). Крім того, слідує і зменшення на 10,0% (4 пацієнтки) періодично виділень, що мажуться, із статевих шляхів. На нашу думку, одержані результати свідчать про клінічну ефективність передгравідарної підготовки, проведеної у пацієнток 2 групи.

         Надалі, в 9-10 тижнів вагітності відмінності між групами стали носити вже більш виражений характер і крім вищезгаданих відмінностей можна наголосити на зниженні у 20,0% (8 жінок) больових відчуттів при психоемоційному навантаженні і у 17,5% (7 пацієнток) постійного болю в нижніх відділах живота, що збереглося і в 12-13 тижнів вагітності.

         Підсумком вищеописаних відмінностей клінічної симптоматики в І триместрі вагітності стало зниження частоти мимовільного переривання вагітності в 1 триместрі в 2 рази (1 група – 15,0% і 2 – 7,5%), що відбулося на фоні помітного зменшення рівня порушень мікробіоценозу статевих шляхів (1 група – 22,5% і 2 – 15,0%).

         Як підтвердження клінічної ефективності запропонованої методики слід зазначити і результати динамічного ехографічного обстеження пацієнток, інформативність якого в даний час не викликає сумнівів [65, 92].

Так, згідно з одержаними даними, тільки в 1 групі в 5-6 тижнів вагітності наголошено на таких ехографічних особливостях, як гіпоплазія амніону, прискореному дозріванні або ранній гідроамніон, а також гіпоплазія хоріона (по 7,5% в кожному випадку). В 9-10 тижнів вагітності їх частота виросла до 12,5%, а в 2 групі знаходилася в межах 2,5-5,0%. На завершальному етапі, в 12-13 тижнів вагітності частіше за інші на фоні загальноприйнятої методики мала місце гіпоплазія хоріона, що виявилося високою частотою мимовільного переривання вагітності в 1 триместрі (15,0%) порівняно з 7,5% в 2 групі. На нашу думку, одержані результати ехографічних досліджень підтверджують ефективність запропонованої нами методики.

Аналізуючи результати проведених ендокринологічних досліджень слід зазначити, що  вже в 5-6 тижнів вагітності  відмінності між групами носили достовірний характер з боку таких показників, Е (1 група - 6,6±0,4 нмоль/л і 2 - 8,1±0,3 нмоль/л; р<0,05); ПГ (1 група - 125,3±9,1 нмоль/л і 2 - 140,6±8,9 нмоль/л; р<0,05) і ХГ (1 група - 94,3±5,4 нмоль/л і 2 - 101,3±7,6 нмоль/л; р<0,05), що підтверджує клінічну ефективність передгравідарної підготовки, що проводиться, в 2 групі пацієнток.

         Надалі, в 9-10 тижнів вагітності  відмінності між групами носили аналогічний характер, а в 12-13 тижнів додатково до вищеописаних змін наголошено і на достовірному зниженні рівня Кр (1 група - 316,9±12,8 нмоль/л і 2 - 251,7±26,4 нмоль/л; р<0,05) при використанні запропонованої методики у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці.

Таким чином, як показали результати клінічних і додаткових методів досліджень, використання запропонованої лікувально-профілактичної методики у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці дозволяє в 2 рази знизити частоту мимовільного переривання вагітності в І триместрі на фоні одночасної корекції ендокринологічних, імунологічних і мікробіологічних змін. Встановлені нами порушення ліпідного обміну у обстежених пацієнток пов’язані, в основному, з віковими змінами і достовірно не змінюються при використанні запропонованої методики.

         Ми вважали за доцільне вивчити подальші результати акушерських і перинатальних результатів розродження у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці, проведених за різними методиками.

         При оцінці клінічного перебігу ІІ триместру вагітності нами наголошено на істотному зниженні двох основних ускладнень: плацентарної недостатності (1 група – 44,1% і 2 – 21,6%) і прееклампсії (1 група – 20,6% і 2 – 10,8%), а також порушень мікробіоценозу статевих шляхів (1 група – 26,5% і 2 – 10,8%). На відміну від цього, рівень гестаційної анемії неістотно відрізнявся по групах (1 група – 44,1% і 35,1% відповідно).

         У ІІІ триместрі вагітності основною відмінністю між групами була частота передчасних пологів, яка складала в 1 групі – 8 випадків з 34 (23,5%) і в 2 – 2 з 37 (5,4%), тобто зниження в 4,4 разу. Серед решти особливостей можна наголосити при використанні запропонованої нами методики на зменшенні рівня плацентарної недостатності (1 група – 64,5% і 2 – 38,9%) і прееклампсії (1 група – 35,5% і 2 – 25,8%), так само, як і в ІІ триместрі.

          Підтвердженням ефективності запропонованої методики є  різна частота ускладнень при розродженні (Л.Б. Маркін та співавт., 1999; В.М. Запорожан та співавт., 2006). Особливо наочно це є видимим при оцінці рівня передчасного розриву плодових оболонок (1 група – 26,9% і 2 – 8,8%); аномалій пологової діяльності (1 група – 11,5% і 2 – 2,9%) і дистресу плода (1 група – 34,6% і 2 – 11,8%), що, у свою чергу, відобразилося і на частоті кесаревих розтинів (1 група – 73,1% і 2 – 47,1%). При цьому, в структурі показань в обох групах переважали ДРТ (1 група – 52,6% і 2 – 62,5%), але в 1 групі частіше зустрічалися ПН (1 група – 31,6% і 2 – 18,8%); дистрес плода (1 група – 26,3% і 2 – 12,5%) і аномалії пологової діяльності (1 група – 15,8% і 2 – 6,3% відповідно).

         Безумовно, важливим аспектом є перинатальні результати розродження (В.К. Чайка и соавт., 2001; В.Н. Серов и соавт., 2004). Тут слід зазначити, що в 2 групі частіше народжувалися діти в задовільному стані (1 група – 47,1% і 2 – 83,3%) за рахунок більш високої частоти в 1 групі асфіксії новонароджених середнього (1 група – 26,5% і 2 – 8,3%) і важкого ступеню (1 група – 14,7% і 2 – 5,5%). Сумарні перинатальні втрати складали в 1 групі 4 випадки з 34 (117,6‰), а в 2 – 1 з 36 (27,8‰), тобто наголошено на зниженні в 4 рази.

         Підтвердженням ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів є результати додаткових методів досліджень.    

         Таким чином, як показали результати проведених дослідження використання запропонованої лікувально-профілактичної методики у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці дозволяє не тільки істотно знизити частоту мимовільного переривання вагітності в І триместрі, але і поліпшити акушерські і перинатальні результати розродження, що дозволяє рекомендувати її для широкого використання в практичній охороні здоров’я.

ВИСНОВКИ

         У дисертації наведено теоретичне узагальнення і дано нове вирішення актуального наукового завдання сучасного акушерства – зниження частоти невиношування і перинатальної патології у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці на основі вивчення клініко-ехографічних, ендокринологічних, метаболічних і мікробіологічних змін, а також удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Жінки, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці складають групу високого ризику щодо розвитку невиношування (15,0%), частота якого залежить від репродуктивного анамнезу: 20,0% - після ДРТ і 10,0% - при природному варіанті настання вагітності. По термінах розвитку частіше за все це відбувається в 8 тиж. вагітності (50,0%) і рідше - в 10  (33,3%) і 12 тиж. (16,7%).

2. Клінічними маркерами мимовільного переривання вагітності у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці є біль при фізичному навантаженні (40,0%) і психоемоційній напрузі (30,0%), а ехографічними: гіпоплазія хоріона (17,5%) і амніону (12,5%),  прискорене зростання або ранній гідроамніон (12,5%). Частота клініко-ехографічних змін в 1,5 разу вище у пацієнток після ДРТ. 

3. Високий рівень невиношування вагітності у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці пояснюється наявністю дисгормональних порушень, в першу чергу, з боку Е і ПГ. Ступінь вираженості цих порушень залежить від репродуктивного анамнезу і після використання ДРТ характеризується  додатковим зниженням вмісту ХГ.

4. Клінічний перебіг ІІ і ІІІ триместрів вагітності і пологів у жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці характеризуються високою частотою передчасних пологів (23,5%), плацентарної недостатності (65,8%), дистресу плода (34,9%) і аномалій пологової діяльності (20,0%). Причому, у пацієнток після ДРТ передчасні пологи спостерігаються частіше в 1,7 рази, а плацентарна недостатність – в 1,5 разу.  

5. Перинатальні результати розродження жінок, які народжують вперше у пізньому репродуктивному віці характеризуються високою частотою асфіксії новонароджених середнього (26,4%) і важкого ступеню (14,6%), а також респіраторного дистрес-синдрому на фоні недоношеності (23,5%). Сумарні перинатальні втрати складають 117,6‰ і обумовлені важкою формою респіраторного дистрес-синдрому (75,0%) і важкою інтранатальною асфіксією (25,0%).

6. Розроблено алгоритм ведення вагітності у жінок пізнього репродуктивного віку, який включає використання лікувально-профілактичних заходів за 3-6 місяців до настання вагітності (психологічна корекція, ензимотерапія й гормональна терапія), а під час вагітності – додаткове використання в 12-13 тиж., 20-22 тиж., 30-32 тиж. і 37-38 тиж. антигомотоксичних препаратів.

7. Використання розроблених лікувально-профілактичних заходів відповідає нормалізації ендокринологічних показників з 5-6 тиж. терапії (збільшення рівня Е до 8,1±0,3 нмоль/л; р<0,05; ПГ – до 140,6±8,9 нмоль/л; р<0,05 і ХГ – до 101,3±7,6 нмоль/л; р<0,05) та мікробіоценозу статевих шляхів (збільшення числа лактобацил – до 6,2±0,2 КУО/мл; р<0,05 і біфідобактерій – до 6,3±0,2 КУО/мл; р<0,05).

8. Використання запропонованих лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити частоту невиношування в 2 рази; передчасних пологів – 4,4 разу; плацентарної недостатності – 1,7 разу; дистресу плода – в 2,9 разу; асфіксії новонароджених середньо-важкого ступеню – в 3 рази і перинатальних втрат – в 4 рази.